Психологические аспекты симуляции бредоподобной симптоматики в экспертной практике

В статье рассматриваются актуальные для дифференцированной и научно обоснованной экспертной квалификации психологические аспекты симуляции бредового расстройства. Результаты, полученные при проведении экспериментального исследования направленными методиками лиц, симулирующих в процессе судебно-психиатрической экспертизы психическое заболевание, позволили на основании статистического, в том числе кластерного, анализа выделить специфичные для указанного контингента сочетания когнитивно-стилевых характеристик с особенностями мыслительной деятельности и творческого потенциала. Было установлено, что констелляция определенных когнитивных контролеров, особенностей процесса обобщения, уровня и качества фантазийной продукции, при наличии соответствующей мотивационной установки, является предиспозицией формирования и предъявления бредоподобных построений. Авторами в качестве ведущих выделены: толерантность к нереалистичному опыту, средне-высокий уровень творческого потенциала, поленезависимость, которые, будучи сопряжены с различными особенностями интеллектуальной деятельности, способствуют созданию тех или иных квазибредовых концепций.

В психиатрической экспертной практике проблема дифференциации психопатологии от ее симуляции всегда стояла достаточно остро. Разграничение бредовой и симулятивной бредоподобной продукции особенно важно в связи с их внешним феноменологическим сходством при диаметральном различии в экспертной оценке и, соответственно, юридических последствиях. Традиционно диагностика симуляции базируется на клинико-психопатологическом методе и теории патопсихологических симптомокомплексов [2], позволяющих на основании данных патопсихологического эксперимента выявить структуру истинных нарушений психической деятельности, соотносимых с конкретными психическими расстройствами, разграничивая их с нарочито предъявляемой продукцией.

Хотя первичным механизмом симулятивного поведения является мотивация, успешность этой деятельности обусловлена наличием определенных когнитивных и личностных составляющих подэкспертного. С развитием судебной и медицинской психологии стало возможным выявление психологических коррелятов бредообразования, позволяющих дифференцировать психопатологическую продукцию от симулятивной. Среди различных форм симуляции значительно чаще стали предъявляться бредоподобные концепции [4], которые необходимо дифференцировать не только от психопатологии, но и с мировоззренческими, религиозными взглядами, астрологическими представлениями, проявлениями мистицизма и эзотерики в обыденном сознании, что присутствует как у психически здоровых, так и у лиц с психическими расстройствами. В последнее время данная тема практически не разрабатывалась клиницистами и осталась вне поля зрения медицинских психологов, несмотря на востребованность в практике более совершенных методов и критериев для диагностики симулятивного поведения. Указанное выше и определяет актуальность данного исследования.

Согласно клиническим представлениям [5], бредоподобные высказывания симулянтов как продукт вымысла по сравнению с психопатологической продукцией отличаются однообразием, отрывочностью, фрагментарностью, отсутствием развития фабулы, лишены специфичного для бредовых больных эмоционального и поведенческого сопровождения, при этом предъявление «необычных переживаний» носит театральный, настойчивый характер с проявлениями драматизации, помимо прочего, маскирующими неспособность детально описать отсутствующие в реальности переживания. Качественно отличаясь от бредовых образований, тем не менее, одной из ведущих предиспозиций симулятивной продукции, как и бреда, по мнению психологов [3], являются особенности функционирования когнитивной сферы, а также специфика фантазирования, способности к комбинированию и творческой переработке своего и чужого опыта, значимой и нейтральной информации.

Целью настоящего исследования было выявление когнитивно-стилевых характеристик и особенностей творческого процесса у лиц, симулирующих бредовую симптоматику.

Было обследовано 111 человек, направленных на судебную психиатрическую и комплексную психолого-психиатрическую экспертизы в ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России, с бредоподобными высказываниями. Экспертной комиссией у 18 из них было квалифицировано наличие симуляции. Результаты обследования этой группы и являются предметом анализа в рамках настоящей статьи.

Основными методами исследования были биографический, в сочетании с клинико-психологической беседой, экспериментально-психологический, сопрягающийся с методом наблюдения, а также статистический. В экспериментально-психологический метод, помимо стандартного патопсихологического обследования в рамках экспертного освидетельствования с использованием патопсихологических функциональных проб, личностных опросников и проективных заданий, вошли и специально направленные методики: тест психодиагностики творческих способностей Торренса, Тематический апперцептивный тест, тест Чернильных пятен Роршаха, тест «Фигуры Готтштальдта», «Сравнение похожих рисунков» по Кагану, Методика словесно-цветовой интерференции (тест Струпа). Полученные результаты подверглись статистической обработке  при помощи пакета Statistica 7.0.

