Вовлечение наркозависимых лиц в процессы реабилитации и ресоциализации: выявление и мотивация

В последнее время о проблеме наркомании говорится больше, чем когда-либо. Информации много, но она часто противоречива и еще чаще – чересчур эмоциональна, нежели чем содержательна. Хотелось бы абстрагироваться от эмоций и постараться непредвзято порассуждать о том, как же начать действовать, чтобы изменить существующее положение вещей?

В этой статье изначально предполагалось рассмотреть лишь одно из направлений антинаркотической деятельности – вовлечение в реабилитацию. Однако, до такой степени «заузить» тему не удалось в силу того, что само вовлечение, пусть даже самое эффективное, в отрыве от остальных стадий процесса реабилитации и ресоциализации имеет крайне невысокую ценность.

Определимся с терминами. Вовлечению сопутствуют два понятия, без которых оно (вовлечение) не может состояться – выявление наркозависимых и мотивация их к включению в реабилитационные процессы.

Существенно отметить различие этих моментов: выявление – действие единовременное в отношении конкретного лица: единожды установив факт злоупотребления изменяющими сознание веществами, действия по выявлению можно считать практически завершенными. Конечно, могут понадобиться дополнительные обследования, но в целом выявление является конечным действием.

<...>

В последнее время о проблеме наркомании говорится больше, чем когда-либо. Информации много, но она часто противоречива и еще чаще – чересчур эмоциональна, нежели чем содержательна. Хотелось бы  абстрагироваться от эмоций  и постараться непредвзято порассуждать о том, как же начать действовать, чтобы изменить существующее положение вещей?

В этой статье изначально предполагалось рассмотреть лишь одно из направлений антинаркотической деятельности – вовлечение в реабилитацию. Однако, до такой степени «заузить» тему не удалось в силу того, что само вовлечение, пусть даже самое эффективное, в отрыве от остальных стадий процесса реабилитации и ресоциализации имеет крайне невысокую ценность.

Определимся с терминами. Вовлечению сопутствуют  два понятия, без которых оно (вовлечение) не может состояться –  выявление наркозависимых и мотивация их к включению в реабилитационные процессы.

Существенно отметить различие этих моментов: выявление – действие единовременное в отношении конкретного лица: единожды установив факт злоупотребления изменяющими сознание веществами, действия по выявлению можно считать практически завершенными. Конечно, могут понадобиться дополнительные обследования, но в целом выявление является конечным действием.

Мотивация – явление совершенно иного качества. Развитие мотивации, в отличие от выявления, конечным действием не является. Она не статична, поэтому мероприятия на развитие мотивации должны начинаться непосредственно с момента выявления и продолжаться на протяжении всего процесса восстановления зависимого и его включения в жизнь общества.

Пути выявления.

Прямое обращение зависимого за помощью

В случае прямого добровольного обращения  мы имеем дело с человеком, уже имеющим определенную мотивацию. Задача состоит в том, чтобы ее развить и направить в русло, способствующее решению проблемы. Здесь необходимо грамотное психологическое консультирование, полезную роль может сыграть «равная» помощь со стороны наркоманов, успешно решающих проблему собственной зависимости.

Тестирование

Несмотря на дискуссии о правомерности применения массового тестирования, но, независимо от мнений, уже сейчас есть множество способов применять его на вполне законных основаниях. Гораздо бόльшими препятствиями могут стать издержки времени и средств на эти процедуры.

Тесты – вспомогательный инструмент, рационально его использовать лишь наряду с прочими средствами выявления – по  внешним признакам и поведенческим особенностям. Для исполнителей важно помнить, что экспресс-тест и освидетельствование в лаборатории имеют совершенно разную точность.

Обращение родственников зависимого

Как показывает опыт, родные и близкие наркоманов и алкоголиков обращаются  за помощью значительно чаще, чем они сами. Независимо от особенностей каждой конкретной ситуации, именно с семьей можно выстроить дальнейшую работу на мотивацию зависимого к реабилитации, о чем речь впереди.

Выявление в коллективах по месту работы, учебы

Среда, в которой человек учится или работает – место, где выявление может происходить на относительно ранней стадии, пока клиент еще не утратил свои социальные связи и навыки. Наряду с семьей, эти коллективы, если они значимы для зависимого, могут оказывать серьезное мотивационное воздействие.

