Клоун в больнице: между смехом и горем

В педиатрической практике все чаще заходит речь об интеграции психологической поддержки в существующую модель здравоохранения. Среди таких помогающих специалистов оказались терапевтические клоуны, посещающие пациентов детских больниц для фасилитации их нормального развития и контактов с врачами в процессе процедур.

... Клоуны «играют» с процессами интериоризации / экстериоризации при помощи наглядных метафор – трюков и фокусов. Игра в прятки дает ребенку с неблагополучным прогнозом проверить, как будут вести себя окружающие, если потеряют его, и что он сам будет чувствовать там, по другую сторону покрывала. Клоун, проглатывающий и извергающий изо рта мыльные пузыри, помогает ребенку понять идею роста или разрушения опухоли. Фокусы с превращением маленького предмета в большой и наоборот создают возможность для обсуждения телесных изменений, происходящих с ребенком в процессе химеотерапии.

«Вызовы» профессии

Наиболее профессиональные из терапевтических клоунов являются сотрудниками, заботящимися о детях. У них есть официальные функции как у полноправных членов команды медиков. С другой стороны, среди них много волонтеров, движимых благими намерениями, но незнакомых ни с мерами предосторожности, ни с терапевтическим потенциалом данной профессии. Но данная профессия требует особой психологической подготовки: проработки собственных проблем, связанных с потерями и горем, знаний о детской психологии, о профилактике эмоционального выгорания и др.

Самое первое, что смущает начинающего терапевтического клоуна - это необходимость шутить и смеяться в ситуациях, которые на уровне обыденного сознания плохо совместимы с юмором. Перспектива встретить в палате родителя, который только что узнал о неблагоприятном прогнозе для своего ребенка, обычно пугает даже людей, имеющих актерскую подготовку. Именно клоун часто становится человеком, на которого родители выплескивают свои переживания потери, потому что его вид и статус позволяет им выйти за пределы того, что они считают социально приемлемым. ...

В педиатрической практике все чаще заходит речь об интеграции психологической поддержки в существующую модель здравоохранения. Существуют группы маленьких пациентов, которые лежат в больнице так долго и переживают такие болезненные (физически и морально) процедуры, что даже постоянное пребывание с ними родителей не полностью защищает их от задержек в социальном развитии, регрессивного поведения, эмоциональной отрешенности.

Последнее десятилетие отмечено растущей популярностью клоунов в детских больницах. Тысячи детей в Европе и Америке во время их пребывания в больнице посещают клоуны. Например, количество визитов в рамках Терапевтической клоунской программы в больнице Sick Kids в Торонто превышает 10.000 в год. В США существует группа клоунов, осуществляющих заботу о пациентах (Big Apple Circus Clown Care Units (CCU)), в Австралии – программа «Клоуны-доктора» (Clown Doctor Programs) во Франции – «Смеющиеся доктора» (Le Rire Meґdecin) и это далеко не полный список.

Существуют две основные модели такой работы: клоуны-доктора (clown doctors) и терапевтические клоуны (therapeutic clowns).

Клоуны-доктора всегда работают в паре, чтобы не оказываться один на один с ребенком и не создавать ситуацию, когда он чувствует себя вынужденным вступать во взаимодействие. Присутствие партнера также помогает заметить и преодолеть проблемы, связанные с нарушением психологических границ пациента и другими неловкими ситуациями. Эти клоуны используют пародию, чтобы разрушить ореол таинственности и серьезности медицинских процедур. Их «лечение» включает в себя трансплантацию красного носа и рецепты на смех. Клоуны-доктора создают смешные ситуация, объединяя идеи клоунады и медицины в одном персонаже.

Терапевтические клоуны, напротив, работают в одиночку, вовлекая в процесс присутствующих членов семьи ребенка или пользуясь марионетками. Эти клоуны специально обучаются чувствительности к невербальным сигналам пациентов, и входят в палату только с разрешения и всегда готовы уйти. Одинокий клоун в больничных коридорах выглядит неуместным и от этого очень беспомощным и уязвимым. Это дает ребенку возможность, с одной стороны, идентифицироваться с ним, с другой стороны, занять позицию человека, который руководит кем-то более слабым, почувствовать контроль над своей жизнью.

