Проблемы аддиктологии в историческом контексте становления системы помощи зависимым людям в США

В настоящее время в мире сформировалось представление о сфере зависимостей, как отдельной области знаний, а также самостоятельной профессии – консультант по вопросам зависимостей. Знания о природе зависимости претерпели качественный скачок в 50-х годах XX века, когда началось формирование новой научной модели болезни и изменилось представление о характере помощи, необходимой для выздоровления (Spicer Jerry, 1993).

Наибольших успехов в разработке программ лечения и профилактики зависимостей достигли специалисты в США, поэтому для осознания подхода к подготовке специалистов в области зависимостей имеет смысл рассмотреть историю отношения к алкоголизму и наркомании в этой стране.

В 20-х – 40-х годах в США химически зависимые рассматривались как люди со слабым характером и разрушенной моралью. Обычным ответом на поведение, вызванное зависимостью, было тюремное заключение, а единственным способом лечения – детоксикация. Такое лечение неизменно сопровождалось возвратом к употреблению, что усиливало отношение: «Алкоголик – навсегда алкоголик». Этот миф укреплялся, а параллельно росли и масштабы злоупотребления. Врачи стали встречать алкоголиков и наркоманов в обычных больницах (Anderson Daniel J.,1981; Kufner Heinrich, Feuerlein Wilhelm, 1989).

<...>

В настоящее время в мире сформировалось представление о сфере зависимостей, как отдельной области знаний, а также самостоятельной профессии – консультант по вопросам зависимостей. Знания о природе зависимости претерпели качественный скачок в 50-х годах XX века, когда началось формирование новой научной модели болезни и изменилось представление о характере помощи, необходимой для выздоровления (Spicer Jerry, 1993).

Наибольших успехов в разработке программ лечения и профилактики зависимостей достигли специалисты в США, поэтому для осознания подхода к подготовке специалистов в области зависимостей имеет смысл рассмотреть историю отношения к алкоголизму и наркомании в этой стране.

В 20-х – 40-х годах в США химически зависимые рассматривались как люди со слабым характером и разрушенной моралью. Обычным ответом на поведение, вызванное зависимостью, было тюремное заключение, а единственным способом лечения – детоксикация. Такое лечение неизменно сопровождалось возвратом к употреблению, что усиливало отношение: «Алкоголик – навсегда алкоголик». Этот миф укреплялся, а параллельно росли и масштабы злоупотребления. Врачи стали встречать алкоголиков и наркоманов в обычных больницах (Anderson Daniel J.,1981; Kufner Heinrich, Feuerlein Wilhelm, 1989).

Помещение наркоманов в тюрьму лишь усиливало негативные последствия: наркоманы предоставляли наркотики тем заключенным, которые их ранее не употребляли, а криминалитет учил наркоманов планировать преступные действия.

В период после Депрессии были созданы две «Фермы для наркоманов», куда помещали зависимых. Зависимые могли приходить туда самостоятельно или направлялись на ограниченное время по решению суда.

В 1948 году началась эпидемия героиновой наркомании. Положение ухудшилось. Продолжение существующей политики означало усиление наказаний. В это время некоторые люди начали верить, что наркоманы по природе своей не преступники, а напротив, страдают от проблем, вызванных наркоманией. В связи с тем, что наркотики были нелегальны, наркоманы совершали преступления, чтобы добывать на них деньги.

В 50-е годы после десятилетий неудач с больницами и тюрьмами принято стало считать «Фермы для зависимых» наилучшим решением. Были начаты попытки использовать в лечении то немногое, что было известно о социальной работе, тренингах занятости и некоторых аспектах групповой терапии (результат работы с ветеранами войны). Идея состояла в том, что если эти действия помогут зависимым достаточно долго оставаться без веществ, то они восстановят физическое здоровье и получат возможность инсайта или обретения рабочих навыков, и смогут вернуться к общественной жизни, не прибегая  к употреблению веществ (Anderson Daniel J., 1981).

