Введение
Проблема роста числа онкозаболеваний не уходит из повестки Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) уже много лет. Еще в 1965 году было создано Международное агентство по изучению рака (МАИР) как подразделение ВОЗ, целью которого стало глобальное обобщение и использование научных данных для составления аналитических реестров по проблеме рака, поиск механизмов канцерогенеза и разработка стратегий борьбы с этим заболеванием. Мировая статистика заболеваемости и смертности от онкозаболеваний имеет выраженную динамику в зависимости от страны и региона, подвергаемых аналитике. Однако на протяжении ряда лет рак легкого, рак молочной железы, рак простаты и колоректальный рак занимают лидирующие позиции по заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) во всем мире, а среди диагнозов, приводящих к смерти, ведущую позицию держит рак легких (независимо от пола), далее следуют онкологические заболевания органов ЖКТ
[Макимбетов, 2020]. Анализ публикаций за период с 2019 по 2024 год на Pubmed выявил 315 992 работ, посвященных раку, что на 87 842 публикации больше, чем за предыдущие 5 лет. Растущая угроза заставляет мировое научное сообщество сосредоточиться на вопросах раннего выявления, предупреждения и лечения заболеваний, а также на методах психологического сопровождения лиц, имеющих ЗНО.
При этом количество работ, посвященных психологическим аспектам онкозаболеваний, на Pubmed составляет всего 8994 публикаций за последние 5 лет. Одной из ключевых проблем, которая поднимается авторами, является отсутствие или недостаточность психологической помощи пациентам с ЗНО, а также разнородность научных данных в отношении выбора наиболее эффективного подхода к психологическому сопровождению онкопациентов
[Мустафин, 2024].
Информационно-просветительская работа, обучение и установление стандартов психологического сопровождения пациентов, страдающих прогрессирующим заболеванием, и членов их семей на сегодняшний день недостаточно хорошо интегрированы в онкологическую и паллиативную помощь
[Kaasa, 2018]. Кроме физических страданий, обусловленных болезнью и токсическим действием химиотерапии, существенный урон качеству жизни онкопациентов наносят сопутствующие психологические трудности
[Lombardi, 2020]. На фоне длительно воздействующего психологического дистресса проявляются психические расстройства (в 29—59,3% случаев)
[Hurria, 2009; Zabora, 2001], которые осложняют процесс лечения и реабилитации, а в сочетании с низкой обращаемостью за психологической помощью это приводит к существенному снижению психологического благополучия и качества жизни пациентов. Депрессия по ряду исследований имеет общие нейровоспалительные механизмы развития с прогрессированием ЗНО, что сопровождается нарастанием не только негативной аффективной симптоматики, но и когнитивного дефицита у онкопациентов
[Bortolato, 2017; Wohleb, 2016]. При этом признаки клинической депрессии наблюдаются у половины онкопациентов, что в 4 раза превышает статистику по распространенности данного диагноза в общей популяции
[Aldea, 2014] и имеет достоверную связь с летальным прогнозом
[Smith, 2015].
Наиболее распространенные психологические трудности у пациентов с ЗНО связаны с переживанием тревоги и страха, причем если тревога наиболее проявлена при дебюте заболевания, то страх зачастую подключается при выраженном болевом синдроме [Денисенко, 2015]. Расстройства настроения выражаются в дисфории, апатии и ипохондрии, часто сопровождаются общей астенизацией пациентов [Чулкова, 2017].
Эффективное психотерапевтическое воздействие направлено на мобилизацию внутренних ресурсов человека для борьбы с болезнью. Ключевой задачей при этом становится не только оказание помощи в совладании с негативными эмоциями, но и формирование активной позиции в лечебном процессе, повышение комплаентности пациентов, которая способна оказать влияние на эффективность медикаментозной терапии, а также на формирование навыков совладания со стрессом и адаптации к изменившимся условиям жизни, принятие угрожающего жизни хронического заболевания
[Васильева, 2020; Семиглазова, 2013]. Важными становятся работа над развитием у пациента самоуважения и самоподдержки, работа с глубинными переживаниями, преодоление ощущения жизненного тупика, страха будущего, поиск новых смыслов жизни. Тем самым в качестве значимых мишеней психотерапии выделяют преодоление экзистенциального кризиса у онкопациента, преодоление фиксации на болезненном состоянии, дефицита позитивных когнитивных установок о мире и себе, чувства вины и дезадаптивного стремления к автономии и независимости, приводящих к отказу от социальной поддержки
[Clark, 2020].
