Психическое здоровье и профессиональное выгорание врачей-ординаторов во время пандемии covid-19: ситуационные и психологические факторы

Пандемия COVID-19 (Coronavirus disease), длящаяся более года, несомненно, успела затронуть все сферы жизни общества. Однако важно подчеркнуть, что основной удар, бесспорно, принимали и продолжают принимать на себя медицинские работники, которые ежедневно сталкиваются с новыми задачами и ограничениями в своей работе. Наиболее уязвимой группой среди работников здравоохранения считаются так называемые «молодые врачи» (junior doctors — врачи-стажеры, ординаторы). Специалисты на этапе ординатуры, только начинающие свою профессиональную карьеру, и до пандемии сталкивались с различными дополнительными дистресс-факторами, например: вынужденное совмещение учебы и работы, необходимость адаптации в устоявшемся коллективе, поиск работы, финансовая нагрузка, подчиненная позиция, неуверенность в своих силах. Дополнительным фактором риска является работа в скоропомощных стационарах, связанная с повышенной ответственностью и неотложностью при оказании помощи.

Российские врачи-ординаторы скоропомощного стационара, обследованные до пандемии, отмечали, что значительная часть их проблем с психическим и физическим здоровьем связана с высокими нагрузками и стрессом на работе [Говорин, 2013; Матюшкина, 2020]. Опрос молодых врачей, проведенный Британским Королевским колледжем в 2017 г., показал, что 70% из них работали сверхурочно на фоне предельных нагрузок, 80% считали, что работа подвергает их чрезмерному стрессу, а 25% сообщали, что подобная ситуация серьезно сказывается на психическом здоровье [Aitkenhead, 2018]. Качественное исследование 15 австралийских ординаторов с применением метода полуструктурированного интервью позволило выявить 4 ключевые темы, беспокоящие начинающих специалистов: проблемы на рабочем месте, опыт нарушения границ, стратегии улучшения состояния, препятствия на пути обращения за помощью. Половина опрошенных прошли программу «Устойчивость на ходу» (Resilience on the Run; RoR), направленную на повышение самоэффективности и стрессоустойчивости. Признавая полезность данного опыта, большинство ординаторов отметили, что не будут обращаться за психологической и иной помощью даже в случае острой необходимости. Подобное решение связывалось ими с устойчивым социальным стереотипом восприятия врача как специалиста, у которого не должно быть проблем, и, соответственно, опасением получить негативную оценку как профессионала со стороны коллег и кураторов в случае обращения за помощью. Среди типичных проблем на рабочем месте выделялось наличие внеурочных смен и дополнительной работы. Примечательно, что хотя ординаторы жаловались на объективно слишком большой объем возложенных на них задач, они сами брали дополнительные нагрузки, не желая показаться немотивированными своим кураторам, а также из страха упустить что-то важное. Отмечался еще один устойчивый стереотип: если специалист не может успеть сделать всю работу за отведенное время, он не является профессионалом. Также отмечали опыт буллинга со стороны вышестоящих работников, который порождал чувство некомпетентности, страх задать вопрос и попросить помощи [Holland, 2007].

Несмотря на отказ обращаться за помощью, респонденты выразили заинтересованность в получении дополнительных тренингов при условии одобрения этого со стороны руководства. Отзывы об эффективности тренинговой программы подтвердили необходимость внедрения методов профилактики психического неблагополучия у врачей-ординаторов, показатели которого, по разным данным, очень высоки [Тарабрина, 2017; Aitkenhead, 2018; Holland, 2007]. Например, при опросе 102 французских врачей, проходящих стажировку, было выявлено, что 13% испытывали выраженные симптомы депрессии и 29% — тревоги, при этом симптомы депрессии и тревоги коррелировали с очень высокими требованиями к себе, отсутствием поддержки со стороны старших врачей, конкуренцией друг с другом. Помимо этого, отмечалось, что 55% опрошенных на регулярной основе употребляли алкоголь, чтобы справиться со стрессом [Munro, 2021].

Пандемия и сопровождающие ее дистресс-факторы усугубили уже имеющиеся проблемы начинающих специалистов и спровоцировали новые, влияющие на все сферы жизни молодых врачей. Эти проблемы касаются обучения, работы, затрагивают коммуникацию и личную жизнь [Rimmer, 2020]. Например, отмена плановых операций на фоне карантинных мероприятий и перепрофилирование больниц привели к объективному недостатку практического опыта у оперирующих молодых врачей. Это вызвало недовольство качеством полученного опыта, опасения по поводу трудоустройства, неуверенность в своих силах. В теоретическом сегменте образования также возникали пробелы ввиду переноса занятий и болезни профессоров. Важным дистресс-фактором для ординаторов является напряжение и выгорание их кураторов, также работающих в условиях повышенного напряжения сил [Forbes, 2019].