Преступления, обусловленные зависимостью

Масса наркоманов задерживается за различные правонарушения. Как правило, эти деяния обусловлены наличием зависимости: стремление добыть средств на наркотик является основным мотивирующим фактором. Целесообразным будет применять тестирование к задержанным по подозрению в  наиболее характерных для наркоманов правонарушениях и проступках. В первую очередь это кражи, грабежи, мошенничество, проституция, а также все деяния, так или иначе связанные с наркотиками.

Места выявления и воздействия

Как уже говорилось выше, воздействие, формирующее мотивацию к выздоровлению должно начинаться непосредственно с момента выявления. Возможно также  и «заочное» воздействие через средства массовой информации.

Армия

Армия является весьма удобным местом для выявления, поскольку здесь возможно применять проверки в дисциплинарном порядке. Также необходимо обучение офицерского и младшего командного состава основам проблематики зависимости, способах распознавания.

Больницы

Больницы – важнейший ресурс как выявления, так и развития мотивации. Для выявления наибольшую ценность представляет повышенное внимание к пациентам, заболевание которых является сопутствующим употреблению, в первую очередь – это вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез. Если инфицированный заразился  не парентерально, то выяснение пути заражения может дать данные для косвенного выявления.

Необходимо заострить внимание врачей поликлиник на вопросе «попутного» выявления  в процессе осмотра, создать соответствующие инструкции и механизмы их успешного выполнения.

Многие пациенты наркологических отделений, занимающихся дезинтоксикацией, ходят по замкнутому кругу «детокс-употребление-детокс». Для того, чтобы разорвать этот цикл, просто необходимо вводить в работу таких отделений мотивационный элемент.

Положительным моментом для успешного воздействия является то, что в наркологические клиники попадают люди с вполне очевидными проблемами. Для их мотивации пройти курс реабилитации целесообразно использовать:

• Терапевтические группы с психологом
• Личный пример других зависимых, успешно выздоравливающих волонтеров
• Перспективу ускоренного восстановления в правах при условии неукоснительного выполнения всех требований (водительские права, родительские права…)

Поскольку известны многочисленные факты продолжения употребления в наркологических больницах, крайне важно, чтобы больницы стали зонами свободными от наркотиков. Прекращение употребления является необходимым условием  для начала дальнейшей работы!

Семьи

В большинстве случаев члены семьи первыми замечают признаки зависимости. Однако период между выявлением проблемы внутри семьи и мерами воздействия  может составлять годы. Начать действовать грамотно и решительно им мешает отсутствие достаточной информированности, и целый комплекс проблем, связанный с явлением созависимости.

Учебные заведения

Школы, вузы и прочие учебные заведения - важнейшее место в распространении наркомании, а следовательно – и для  деятельности по выявлению, тем более, что здесь мы имеем возможности для раннего выявления.

Здесь можно предложить следующие меры:

• Введение в каждое заведение одного или нескольких специально подготовленных сотрудников (соцработников), не подотчетных напрямую директору учебного заведения, создание в каждой школе «наркопоста» - в состав которого входят соцработник, педагоги, учащиеся и родители.
• Мониторинг динамики успеваемости и посещаемости.
• Тестирование в рамках диспансеризации. Если тестирование добровольное, то отказавшиеся его пройти, автоматически попадают в поле повышенного внимания. Также вполне резонно со стороны  государства было бы требовать тестирования студентов-бюджетников.
• Специальная подготовка учителей регулярные занятия  по теме химической зависимости, включающая как теоретические знания, так и навыки действий при выявлении.
• Налаживание и укрепление связи «ребенок-родитель-педагог»
• Использование стремления удержаться на учебе в качестве мотивирующего фактора.

Трудовые коллективы

Это еще одно место, где человек находится в регулярном общении с коллегами, способными отследить его состояние и изменения в поведении. Стремление удержаться на работе может стать серьезным мотивирующим фактором, вероятно, даже в большей степени, чем в учебных заведениях.

Следует учитывать то, что работодатель заинтересован в первую очередь в трудоспособности сотрудника, а не в избавлении его от зависимого поведения, пусть эти факторы в большинстве случаев взаимосвязаны. То есть, если работник употребляет, но это не отражается негативно на его работе – велика вероятность, что его будут не только покрывать, но и эксплуатировать  его зависимость ради производственной выгоды (ситуация, весьма характерная для случаев алкоголизма, впрочем, возможна и с иными ПАВ).