В качестве теоретической базы применялась теория деятельности, как наиболее релевантная и продуктивная при проведении настоящего исследования, а в качестве прикладной – теория когнитивных стилей. Указанный подход дал возможность анализировать интеллектуальную деятельность, как сложный процесс взаимодействия когнитивных, динамических, регуляторных, мотивационных составляющих, поскольку когнитивные стили являются формой интеллектуальной активности более высокого порядка, а индивидуализированные способы переработки информации тесно связанны с потребностями, мотивами, эмоциями. Из спектра предложенных исследователями [7,8] когнитивных стилей было выбрано 5, что определялось их взаимодополняющим характером, отражающим различные феномены интеллектуальной деятельности: форму, способ переработки информации, предиспозицию индивидуального осмысления явлений действительности, динамические особенности и проявления контроля:

• полезависимость/поленезависимость (интегральная характеристика, связанная с восприятием, мышлением, мотивационной сферой, Я-позицией, особенностями взаимодействия с окружающими);
• узость/широта категории (операциональные и смысловые характеристики интеллектуального процесса);
• ригидность/гибкость познавательного контроля (динамическая и регуляторная характеристика деятельности, отражает возможность использования вариативных способов переработки информации в ситуации когнитивного конфликта);
• толерантность/нетолерантность к нереалистическому опыту (демонстрирует интеллектуально-личностную реакцию на перцептивную неопределенность, готовность воспринимать «невозможные» аспекты происходящего, опосредованно отражает некоторые проявления креативности: ориентацию на шаблоны, стандарты или легкость отхода от них);
• импульсивность/рефлективность (мера соотношения ориентировочной, контрольной и исполнительной фаз в динамике деятельности и ее структуре, отражает содержание и качество интеллектуального процесса, его продуктивность, объем той информации, которую субъект собирает до принятия решения).

Помимо выделения базовых когнитивно-стилевых характеристик, существенными оказались общие показатели качества интеллектуальной продукции в рамках структурированных и проективных методик, а также творческого потенциала. Анализ особенностей творческого процесса определялся тем, что предъявление бредоподобной продукции симулянтами является результатом активного вымысла, поскольку у них отсутствуют собственные патологические личностные смыслы [5] – это и предполагает, на первый взгляд развитые фантазию и воображение. «Потенциал фантазирования» связан с реальным миром, зависит от «богатства и разнообразия прежнего опыта» [1], особенностей потребностно-мотивационной сферы и интересов человека [6], а также интеллектуального и эмоционального факторов. Фантазии при этом проходят определенный круг своего развития: элементы, взятые из реальности, подвергаются сложной переработке и превращаются в продукты воображения, после чего воплощаются и возвращаются в виде конечного образа, изменяющего эту реальность.

В ходе проведенного нами исследования обратил на себя внимание тот факт, что среди изученного контингента лишь один человек не обнаруживал признаков психического расстройства, в то время как у большинства выявлялись «Органическое расстройство личности» (F. 07) и «Личностное расстройство» (F. 60-61), не исключающие вменяемости. Это позволяет говорить о том, что нарочитое предъявление бредоподобной продукции в качестве защитной стратегии поведения выбирают лица с проблемами в аффективной сфере, а также с пониженными личностными и регуляторными ресурсами.

В экспериментально-психологическом исследовании субъекты достаточно опосредованы в поведении и реакциях, ориентированы на оценку их действий, результатов работы с психологом, улавливают нюансы взаимодействия, что свидетельствует о наличии у них способностей регулировать свое поведение в соответствии с собственными защитными установками. Они не обнаруживают грубых расстройств интеллектуальной деятельности, нарушений мотивационного компонента мышления и контролирующей функции, проводят мыслительные операции с преимущественным использованием существенных категориальных признаков объектов за исключением единичных случаев актуализации субъективных оснований; логические соотношения в основном устанавливают и переносят верно. Следует также отметить, что у данного контингента достаточно высокий уровень произвольного внимания, способность к его удержанию и, в то же время, переключению.

При работе с проективными методиками не отмечалось перцептивных искажений, создаваемая продукция свидетельствовала о четкости мышления и включенности эмоционального компонента в интерпретацию образов.

Творческий потенциал этих подэкспертных находится в континууме от низкого до высокого с преобладанием средне-высокого при хорошей разработанности и оригинальности фантазийных образов.

Повышенная тревога в большей части ситуативно обусловлена и не сочетается с агрессивными тенденциями, эмоциональным напряжениям и ощущением опасности, которые проявляются преимущественно в зависимости от личностной диспозиции.

