Профилактика отказов от новорожденных: современные тенденции^*

В настоящее время в России активно развивается сфера профилактики социального сиротства, в том числе на этапе профилактики отказов от новорожденных. В 2013 г. был разработан стандарт услуги «Психолого-педагогическое сопровождение семей с риском отказа от новорожденного ребенка» (Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения), проведена первая всероссийская научно-практическая конференция социальных приютов для матерей с детьми «Семья для ребенка» (БФ «Волонтеры в помощь детям-сиротам». В то же время, есть области, в которых работа ведется фрагментарно, силами отдельных НКО, или не вполне осознается как отдельная проблема, требующая изучения и решения.

В настоящее время в России активно развивается сфера профилактики социального сиротства, в том числе на этапе профилактики отказов от новорожденных. В 2013 г. был разработан стандарт услуги «Психолого-педагогическое сопровождение семей с риском отказа от новорожденного ребенка» (Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения), проведена первая всероссийская научно-практическая конференция социальных приютов для матерей с детьми «Семья для ребенка» (БФ «Волонтеры в помощь детям-сиротам».

В то же время, есть области, в которых работа ведется фрагментарно, силами отдельных НКО, или не вполне осознается как отдельная проблема, требующая изучения и решения. В общем виде они представлены в таблице:

Этап работы	Виды деятельности	Решаемые задачи
Беременность	Аутрич Групповые формы работы с беременными	Выявление женщин групп риска Сопровождение случаев после профилактики абортов
Послеродовый период	Профилактика отказа: консультирование	Помощь в принятии взвешенного решения (или в принятии факта рождения ребенка с особыми потребностями) Осознание мотивов отказа; инвентаризация имеющихся ресурсов Оценка рисков для ребенка Снижение вреда в случае состоявшегося отказа
	Оценка эффективности технологий анонимного оставления новорожденного ребенка	Исследование рисков технологии «бэби-боксов» и др., в том числе в сферах судебной медицины, психиатрии. Анализ зарубежного опыта; оценка ресурсов местных сообществ.
Сопровождение матери (семьи) с ребенком	Патронаж на дому	Содействие развитию привязанности Помощь в повышении родительской компетентности Решение комплекса психологических, социальных, правовых проблем (case management) Поддержка матерей с ограниченными возможностями здоровья и их детей
	Групповые формы работы
	Стационар для матерей с детьми / сопровождаемое проживание на базе социальных квартир или принимающих семей (мать + ребенок)

На этапе беременности такой задачей является активное выявление привлечение к сотрудничеству (outreach) беременных с высоким риском отказа от ребенка. Несмотря на растущую популярность курсов подготовки к родам и материнству среди женщин (и семейных пар в целом) среднего социально-экономического класса, женщины группы риска по-прежнему не имеют доступа к медицинским и социально-психологическим услугам для беременных и/или избегают их.

«Группа риска» – очень общее понятие; в реальности существуют группы женщин, нуждающихся в помощи, очень разнородные в том числе и по степени доступности для вмешательств специалистов. В Московском регионе наименьший доступ к помощи имеют женщины-мигрантки. Однако в их жизни есть и факторы, обеспечивающие эмоциональное и физическое благополучие рожениц и их детей: тесные связи между родственниками и помощь женщинам со стороны сестер или теток, передача знаний о беременности и материнстве от матери к дочери, общее позитивное отношение к материнству (в том числе, основанное на религиозных традициях), национальные блюда, правила поведения для беременных и др. Поэтому риск отказа от ребенка возникает преимущественно у женщин-мигранток с разрушенными социальными связями или в ситуации нарушения запретов (внебрачный ребенок).

Одной из наиболее доступных групп являются юные матери: даже когда девушки не слишком мотивированы на сотрудничество со специалистами, за помощью обращаются их родители, опекуны или педагоги. Число отказов от детей у этой группы в России значительно снижается: статистика Фонда профилактики социального сиротства по пяти регионам РФ показывает, что в 2012 г. только 13 % женщин, озвучивших желание отказаться от ребенка, были младше 18 лет. А в 1990-ые гг. юные матери действительно составляли около 40 % (!) всех «отказниц».

