«Уязвимее, но сильнее»: помощь пережившим военные действия

Для людей, переживших военные действия, период после окончания войны может принести возможность личностного роста или, напротив, ретравматизацию и укрепление идентичности жертвы. Нарративные практики, основываясь на опыте работы в «горячих точках», предлагают новые идеи для поддержки мирных жителей, выживших в вооруженных конфликтах.

... Представления о психотравмирующих последствиях военных действий развиваются  со времен Первой мировой войны. Но в течение нескольких десятилетий в центре внимания исследователей и терапевтов оказывались мужчины-военные, которые находились в самой гуще событий, сами несли гибель противнику, причем контингент солдат в значительной мере состоял из добровольцев или профессиональных военных. Очевидно, что ситуация, в которой оказывается мирное население, и его переживания отличаются от опыта военных.

Исследование женщин, переживших военный конфликт в Боснии и Герцеговине, показало, что и в группе, подвергшейся налетам и обстрелам, и в группе, которую военные события не коснулись напрямую, травматические события военного времени были связаны с субъективно не менее тяжелыми переживаниями послевоенного периода – разрывом социальных связей, невозможности обеспечить образование детей и т.д. Более того, если психологическая травма оценивалась женщиной как не слишком тяжелая, стрессовые события уже в мирной жизни влияли на развитие симптомов посттравматического стрессового расстройства (M.Klarić et al., 2007). Таким образом, бессмысленно говорить о единой модели ПТСР, которая одинаково «подходит» всем.

Избежать повторной травматизации

В обществе распространены представления о том, что психоэмоциональное страдание есть естественное следствие травматического опыта, а также о том, что страдание подобно веществу, находящемуся под давлением, как в паровом двигателе. Из этой метафоры следует идея о том, что для исцеления надо так или иначе «выпустить пары», «дать излиться чувствам» и пр. Этот подход побуждает людей к тому, чтобы в памяти возвращаться к травматическому эпизоду и заново переживать его. Потенциальная опасность такого подхода очевидна. Очень высока вероятность, что подобное «исцеление» будет вести к ретравматизации, переживанию беспомощности. Отказ подчиняться этим требованиям ведет к тому, что на людей вешают патологизирующие ярлыки «не готовых взглянуть в лицо реальности». Считается, что подобный «уход от реальности» мешает исцелению идти «естественным» путем и ведет к нарушениям личностного развития, порой – необратимым. ...

Беженцы, люди, пострадавшие от артиллерийских обстрелов, терактов и других массовых насильственных действий, часто нуждаются в поддержке психолога. В настоящее время накоплен большой практический опыт по работе со взрослыми (Хухлаев О.Е. Обычная работа в необычных условиях, pdf), с детьми и их семьями (Венгер А.Л., Морозова Е.И., Морозов В.А. Психологическая помощь детям и подросткам в чрезвычайных ситуациях) в состоянии посттравматического стресса. Однако жизнь бросает новые вызовы целым странам, живущим в них людям и специалистам помогающих профессий.

Разные контексты

Представления о психотравмирующих последствиях военных действий развиваются  со времен Первой мировой войны. Но в течение нескольких десятилетий в центре внимания исследователей и терапевтов оказывались мужчины-военные, которые находились в самой гуще событий, сами несли гибель противнику, причем контингент солдат в значительной мере состоял из добровольцев или профессиональных военных. Очевидно, что ситуация, в которой оказывается мирное население, и его переживания отличаются от опыта военных.

Исследование женщин, переживших военный конфликт в Боснии и Герцеговине, показало, что и в группе, подвергшейся налетам и обстрелам, и в группе, которую военные события не коснулись напрямую, травматические события военного времени были связаны с субъективно не менее тяжелыми переживаниями послевоенного периода – разрывом социальных связей, невозможности обеспечить образование детей и т.д. Более того, если психологическая травма оценивалась женщиной как не слишком тяжелая, стрессовые события уже в мирной жизни влияли на развитие симптомов посттравматического стрессового расстройства (M.Klarić et al., 2007). Таким образом, бессмысленно говорить о единой модели ПТСР, которая одинаково «подходит» всем.

Избежать повторной травматизации

В обществе распространены представления о том, что психоэмоциональное страдание есть естественное следствие травматического опыта, а также о том, что страдание подобно веществу, находящемуся под давлением, как в паровом двигателе. Из этой метафоры следует идея о том, что для исцеления надо так или иначе «выпустить пары», «дать излиться чувствам» и пр. Этот подход побуждает людей к тому, чтобы в памяти возвращаться к травматическому эпизоду и заново переживать его. Потенциальная опасность такого подхода очевидна. Очень высока вероятность, что подобное «исцеление» будет вести к ретравматизации, переживанию беспомощности. Отказ подчиняться этим требованиям ведет к тому, что на людей вешают патологизирующие ярлыки «не готовых взглянуть в лицо реальности». Считается, что подобный «уход от реальности» мешает исцелению идти «естественным» путем и ведет к нарушениям личностного развития, порой – необратимым.

