Подростковый возраст наиболее сензитивен к формированию девиантного, в частности аутоагрессивного, поведения. Такая возрастная специфика связана с особенностями психоэндокринных процессов, высокой импульсивностью, психической ригидностью, готовностью к риску, проблемами самоидентификации и высокой ролью референтной группы в психическом и личностном развитии подростка [Ремеева, 2012; Ремеева, 2013]. В исследованиях отмечается, что от 30 до 70% подростковой популяции подвержено астено-невротическим, депрессивным расстройствам, повышенной интеллектуальной и физической утомляемостью, пограничным личностным расстройствам [Розанов, 2018]. Такая уязвимость подростков в сочетании с триггерной ролью стрессоров и предикторами суицидального поведения (генетическая предрасположенность, социально-неблагополучные семьи, употребление алкоголя и наркотиков, факты психотравматизации и насилия и др.) приводят к повышению риска разных видов аутоагрессивного поведения. Аутоагрессивное поведение рассматривается как физический и/или психический вред, наносимый человеком самому себе. Выделяют три основных вида аутоагрессивного поведения: суицидальное поведение, недифференцированные аутоагрессивные формы (например, «травматическая личность»), а также самоповреждающее поведение. Существуют прямые и косвенные виды самоповреждающего поведения [Müller, 2016; Nock, 2006]. К прямым видам относят такие, при которых мы можем наблюдать вред непосредственно в момент аутоагрессивного акта (например, рассечение тканей). К косвенным видам относят повреждения, ущерб от которых можно наблюдать спустя некоторое время, непосредственного повреждения тканей при этом не происходит [Nock, 2006]. Одним из распространенных примеров косвенного самоповреждения является употребление психоактивных веществ (ПАВ). Потенцирующая роль употребления психоактивных веществ при прямом самоповреждающем и суицидальном поведении подростков описывается рядом отечественных и зарубежных авторов [Kaminer, 2015; Franklin, 2017]. Отмечается, что риск суицидального и прямого самоповреждающего поведения в подростковом возрасте существенно повышается при употреблении психоактивных веществ. Таким образом, отмечается высокая предрасположенность подростков к возникновению комплексных аутоагрессивных проявлений, в которых наиболее распространено употребление психоактивных веществ в сочетании с суицидальными и несуицидальными формами самоповреждающего поведения, что, в свою очередь, актуализирует вопрос изучения особенностей полимодальных аутоагрессивных комплексов у подростков.
Характер взаимосвязи между разными видами аутоагрессивного поведения можно разделить на две большие группы: 1) представляющие полимодальный комплекс (т. е. разные виды аутоагрессивного поведения возникают наряду друг с другом, сохраняясь в виде альтернативных поведенческих проявлений в текущий возрастной период); 2) характеризующиеся последовательной взаимосвязью (т. е. один доминирующий вид аутоагрессивного поведения сменяется другим на протяжении разных возрастных периодов).
При полимодальных аутоагрессивных комплексах разные виды аутоагрессивного поведения, такие как употребление ПАВ и самоповреждающее поведение, могут сопровождать друг друга коморбидно; так, например, выявлена коморбидность самоповреждающего поведения с употреблением марихуаны (12,6%) и алкоголя (29,5%) [Nock, 2006]. Выявлено, что 59,6% прибегающих к самоповреждениям, проявляют признаки наркологических расстройств [Franklin, 2017]. Процент употребляющих ПАВ среди подростков с самоповреждающим поведением в четыре раза превышает популяционные показатели [Moran, 2015].
Употребление ПАВ в полимодальных комплексах может также становиться триггером или фактором для других видов аутоагрессии. Так, употребление психоактивных веществ подростками может усиливать суицидальные действия, такие как суицидальные идеи, попытки самоубийства, а также завершенные суициды. Триггерная роль алкоголя отражена в работах Хаффорда [Hufford, 2001]. Влияние алкогольной интоксикации на возрастание суицидального риска рассматривается в контексте повышения уровня психологического дистресса, напрямую влияющего на проявление аутоагрессии [Cloninger, 1988; Goldston, 2004; Khantzian, 1997; Шустов, 2016]. Частота и повторяемость суицидальных попыток коррелирует с регулярным употреблением психоактивных веществ [Crumley, 1990]. Среди подростков, имеющих самоповреждающее поведение, доля употребляющих психоактивные вещества (сигареты, каннабис, алкоголь) значительно выше, чем у подростков с нормативным поведением [Aseltine Jr, 2009]. Наиболее выражена связь между суицидальным и несуицидальным самоповреждением и регулярным употреблением значительных доз алкоголя, среди подростков 13 лет и младше [Aseltine Jr, 2009; Nock, 2006]. Около 14% подростков, преимущественно мужского пола, госпитализированных после самоповреждений и суицидальных попыток, сообщали о регулярном употреблении наркотиков [Hawton, 2003]. Последующее употребление наркотиков после совершенной попытки становится предиктором новых суицидальных действий. Курение также связано с увеличением риска суицидальных попыток: у курящих он оказывается в 4 раза выше, чем у некурящих [Mäkikyrö, 2004]. Курящие подростки более подвержены самоповреждающему поведению. Среди курящих девочек отмечается в три раза больше проявлений самоповреждающего поведения. Среди мальчиков такой тенденции не выявлено. Также в исследованиях показано, что мысли о самоповреждении сопровождаются мыслями об употреблении ПАВ [Nock, 2009].