Основные функции и тех, и других – это:

• Создание атмосферы игры;
• Выстраивание поддерживающих взаимоотношений. Клоун не является частью мира медицины, он принадлежит к «обычной» жизни, поэтому эпизоды общения с ним – это часть биографии ребенка, в которой он может находить ресурсы, а не истории его болезни.
• Передача ребенку ощущения контроля над собственной жизнью, самостоятельности в рамках его возрастных возможностей. Юмор предъявляет довольно высокие требования к социальному интеллекту ребенка. То же верно и для взрослых. После специального тренинга для развития чувства юмора и использования его в профессиональной деятельности у участников – медицинских работников – статистически значимо понизились показатели экстернального локуса контроля (Kobassa, 1984, Wooten, 1997).

Дети-пациенты – не только зрители, но и активные участники представлений, точнее, терапевтической игры (therapeutic play). Традиционно игровая терапия  направлена на коррекцию психологических проблем, основанных на проблемах во взаимодействии рбенка с окружающим миром, со значимыми лицами. Терапевтическая игра, по Oremland и Oremland сфокусирована на поддержке нормального развития и большей компетентности ребенка перед лицом сложных жизненных ситуаций, таких как лечение в больнице. В игре задаются сюжеты, связанные с больничным бытом и процедурами, однако сам процесс игры недирективен. Терапевтические клоуны помогают ребенку создавать воображаемые «волшебные круги» - пространство, создающее у ребенка чувство защищенности и возможности заниматься обычными детскими видами деятельности, пока врачи готовятся к очередным процедурам «за пределами круга».

Клоуны «играют» с процессами интериоризации / экстериоризации при помощи наглядных метафор – трюков и фокусов. Игра в прятки дает ребенку с неблагополучным прогнозом проверить, как будут вести себя окружающие, если потеряют его, и что он сам будет чувствовать там, по другую сторону покрывала. Клоун, проглатывающий и извергающий изо рта мыльные пузыри, помогает ребенку понять идею роста или разрушения опухоли. Фокусы с превращением маленького предмета в большой и наоборот создают возможность для обсуждения телесных изменений, происходящих с ребенком в процессе химеотерапии.

«Вызовы» профессии

Наиболее профессиональные из терапевтических клоунов являются сотрудниками, заботящимися о детях. У них есть официальные функции как у полноправных членов команды медиков. С другой стороны, среди них много волонтеров, движимых благими намерениями, но незнакомых ни с мерами предосторожности, ни с терапевтическим потенциалом данной профессии. Но данная профессия требует особой психологической подготовки: проработки собственных проблем, связанных с потерями и горем, знаний о детской психологии, о профилактике эмоционального выгорания и др.

Самое первое, что смущает начинающего терапевтического клоуна - это необходимость шутить и смеяться в ситуациях, которые на уровне обыденного сознания плохо совместимы с юмором. Перспектива встретить в палате родителя, который только что узнал о неблагоприятном прогнозе для своего ребенка, обычно пугает даже людей, имеющих актерскую подготовку. Именно клоун часто становится человеком, на которого родители выплескивают свои переживания потери, потому что его вид и статус позволяет им выйти за пределы того, что они считают социально приемлемым.

Некоторые дети могут испугаться клоунов, потому что никогда не видели их вне больницы, из-за негативного опыта взаимодействия с ними или по другим объяснимым причинам. Существует также коулрофобия – иррациональный страх клоунов, эксплуатируемый во многих фильмах ужасов.