В этот же период ряд психиатров произвел попытку внедрить групповую работу в лечение зависимых. Групповая работа в этом случае была добровольной и предназначалась для интересующихся. В то же время социальные работники сделали попытку добавить к консультированию социальную поддержку для этих людей. Никто не предполагал, что понадобится мост, который облегчит зависимым возврат в общество. Этот недосмотр привел к провалу акции и фрустрации многих социальных работников и психологов, которые пытались исцелять синяки и ушибы, которые сопровождают образ жизни, связанный со злоупотреблением. Эти работники сделали искреннюю, но безрезультатную попытку реабилитации. Впоследствии, несмотря на эту работу, вернулась вера в волшебное лекарство, которое может вылечить зависимого (Kufner Heinrich, Feuerlein Wilhelm, 1989).

Проводились исследования в Лексингтоне и Форт Уорте с целью найти «волшебную таблетку». Исследователи считали (и сейчас считают) что дело только за правильным лекарством, которое вылечит эту многогранную, сбивающую с толку болезнь.

К 1960 героиновая наркомания значительно распространилась, неся с собой рост преступности. Специалисты были в отчаянии: психиатрия не помогала, социальная работа не помогала, тюрьма и добровольные попытки (типа «Наркоферм») не помогали и программа занятость тоже ничего не меняла. Более того, в обществе в целом было мало доверия тем профессионалам, которые заложили основания в теорию зависимости. В дополнение клубок проблем ассоциировался с работой с пациентами, чье поведение, воровство и повторные срывы не вознаграждали попытки, и что значило, что практические работники не испытывали удовлетворения от осознания своего влияния на решение проблемы. В то время как наиболее выраженные наркоманы показывали интригующий и романтический порыв противостоять употреблению веществ, правда состояла в том, что, несмотря на предпринятые действия и желание, они продолжали употреблять.

Проблема росла. В конце концов, возрастание количества приговоров суда, злость на употребляющих и ненависть к себе самих употребляющих привели к тупику.

Новые ответы 60-х годов.

Прорыв состоялся в 60-х годах. Появились две основные новые парадигмы. Первая – терапевтическое сообщество, образовавшееся в 1959 году, но признание получила только в 1964 с приходом Дэйтопа (Substance Abuse. A Comprehensive Textbook,1997; Deitch D.A.,1974). ТС изначально управлялось людьми, которые страдали от зависимости, признавали, что они одиноки из-за недуга и успешно справлялись с решением этой проблемы. Эти новые люди считали, что те, кто не пострадал от химической зависимости, часто были слишком всепрощающими, поддающимися манипуляциям и слишком легко обманывались зависимыми. Они чувствовали, что исцеление может состояться только при гораздо более жестком самораскрытии и вызывающем запросе на новое поведение, возможными под руководством тех, кто знает зависимость изнутри.

ТС обещало, что оно не только может справиться с зависимым в тех случаях, когда другие не смогли, но и способно привести обсессивно-компульсивно употребляющих людей и преступников к добровольному прекращению такого поведения.

Климат в ТС непоколебимо противостоял употреблению веществ. Это исключало всякую культурную амбивалентность, и мотивировало участников оставаться чистыми. В этих жестко структурированных сообществах существовало мощное социальное давление на человека, чтобы он сотрудничал с лечением, если хочет избежать чего-то худшего, например, тюрьмы. ТС стало первой моделью, способной оказывать предсказуемый эффект на лечение героиновой зависимости (Anderson Daniel J., 1981; Deitch D.A., 1974).

Вторым прорывом явилось создание Метадона на базе немецкого наркотика Долфина. Он казался той самой «магической таблеткой», способной вылечить героиновую зависимость. На самом деле, большие дозы могли снизить тягу и снять поглощенность образом жизни героинового наркомана. Метадоновая поддержка вначале встретила большое сопротивление. Только постепенно ее использование и доверие к ней выросли. Доверие появилось, когда стало ясно, что это вещество не связано с участием в криминальной активности. Его применение вписывалось в медицинскую модель, где доза находилась под контролем врача. Исследования подтвердили обещания (Substance Abuse, 1997; Management of Alcohol- and Drug-related Issues in The Workplace, 1996).