Иногда даже попытки восстановить справедливость служат источником повторной травматизации. Вопросы, задаваемые в ходе расследования военных преступлений, могут заново погрузить человека в тяжелые переживания, укрепляя его убеждение в том, что он оказался жертвой. Но при всей сложности ситуации, человек – не только жертва, но и в первую очередь субъект, осуществляющий собственную активность (agency) в своей жизни; не только пострадавший, но и выживший.

Нарративная терапия предлагает выстраивать описание «с обеих сторон» - не только о том, какие трудности он пережил, но о том, какие ценности и надежды пронес сквозь них, какими знаниями и навыками пользовался, чтобы справиться с ними. Вспоминание историй выживания, рассказывание их, получение признания этих историй создает безопасный контекст, безопасную «территорию памяти», в которой возможно возвращение к воспоминаниям о травмирующем переживании без угрозы повторной травматизации. Именно наличие подобных «территорий» позволяет людям встроить травматический опыт в их жизненные истории – как эпизоды, имеющие начало и конец.

D.Denborough, сотрудник Dulwich Centre (Австралия), участвовавший в реабилитационной работе в Палестине, Израиле, Ливане, приводит ряд вопросов о социальном и психологическом сопротивлении для работы с теми, кто находился в зоне военных действий, в частности, с мирными жителями под артобстрелом.  

Во время обстрела:

(Как) вы стремились защитить себя, физически и эмоционально?
• (Как) вы защищали других и заботились о них?
• Кто-нибудь заботился о вас? (Каким образом?)
• (Как) вы заботились о себе сами?
• Вы делали что-нибудь для того, чтобы сохранить достоинство и гордость? (Что именно?) Что-либо помогало вам сохранить надежду? (Что именно?)
• Поддерживал ли вас духовный и религиозный опыт (какой?), были ли  для вас опорой  ваши верования и убеждения (какие)?
• (Как) в этой ситуации проявились ваши храбрость и мужество?
• (Каким образом) вы ободряли и воодушевляли других?
• (Каким образом) вы сохраняли контакт с другими людьми?
• (Каким образом) вы сохраняли контакт с тем, что для вас важно и драгоценно в жизни?

После обстрела:

• Каким образом вы заботились о других, утешали их?
• Вы принимали заботу о вас других людей?
• Кто и как заботился о вас?
• Пытались ли вы найти среди развалин что-то дорогое для вас?
• Что вы для этого предпринимали?
• Планировали ли вы отстроить то, что было разрушено?
• Какие шаги вы обдумывали?
• Разговаривали ли вы с другими, слушали ли вы их таким образом, что во время и после чувствовали себя ближе к ним и вместе сильнее?
• Проявляли ли вы гордость и достоинство?
• Были ли вы свидетелем тому, как кто-то другой проявлял гордость и достоинство?
• Удавалось ли вам радоваться простым мелочам?
• Удавалось ли вам находить опору в чувстве юмора, в иронии, в смехе?
• Удавалось ли вам почувствовать единство с другими людьми в песне, музыке, молитве, искусстве?
• Предпринимали ли вы какие-то шаги, индивидуально или вместе с другими людьми, чтобы быть в согласии с тем, что для вас дорого и важно в жизни?

 Память о погибших:

• Что вы делали для того, чтобы почтить погибших?
• Как вы объединялись в этом с другими людьми?
• Рассказывали ли вы истории о погибших?
• Участвовали ли в религиозных или духовных практиках, чтобы почтить погибших?
• Оплакивали ли погибших?
• Участвовали ли в ритуалах, церемониях?
• Складывали ли стихи и песни в память о погибших?

Те, кто расспрашивает выживших, могут руководствоваться следующими принципами:

Собирать истории о том, как люди проявляли социальное и психологическое сопротивление (ответы на вопросы «что», «где», «когда», «каким образом» и «ради чего»).
• Расспрашивать об истории возникновения и развития этих знаний и умений, поддерживающих жизнь (для поддержания преемственности предпочитаемой жизненной истории человека как субъекта собственной жизни).
• Записывать истории в деталях – насыщенные описания историй одного человека могут помочь другим.
• Организовывать контакт и отношения взаимной поддержки между разными сообществами.

Цель данных вопросов - укрепление преемственности предпочитаемой идентичности, понимаемой как история. Травмирующее событие разрывает эту преемственность, а бессмысленная человеческая жестокость подвергает угрозе жизненные принципы и ценности, создавая условия для аномии, апатии и отчаяния. Если же человеку удается интегрировать опыт травмы в свою жизненную историю, то возможен посттравматический рост.