Последовательная связь между самоповреждающим поведением и употреблением психоактивных веществ также отражена в исследованиях [25;12]. Подростки, имеющие опыт самоповреждающего поведения, подвергаются значительному риску употребления психоактивных веществ и возникновения синдрома зависимости в молодом возрасте (в промежутке между 20 и 30 годами). В нормативной выборке (20—30 лет) употребляли алкоголь свыше рекомендуемой недельной нормы 15—17% молодых людей. В то время как, в группе 20-ти-30-тилетних респондентов с опытом самоповреждающего поведения в подростковом возрасте употребление алкоголя, превышающее недельную норму, составило 23%, злоупотребление алкоголем — 28% [Moran, 2015]. Синдром множественной зависимости наблюдался у 4—5% обследуемых в возрасте 21—25 лет с нормативным поведением в подростковом возрасте и у 15—16% у обследуемых, имевших опыт самоповреждения.
Опираясь на имеющиеся эпидемиологические данные о значимой взаимосвязи употребления ПАВ и рисков развития суицидального и самоповреждающего поведения у подростков, нами было проведено исследование на подростковой популяции, цель которого — сравнить структуру потребления психоактивных веществ при суицидальном, самоповреждающем и нормативном поведении. В исследовании участвовало три группы подростков с выявленными на основе психодиагностического обследования рисками суицидального и самоповреждающего поведения, а также группа сравнения без признаков аутоагрессии: 1) с высоким риском суицидального поведения — n=131 (из них 37 мальчиков и 94 девочки); 2) с высоким риском самоповреждающего поведения — n=142 (52 мальчика и 90 девочек); 3) группа с нормативным поведением — n=553. Для выявления подростков с суицидальным риском использовался опросник СЛ-19 [Юнацкевич, 1999]; с самоповреждающим поведением, включая употребление ПАВ (алкоголь, наркотики, табак), применялась «Методика модификации тела и самоповреждения» [Польская, 2017]. Использовались методы статистической обработки данных: методы описательной статистики, статистическое сравнение групп с использованием критерия U Mann—Whitney для независимых выборок.
Результаты исследования. В ходе исследования выявлено, что наибольший процент употребления всех видов психоактивных веществ (алкоголь, табак и наркотики) представлен в группе подростков с высоким риском суицидального поведения: 56% отметили, что употребляют алкоголь, 20,7% — табак и 12,5% — пробовали наркотики. Подростки с рисками самоповреждающего поведения употребляют табак (24,6%), алкоголь (49%) и наркотики (9,9%). В группе подростков с самоповреждающим поведением 49% отметили, что употребляют алкоголь, 25% — табак и 10% — употребляют наркотики. В группе подростков с нормативным поведением получены следующие данные: всего 13% говорят об употреблении алкоголя, 3% — табака и 0,5% — наркотиков. Достоверность различий в группах подтверждена при помощи критерия U Манна—Уитни.
Качественный анализ сочетания разных видов аутоагрессивного поведения у подростков с суицидальным и самоповреждающим поведением позволил выявить следующие результаты: у 50% подростков выявлены мономодальные аутоагрессивные профили (64 человека с суицидальным риском и 70 человек с самоповреждающим поведением). У второй половины подростков выявлены полимодальные аутоагрессивные комплексы, включающие сочетание множественных видов аутоагрессии (самоповреждающее, суицидальное поведение, употребление психоактивных веществ). В ходе клинической беседы, включающей структурированное интервью, осуществлялась верификация полученных в ходе психодиагностического обследования данных. Были выявлены следующие сочетания видов аутоагрессии: 22% — подростки с суицидальным и самоповреждающим поведением, 15% — подростки с суицидальным поведением и употреблением ПАВ, 13% — подростки с сочетанием самоповреждающего поведения и употребления психоактивных веществ.
Выводы: таким образом, на основе полученных данных выявлено, что для половины подростков, склонных к аутоагрессивному поведению, характерно формирование полимодальных аутоагрессивных комплексов, включающих разные виды аутоагрессивного поведения. Как суицидальное, так и самоповреждающее поведение сопровождается употреблением разных видов психоактивных веществ (алкоголя, табака и наркотиков). Наиболее выражено употребление ПАВ в группе подростков с высоким риском суицидального поведения. Такая специфика проявления подростковой аутоагрессии во многом определяет необходимость разработки комплексных программ профилактики, учитывающих разные виды аутоагрессии.