Внутри культуры лечения химической зависимости существовало АА, хотя никто не рассматривал его, как прорыв в решении проблемы зависимости. АН было создано, чтобы привлечь наркоманов, но оно не показало своей успешности. Алкоголики и наркоманы зачастую смотрели друг на друга с подозрением и обвинением и не встречались между собой. Как модель АН просто не привлекала наркоманов в течение двух десятилетий.

Новые «Профессионалы» (пара-профессионалы и другие).

Несмотря на открытие способности Метадона снижать некоторые виды поведения свойственные употребляющим героин людям, скоро стало ясно, что препарат сам по себе недостаточен, чтобы «вылечить» химическую зависимость. Те люди, которые в ранних 60-х утверждали, что личный опыт зависимости был необходим для привлечения наркоманов, стали более заметны. Стало понятно, что в этом «я там был» подходе есть много достоинств. Эти экс-зависимые стали первыми непрофессиональными работниками в реабилитации зависимых, получившими неакадемическое образование. Они стали известны, как парапрофессионалы в этой области и работали либо в самостоятельно существующих условиях, таких как ТС или в сочетании с некоторыми медиками, назначавшими метадон и проводившими другие медицинские диагностические процедуры. Эти парапрофессионалы на самом деле рассматривались как первые настоящие эксперты в спутанном мире злоупотребления веществами. Они также считали себя экспертами и часто признавались таковыми как профессионалами, так и зависимыми. Их жесткий, прагматичный, иногда брутально честный эмпатический подход к проблемам зависимости наряду с близким знанием цикла жизни наркомана предоставил поле для необходимого толчка к пониманию и созданию реальных изменений в жизнях, которые казались безнадежными (Pita Dianne Doyle, 2000; Anderson Daniel J. ,1981; Deitch D.A.,1974).

Большинство способов лечения во второй половине 20-го века было направлено на ставящую в тупик проблему героиновой наркомании и связанную с ней криминальную активность. Однако, употребление наркотиков выбора, таких как героин, не стоит на месте. Во время конца 60-х начала 70-х, когда антинаркотические действия усилились, медленно, но все шире стало расти употребление других наркотиков, особенно марихуаны и «психоделиков». Важно осознать, что благодаря тому, что эти «новые» наркотики употреблялись в основном детьми из среднего класса, некоторые существующие законные санкции попали под вопрос. Родители из среднего класса не хотели, чтобы их дети попадали в тюрьму. Возникли сомнения по поводу разрушительных свойств этих веществ, в первую очередь потому, что многие молодые пользователи доказывали родителям, что могут употреблять без проблем, и что наказания за приобретение и употребление этих веществ были непропорциональны проблемам, вызываемым ими (Anderson Daniel J.,1981; Substance Abuse. A Comprehensive Textbook, 1997; Management of Alcohol- and Drug-related Issues in The Workplace, 1996 ).

По мере роста этого элитного класса потребителей росла и амбивалентность в обществе. Аура интриги приклеилась к «потребителям психоделиков». По всей стране возник почти религиозный позыв у людей, которые сами не обязательно употребляли психоделики, но хотели быть рядом с теми, кто их употреблял. Эти люди часто принимали стиль жизни, тех, кто употреблял, если даже не сами вещества и желали стать частью групп спасения/помощи, которые быстро создавались. Однако, некоторые из этих «помощников» сами употребляли психоделики. Стали появляться «психоделические клиники» по всей стране. Все хотели попасть в процесс лечения ребенка, с которым они впоследствии могли бы идентифицироваться. В основном это были белые люди с высшим образованием. Большинство из этих молодых людей, обращающихся за помощью, либо получили передозировку, либо неприятный опыт с одним из препаратов. Более того, дух романтики окутал таких наркоманов настолько, что другие молодые люди со всем разнообразием ментальных проблем провозгласили употребление наркотиков способом привлечения внимания. Многие из помощников и некоторые из употребляющих были студентами социальных, психологических и психиатрических учебных заведений. Их отношение в работе с этими юнцами было временами высокомерным, в других случаях они использовали традиционные модели или те, которые были в моде (Гешатльт, Сензитивную терапию, терапию крика, трансактный анализ). Большая часть «помощи» оказывалась в наспех созданных клиниках, иногда на улице, в других случаях в студенческих консультационных центрах, центрах умственного здоровья и, наконец, в церквях и общежитиях (Pita Dianne Doyle, 2000; Bissel Le Clair, Roice James E., 1994; Deitch D.,1974).