Обследование 10178 молодых специалистов Пакистана выявило, что распространенность симптомов депрессии, генерализованного тревожного расстройства и острого стрессового расстройства составила 26,4%, 22,6% и 4,4% соответственно. Женщины, старшие специалисты второй ступени обучения и рядовые работники, сообщили, что испытывают больше тревожности, депрессии и симптомов острого стресса, чем обычно [Kannampallil, 2020]. При сравнении 393 ординаторов Америки, работавших в «красных зонах», с другими специалистами были получены следующие данные. В группе, работавшей с COVID-19, была более высокая распространенность стресса (29,4% против 18,9%) и выгорания (46,3% против 33,7%). Данная группа ординаторов также выше оценивала факторы стресса, связанные с семьей: необходимость ухода за детьми, сокращение времени, проводимого с семьей и т. д. [Kerrien, 2015].

Помимо ситуационных факторов — высоких нагрузок и организационных проблем, важную роль в профессиональном выгорании медицинских работников играют психологические факторы, которые на настоящий момент остаются недостаточно исследованными [Матюшкина, 2020а]. Между тем наряду с необходимостью поиска новых организационных решений, направленных на оптимизацию условий труда и учебы данного контингента, важную роль играют психологические меры профилактики профессионального выгорания и психической дезадаптации, направленные на повышение психологической компетентности и стрессоустойчивости специалистов здравоохранения.

Рост изоляции людей в современном обществе, переход взаимодействия в режим онлайн зачастую делает более поверхностным общение и менее доступным для молодых специалистов такой важнейший ресурс защиты от психической дезадаптации, как эмоциональная близость и поддержка со стороны других людей. Ведущая роль социальной поддержки в защите от депрессии была недавно показана в обширном мета­анализе, доказавшем, что именно этот фактор со значительным отрывом от всех других является важнейшим протектором от депрессивных расстройств — основного экономического бремени в современной медицине [Choi, 2020]. «Самым выдающимся и намного оторвавшимся по влиянию от других параметром оказалась частота доверительных разговоров с другими и рассказы другим о себе, своих переживаниях, мыслях и пр., а также встречи с семьей и друзьями — все это подчеркивает важный защитный эффект социальной связанности и социального единства», — делает вывод руководитель исследования Джордан Смоллер (Jordan Smoller) [17, p. 952]. Дефицит поддержки приводит к частому переживанию чувства одиночества и изоляции. Так, в 2020 г. исследование 78 сотрудников оперативного отдела скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону показало, что восприятие специалистами условий работы и профессиональных межличностных отношений как психотравмирующих приводят к переживанию одиночества [Рогова, 2020]. В том же году американские исследователи пригласили к участию в опросе, посвященном связи одиночества с психологическим благополучием, 442 практикующих врача, из которых 197 (44%) завершили опрос. Почти половина опрошенных (43%) переживали чувство одиночества, степень выраженности которого прямо коррелировала с эмоциональным выгоранием и симптомами депрессии, независимо от пола, возраста и общей нагрузки участников исследования [Ofei-Dodoo, 2020]. Авторы делают вывод, что изучение факторов переживания одиночества и механизмов его влияния на психологическое благополучие требует дальнейших исследований.

Обзор существующих исследований позволяет сделать предположение об одном из таких механизмов. Такая особенность когнитивно­аффективной сферы, как алекситимия, или трудности распознавания, понимания и выражения чувств (как своих, так и других людей), также тесно связана с повышенным риском профессионального выгорания, возникновением симптомов посттравматического стресса, тревоги и депрессии. В целом ряде исследований социальных работников, педагогов, медицинских работников были обнаружены значимые корреляции показателей алекситимии с таким важным аспектом профессионального выгорания, как эмоциональное истощение [Трухан, 2010]. В немецком исследовании медицинских работников — женщин, среди которых большинство были врачами, получены значимые связи алекситимии со шкалой эмоционального истощения и показателями посттравматического стресса [Riethof, 2020]. Иранское исследование среднего медицинского персонала также показало, что уровень алекситимии связан с профессиональным выгоранием [Saeidi, 2020]. Такие данные объясняются самой природой алекситимии, которая, с одной стороны, затрудняет эффективную переработку негативных эмоций, что способствует их накоплению и, в конечном итоге, негативно сказывается на психическом и соматическом состоянии, с другой — мешает установлению близких отношений с другими людьми и лишает такого важного ресурса в совладании со стрессом, как эмоциональная поддержка, о значении которой было сказано выше.

Целый ряд современных исследований также показали тесную связь профессионального выгорания у медицинских работников с такой личностной чертой, как перфекционизм — стремление к совершенству, связанное с жесткой самокритикой за любую оплошность или неудачу, отсутствием внутреннего права на трудности и восприятием других как очень критичных и предъявляющих очень высокие требования, не склонных к выражению тепла и поддержки в трудных ситуациях. Очевидно, что перфекционизм, как и алекситимия, способствует изоляции и одиночеству, трудностям обращения за помощью и получения необходимой каждому человеку поддержки. Однако стоит подчеркнуть, что распространенность этой черты особенно заметно растет именно среди молодого поколения профессионалов. Выше уже было отмечено, что в австралийском исследовании выявлена высокая тревога молодых врачей по поводу возможной негативной оценки со стороны старших коллег, если они не будут брать дополнительных нагрузок вопреки усталости и состоянию эмоционального истощения. Эта тревога подкреплялась критичным и требовательным отношением со стороны вышестоящих работников, вплоть до буллинга, что порождало чувство некомпетентности и страх задать вопрос, когда что-то было непонятно [Forbes, 2019]. Исследование 72 врачей и медицинских сестер в частном медицинском госпитале Бухареста подтвердило тесную связь между показателями перфекцио­низма и профессиональным выгоранием, а также психопатологической симптоматикой [Craiovan, 2014].