Цель работы — рассмотреть различные психотерапевтические подходы и проанализировать их специфику в отношении возможностей коррекции психологических мишеней, актуальных для онкопациентов.
Методы исследования. Нами были использованы поисковые системы PubMed и Google Scholar для отбора статей по ключевым словам: психологические особенности больных раком, психологическая реабилитация онкопациентов, качество жизни онкобольных, психотерапия пациентов с ЗНО, oncology, psychological support of cancer patients, psychotherapy, psychotherapeutic intervention; fear of relapse, quality of life cancer patients, psychological characteristics of cancer patients. В обзор были включены работы, в которых приводились литературные обзоры, результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) либо метааналитических исследований, посвященных применению различных психотерапевтических подходов к сопровождению пациентов с ЗНО.
Психотерапевтические подходы к сопровождению пациентов с ЗНО
Международные организации единогласно сходятся во мнении о необходимости оказания психологической помощи лицам с ЗНО, особенно на поздних стадиях рака [Grassi, 2017].
В исследовании Wu Y. и соавторов [Wu, 2023], посвященном метаанализу влияния психотерапии на продолжительность и качество жизни, проводится оценка качества и продолжительности жизни онкопациентов, без дифференциации результата терапии в зависимости от психотерапевтического подхода. Отмечается, что анализ подобного рода изысканий существенно затрудняется многообразием шкал, применяемых разными исследователями для измерения психологического состояния, а также отсутствием единой системы оценки качества психологической интервенции. Авторы выделяют ряд факторов, затрудняющих возможность реализации психологического сопровождения всех нуждающихся категорий пациентов: высокие финансовые затраты на высококвалифицированную психотерапевтическую помощь, дефицит опыта работы специалистов с людьми, имеющими ЗНО на поздних стадиях. Однако, несмотря на обозначенные сложности, анализ 33 исследований, включавших сравнение качества жизни более двух тысяч пациентов, получивших психотерапевтическую помощь, с пациентами из контрольной группы достоверно показал, что психотерапия может оказать существенное влияние на исследуемый показатель путем уменьшения уровня тревожности, выраженности симптомов депрессии, существенного снижения спутанности сознания, повышения психологического благополучия и даже снижения уровня болевой симптоматики. При этом отмечено отсутствие связи между продолжительностью жизни и применением психотерапевтической помощи. В ряде работ отмечается, что значительное влияние на эффективность психологического сопровождения и психотерапии оказывают не только и не столько модальность подхода, сколько факторы поддержки (в т. ч., особенности клиент-терапевтического альянса, мотивации клиента, опыта терапевта и проч.), факторы научения (инсайт, когнитивное научение, переосмысление и ассимиляция опыта и др.), факторы активных действий (повышение устойчивости, регуляция поведения, тестирование реальности и проч.) [Холмогорова, 2022].
Для оказания психологической помощи онкопациентам прибегают к традиционным психотерапевтическим методам в русле рациональной психотерапии, психоаналитического подхода, интегративной, системной, экзистенциальной и телесно-ориентированной терапии, а также в последние годы широко распространяются новые методы, предполагающие большую структурированность интервенций, нацеленность на работу с конкретными психологическими симптомами-мишенями [Dolbeault, 2022]. Рассмотрим наиболее распространенные и подтвердившие эффективность подходы, техники и направления.
Психодинамический подход. Данное направление психотерапии традиционно сосредоточивается на исследовании глубинных психологических предикторов, оказывающих влияние на развитие ЗНО. Основы развития психосоматических симптомов и возникновения психологических проблем данный подход видит в бессознательном пролонгированном переживании эмоций, которые человек не в состоянии сознательно переработать. Эти эмоции могут стать ответом на действие различных стрессогенных факторов, наиболее значимыми при этом считаются события детства. И.В. Савкин с соавторами в своем исследовании особенностей личности онкопациентов отмечает, что развитие ЗНО может быть ассоциировано с дефицитарностью компонента Супер-Эго, формируемого из одобрения и поддержки референтных людей, а также слабостью Эго, формируемой гиперопекой со стороны родителей [Савкин, 2010].