Места лишения свободы

Теоретически выявление в пенитенциарной системе организовать несложно. В закрытом учреждении, где все «на виду»,  для этого достаточно несложных инструкций.  В практическом плане все гораздо сложнее: ни для кого не секрет, что в местах лишения свободы процветает наркомания. По существующим и на данный момент нормам, этого быть не должно. Отсюда вытекают весьма  не обнадеживающее предположение, что коррупция среди сотрудников этих учреждений может саботировать этот процесс.

 Для учреждений закрытого типа можно предложить ввести в обиход практику «чистого отряда» для заключенных, желающих решать собственную проблему зависимости. А также допуск к участию в реабилитационной работе специально аккредитованных организаций.

Правоохранительные органы

Помимо тестирования всех задержанных по подозрению в правонарушениях, наиболее часто совершаемых наркозависимыми, следует налаживать взаимодействие с различными ведомствами. Существенно, чтобы оно происходило не на уровне управлений, а непосредственно между рядовыми сотрудниками полиции, больниц, социальных служб и пр.

Консультационные кабинеты

Консультационные кабинеты (пункты) – место свободного доступа для населения для добровольного обращения за помощью. Службы с такими функциями пока нет. Консультационные пункты – это координационная единица низшего порядка (о координации речь впереди).

Проблема мотивации исполнителей.

Даже самые хорошие инструкции умирают, если их не выполнять. Проблема может возникнуть при отсутствии разносторонней проработки вопроса: с одной стороны будет вводиться система  по выявлению наркопотребителей, с другой – выявление повлечет за  собой «нехорошую статистику», за которую, как уже устоялось, будут спрашивать как за ухудшение обстановки. Необходимо тщательно рассмотреть возможность саботажа мероприятий  по выявлению  в силу этого, а также прочих мотивов.

Пути формирования, поддержания и развития мотивации

Информирование.

Грамотное информирование может способствовать формированию установок и распространению соответствующей общественной позиции помимо выявления.

Персональный контроль

В идеале контроль должен осуществляться одновременно с патронатом (сопровождением). Важно, чтобы это была в первую очередь помощь как  по форме, так и по содержанию: в этом случае мы выигрываем и лояльность клиента, и ,как следствие – эффективность реабилитации. По ходу времени клиент-зависимый может находиться сферы компетентности  различных организаций (пенитенциарные органы, здравоохранение, реабилитационные программы и пр.). «Сквозное» сопровождение позволяет поддерживать непрерывность процесса, несмотря на возможные физические перемещения.

В таком случае, контроль и статистика становятся попутным эффектом от ведения клиента. Достигается положительный результат для всех: для ответственных ведомств – знание о статусе клиента, для клиента – поддержка в решении проблем (например, на  начальном этапе - найти реабилитационную программу, после выхода в ремиссию – содействие в трудоустройстве и т.п.).

Проблема постановки на учет

Практика постановки на учет в наркологическом диспансере может быть положительный мотивирующим фактором для желающих восстановить права, утраченные вследствие факта учета. Обратная сторона – возможность постановки может отпугивать зависимых, уже имеющих готовность обратиться за помощью. Важно подходить к этому вопросу индивидуально (по крайней мере – в современных условиях); попадание в статистику не должно автоматически переводить человека в статус «учетного» наркомана.

Правовое принуждение

Меры недобровольного характера обоснованы  лишь на самом раннем этапе – детоксикации, когда жизнь и здоровье пациента в опасности. Последующие этапы могут быть только добровольными по определению.

Дальнейшее восстановление (собственно реабилитация, и ее последующий этап - ресоциализация) предполагают обязательное наличие личного выбора. Условия этого выбора на начальной стадии могут носить ультимативный характер (например, как условие для смягчения наказания), но крайне важно для дальнейшей успешной работы, чтобы элемент личного выбора присутствовал.

Возможные варианты правового принуждения:

• Успешное завершение курса реабилитации и ресоциализации как обязательное условие при условно-досрочном освобождении
• «Наркосуды» - аналогичная практика в отношении осужденных за нетяжкие преступления, основным мотивом которых было стремление обеспечить себя наркотиками (успешное завершение курса реабилитации и ресоциализации как обязательное условие отсрочки приведения приговора в исполнение).
• Ограничение в отдельных возможностях, например, право управления автотранспортом, получение кредита в банке.

Консультирование

Консультирование – один из основных инструментов психологической коррекции, в  том числе - развития  мотивации к выздоровлению. В процессе консультирования развивается настрой на сотрудничество, а лояльность клиента ценнее любого контроля.