В фундаментальном исследовании динамики показателей перфек­ционизма в студенческой популяции за последние без малого 30 лет британские ученые отмечают: «Проблемы с психическим здоровьем у студентов достигают рекордных показателей. Повсюду растут показатели депрессии, тревожных расстройств и суицидальной направленности» [Curran, 2018]. Объединенный анализ 164 выборок, включающий студентов (N=41641) из американских, канадских и английских образовательных учреждений (70% женщины, Мвозр.=20,5), обследованных по Многомерной шкале перфекционизма (Multidimensional Perfectionism Scale; Hewitt, Flett, 1991) на протяжении 27 лет, показал, что независимо от пола, возраста и страны молодые люди становятся все более требовательными к себе и другим, а также считают, что окружающие ждут от них достижений и совершенства. Авторы подчеркивают, что рост показателей пер­фекционизма прямо связан с ростом симптомов психического неблагополучия. Аналогичные данные были получены при сравнении двух российских выборок студентов, обследованных с разницей в 10 лет: рост перфекционизма сопровождался ростом симптомов депрессии и суицидальной направленности [Холмогорова, 2019].

Таким образом, особенно актуальным в современной культурно­исторической ситуации является изучение связи профессионального выгорания и психической дезадаптации с показателями одиночества, алекситимии и перфекционизмом у молодых врачей-ординаторов.

Цель настоящего исследования — изучить уровень и факторы (как ситуационные, связанные с дистрессом в ситуации пандемии, так и психологические, связанные с внутренними переживаниями и установками) профессионального выгорания и других симптомов психической дезадаптации у врачей-ординаторов скоропомощного стационара в период второй волны пандемии.

Метод

Процедура исследования. Врачам-ординаторам, обучающимся в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, было предложено на основаниях анонимности и добровольности заполнить ряд опросников, которые были объединены в гугл-формы и выложены в чаты с обращением от руководства Учебного центра НИИ СП имени Н.В. Склифосовского, в котором объяснялись цели исследования. Затем следовало обращение от психологической службы института, в котором выражалось понимание относительно сверхзанятости ординаторов, сочетающих учебные и рабочие нагрузки, а также указывалось, что все желающие могут на условиях анонимности получить индивидуальную обратную связь по своим данным с краткими рекомендациями. В соответствии с этическим кодексом Российского общества психологов было получено информирование согласие респондентов, участие в исследовании было анонимным и конфиденциальным. Исследование проводилось, начиная с 23 декабря 2020 г., т. е. во время так называемой второй волны пандемии; к 30 декабря гугл-форму заполнили 80 человек из 700, получивших рассылку в ча­тах. Исследование было продлено до 11 января 2021 г. включительно с повторным обращением и указанием ссылки на опросники. Однако к 11 января прирост был относительно небольшим (31 человек) и форма была закрыта, когда ее заполнили в общей сложности 110 человек, т. е. 15,7% от всей выборки.

Выборка. Выборка составила 15,7% от общей выборки ординаторов, которым было предложено принять участие в исследовании. В исследовании приняли участие 110 ординаторов первого и второго года обучения, проходящие обучение в Учебном центре НИИ СП имени Н.В. Склифосовского, из них 30 мужчин и 80 женщин, в возрасте от 23 до 30 лет (Мвозр.=25,1; SD=2,32).

Относительно низкий процент участия врачей-ординаторов в исследовании можно объяснить накопившейся усталостью в конце года и большим количеством требований по учебе и работе. Половина опрошенных (56 человек) совмещали обучение с работой в отделениях, оборудованных для лечения пациентов с подтвержденным диагнозом коро­навирусной инфекции, вызванной вирусом COVID-19. Другая половина (54 человек) респондентов обучалась и работала в других отделениях НИИ или поликлиниках города Москвы. При этом распределение по полу среди занятых в помощи пациентам c COVID-19 и работающих с другими пациентами было примерно одинаковое: 29% мужчин и 71% женщин работали в отделениях с пациентами с COVID-19 и 26% мужчин и 74% женщин — в других отделениях. Также примерно пополам вся обследованная выборка поделилась на ординаторов первого (53 человека) и второго (57 человек) года.

Методики исследования. Всех участников просили заполнить анкету, направленную на сбор социодемографических данных (пол, возраст) и информации о специальности и участии в оказании помощи пациентам с COVID-19. Затем респондентам предлагалось заполнить два блока методик: 1) для оценки уровня профессионального выгорания и психической дезадаптации; 2) для исследования вклада различных факторов в уровень профессионального выгорания и психической дезадаптации.

Для оценки уровня профессионального выгорания и психической дезадаптации использовались следующие шкалы.