Шаги государства.

К 1970 году вопрос подготовки специалистов стал ясно различимой темой в области злоупотребления веществами, когда под администрацией Никсона началась первая «Война с наркотиками» в форме создания Специального Агентства Действий по Предотвращению Злоупотребления Наркотиками (SAO-DAP). Вскоре после этого был создан Национальный Институт Злоупотребления Наркотиками (NIDA). SAO-DAP совместно с NIDA разработал национальную стратегию, призванную снизить проблему злоупотребления наркотиками в США. Целью было создать лечебную систему, которая позволила бы достичь следующих результатов (по порядку значимости):

1. Снизить уличную преступность
2. Снизить поглощающее налоги поведение (любая активность, которая требует затрат общественных денег, такая, как низкое благосостояние, безработица, или пребывание в общественных больницах).
3. Снизить употребление нелегальных наркотиков
4. Повысить поведение, увеличивающее налоги (любая активность, которая восстанавливает индивида и возвращает его к легальной работе и уплате налогов)
5. Увеличить личное благосостояние.

В этот период одной из задач этих новых агентств было создание человеческих резервов, которые, в конце концов, смогли бы обеспечить лечение для этой разрушительной проблемы на национальном уровне. Это указывало на ясный поворот, как в общественной политике, так и в менталитете. Наркоман отныне переставал быть только преступником; вместо этого он или она становилась «пациентом». В свете этих новых взглядов «лечебные системы» были способом обращения с наркоманом, поскольку лечение обещало показать некоторый позитивный исход при котором исключалось тюремное заключение.

Этот новый подход требовал сети национальных лечебных агентств и экспертов, которые посвятили бы время и провели исследования, необходимые чтобы стать профессиональными практиками и учителями в этой области.  Внутри NIDA было создано Отделение Обучения Человеческих Ресурсов для подготовки таких специалистов. У него были следующие цели:

1. Подготовить преподавателей, так чтобы медицинские и другие институты профессионального обучения смогли использовать их, чтобы обучать людей внутри их профессий. Чтобы сделать возможным достижение цели, были выделены гранты.
2. Предоставить гранты индивидуальным исследователям в области злоупотребления веществами.
3. Обучить большой объем практиков по всей стране, чтобы таким образом оказать позитивное влияние на существующие попытки лечения.

Расширение лечебной системы создало новый подъем энтузиазма и одновременно определенный хаос. Как отслеживать различные виды лечения? Как выяснить, какое лечение является успешным, а какое нет? Для ответа на эти вопросы были разработаны системы отчетов, наблюдения за пациентами и управления программами. Также, в результате беспокойства о качестве помощи внутри Подразделения Общественной Помощи под руководством Lee Dolgoff была создана Комиссия Клинического Обзора. Ее целью было изучение различных лечебных программ в стране и разработка стандартов приемлемой клинической помощи. Основной задачей Комиссии было убедиться, что лечебные центры на самом деле заботятся о своих «пациентах», а не просто попались под эйфорию и возбуждение по поводу новой национальной политики (Anderson Daniel J., 1981; Deitch D., 1989; Edwards J., 1989).

Эта озабоченность создала дополнительные определенные  требования к обучению:

1. Как можно справиться с бюрократическими потребностями растущей системы и ответить на запрос  о сведениях?
2. Как должен обучиться человек, чтобы соответствовать основным требуемым стандартам, что послужит доказательством того, что люди, которых лечат, получают высоко квалифицированную помощь?

В ответ на эти вопросы, большое количество парапрофессионалов, появившихся в 60-е годы, прошло серию тренингов в соответствии с требованиями. Эти тренинги охватывали различные лечебные подходы, оценку, создание взаимоотношений, управление окружением, коротко- и долгосрочное планирование и написание отчетов (Pita Dianne Doyle, 2000; Beebe Philip J., 1990; Deitch D., 1989).

Некоторые достижения и некоторые потери.