В метаэтнографическом исследовании, опубликованном в 2024 году, R. Philipp с соавторами представили результаты 31 исследования, выборку которого составили 15112 респондентов с ЗНО, получавших психологическое сопровождение в русле психодинамического подхода. Через призму работы с внутриличностным конфликтом, экзистенциальным кризисом, неосознаваемыми эмоциями и мотивами поведения психодинамический подход позволил пациентам получить значимое снижение показателей тревоги и страха смерти, добиться восстановления веры в собственные силы и обретение способности справиться с проблемами [Philipp, 2024]. M. Abed с соавторами на примере женщин, прошедших 12 сеансов терапии, приводит результаты применения интенсивной краткосрочной динамической психотерапии (Intensive Short-Term Psychodynamic Psychotherapy (ISTDP), разработанной Хабибом Даванлу, направленной на работу с дисфункциональными защитными механизмами, проработку негативных эмоций и внутриличностных конфликтов. Исследование демонстрирует устойчивый, даже по прошествии двух месяцев с последнего сеанса, корректирующий эффект в отношении чувства одиночества и депрессивных симптомов [Abed, 2020]. В результате РКИ, проведенного в 2022 году G. Shahar с соавторами, подтверждена эффективность ISTDP в коррекции симптомов тревоги и депрессии, а также снижении самокритики, которая авторами указывается в качестве фактора, повышающего риск развития психопатологии на фоне онкозаболевания [Shahar, 2022]. S. Alirezaee, Nia K. Shariat и H. Akbari провели сравнительный анализ эффективности стратегий КПТ и ISTDP в отношении развития самосострадания у пациентов с ЗНО и не выявили достоверных различий в результативности психотерапевтических подходов в сравнении с контрольной группой [Alirezaee, 2022].
Экзистенциальная психотерапия. С позиции экзистенциального подхода потребность в поиске смысла жизни, свобода воли, потребность делать выбор и страх за свое решение, понимание беспристрастности мира в сочетании с необходимостью взаимодействовать с ним, понимание неизбежности смерти порождают цепь внутренних конфликтов. Экзистенциальный подход предлагает переосмысление ценностей, открытие новых жизненных стратегий, развитие целостной личности, принятие на себя ответственности.
- R. Mohammadiс соавторами продемонстрировали эффективность девяти полуторачасовых сеансов экзистенциальной психотерапии в отношении формирования психологических ресурсов, развития эмоционального контроля у онкологических пациентов, проходящих химиотерапию [Mohammadi, 2022].
- T. Teraoи M. Satoh представили исследование, в котором описали результаты 19 РКИ, проведенных в отношении 9 психотерапевтических направлений в рамках экзистенциальной концепции психотерапии, и продемонстрировали возможности каждого из них в работе с онкопациентами на поздних стадиях рака. Все эти направления в качестве ключевых тем проработки ориентированы на проблемы страха смерти, потери смысла, изоляции и свободы [Terao, 2022].
Групповая терапия, ориентированная на смысл (MCGP), разработана W. Breitbart Терапевтическими мишенями выступают проблемы изоляции, потери смысла жизни, страха утраты жизни из-за рака. Проведенные автором 2 РКИ с участием 353 онкопациентов продемонстрировали высокую эффективность данного подхода в отношении повышения духовного благополучия в сравнении с классической поддерживающей групповой психотерапией (SGP)
[Breitbart, 2010].
Индивидуальная психотерапия, ориентированная на смысл (Individual Meaning-Centered Psychotherapy, IMCP) — подход, суть которого заключается в том, что пациенты концентрируются на темах концепции и источников смысла жизни, смысла до и после диагноза рака, альтернативных источниках смысла, представлениях о будущем. Такая терапия позволяет осознать смысл жизни, обрести надежду, повысить оптимизм, самоэффективность, качество жизни и психологическое благополучие у онкопациента, снизить уровень дистресса. Было выявлено достоверное улучшение психологического благополучия по сравнению с лечебным массажем и стандартным медицинским сопровождением без психотерапии.