1.   Опросник профессионального выгорания К. Маслач (Водопьянова, Старченкова, 2008; Водопьянова, 2009) [Водопьянова, 2009; Водопьянова, 2008], включающий 22 вопроса и три шкалы: «Эмоциональное истощение», «Деперсонализация» и «Профессиональная успешность».

2.   Шкалы депрессии и тревоги А. Бека, валидизированные на российской выборке Н.В. Тарабриной с соавторами (2001), включающие 21 пункт с описанием симптомов [Тарабрина, 2001].

3.   Опросник посттравматического стресса (PCL—5), валидизирован- ный Н.В. Тарабриной (2017), включающий 20 вопросов и 4 подшкалы, направленные на оценку симптомов посттравматического стресса, соответствующих критериям DSM, а именно: симптомы навязчивого повторения, избегания, негативных изменений в когнитивно-эмоциональной сфере и симптомов возбудимости [Тарабрина, 2017].

Для исследования ситуационных и психологических факторов дистресса, профессионального выгорания и психической дезадаптации использовались следующие инструменты.

1.   Шкала оценки дистресса (Термометр дистресса) — скрининговый инструмент, первоначально разработанный для оценки эмоционального дискомфорта у пациентов с заболеваниями, представляющими угрозу для жизни, и выявления основных факторов, вносящих вклад в эмоциональный дистресс (Holland, Bultz, 2007) [Рябова, 2019; Imran, 2020]. Шкала адаптирована на русскоязычной выборке (Олейникова, Гентс, Сирота, 2014) [Олейникова]. Испытуемым предлагается оценить общий уровень эмоционального дистресса по 10-балльной шкале. Авторами данной статьи методика была модифицирована и были выделены основные факторы дистресса у врачей-ординаторов в период второй волны пандемии (всего 33 фактора, см. в табл. 5), вклад каждого из них в общий дистресс оценивался по 4-балльной шкале. В ходе обработки полученных данных все выделенные факторы дистресса были объединены в пять доменов: эмоциональные и физические трудности, организационные трудности, трудности коммуникации с пациентами, потери и заражение, а также учебные нагрузки. Также в гугл-форму был включен список факторов, отражающих источники и стратегии совладания с дистрессом (всего 19 факторов, см. в табл. 7), важность каждого из них для совладания с общим дистрессом тоже оценивалась по 4-балльной шкале. Эти факторы, в свою очередь, были объединены в пять доменов: социальная поддержка, административная поддержка, неформальное общение, продуктивное времяпровождение, избегание негативных эмоций.

2.   Калифорнийский опросник одиночества (Revised UCLA Loneliness Scale; Russell, Peplau, Cutrona, 1980), предназначенный для оценки субъективного чувства одиночества и изоляции. Включает в себя 20 пунктов, находится в процессе валидизации на российской выборке.

3.   Шкала алекситимии (Toronto Alexithymia Scale или TAS-20; Taylor et al., 1985), направленная на оценку выраженности алекситимии. Включает 20 пунктов и имеет 3 подшкалы: трудность идентификации чувств, трудность описания чувств и внешне-ориентированное (экс- тернальное) мышление. Адаптация Е.Г. Старостиной с соавторами (2009) [Старостина, 2010].

4.   Трехфакторный опросник перфекционизма (Гаранян Н.Г., Холмо­горова А.Б., Юдеева Т.Ю., 2018), включающий 18 пунктов и 3 под­шкалы: 1) Социально предписанный перфекционизм — озабоченность оценками со стороны других людей при неблагоприятных сравнениях себя с ними; 2) Я-адресованный перфекционизм — высокие стандарты и требования к себе; 3) Перфекционистский когнитивный стиль — негативное селектирование и фиксация на собственном несовершенстве.

Результаты

Результаты исследования представлены в двух частях: 1) показатели профессионального выгорания и психической дезадаптации в обследованной выборке врачей ординаторов; 2) корреляционные связи между различными показателями и факторами психического неблагополучия в обследованной выборке, регрессионный анализ.

Показатели профессионального выгорания и психической дезадаптации в обследованной выборке врачей ординаторов. В обследованной выборке не было выявлено влияния пола, возраста, года обучения на показатели психической дезадаптации опрошенных респондентов, поэтому в дальнейшем эти факторы не учитывались.

В табл. 1, 2 представлено распределение респондентов в зависимости от выраженности симптомов депрессии и тревоги.

Таблица 1

Число (%) врачей-ординаторов с разной степенью выраженности симптомов депрессии, суицидальными мыслями и намерениями в период второй волны пандемии (N=110)

Как видно из табл. 1, 42% выборки опрошенных отмечают симптомы депрессии умеренной (29%) и выраженной (13%) степени тяжести: нарушения сна, выраженную усталость и утрату интереса к жизни, чувство вины и другие тяжелые эмоциональные переживания. При этом наличие суицидальных мыслей отмечают 12 человек (11%), а суицидальных намерений — 1 человек (0,9% выборки). Полученные показатели по шкале депрессии Бека превышают аналогичные в общей популяции и в смешанной выборке медицинских работников, обследованных во время первой волны [Петриков, 2020].