Соблюдение дистанции – это большое искусство клоуна в больнице, оно включает в себя несколько уровней:

• Соблюдение неприкосновенности личного пространства детей – соответствующая дистанция, избегание взгляда в глаза до установления эмоционального контакта;
• Минимизация физического присутствия – трюки и шутки, требующие от клоуна присесть, согнуться, развернуться в профиль;
• Работа из-за дверей – использование мыльных пузырей, музыки и пения;
• Уход клоуна по просьбе ребенка тоже скрывает в себе некий потенциал поддержки – кто еще из больничного персонала оставляет ребенка в покое по его желанию?

Клоун испытывает страх за жизнь ребенка, страх перед смертью, а специфика их профессии не способствует развитию эго-защит, обычно используемых медиками – они должны сохранять эмоциональность, спонтанность, каким-то образом справляясь с переполняющими их чувствами.

• Переформулирование. Дети сами подают пример мужества – они продолжают играть даже перед лицом смерти. Такая бесконечная непосредственность вызывает чувство восхищения, и страх превращается в благоговение – в соучастие  
• Фокусировка на процессе работы, а не на результате. Имеются в виду техники, помогающие развивать присутствие «здесь и сейчас», а также отказ от внутренней оценки успешности \ неуспешности своей работы как профессиональной деятельности. Перед лицом серьезных проблем клоун выступает как шаман или как средневековый лицедей, открывая детям и их родителям доступ к их собственным глубинным эмоциям, а не как психотерапевт или социальный работник, осуществляющий запланированную интервенцию. (Что вовсе не отменяет оценку эффективности клоунских программ другими специалистами).
• Четкое определение зоны ответственности. Клоун может изменять себя, развивая способности к аутентичному общению с пациентами больницы, или свою программу, выдумывая новые трюки, но повлиять на течение и исход болезни он не в силах. Это логичное утверждение часто оказывается подсознательно неприемлемым, что вызывает протест, чувство вины и т.д. Поэтому ему важно осознавать свои мотивы работы и понимать, что он лично вкладывает в слова «влиять на ситуацию» (и как можно обогатить это понимания, не беря на себя ответственности за невозможное).

Оценка эффективности

Несмотря на распространенность «помогающих» клоунов в детских больницах, научных исследований эффективности этой практики весьма немного. Два пилотных исследования, проведенные Колумбийским университетом (Columbia University), были направлены на изучение эффективности клоунов как отвлекающего фактора при зондировании сердца и инвазивных процедур в дневном стационаре в детской онкологической клинике. Гипотеза исследования состояла в том, что участие клоунов увеличит способность ребенка к сотрудничеству и снизит потребность в медикаментозных успокоительных средствах. Было отмечено снижение уровня стресса по данным наблюдения за ребенком, по данным опроса самого ребенка и специального опросника для родителей. Действительно, врачи сочли, что им легче работать с ребенком, если его отвлекают профессиональные терапевтические клоуны.

В 2004 г. в больнице Sick Kids был проведен опрос персонала и родителей, посвященный их пониманию роли терапевтических клоунов и оценке вклада клоунов в работу больницы. 88% врачей считают, что главная задача клоунов – отвлекать детей игрой, половина медиков при этом считает, что труд клоунов помогает им в их собственной работе. Большинство врачей и медсестер (85%) вообще не видят проблем в присутствии клоунов, некоторые указывают на страх или дискомфорт, связанный с клоунами; некоторые также отмечают, что клоуны нужны только маленьким детям. 76% сотрудников больницы в той или иной мере считают клоунов частью команды. Родители понимают роль клоуна несколько иначе - он призван делать детей счастливее (88%), только 22% из них считают, что он облегчает медицинскому персоналу работу с детьми. Визитами клоунов были довольны 80% родителей и, с их точки зрения, всегда довольны 78% детей.

1. P.Wooten Humor: an Antidote for Stress // Holistic Nursing Practice, 1996, Vol.10 #2, pp49-55.
2. Articles from The Hospital Clown Newsletter
3. D.Koller and C.Gryski The Life Threatened Child and the Life Enhancing Clown: Towards a Model of Therapeutic Clowning // Evidence Based Complement Alternative Medicine, 2008; 5(1): 17–25.