Терапия поиском смысла (Meaning-Making Intervention, MMi) — это краткосрочный индивидуальный терапевтический подход, который помогает искать смысл жизни после постановки диагноза рака, ориентирует пациента на самопознание. MMi имеет дело со смыслом (для снижения ощущения бессмысленности), смертью (из-за рака), изоляцией (отношениями с внешним миром) и свободой. Задачи, которые решаются в этом подходе, это анализ влияния и смысла диагноза рака, поиск «наследия», значимых достижений жизни до рака, рассмотрение развития и трансформации целей, работа со смыслами настоящего, прошлого и будущего. Lee и соавторы [Lee, 2006] провели РКИ с участием 82 пациентов и продемонстрировали достоверное повышение уровня самооценки, оптимизма и самоэффективности по сравнению с контрольной группой.
Терапия смыслом жизни (Meaning of Life Intervention) призвана помочь в пересмотре отношений с окружающими и ревизии ценностей. Данный подход направлен на работу с утратой смысла, страхом смерти, проблемами изоляции и свободы. РКИ, проведенное Моk и соавт.
[Mok, 2012], продемонстрировало эффективность терапии в сравнении с контрольной группой в отношении снижения уровня экзистенциального стресса.
Управление раком и осмысленная жизнь (Managing Cancer and Living Meaningfully, CALM) — данный вид терапии был разработан специально для того, чтобы помочь пациентам справиться с двойной задачей — жить с запущенным заболеванием, а также подготовиться к прогрессирующей нетрудоспособности, зависимости от других и концу жизни
[Rodin, 2018]. Подход опирается на экзистенциальную и интерперсональную теории, а также на теорию привязанности. Помощь оказывается в ходе 3—6 сеансов психотерапии в течение 3—6 месяцев. Цель терапии — облегчить дистресс у пациентов и помочь им справиться с разнообразными проблемами, сопровождающими онкодиагноз. В процессе осуществляются превенция и снижение симптомов депрессии, формируется навык адекватного контакта с врачом, обеспечиваются условия для рефлексии происходящего, уделяется внимание изменениям в самоотношении и в отношениях с близкими людьми, духовному благополучию, ощущению смысла и цели, темам смертности и перспектив на будущее.
Терапия надеждой (Hope Intervention). Данное направление фокусируется на надежде, как многомерной и динамичной жизненной силе, характеризующейся ожиданием обретения блага. Психотерапия при этом включает в себя несколько этапов: поиск надежды (процесс переживания), установление связей с другими (процесс взаимоотношений), расширение границ (духовный/трансцендентный процесс) и создание атмосферы надежды (процесс рационального мышления). В исследовании K. Herth
[Herth, 2000] группа, получавшая психотерапевтическое сопровождение, продемонстрировала значительно большую надежду, чем контрольные группы, что может быть связано с экзистенциальным или духовным благополучием.
Терапия достоинства (Dignity Therapy) — краткосрочная психотерапия, направленная на повышение у пациентов чувства ценности собственной личности, цели, смысла и самооценки, а также на уменьшение психосоциального и экзистенциального стресса. Процесс терапии — структурированное интервью, целью которого является инициация осознанных размышлений о жизни, ценностях пациента и его пожеланиях. В процессе такой психотерапии происходит подробное изучение биографии, припоминание наиболее запоминающихся моментов и достижений в жизни, создание своеобразного послания родным и близким с целью наставления или примирения. Достоверный заявленный эффект в сравнении с другими группами терапии и контрольной группой не обнаружен
[Julião, 2014].
Интервью с обзором жизни (Life-Review Interviews) — это метод психотерапии, который помогает людям осмыслить предыдущий опыт. Он предполагает личные или групповые беседы с психотерапевтом или фасилитатором, во время которых пациенты исследуют свое детство, подростковый возраст и более поздние этапы жизни.
Цель метода — помочь людям найти смысл, разрешить конфликты и эмоционально восстановиться после оказавших значимое влияние событий. Исследования показывают, что обзор жизни может снизить депрессию и тревогу, а также повысить удовлетворенность жизнью. Традиционно этот метод использовался для людей в конце жизни, чтобы помочь им сформулировать свое наследие (жизненный опыт) и примириться с ним, однако новые исследования показывают, что осмысление предыдущего опыта имеет ценность для людей всех возрастов, включая молодых людей и детей, переживших тяжелую утрату.