Симптомы тревоги высокой интенсивности у ординаторов, обследованных во время второй волны пандемии (табл. 2), отмечаются почти в два раза чаще по сравнению со смешанной выборкой медицинских работников, обследованных в первую волну [Петриков, 2020], что можно объяснить, как и в случае симптомов депрессии, молодым возрастом врачей-ординаторов, а также ростом усталости и напряжения во время второй волны.

Таблица 2

Число (%) врачей-ординаторов с разной степенью выраженности симптомов тревоги в период второй волны пандемии (N=110)

Из табл. 2 видно, что симптомы тревоги высокой интенсивности отмечают 30% обследованных врачей-ординаторов, а значит, помимо страха, они ощущают разнообразные физиологические признаки тревоги (желудочно-кишечные расстройства, ощущение удушья, учащенное сердцебиение и др.), что в крайней степени выраженности может приводить к вегетативной буре и паническим атакам.

В табл. 3 дается сравнение средних показателей по шкалам опросника PCL-5 в выборке Н.В. Тарабриной с соавторами (2017) и обследованной выборке врачей-ординаторов. Шкала PCL-5 является международной шкалой, которая широко используется для оценки выраженности симптомов посттравматического стресса. Она была адаптирована и валиди- зирована на российской выборке, включавшей 945 человек (538 женщин и 407 мужчин) в возрасте от 18 до 56 лет [Тарабрина, 2001].

Таблица 3

Средние значения симптомов посттравматического стресса в выборке врачей-ординаторов в период второй волны пандемии (N=110) и по выборке выше среднего значения (Тарабрина и др., 2017)

Как видно из табл. 3, подавляющее число врачей-ординаторов демонстрируют показатели практически вдвое выше средних значений, полученных в российской популяционной выборке, по всем четырем подшкалам шкалы PCL-5. Как отмечают авторы валидизации, общий балл выше 33 единиц по данной шкале свидетельствует о критическом значении показателя и риске манифестации полномасштабного ПТСР. Значения выше 33 баллов выявлены у 55% ординаторов, что говорит о серьезных последствиях для психического здоровья пережитого и переживаемого стресса у молодых врачей.

Ниже приведены данные о количестве врачей-ординаторов, попавших в разные квартильные интервалы обследованной выборки по уровню профессионального выгорания по шкалам опросника Маслач.

Таблица 4

Число (%) врачей-ординаторов, имеющих низкие, средние и высокие показатели выгорания в период второй волны пандемии по квартильным интервалам в обследованной выборке (N=110)

Как видно из табл. 4, более половины обследованных врачей-ординаторов испытывают умеренные признаки выгорания по всем трем параметрам шкалы К. Маслач. Однако почти у четверти из респондентов эти показатели достигают высокой степени, т. е. для них характерны переживания безрадостности и эмоционального опустошения, у них отсутствуют персонифицированные эмоционально поддерживающие и позитивные отношения с пациентами и коллегами, и они не воспринимают себя как успешных профессионалов.

На рис. 1, 2, 3 для большей наглядности представлено распределение выборки по интервалам значений всех трех показателей профессионального выгорания в обследованной выборке врачей-ординаторов. При этом для сопоставления дается также распределение респондентов с интервалами, приведенными в табл. 4 и полученными в исследовании Водопьяновой Н.В. (2009), выполненном до пандемии в смешанной группе сотрудников социальной сферы, включавшей и медицинских работников [Водопьянова, 2009].

Как видно на рис. 1, 2, 3, показатели эмоционального истощения и деперсонификции практически в три раза выше в изучаемой выборке по сравнению с аналогичными у представителей помогающих профессий до пандемии (по средним показателям Водопьяновой). Показатели профессиональной успешности различаются не столь значительно, что можно интерпретировать как осознание чрезвычайной важности своей профессии у врачей в период пандемии.

На рис. 4 представлены результаты по методике «Термометр дис­тресса». Все респонденты в зависимости от оценки уровня своего дистресса были разделены на три группы: 0—3 балла — низкий уровень; 4—7 баллов — средний уровень; 8—10 баллов — высокий уровень.

Как видно на рис. 4, 20% респондентов оценили свой уровень дис­тресса как низкий (т. е. не более 3 баллов из 10), 56% выбрали оценку от

4 до 7 баллов, и 24% отметили экстремально высокие показатели дис­тресса — от 8 до 10 баллов.

В табл. 5 представлены результаты анализа оценки медицинскими работниками вклада того или иного из 33 факторов в общий эмоциональный дистресс.

Таблица 5

Число (%) врачей-ординаторов, оценивших наивысшими баллами вклад того или иного фактора в общий эмоциональный дистресс в период второй волны пандемии (N=110)

Как видно из табл. 5, более 50% опрошенных выделили следующие факторы дистресса как наиболее значимые: «Недостаток сна», «Опасение, что я получу меньше от процесса обучения из-за пандемии», «Необходимость сочетать работу и учебу и рост нагрузки, связанной с работой», «Увеличение доли дистанционных занятий в учебных программах и опасения за качество обучения», «Сопротивление/Не- желание выходить на смену», «Беспокойство/Тревога», «Чувство несправедливости в отношении распределения ресурсов (премии, отпуска и т. д.) и нехватка поддержки общества». Таким образом, по субъективной оценке врачей-ординаторов трудности и опасения, связанные с необходимостью сочетать учебу и работу, играют значимую роль в состоянии дистресса. Следует отметить, что более трети выборки пережили дистресс, связанный с собственным заражением COVID-19, и 32 человека высоко оценили дистресс, связанный с потерей коллег. При этом, по сравнению со смешанной выборкой, обследованной во время первой волны, гораздо меньше специалистов испытывают выраженное беспокойство по поводу средств защиты и страха заражения.

