Введение.
Порядок оказания наркологической помощи населению Российской Федерации, введенный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «9» апреля
Данная работа должна осуществляться индивидуализировано, с учетом многих психологических особенностей лиц, зависимых от ПАВ, в том числе с учетом особенностей мотивации к лечению (МкЛ). Согласно теоретической модели МкЛ зависимости от ПАВ лечение рассматривается как особый вид деятельности пациента, направленный на достижение определенного результата, а МкЛ как мотивация достижения результата деятельности. МкЛ – побуждение личности, ее индивидуальная заинтересованность включиться в процесс лечения, продолжать участвовать в нем и быть приверженным определенной стратегии изменения поведения, связанного с болезнью. МкЛ – степень готовности больного к изменению поведения, опосредованного болезнью. МкЛ лиц, зависимых от ПАВ может иметь три уровня: негативный, амбитендентно-амбивалентно-неустойчивый и позитивный. Каждый из уровней МкЛ характеризуется своеобразием особенностей ценностно-смысловых (смысложизненные ориентации, цели лечения), эмоциональных (личностная тревожность, ситуативная тревога), когнитивных (признание болезни, амбитендентно-амбивалентное отношения к болезни, общая самоэффективность и самоэффективность воздержания от употребления ПАВ) и поведенческих (стратегии совладания с заболеванием и настойчивость в его преодолении) предикторов (Ялтонский, 2009).
Эти особенности позволяют выделить «мишени» клинико-психологического сопровождения женщин, зависимых от алкоголя, с разной МкЛ на этапе реабилитации.
Процедура и методы исследования.
Были изучены 150 женщин в возрасте от 25 до 55 лет (средний возраст – 42,2±13,3 года) с диагнозом синдрома зависимости от алкоголя, вторая (средняя) стадия, псевдозапойная форма, среднепрогредиентное течение (F10.2 по МКБ-10), проходивших лечение в филиале НКБ №17 ДЗ г. Москвы. Обследование проводилось на 12-16 сутки лечения после купирования синдрома отмены. Все испытуемые подписывали информированное согласие на проведение обследования. Диагноз заболевания устанавливался квалифицированным психиатром-наркологом. 56% испытуемых имели высшее образование, 22% – неоконченное высшее или среднее специальное, 11% - среднее. 72% испытуемых состояли в браке (примерно половина из них в первом, половина - во втором), 22% - в разводе, 6% никогда не состояли в браке; 78% испытуемых имели детей. Из всех испытуемых, имевших детей, у 53% был один ребенок, у 38,5% – двое детей, у 6% – трое детей, у 2,5% - четверо детей.
Для определения уровня МкЛ использовалась «Шкала оценки изменений Университета Род-Айленд» Э.Н. МакКоннахью и соавт. в адаптации В.М. Ялтонского (McConnaughy et. al., 1983). Для изучения ценностно-смысловых, эмоциональных, когнитивных и поведенческих предикторов МкЛ использовались следующие методики: «Смысложизненные ориентации» Д.А. Леонтьева, «Интегративный тест тревожности» А.П. Бизюка и соавт., «Шкала готовности к изменению и стремления к лечению» В.Р. Миллера и Дж.С. Тонигана в адаптации В.М. Ялтонского, «Шкала общей самоэффективности» Р. Шварцера и М. Ерусалема в адаптации В.Г. Ромека, «Опросник самоэффективности воздержания от употребления алкоголя в ближайшем будущем» Р. Голдбека и соавт. в адаптации В.М. Ялтонского и «Опросник способов совладания» Р.С. Лазаруса и С. Фолькман в адаптации Т.Л. Крюковой (Крюкова, 2007; Леонтьев, 2006; Шварцер и др., 1996; Goldbeck et. al., 1997; Miller, Tonigan, 1996).
Статистическая обработка проводилась с использованием программы SPSS for Microsoft Windows, version 15.0. Применялись процедуры дескриптивного анализа и оценки значимости различий по критерию U Манна-Уитни и корреляционного анализа с использованием непараметрического коэффициента R Спирмена. Достоверность определялась на уровне p<0,05 (Бююль, Цефель, 2002).
Результаты исследования.