По когнитивно-стилевым характеристикам, исследуемые подэкспертные распределились следующим образом:

1) поленезависимые – 11 человек; 7 – полезависимые;

2) узость категорий – 17 человек; 1 – широта категорий;

3) ригидность – 14 человек; 4 - гибкость;

4) толерантность к нереалистичному опыту - 11 человек; 7 - нетолерантность;

5) импульсивность – 6 человек; 12 – рефлективность.

Как видно из представленных данных, у лиц, симулирующих психическое расстройство, преобладающими из когнитивно-стилевых характеристик являются узость категорий, ригидность, рефлективность, поленезависимость и толерантность к нереалистичному опыту.

При кластерном анализе выявлены взаимозависимые сочетания^[1] когнитивных стилей, а также отдельных когнитивных контроллеров в их соотношении с творческим потенциалом и качественными особенностями процесса мышления. Наиболее информативной и обобщенной представляется дендрограмма (см. рис. 1) указанных выше когнитивно-стилевых характеристик, сопряжение которых с другими наиболее значимыми свойствами психической деятельности, не вошедшими в данную дендрограмму, будет также рассмотрено в рамках анализа полученных результатов.

Рис. 1. Сочетание когнитивно-стилевых характеристик у лиц с симуляцией.

Как видно из рисунка, для лиц, предъявляющих симулятивную бредоподобную продукцию, характерно достаточно гармоничное сопряжение когнитивно-стилевых характеристик. Для них значимы сочетания узости категорий и ригидности либо с рефлективностью и нетолерантностью к нереалистичному опыту, либо с толерантностью и импульсивностью.

Поленезависимый когнитивный стиль проявляется в отсутствии проекции бредоподобных построений в материал заданий в силу несоответствия аффективного фона их фабуле, легкости отвлечения от якобы актуальных переживаний. Лица с гибким контроллером чаще были склонны принимать заведомо нереальный опыт и реже – продуцировать свой собственный, что несколько обогащало фабулу их симулятивных построений, в то время как ригидные обнаруживали стремление руководствоваться рациональными суждениями на основе имеющегося жизненного опыта, что находило свое отражение в упрощенных, зачастую неразработанных концепциях.

Включение дополнительных характеристик в кластерный анализ позволяет связать стилевые характеристики с уровнем категоризации и особенностями творческого потенциала. Так, узость категорий сочетается с ориентацией на существенные свойства объектов, категориальным уровнем обобщений, ригидностью, которые, в свою очередь, обнаруживают взаимосвязанность с таким контроллером как поленезависимость. При этом поленезависимость образует значимые соотношения с гибкостью, высоким творческим потенциалом и толерантностью к нереалистичному опыту, в то время как низкий творческий потенциал сопрягается с полезависимостью, нетолерантностью к нереалистичному опыту и рефлективностью.

Такая когнитивно-стилевая характеристика, как узость категорий, обусловливает четкость и высокое качество обобщений при самостоятельности, способности абстрагироваться от «шумового» эффекта поля, его давления; обнаруживается взаимозависимость узости и с таким контроллером как рефлективность.

Связь высокого творческого потенциала с гибкостью (4 человека) или ригидностью (14 человек) носит дополнительный характер: гибкость способствует легкости продуцирования собственной продукции, но и ригидность не препятствует этому при наличии толерантности к продуцироваванию нереалистичного опыта. В определенной степени сдерживает рост творческого потенциала рефлективность, а также нетолерантность к выходящему за рамки стандартов и стереотипов опыту.

Такая когнитивно-стилевая характеристика, как широта категорий, находится во взаимозависимости с символизмом мышления, легкостью актуализации как малозначимых, так и сугубо конкретных признаков, а также с таким контроллером, как импульсивность. В то же время они сопряжены с поленезависимостью и толерантностью к нереалистичному опыту. Такое сочетание, в целом, характерно для незначительной части исследуемого контингента, но при этом соотносится с высоким творческим потенциалом, толерантностью к нереалистичному опыту.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что продуцирование симулятивных высказываний с сознательным построением концепций бредоподобного характера, зависит не от одного какого-либо доминирующего свойства психической деятельности, а от различных сочетаний в структуре организации когнитивной сферы, причем выраженность некоторых контроллеров (гибкость-ригидность) может «работать» как на высокий, так и на низкий творческий потенциал в случае различных сопряжений с другими характеристиками. Хорошее качество и разработанность творческой продукции у симулянтов базируются, прежде всего, на четкости и высоком уровне обобщений при толерантности к нереалистичному опыту и поленезависимости. В этом случае ни ригидность, ни развитый интеллектуальный контроль с опосредованностью решений не препятствуют, а способствуют фантазированию, которое носит не спонтанный характер, а вплетается в структуру хорошо организованной интеллектуальной деятельности (таких лиц большинство). Такая организация когнитивных стилей позволяет строить бредоподобные концепции, отличающиеся узостью внутреннего содержания при достаточной разработанности четкой схемы с упорным атрибутированием к ней поступающей информации. С учетом способности длительное время произвольно удерживать внимание и успешно его переключать при необходимости, вышеприведенное сочетание характеристик наиболее полно раскрывает механизмы симуляции в виде предъявления бредоподобных построений у большинства лиц исследуемого контингента. В случае же нетолерантности к маловероятному опыту, ригидность и рефлективность являются барьерами на пути создания креативной продукции, вымыслы, подвергаясь внутреннему сомнению, утрачивают силу убедительности и относительной разработанности.