Все факторы эмоционального дистресса были объединены в 5 доменов («Эмоциональные и физические трудности», «Организационные трудности», «Трудности коммуникации с пациентами», «Потери и заражение» и «Учебная нагрузка»).

Ниже приводится таблица с корреляциями, отражающими значимость различных доменов для общего балла дистресса (табл. 6).

Таблица 6

Корреляции между общим баллом эмоционального дистресса и средними показателями различных доменов проблемных областей в выборке врачей-ординаторов во время второй волны пандемии (N=110)

Примечание: «*» — р<0,05; «**» — р<0,01.

Как видно из табл. 6, наиболее сильную и высокозначимую корреляцию с общим показателем эмоционального дистресса демонстрирует домен эмоциональных и физических трудностей, включающий различные негативные эмоции, в том числе страх заражения и чувство одиночества и изоляции. Следующая по силе корреляция представлена организационными трудностями (включает проблемы в распределении обязанностей, нехватку средств защиты и необходимость осваивать новую непривычную работу). Более слабыми корреляциями с общим дистрессом связаны сложности в коммуникации с пациентами, учебные нагрузки (тревога за качество знаний и необходимость совмещать учебный процесс и работу), а также переживания, связанные с потерей коллег и пациентов, и собственные проблемы со здоровьем.

Ниже в табл. 7 приведены результаты анализа оценки вклада 19 различных факторов в совладание с дистрессом.

Таблица 7

Число (%) врачей-ординаторов, оценивших наивысшими баллами вклад того или иного фактора-протектора в снижение общего эмоционального дистресса в период второй волны пандемии (N=110)

Как видно из табл. 7, половина и более опрошенных выделили следующие факторы-протекторы как наиболее эффективно снижающие стресс:

«Поддержка со стороны семьи», «Поддержка со стороны коллег», «Обсуждение своих переживаний с близкими людьми», «Возможность делать перерывы для отдыха», «Благодарность пациентов», «Переключение на другую деятельность во время перерывов и после работы», «Материальное поощрение», «Благодарность и поддержка со стороны общества», «Обсуждение с коллегами, переживающими или пережившими сходный опыт», «Возможность создания более щадящего и гибкого графика обучения и работы», «“Серфинг” в Интернете, чтобы отключиться от неприятных воспоминаний, мыслей и чувств», «Создание неформальной дружеской обстановки во время занятий и поддержка со стороны преподавателей». Помимо оптимизации условий работы и введения дополнительных материальных стимулов, бросается в глаза важность неформального поддерживающего общения, которую отметили большинство участников исследования.

Сравнение показателей психического неблагополучия (симптомов депрессии, тревоги и посттравматического стресса) у групп врачей-ординаторов, работающих отделениях с COVID-19 и работающих в других отделениях, не выявило значимых различий между группами. Однако были получены значимые различия в общем уровне дистресса, а также некоторых отдельных доменах, объединяющих как факторы дистресса («Трудности коммуникации с пациентами», «Организационные трудности», «Потери и заражения»), так и факторы совладания с ним («Административная поддержка», «Социальная поддержка» и «Неформальное общение»). Вопреки ожиданиям, все перечисленные выше показатели оказались выше у ординаторов, не работающих с пациентами с COVID-19, что может быть связано с возросшей нагрузкой в других отделениях, повышенным риском заражения без надежных защит, имеющихся в «красных зонах», а также недостаточным поощрением тех молодых врачей, которые заняты в оказании помощи пациентам с другими заболеваниями. Группа врачей-ординаторов, не работающих в отделениях для COVID-пациентов, выше оценивают значимость разных видов поддержки — от административной до неформального общения.

Таким образом, врачи-ординаторы, не работающие в отделениях с COVID-19, испытывают больший дистресс, связанный с организационными трудностями, риском заражения и недостаточным поощрением, и более заинтересованы в таких способах его снижения, как поддержка от близких и от администрации.