Этот новый национальный интерес привлек в эту область многих новых профессионалов благодаря опыту их коллег, работавших с людьми, употреблявших психоделики,  возможности получать денежное вознаграждение и повысить свой социальный статус. Они слились с парапрофессионалами, которые уже работали в этой области. В результате этого слияния, традиционные методологии и подходы консультирования, изучавшиеся в учебных заведениях, стали господствовать в национальной системе образования. Системы кратковременного лечебного планирования и кратковременного консультирования, более сходные с обычным психологическим консультированием и социальным консультированием, получили свое представительство в подходе ТС и работе, проводимой прежними парапрофессионалами, которые выросли на работе с героиновыми наркоманами. Произошло некоторое пересечение подходов, но был определенный запрос к парапрофессионалу, который требовал от него принять многие методы и подходы, возникшие в лечение наркоманов, употреблявших психоделики, в системе образования. Хотя преимущества уличных парапрофессионалов и ТС в проведении лечения и следовании лечебным планам были очевидны, некоторые уникальные методологические прорывы, навыки и подходы, которые впервые возникли в терапевтических сообществах и программах метадоновой поддержки, были отброшены (Anderson Daniel J.,1981; Substance Abuse, 1997; Deitch D.,1989).

Лечебные системы по всей стране пытались развиваться в свете новых общественных фондов, которые стали доступными и возрождения интереса к этой области. В середине 70-х годов публичные фонды были парадоксально сокращены, несмотря на рост новой национальной попытки направленной против злоупотребления наркотиками и то, что системы помощи начали получать результаты положительного значения в отношении лечения и контроля над проблемой. Область потеряла профессиональных преподавателей, большую часть подготовленных практиков и значительную часть инфраструктуры NIDA (вместе с достигнутыми успехами в обучении и опытом этого агентства). Общественные фонды и поддержка были еще более разрушены в последующие 15 лет до того уровня, когда область лечения и профилактики потеряла большую часть национальных ресурсов в виде персонала, обученного и подготовленного к тому, чтобы объявить войну наркотикам.

В то же самое время, когда фонды таяли, услуги увеличились на две четверти. Первую четверть расширения представлял общественный сектор в виде программы метадоновой поддержки и ТС, вторая четверть была представлена частным, коммерческим, возмещающимся по страховке подходом.

В общественном секторе героиновые наркоманы продолжали искать помощи в клиниках метадоновой поддержки, особенно по мере того, как росла угроза СПИД среди употребляющих внутривенно. ТС также расширялось, чтобы ответить на запрос о помощи. ТС уже осознавало, что методы изначально направленные на помощь героиновым наркоманам, были равно эффективны для употребляющих разные наркотики, а также для молодых наркоманов. Как метадоновые клиники, так и ТС претерпевали в то время значительное развитие, несмотря на снижении доступных им общественных денег.

Вторая четверть развития, которое происходило в 80-е годы, была представлена частными платными программами, работавшими преимущественно в больницах. Это новое направление в лечении выкристаллизовалось из введения АА и 12-ти Шаговых программ в больничные условия, чаще всего под патронажем врачей и других специалистов в области здоровья. Поскольку первая из этих программ началась в Виллмарском государственном госпитале Миннесоты, а затем совершенствовалась в Хазелдене и Институте Джонсона в Миннесоте, эти программы часто относят к «Миннесотской Модели» (Spiser Jerry, 1993; Substanse Abuse,1997).

Эта модель стала известна как «28-ми дневная программа», поскольку выросла из страховой индустрии, накладывающей ограничения на длительность пребывания в больнице. Они пришли к такой цифре случайно, опираясь на исследования средней длительности пребывания в стационарной программе Хэзелдена в прошлом. Популяция, изучаемая в Хэзелдене, была представлена мужчинами из среднего класса в возрасте от 25 до 40 лет, большинство из которых испытывали проблемы с алкоголем, и все они имели успешную карьеру, и результаты лечения были относительно хорошими. Поскольку страховая индустрия настаивала на установлении именно такой длительности лечения, больницы по всей стране стремились внедрять «28-ми дневную модель» (Anderson Daniel J., 1981; Deitch d., 1989).

Возвращение стимуляторов: кокаин.