Ценностно-смысловыми предикторами МкЛ женщин, зависимых от алкоголя являются: а) при негативном уровне – отсутствие осознанных жизненных целей и целей лечения, направленность лишь на временный отказ от употребления или на контролируемый прием алкоголя, защитная, иллюзорная осмысленность жизни в целом, имеющая позитивную оценку; б) при амбитендентно-амбивалентно-неустойчивом уровне – сниженная общая осмысленность жизни, восприятие ее как неинтересной, эмоционально ненасыщенной и неконтролируемой, недостаточная возможность самостоятельного осуществления жизненного выбора, дефицит осознанных жизненных целей, выбор целей лечения в диапазоне от контролируемого потребления, временного или полного отказа от употребления алкоголя до отсутствия целей лечения вообще; в) при позитивном уровне – сниженная общая осмысленность жизни, выбор цели лечения – «Полный отказ от употребления алкоголя», мнимая определенность жизненных целей без адекватной оценки уровня их сложности, неудовлетворенность самореализацией и сниженная способность влиять на ход жизненных событий, осуществлять самостоятельный жизненный выбор.
Эмоциональными предикторами МкЛ женщин зависимых от алкоголя являются: а) при негативном уровне – повышенная общая личностная тревожность и ситуативная тревога с выраженным компонентом эмоционального дискомфорта; б) при амбитендентно-амбивалентно-неустойчивом уровне – высокая личностная тревожность и ситуативная тревога с выраженными астеническим и фобическим компонентами; в) при позитивном уровне – высокая личностная тревожность и ситуативная тревога с выраженными фобическим компонентом и тревожной оценкой перспективы.
Когнитивными предикторами МкЛ у женщин зависимых от алкоголя являются: а) при негативном уровне – слабое понимание и осознание болезни, амбиваленто-амбитендентное к ней отношение, низкая общая самоэффективность и самоэффективность воздержания от употребления алкоголя в будущем; б) при амбитендентно-амбивалентно-неустойчивом уровне – умеренное признание наличия болезни, выраженное амбивалентно-амбитендентное отношение к ней в сочетании с очень низкой общей самоэффективностью и самоэффективностью воздержания от употребления алкоголя в ближайшем будущем; в) при позитивном уровне – среднее по выраженности с тенденцией к высокому признание болезни, сниженный уровень общей самоэффективности при повышенной самоэффективности воздержания от употребления алкоголя в ближайшем будущем, выраженное желание получения помощи от других и желание воздерживаться от алкоголя в отдаленном будущем.
Поведенческими предикторами МкЛ у женщин зависимых от алкоголя являются: а) при негативном уровне – преобладание малоадаптивных стратегий совладания (бегство-избегание, конфронтация, дистанцирование), редкое обращение к адаптивным стратегиям саморегуляции (поиск социальной поддержки, принятие ответственности, самоконтроль), низкая настойчивость в достижении целей лечения; б) при амбитендентно-амбивалентно-неустойчивом уровне – неустойчивость поведенческих стратегий, направленных на преодоление болезни, использование несовместимых малоадаптивных и адаптивных копинг-стратегий, преобладание таких стратегий как «бегство-избегание», «дистанцирование» и «конфронтация» в сочетании с достаточно интенсивными стратегиями «самоконтроля», «планирования решения» при слабом стремлении принятия на себя ответственности за собственное поведение, связанное с терапией, низкий с тенденцией к среднему уровень настойчивости в достижении целей лечения; в) при позитивном уровне – преобладающее использование стратегий «поиск социальной поддержки», «положительная переоценка», «самоконтроль», невыраженная копинг-стратегия «принятие ответственности», настойчивость в достижении цели лечения.
Корреляционный анализ между показателями предикторов МкЛ и показателем ее выраженности позволил установить ряд достоверных связей, что позволило выделить «мишени» клинико-психологического сопровождения женщин, зависимых от алкоголя, с разной МкЛ на этапе реабилитации.
Выводы.
1. Для уровня негативной МкЛ «мишенями» клинико-психологического сопровождения женщин, зависимых от алкоголя, на этапе реабилитации являются повышение признания болезни и повышение амбитендетно-амбивалентного отношения к ней.
2. Для уровня амбитендентно-амбивалентно-неустойчивой МкЛ «мишенями» клинико-психологического сопровождения женщин, зависимых от алкоголя, на этапе реабилитации являются повышение признания болезни, повышение амбитендетно-амбивалентного отношения к ней и повышение восприятия социальной поддержки.
3. Для уровня позитивной МкЛ «мишенями» клинико-психологического сопровождения женщин, зависимых от алкоголя, на этапе реабилитации являются повышение признания болезни, повышение амбитендетно-амбивалентного отношения к ней, повышение восприятия социальной поддержки и повышения самоэффективности.
4. Использование предлагаемой «мотивационно-ориентированной диагностическо-терапевтической схемы» позволяет повысить эффективность оказываемого наркологического лечения, повысить качество жизни, увеличить сроки ремиссии женщин, зависимых от алкоголя, а также снизить у них риск возможного рецидива, что в значительной мере решает задачи реабилитации женщин, зависимых от алкоголя, решает проблему третичной профилактики зависимости от алкоголя у женщин.