Поддерживающее психоонкологическое консультирование (SPI) — это интегративный подход, который помогает пациентам с раком справляться с дистрессом, укреплять уже имеющиеся ресурсы и способствует адаптивному совладанию с болезнью. Он содержит компоненты психообразования, психоонкологического консультирования (например, стратегии управления чрезмерно интенсивными эмоциями), а также кризисные интервенции. Кроме того, SPI способствует обучению пациентов и решению ими проблем с использованием когнитивно-поведенческих и психодинамических техник. В рамках SPI пациенты получают от трех до восьми индивидуальных терапевтических сеансов длительностью 50 минут в течение 6 месяцев. SPI играет важную роль в жизни пациентов с раком и членов их семей, помогая снизить дистресс и справиться с симптомами тревоги и депрессии во время лечения.
Приведенные ниже направления могут быть условно отнесены к когнитивно-поведенческому подходу, включающему элементы работы с когнитивными ошибками (когнитивно-экзистенциальная психотерапия), экспозицию (десенсибилизация и переработка движением глаз), а также повышение навыков осознанности, относящееся к когнитивно-поведенческой психотерапии третьей волны (Mindfulness).
Когнитивно-экзистенциальная психотерапия (Cognitive and Existential Intervention) — краткосрочная психотерапия, которая в качестве ключевых тем, обсуждаемых с пациентом, ставит следующие: угроза смерти; страх рецидива; жизнь в условиях неопределенности; лечение с помощью химиотерапии, лучевой терапии и гормонов; отношения между врачом и пациентом; представление о теле и о себе; сексуальность; хирургическая реконструкция; отношения с партнером, друзьями и семьей; а также образ жизни и будущие цели. Ранняя фаза терапии сосредоточена на психологическом сопровождении горя и работе с экзистенциальными проблемами, в то время как работе с когнитивными ошибками уделяется основное внимание во время средней фазы. РКИ с применением данного подхода существенных отличий от традиционных методов не продемонстрировали
[Kissane, 2003].
Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ) — краткосрочный межмодальный психотерапевтический подход, используемый в лечении расстройств, вызванных посттравматическим синдромом, с подтвержденной высокой эффективностью. С точки зрения данного интегративного психотерапевтического подхода, первостепенной основой клинической патологии считаются хранящиеся в памяти дисфункциональные воспоминания. Переработка этих воспоминаний и их интеграция в более крупные адаптивные сети воспоминаний позволяет трансформировать их и восстановить функционирование системы
[Portigliatti Pomeri, 2021; Staton, 2022].
В последнее время также растет интерес к терапевтическим эффектам практик осознанности и их клиническому применению. Исследования показали положительные результаты в укреплении эмоционального здоровья среди клинических и здоровых групп населения [Bohlmeijer, 2010]. В контексте клинических исследований осознанность как особый тип медитативной практики была описана как «неразвивающее, непредвзятое осознавание» опыта настоящего момента [Кабат-Зинн, 2001], нереактивное осознавание, возникающее в результате намеренного сосредоточения внимания на текущем опыте, и способность, которую можно тренировать с помощью формальной практики медитации.
Заключение
Результаты проведенного анализа литературы показали, что вне зависимости от модальности избранного психотерапевтического подхода для работы с онкопациентами, психологическое сопровождение сопутствует повышению эффективности оказываемой медицинской помощи на разных этапах жизни пациента в условиях онкодиагноза. Психологическое сопровождение способствует более успешной психологической и психосоциальной адаптации пациентов к лечению и жизни с заболеванием, поиску и использованию внутренних ресурсов. Онкопациенту предлагаются варианты работы со смыслом изменившейся жизни, над принятием возможного исхода заболевания; в ходе психологического сопровождения происходят позитивные изменения самооценки и других психологических характеристик, снижается болевой синдром, вследствие чего переживание ситуации болезни может стать не только переносимым, но и способствующим посттравматическому росту личности.
Перспективы дальнейшей работы состоят в анализе успешности применения различных психотерапевтических подходов к психологическому сопровождению онкопациентов разных возрастных групп (онкопациентов детского, пожилого и старческого возрастов), а также в изучении особенностей психологического сопровождения их родственников.