Национальный всплеск употребления кокаина, который произошел в конце 70-х, поддержал распространение этих 28 дневных программ. По мере того, как злоупотребление кокаином настойчиво пробивало себе путь вниз от высшего к среднему классу, и молодые рабочие и молодежь среднего класса вовлекалась в проблемы с этим наркотиком. Ни сами наркоманы, ни их семьи всерьез не рассматривали возможность лечения в программах общественного сектора (по крайней мере, не ранее того, как их страховые фонды истощились). В ответ на поиски ответов средним классом, больницы расширяли применение Миннесотской модели и даже 28-дневных программ, которые теперь называли себя Программами терапии химической зависимости.  В частном секторе ответ на развивающееся злоупотребление кокаином был основан на тенденции считать эту проблему болезнью. Опираясь на богатую историю АА, специалисты, которые следовали взгляду на химическую зависимость, как на болезнь, разработали набор подходов, которые включали 12-ти Шаговые активности (Anderson Daniel J., 1981; Substance Abuse, 1997; Management…, 1996).

Двухслойная лечебная система.

К концу 80-х годов существовала двухслойная лечебная система с общественными неприбыльными группами (эта система становилась все тоньше в результате снижения общественных фондов с массивными списками ожидающих) и частными прибыльными группами, конкурирующие друг с другом из-за клиентов. Оба слоя требовали образования, чтобы либо отвечать требованиям, либо повысить привлекательность их услуг. Несмотря на мультидисциплинарность этой профессиональной публики и программы частного сектора, которые теперь существовали и предоставляли ясный ответ на злоупотребление наркотиками, образование не выдерживало темпа в подготовке людей, работавших в этой области.  В обзоре 1981 года указывалось, что выпускники психологических высших школ обнаруживали «диспропорционально низкий» уровень подготовки в вопросах злоупотребления веществами в сравнении с «размерами этой проблемы» (Pita Dianne Doyle, 2000; Beebe Philip J., 1990; Deitch D., 1989, 1974). В 1982 году проведено исследование популяции англо-говорящих стран, которое выявило четыре основных типа курсов обучения: для практиков и преподавателей в области здравоохранения, для студентов-медиков, для среднего медперсонала и студентов медицинских училищ, и для других профессионалов в области здоровья. Несмотря на относительную тщательность этих курсов, исследование обнаружило в них недостаток подготовленности к будущему созданию программ (Edwards J., 1989). В свете этих данных и, имея в виду огромное положительное влияние обучения на лечение, стало крайне необходимо исследовать как содержание, так и идеологию успешных программ обучения специалистов в области химической зависимости.

С этого времени развились и изменились многие аспекты представления о самой природе зависимостей и помощи зависимым людям. И, хотя, общая концепция остается неизменной, представление о специалистах, работающих в области выздоровления от зависимостей, изменилось коренным образом (Beebe Philip J., 1990; Substance Abuse, 1997;  Deitch D., 1974).

Исследование литературных сведений о подготовке специалистов в области зависимостей позволяет увидеть, что прогресс этой области требует от специалиста непрерывного совершенствования, что позволит применять навыки и знания на разных уровнях и этапах консультирования

1. Pita Dianne Doyle Addictions Counseling. The Crossroad Publishing Company, 2000
2. Anderson Daniel J. Perspectives on Treatment. Hazelden Foundation, 1981
3. Beebe Philip J. The Codependent Counselor. Herald House/Independent Press, 1990
4. Bissell Le Clair, Royce James E. Ethics for Addiction Professionals. Hazelden Foundation, 1994
5. Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. Williams & Wilkins, 1997
6. Spicer Jerry The Minnesota Model. Hazelden Foundation, 1993
7. Kufner Heinrich, Feuerlein Wilhelm In-Patient Treatment for Alcoholism. Springer-Verlag, 1989
8. Management of Alcohol- and Drug-related Issues in The Workplace. International Labor Office, Geneva, 1996
9. Deitch D. Training Material. Berkeley, 1989
10. Edwards J. Reports to US Department of Education.  Adelphi University, 1989
11. Deitch D.A.The End of The Beginning: Dilemmas of The Paraprofessionals in Current Drug Abuse Treatment. Community Altern, 1974.