Сравнение таких факторов профессионального выгорания и психического неблагополучия, как алекситимия, перфекционизм и одиночество у групп врачей-ординаторов, работающих отделениях с COVID-19 и работающих в других отделениях, не дало значимых различий между группами. Однако средние значения по этим показателям во всей выборке можно отнести к экстремально высоким. Так, средние значения показателя по трехфакторно­му опроснику перфекционизма — 43,8 балла при стандартном отклонении 4,76 — попадают в зону крайних значений популяционной группы, обследованной авторами опросника для его валидизации. Согласно данным вали- дизации, в популяционной группе разброс средних значений в квартильном интервале колеблется от 29 до 43 баллов; а в клинической группе больных депрессивными и тревожными расстройствами — от 36 до 50 баллов [Гаранян, 2018]. Средние значения по шкале алекситимии TAS-20 у ординаторов (59,8 баллов при стандартном отклонении 8,26) также превышают средние значения, полученные авторами ее валидизации в популяционной группе (52,3 при стандартном отклонении 12,38) [Старостина, 2010]. Опросник одиночества находится в процессе валидизации в русскоязычной выборке, что делает пока затруднительной оценку его показателей. Однако в целом можно сделать вывод о высоких показателях психологических факторов психической дезадаптации и профессионального выгорания в обследованной группе ординаторов.

Корреляционные связи различных факторов и показателей профессионального выгорания, психической дезадаптации и данные регрессионного анализа, отражающего вклад различных факторов. В табл. 9 приведены результаты исследования взаимосвязи эмоциональной дезадаптации, профессионального выгорания и факторов дистресса.

Таблица 9

Корреляции показателей психической дезадаптации

(шкалы депрессии и тревоги Бека, опросник PCL-5) и показателей
профессионального выгорания (опросник профессионального выгорания

К. Маслач) с факторами дистресса в выборке врачей-ординаторов
во время второй волны пандемии (N=110)

Примечание: «*» — р<0,05; «**» — р<0,01.

Как видно из табл. 9, домен эмоциональных и физических трудностей имеет высокозначимые сильные корреляции с показателями депрессии, тревоги, эмоционального истощения и симптомами посттравматического стресса, а также корреляции средней силы с показателями деперсонификации. Показатель организационных трудностей и общий балл дистресса имеют высокозначимые связи средней силы со всеми представленными показателями, кроме ощущения профессиональной успешности. Три остальных домена дали в целом более низкие и менее значимые корреляции с разными показателями психического неблагополучия. Интересно, что единственным фактором, который положительно коррелирует с показателем профессиональной успешности, оказался показатель роста учебных нагрузок. Возможно, молодые ординаторы, переживающие тревогу за учебный процесс, несмотря на усталость, больше включены в него и чаще ощущают себя профессионалами.

Связь показателей эмоциональной дезадаптации, профессионального выгорания с факторами-протекторами, способствующими совлада­нию с дистрессом отражена в табл. 10.

Таблица 10

Корреляции показателей психической дезадаптации

(шкалы депрессии и тревоги Бека, опросник PCL -5) и показателей
профессионального выгорания (опросник профессионального выгорания

К. Маслач) с факторами совладания с дистрессом в выборке

врачей-ординаторов во время второй волны пандемии (N=110)

Примечание: «*» — р<0,05; «**» — р<0,01.

Как видно из табл. 10, связи факторов-протекторов с показателями выгорания и психического неблагополучия менее сильные и значимые по сравнению со связями факторов дистресса, отраженными в табл. 9. Тем не менее, важно отметить, что практически все имеющиеся корреляции отрицательные, что говорит о пользе, как различных видов поддержки, так и продуктивного переключения после работы. Исключение составляет избегание негативных эмоций в виде таких копингов, как «серфинг» в Интернете и алкоголь, который положительно связан с ростом деперсонификации, видимо, по сходству защитных механизмов — изоляции от негативных переживаний.

В табл. 11 приводятся взаимосвязи показателей профессионального выгорания и психической дезадаптации с такими психологическими факторами, как алекситимия, одиночество и перфекционизм.

Таблица 11

Корреляции показателей психической дезадаптации

(шкалы депрессии и тревоги Бека, опросник PCL -5) и профессионального
выгорания (опросник профессионального выгорания К. Маслач)
с показателями алекситимии, перфекционизма и одиночества
(шкалы алекситимии и трехфакторный опросник перфекционизма)

в выборке врачей-ординаторов во время второй волны пандемии (N=110)

Примечание: «*» — р<0,05; «**» — р<0,01.

Показатель алекситимии, отражающий трудности идентификации и описания эмоций, положительно связан со всеми изучаемыми параметрами, кроме ощущения профессиональной успешности, имеющей обратную связь с показателем алекситимии. Плохое понимание собственных эмоций и неспособность ими делиться мешают переработке негативных чувств и сближению с другими людьми, что приводит к быстрому выгоранию на рабочем месте. Также мешает чувствовать себя успешным переживание одиночества, которое, как и алекситимия, связано с ростом практически всех показателей психического неблагополучия. Общий показатель перфекционизма дал высокозначимые связи средней силы с показателями депрессии, тревоги, эмоционального истощения и симптомами травматического стресса. В данной таблице мы не приводим корреляции отдельных подшкал этой методики, однако следует отметить, что показатель так называемого Я-адресованного пер­фекционизма не обнаруживает положительных корреляций с симптомами психического неблагополучия, но связан высокозначимыми корреляциями средней силы с ощущением профессиональной успешности. Это может свидетельствовать о том, что Я-адресованный перфекцио­низм не всегда является деструктивным, в отличие от социально-пред- писываемого перфекционизма, который выражается в озабоченности оценками со стороны других, а также от перфекционистского когнитивного стиля в форме фиксации на допущенных ошибках и несовершенстве. Как социально предписанный перфекционизм, так и перфекцио­нистский когнитивный стиль дали положительные корреляции средней силы с симптомами психического неблагополучия.