Консультирование на развитие мотивации к выздоровлению необходимо начинать сразу после снятия острой абстиненции – в этот момент, необходимо достичь у пациента осознания необходимости дальнейшей реабилитации и готовности к этому шагу. На более поздних этапах – содействие в построении новых способов поведения и отношений с окружающим миром в целом.

Поддержка «равный-равному»

«Равная помощь» - мощнейший механизм поддержки. Его эффективность заключается в наличии реального живого примера из своей субкультуры. Для зависимого создаются условия, в которых он может поверить в саму возможность жить по-другому на ранних этапах, а в дальнейшем – перенимать опыт у тех, кто уже достиг определенного успеха на пути исправления.

Не следует путать равную помощь и консультирование – это два разных механизма воздействия на личность: при консультировании мы имеем дело с работой профессионала, а равная  помощь (группы самопомощи типа АА и АН, православные братства трезвости и т.п.) – это форма общественной активности, где ключевую роль играет приобщение к среде, свободной от алкоголя и наркотиков, погружение в здоровое ценностно-мировоззренческое пространство. 

Этот способ поддержки удобен тем, что не требует привлечения практически никаких материальных и кадровых ресурсов.

Работа с членами семей наркозависимых на развитие мотивации

Вовлечение членов семьи зависимого человека в специальную программу реабилитации для родственников – действие важное, но не всегда достигаемое. Оно ценно вне зависимости от готовности самого наркомана принять помощь: как показывает опыт, участие в программах для родственников помогает выработать им более здоровую позицию в отношении зависимого, что со временем поддалкивает к выздоровлению и его самого.

Принудительное лечение или заместительная терапия?

Я намеренно отнес к одному пункту эти два экстремально противоположных подхода. Дело в том, что у них есть одна общая черта: ни один из них сам по себе не является подходом к реабилитации!

Как заместительная терапия, так и принудительное лечение – это лишь способы вывода зависимого из его среды употребления. Оправдывать себя они могут лишь в случае дальнейшей мотивации клиента к устойчивому осознанному воздержанию. А это осуществимо лишь при развитой системе реабилитации и ресоциализации. Поскольку в России таковая пока отсутствует (и в ближайшее время, по видимому, в достаточной мере не разовьётся), то, следовательно, в существующих условиях заместительная терапия превращается в «наркопаек», а принудительное лечение – в репрессивные меры без продолжения возвращения человека в общество.

Семья. Мифы и предубеждения

Работа с семьей зависимых – один из ключевых моментов. В значительной мере благодаря семье возникает проблема зависимого поведения. В таких семьях зачастую бытуют характерные мифы и предубеждения, препятствующие выздоровлению, вот некоторые из них:

• Страх, что проблема станет известна вне семьи
• Дефицит информации о способах помощи
• Недоверие к специалистам
• Ложная убежденность, что все проблемы только в зависимом родственнике.
• Страх перед зависимым родственником
• Страх оказаться «предателем» по отношению к своему зависимому родственнику.

Действенно противопоставить этим явлениям можно такие ресурсы как:

• Реабилитационные программы для людей, имеющих в семье проблему зависимости
• Социальная реклама (в т. ч. – информационно-просветительского характера)
• Консультационные кабинеты
• Рекламируемая (на правах социальной рекламы) круглосуточная «горячая линия»
• Совершенствование  нормативно-правовой базы в отношении порядка действий в ситуациях бытового конфликта на почве алкоголя и наркотиков.

Социальная реклама

Антинаркотическая реклама должна быть конкретной  и информативной, а не абстрактной и морализирующей. Исходя из этого тезиса, как  определяющего с  позиции эффективности, должно предложить следующие рекламируемые объекты:

• Телефоны «горячей линии» и прочих служб помощи (контекстная реклама в интернете, наружная реклама в транспорте и на улицах)
• Адекватные способы поведения как для родственников зависимых, так и для них самих (собственно социальная реклама в ее привычном представлении – сюжетные ролики на ТВ, буклеты, брошюры и т.п.)
• Популяризация реабилитации (в том числе – с помощью документальных и художественных фильмов).