Посттравматический рост

Посттравматический рост в той или иной форме находился в сфере интересов философов, писателей и поэтов, веками пытавшихся найти смысл в страдании. В современной психологии идея о том, что жизненные трудности могут инициировать положительные личностные изменения, высказывалась не однажды (Caplan, 1964; Frankl, 1963; Maslow, 1970; Yalom and Lieberman, 1991). Но из этого не следует, что посттравматический рост отменяет горе и отчаяние – они сосуществуют, иногда довольно парадоксальным образом (Cadell et al., 2003). «Я стал уязвимее, но при этом сильнее», - говорят выжившие.

Переживание экстремальной ситуации похоже на землетрясение (Calhoun and Tedeschi, 1998) – оно не поддается контролю и разрушает, порой до основания, представления человека о мире, своем месте в нем, о смысле жизни. После этого человек имеет возможность воссоздать новую картину мира, взяв в нее хоть и болезненный, но ценный опыт выживания в нечеловеческих условиях; поставить перед собой новые цели и расширить свой репертуар средств борьбы с трудностями.

Какова же роль терапевта в этом процессе? С точки зрения Calhoun & Tedeschi, он должен уважать желание клиента обсуждать экзистенциальные и духовные проблемы, связанные с травматическим переживанием. Важно дать клиенту почувствовать важность его опыта и признание его другими людьми. Эта цель может быть достигнута при помощи отклика, рассказа о том, как знание о событиях, произошедших с клиентом, и о его переживаниях изменило жизнь самого терапевта. Не следует перегружать людей, переживших сильнейшие трудности, дидактической информацией о том, что такое посттравматический рост и в чем он выражается. Достаточно создавать условия для этого, а также давать людям возможность самостоятельно и в своем темпе определять перспективы и предпочитаемые направления развития.

По мнению Майкла Уайта (Michel White), основателя нарративного подхода, терапевтическая беседа должна быть такой, чтобы в итоге человек чувствовал, что его жизнь признается ценной – такая, как она есть, и что человек способен предпринимать шаги, чтобы решать проблемы. В этом ему могут помочь альтернативные пути восприятия и понимания психоэмоционального страдания

Страдание может рассматриваться как свидетельство того, насколько значимо в жизни человека было то, что оказалось поврежденным или поруганным в результате травмы и жестокого обращения. Это могут быть значимые цели в жизни; важные ценности, связанные с принятием, честностью и справедливостью; моральные представления о том, как должен быть устроен мир. Если воспринимать страдание как свидетельство значимости чего-либо в жизни человека, тогда интенсивность страдания может быть истолкована как мера значимости. Во время терапевтических бесед можно оживить эти значимые интенциональные состояния и дать им насыщенное описание.

Длящееся эмоциональное страдание может быть воспринято как дань способности поддерживать связь с теми значимыми ценностями, которые были повреждены или подверглись угрозе в силу травматического опыта, знак того, что человек не намерен отказываться от того, что для него дорого. Интенсивность страдания тогда расценивается как мера того, насколько значимо для человека то, от чего он не желает отказываться. В процессе терапевтической беседы мы можем признать то, что для человека значимо, а также те знания и умения, которые помогают человеку поддерживать связь с тем, что для него важно. Это очень помогает людям понять, кто они такие и в чем смысл их жизни.

Страдание как «перемещение», как нечто, «продвигающее» нас куда-то и «сподвигающее» на что-то. Все выражения жизни суть единицы переживания и смысла, и они составляют жизнь и придают ей облик. Можно также сказать, что эти выражения жизни перемещают человека из одной точки в другую, и люди меняются, становятся иными по сравнению с тем, какими они были прежде. Когда мы рассматриваем страдание в свете вышеизложенного, у нас появляется возможность расспросить человека о том, куда его ведут разные попытки преодоления проблемной ситуации. То, что иначе было бы рассмотрено как «бесплодные потуги», оказывается связанным с темами, имеющими длительный эффект, включенным в эти темы, а не «замороженным во времени».

Страдание как напоминание себе и другим, как «завет». Те, кто подвергся насилию и несправедливому обращению, а впоследствии столкнулся с равнодушием других людей, берут на себя определенные обязательства. Это обязательства не давать людям забыть о насилии и несправедливости, чтобы то, что довелось пережить пострадавшим, было не зря, чтобы в результате что-то изменилось. «Хиросима не должна повториться».

Но никакое травматическое переживание не ведет автоматически к посттравматическому росту, никакое страдание само по себе не придает жизни смысл – это делает сам человек, противостоящий ему.

1. D.Denborough A framework for receiving and documenting testimonies of trauma // Trauma: Narrative responses to traumatic experience / Ed. D.Denborough ( + на русском языке, pdf)
2. Michel White’s workshop notes (pdf)
3. Richard G. Tedeschi, Lawrence Calhoun Posttraumatic Growth: A New Perspective on Psychotraumatology // Psychiatric Times, Vol. 21 No. 4
4. M.Klarić, B.Klarić, A. Stevanović, J. Grković, S.Jonovska Psychological Consequences of War Trauma and Postwar Social Stressors in Women in Bosnia and Herzegovina // Croatian Medical Journal, 2007; 48:167-76.