Также была проведена серия регрессионных анализов для оценки влияния факторов дистресса (всего 6 доменов), факторов протекторов (всего 5 доменов), а также таких психологических факторов, как алекситимия (3 шкалы), одиночество и перфекционизм (3 шкалы) на симптомы депрессии, тревоги, посттравматического стресса и профессионального выгорания. Всего проверялось влияние 20 независимых переменных на зависимые переменные (депрессия, тревога, посттравматический стресс, эмоциональное истощение, деперсонификация, профессиональная успешность).

Ниже приведены данные регрессионного анализа для депрессии (табл. 12).

Таблица 12

Регрессионный анализ для зависимой переменной «Депрессия» (N=110)

Примечание: в — стандартизованный регрессионный коэффициент; t — критерий Стьюдента; p — уровень значимости.

Как показано в табл. 12, основными переменными, влияющими на рост показателей депрессии, являются эмоциональные и физические трудности, алекситимия, переживание одиночества и общий уровень дистресса. Можно сделать вывод о том, что переживание физического дискомфорта и негативных эмоций, которые не подвергаются психологической переработке, приводит к ухудшению самочувствия, а наряду с ощущением покинутости и социальной изоляции в условиях повышенного дистресса ведет к ощущению безнадежности, снижению настроения и росту депрессивной симптоматики. Модель объясняет 81,6% дисперсии зависимой переменной «Депрессия» (R2=0,816; F=52,38).

Аналогичная процедура была проделана по отношению к зависимой переменной «Тревога» (табл. 13).

Таблица 13

Регрессионный анализ для зависимой переменной «Тревога» (N=110)

Примечание: в — стандартизованный регрессионный коэффициент; t — критерий Стьюдента; p — уровень значимости.

Выявлено влияние только двух независимых переменных на зависимую переменную «Тревога»: эмоциональные и физические трудности и алекситимия. Можно сделать вывод, что непереработанный стресс, связанный с трудностями осознавания и выражения эмоций, приводит к их разрастанию и соматизации, психофизиологическому возбуждению и росту вегетативных симптомов тревоги. Таким образом, наряду с объективными причинами тревоги алекситимия также способствует ее росту. Модель объясняет 65,2% дисперсии зависимой переменной «Тревога» (R2=0,652; F=100,08)

В табл. 14 представлены результаты регрессионного анализа для общего показателя симптомов травматического стресса.

Таблица 14

Регрессионный анализ для зависимой переменной «Посттравматический стресс» (N=110)

Примечание: в — стандартизованный регрессионный коэффициент; t — критерий Стьюдента; p — уровень значимости.

Мы видим, что на рост симптоматики посттравматического стресса влияют те же факторы, что и на рост депрессивной симптоматики, однако вместо уровня дистресса важное (второе по значимости) влияние оказывает перфекционизм. Тревога из-за возможного несоответствия высоким стандартам, фиксация на негативных моментах своей деятельности приводят к когнитивной загруженности негативными воспоминаниями о неудачах, росту общего напряжения и эмоционального истощения. Модель объясняет 65,8% дисперсии зависимой переменной ПТСР (R2=0,658; F=50,61).

В табл. 15, 16 и 17 приведены данные влияния независимых переменных на три параметра профессионального выгорания.

Как видно из табл. 15, при осуществлении регрессионного анализа для переменной «Эмоциональное истощение» к присутствующему во всех предшествующих регрессиях домену «Эмоциональные и физические трудности» добавляется домен организационных трудностей, а к переживаниям одиночества добавляется перфекционистский когнитивный стиль, выражающийся в постоянной фиксации на свои ошибках и неудачах, которые совершенно неизбежны в условиях повышенных организационных трудностей и сверхнагрузок.

Таблица 15

Регрессионный анализ для зависимой переменной «Эмоциональное истощение» (N=110)

Примечание: в — стандартизованный регрессионный коэффициент; t — критерий Стьюдента; p — уровень значимости.

Мы видим, что организационные трудности, связанные с общением с руководством, правилами системы, которые надо соблюдать, наряду с фиксацией на негативных моментах в работе приводят к эмоциональному истощению. Модель объясняет 65% дисперсии зависимой переменной «Эмоциональное истощение» (R2=0,645; F=47,62).

Интересные данные получены для зависимой переменной «Деперсо­нификация» (табл. 16). На первое место по значимости в этой регрессии вышел один из показателей шкалы алекситимии «Экстернальное мышление» (общий показатель шкалы тоже вошел в регрессию). Это означает, что молодые врачи, склонные к деперсонификации, мало обращают внимания на внутреннюю жизнь, как свою, так и других людей, и больше сосредоточены на внешних событиях, что может усиливать интенсивность и деструктивность всех негативных эмоций. Наконец, для склонных к избеганию эмоционального контакта специалистов свойственны такие деструктивные копинги, как серфинг в Интернете и употребление алкоголя или стратегия избегания чувств.