Телефонная горячая линия (ТЛ)

Ресурс, необходимый вне зависимости от степени развития остальных элементов системы помощи. И чем раньше такая  линия  заработает, тем лучше для всех (читай – для России). Основная задача этой службы – «отдать грамотный пас», направив абонента в наиболее  доступный и подходящий пункт, где ему могут оказать помощь. Для этого служба горячей линии должна  обладать верифицированной, постоянно обновляемой базой данных о ресурсах помощи. Линия должна быть круглосуточной, бесплатной,  регионально-ориентированной. В числе специалистов, сотрудничающих с ней, обязательно должны  быть:

• Специалисты по консультированию зависимых
• Специалисты по консультированию родственников
• «Равный» консультант
• Священнослужители традиционных конфессий

Координационные центры (КЦ)

Как уже говорилось, деятельность по вовлечению нуждается в координации. Эту работу  невозможно выполнить без создания специальной службы с разветвленной структурой. Из числа функционирующих в Росси ведомств, наиболее близкую инфраструктуру имеют службы социальной защиты населения. Теоретически ЦСЗ являются наиболее подходящим местом, функции которого можно было бы расширить до координации работы с зависимыми. Это, конечно программа-максимум в приложении к действительности; и вместе с тем, координация – это минимум, необходимый для успешного решения проблемы зависимости в более или менее серьезных масштабах.

Допустим, что координационные центры  созданы. Каковы их функции? Пофантазируем.

Координационный центр (КЦ), тесно взаимодействуя с Телефонной линией (ТЛ) и другими ведомствами (органы правопорядка, здравоохранения, реабилитационные программы  и пр.) аккумулирует данные, и занимается «ведением» клиентов, сопровождая их от выявления до социализации. КЦ – основное связующее звено между клиентом и различными учреждениями, где  он может оказаться.

КЦ осуществляет первичный прием (после ТЛ), на основании заключений которого дает дальнейшее направление.

Звеном низшего порядка в  структуре Координационных центров должен быть уровень не крупнее района – для того, чтобы можно было эффективно работать индивидуально. Безусловно, это потребует достаточно серьезных кадровых вложений, но такова цена вопроса.

Социальный работник, ведет персонально несколько прикрепленных к нему «клиентов». Важно, чтобы соцработник отслеживал все фазы, вел наблюдение за динамикой своих подопечных. Зарубежный опыт показывает, что лучше с этими задачами хорошо справляются люди, имеющие собственный опыт употребления, успешно пришедшие к выздоровлению, и прошедшие специальную подготовку. При наличии личного патроната со стороны социальных служб, гораздо удобнее применять и  вспомогательный контроль при помощи тестирования.

Динамика изменений в мотивации

Мотивация не является чем-то статичным. Она должна развиваться и формироваться во времени.

Например, на первой стадии мотивирующим фактором может стать отсутствие жилья или стремление избежать наказания. Однако эти факторы не сохраняют актуальность вечно. По мере решения зависимым проблем элементарного самообеспечения, они теряют остроту, появляются новые задачи, например – желание восстановить здоровые отношения с семьей. Далее – стремление быть полезным членом общества, потребность в интересной работе, творчестве. Для формирования таких устремлений в меняющихся условиях полезен патронат и наставничество в различных формах: это консультативная поддержка, духовное окормление, общение в «здоровых» сообществах.

В целом этапы изменения в мотивации можно охарактеризовать так:

• Намерение изменить свою жизнь
• Готовность к действиям
• Формирование нового образа жизни, улучшение качества жизни
• Новые цели и стратегии, поддерживающие новый образ жизни. Профилактика рецидивов.

Мотивация в процессе реабилитации

Реабилитация является ключевым звеном в процессе оказания помощи. Именно в период реабилитации происходят самые значимые изменения в ценностной ориентации личности.

Реабилитационный процесс должен обладать факторами и меропиятиями, способствующими развитию мотивации к дальнейшему выздоровлению:

• Этапность реабилитационного процесса. Каждый последующий этап предполагает повышения уровня личной ответственности, и, вместе с тем, «статусности» в рамках реабилитационной программы.
• Терапевтические группы с психологом.
• Поддержка по принципу «равный-равному»: со стороны таких же зависимых, находящихся на последующих этапах реабилитации. Сила личного примера имеет гораздо больший эффект, чем морализация и поучения.
• Планирование реабилитантом своей дальнейшей жизни.

Мотивация в постреабилитационный период

На начальном этапе постреабилитационного периода риски рецидива достаточно высоки, поэтому в это время имеет особое значение индивидуальное сопровождение. В первую очередь – это содействие в трудоустройстве, повышении квалификации и получении образования, поддержка при создании семьи. По окончании полного курса реабилитации, дополнительную мотивацию к поддержанию трезвости создает участие в волонтерских программах, когда реабилитированный зависимый как бы «втягивает других наркоманов в выздоровление».