У симулянтов с широтой категорий, символизмом, импульсивностью при поленезависимости и толерантности к нереалистичному опыту, высокие показатели творческого потенциала возможны, но по структуре когнитивных составляющих базой для фантазийной продукции должно быть спонтанное продуцирование концептуальных построений, которые затем удерживаются и приобретают устойчивость за счет одного, но разнонаправленного контроллера ригидность-гибкость, обеспечивающего различные механизмы: «приспособления» декларируемых идей в рамки обыденных – в случае гибкости, или же настойчивого включения их в предъявляемую систему видения действительности – при ригидности. Представляется, что именно у данного контингента более выраженным будет эффект «личностного» сопряжения и вживания в собственные вымыслы.

Таким образом, наше исследование свидетельствует о том, что базой для симулятивного продуцирования бредоподобных концепций является различное сочетание когнитивно-стилевых характеристик с качественными и динамическими особенностями мышления и психической деятельности в целом. Это определяет разнообразие внутреннего наполнения, «качество», динамику, способы и стратегии предъявления «бреда», степень личностной интеграции с ним. Наиболее универсальны оказались такие характеристики как поленезависимость, толерантность к нереалистичному опыту, достаточный творческий потенциал, которые в зависимости от различных сопряжений создают разные виды предиспозиции, влияющие на индивидуальные особенности продуцирования нарочито необычных идей. При соответствующей установке именно наличие креативности позволяет симулянтам предъявлять неактуальные переживания как собственные. С учетом того обстоятельства, что фактически все симулянты обнаруживали различные варианты личностного расстройства, можно предполагать, что нестабильная аффективная сфера, проявления аффективной логики в личностно значимых обстоятельствах, также способствовали легкости принятия и реализации симулятивного поведения, как субъективно наиболее приемлемого способа защиты.

 Полученные результаты важны как для понимания механизмов продуцирования бредоподобных идей с учетом когнитивных предиспозиций и ресурсов субъекта, способствующих выбору и эффективному продвижению стратегии симуляции бредовых расстройств при наличии соответствующей мотивационной установки, так и для более тонкой дифференциации симулянтов и лиц со сверхценными и бредовыми образованиями.

---

[1] Толерантность к принятию нереалистичного опыта в целях большей дифференцированности оценок была подразделена на подкатегории: толерантность к принятию чужого нереалистичного опыта и продуцированию собственного.

1. Выготский Л.С. Воображение и творчество в детском возрасте. Психологический очерк. 3-е изд. М.: Просвещение, 1991. С. 93
2. Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С. Психологические симптомокомплексы нарушений познавательной деятельности при психических заболеваниях: факторная структура и диагностическая информативность // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. Вып.6. С.86-92.
3. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М.: Издательство МГУ, 1991. 256 с.
4. Симуляция и диссимуляция психических расстройств. Руководство по судебной психиатрии: Практ. пособие / под ред. А.А.Ткаченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Издательство Юрайт, 2013. С.448-509.
5. Ткаченко А.А., Илюшина Е.А. Дифференциальная диагностика бредовых и бредоподобных состояний: Методические рекомендации. М.: ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздрава России, 2014. 27 с.
6. Узнадзе Д.Н. Теория установки: к изучению дисциплины. М.: Издательство "Институт практической психологии", 1997. 448 с.
7. Холодная М.А. Когнитивные стили. О природе индивидуального ума. 2-е изд. СПб.: Питер, 2004. 384 с.
8. Witkin H.A., Oltman Ph. K., Raskin E., Karp S.A. A Manual for the Embaded Figure Tests, Consulting Psychol. Palo Alto, CA: Press, Inc., 1971. P. 3–14.