С уменьшением числа отказов от детей все более актуальным становится вопрос о том, как обеспечить «достаточно хорошее» качество материнского ухода младенцам, оставшимся в семьях, испытывающих трудности во многих сферах жизни. Изначально работа с беременными строилась на принципах теории привязанности. Однако зарубежные исследования эффективности программ дородовой подготовки показали, что они не приводят к значительному укреплению привязанности к ребенку у матерей группы риска. (Возникновение привязанности к ребенку еще в период беременности на основе его внутриутробной активности, фантазий о будущем взаимодействии с ним и др. считается нормой при желанной беременности, протекающей в благоприятных условиях. Однако истории многих матерей показывают, что и это может быть завышенными ожиданиями, основанными на культурных стереотипах материнства).

Ответом на этот вызов стали программы, сфокусированные на потребностях самой беременной женщины. Так британская программа Mellow Bumps («Зрелые пузики») ставит целью снижение уровня стресса у женщины, поскольку он влияет не только на ее эмоциональный фон, способность принимать взвешенные решения и т.д., но и на многие параметры внутриутробного развития ребенка. В фокусе программы – забота женщины о себе и совладание со стрессом, а также знакомство с будущим ребенком, со способностями младенцев общаться и участвовать в диалоге с первых моментов жизни. Для этой задачи используются небольшие видеоролики, которые иллюстрируют эмоционально теплое родительское взаимодействие, и при этом представляют собой не дидактические, а забавные, увлекательные сюжеты.

Занятия проходят раз в неделю по 2-3 часа в течении 6 недель. Четыре ключевых компонента программы:

1. Занятия, направленные на снижение уровня стресса, тревоги у матери и обучение навыкам заботы о себе.
2. Занятия, направленные на развитие привязанности к ребенку через понимание его эмоционального развития; осознание того факта, что ребенок требует не только бытового ухода – он хочет и может общаться с самого рождения.
3. Занятия по релаксации, дающие общие навыки совладания со стрессом, которые можно использовать для саморегуляции во время беременности, в родах и в процессе жизни с ребенком.
4. Задания «попробуйте дома», создающие преемственность между занятиями и позволяющие потренировать новые навыки в домашней обстановке.

В программу НЕ входят вопросы физиологии родов, грудного вскармливания, физиологии младенца и бытовых аспектов ухода за ним («физиологические» темы ограничиваются питанием и физической активностью матери, а также практическими занятиями по релаксации). За эти вопросы отвечают другие специалисты и службы, а цель психологической работы – «развернуть» маму к ребенку и к себе, к здоровым способам удовлетворения своих потребностей. При этом основная тема – забота о себе – дается максимально практично: «здоровое питание» на каждом занятии иллюстрируется соответствующими перекусами, а «физическая активность» – походом в ближайший фитнес-центр (естественно, готовый к сотрудничеству).

Результаты пилотажного исследования эффективности программы Mellow Bumps на выборке юных матерей в Шотландии показали статистически значимое снижение уровня депрессии (p<.05, d=.65), тревоги (p<.005, d=.92), экстрапунитивных (p<.005, d=.96) и интрапунитивных реакций (p<.05, d=.55), измеряемых при помощи Шкалы благополучия для взрослых (Adult Wellbeing Scale).

Дополнительным результатом стала нормализация показателей физического развития новорожденных: отсутствие недоношенных и маловесных детей. Средний срок гестации на момент родов составил 38,8 недель (стандартное отклонение – 1,79 недели); средний вес при рождении – 2,72 кг. Однако эти результаты можно объяснить и небольшим объемом выборки. Важно то, что все матери, участвовавшие в программе, после рождения ребенка обращались за помощью к специалистам уже по собственной инициативе.

Одной из мер по снижению вреда, когда ребенок родился вне медицинского учреждения и мать не настроена на официальное оформление отказа от него, считается анонимное оставление ребенка. В разных странах эта проблема решается по-разному: возможностью госпитализации в родильный дом без предъявления документов («анонимные роды», Франция); возможностью оставить ребенка в определенных местах – поликлинике, полицейском участке, церкви – без наступления уголовной ответственности за оставление его в опасности (safe haven, США). В России силами некоторых НКО стали появляться «бэби-боксы» (популярные также в Германии, Польше, Латвии) – специально оборудованные «ящики», куда женщина кладет младенца, после чего дверца блокируется, а у обслуживающего персонала бокса срабатывает сигнал.

Если считать основной задачей легального оставления ребенка предотвращение его гибели или тяжелых последствий для здоровья, то оценка эффективности «бэби-боксов» становится крайне сложной методологической проблемой. Ни снижение числа новорожденных, брошенных в опасном положении, ни увеличение числа детей, которые были оставлены законным путем, ни даже корреляция между этими данных не свидетельствуют однозначно об эффективности «бэби-боксов».

Для целей профилактики сиротства важно понимать, как существование законной возможности анонимно оставить ребенка влияет на выбор женщины. Она могла бы убить его, оставить в парке на скамейке, отдать на усыновление или попытаться найти поддержку и быть ему матерью? Необходимо учитывать риск, что простота легального оставления склонит к такому решению женщин, которые иначе выбрали бы две последние опции из вышеперечисленных, а женщины, совершающие инфантицид в измененном состоянии сознания, все равно не смогут воспользоваться «бэби-боксами».

В настоящее время эта тема является предметом жаркой полемики в экспертном сообществе.

После того, как отказ от новорожденного предотвращен, семье может быть нужна помощь разной интенсивности – от включения в группы для развития навыков общения с ребенком до поддерживающего проживания. Примером программ поддержки детско-родительского взаимодействия могут служить Mellow Babies («Зрелые младенцы», Великобритания), относящаяся к той же линии программ, что и вышеописанная Mellow Bumps, Safe Start (Великобритания), Marte Meo (Швеция), S.A.F.E. (Германия), «Развивающий диалог» (ICDP, Норвегия).

Услуги поддерживающего жилья могут быть кратко- или среднесрочными – на период восстановления социальных связей женщины, решения острых правовых, медицинских или психологических проблем, а также – при наличии у матери особых ментальных потребностей или хронических заболеваний – долгосрочными на базе социальных квартир или принимающих мать с ребенком семей. Принимающие семьи для матери и ребенка остаются в России наиболее редким, экзотичным форматом работы; законодательной базы и программ подготовки семей для него не существует. На данной конференции такой опыт подробно представлен в докладе П. Адамса «Фостерные семьи для родителей вместе с детьми: опыт Великобритании».

Работа программы «Зрелое родительство» в Московской области в 2013-14 гг. осуществляется фондом «Волонтеры в помощь детям-сиротам» при поддержке благотворительного фонда Charity Aid Foundation (CAF).

1. Арчакова Т.О. Практики анонимного оставления новорожденного ребенка в Европе и США: многообразие подходов // Социальная психология и общество. – 2012. – №4. – C. 103-115.
2. Арчакова Т.О. Проблемы и ресурсы матерей-мигранток [Электронный ресурс] // Электронный сборник статей портала психологических изданий PsyJournals.ru. 2009. №1.
3. Борьесон Б., Бриттен С., Довбня С.В., Морозова Т.Ю., Пакеринг К. Ранние отношения и развитие ребенка. – СПб.: Питер, 2009.
4. Крысько А.А., Ланцбург М.Е. Подростковая беременность и юное материнство. Причины, проблемы и пути решения (Из опыта работы Института прикладных наук, Гамбург, Германия) [Электронный ресурс] // Современная зарубежная психология. – 2013. – №1. 
5. Ланцбург М.Е. Роль психологической подготовки и поддержки в реализации родительских функций // Психологическая наука и образование. 2011. №1. – С. 15-26.
6. Статистика: социально-психологический портрет женщин, изъявляющих намерение отказа. - М.: Фонд профилактики социального сиротства, 2013. 
7. Услуга «Психолого-педагогическое сопровождение семей с риском отказа от новорожденного ребенка (профилактика ранних отказов)». Книга 9 / под ред. М. О. Егоровой. – М. : Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения, 2013.
8. Waugh H., Puckering C., MacBeth A., McMahon T., Fagin A., Gorski C. Bonding with Bumps: Evaluation of a Relationship Focused Antenatal Intervention.
9. Fargie J., Waugh H. A Scotland wide trial of Mellow Bumps with Teenage-Mums-to-be.