Оценка длины и массы тела детей с расстройствами аутистического спектра

Актуальность

Оценка антропометрических показателей в детском возрасте является важным критерием состояния здоровья детей. Многие заболевания, особенно хронические, оказывают негативное воздействие на физическое развитие ребенка. В этой связи контроль антропометрических данных будет служить в качестве дополнительного индикатора усугубления течения заболевания или эффективности проводимой терапии, определяющего тактику врача для установления причин, влияющих на эти отклонения. Физическое развитие ребенка также зависит от факторов окружающей среды, питания, социальных условий [Бавыкина, 2017; Бавыкина, 2015а; Жданова, 2016; Настаушева, 2017].

У детей с расстройствами аутистическо­го спектра снижен психофизический тонус, что оказывает негативное влияние на двигательные способности и физическое развитие [Плаксунова, 2014]. Неоспоримым фактором является наличие избирательности аппетита у детей с РАС, что также может оказывать влияние на уровень физического развития. Postorino V. с соавторами исследовали влияние пищевой селективности на поведенческие характеристики и гастроэнтерологические симптомы у детей с РАС [Postorino, 2015]. Автором установлено отсутствие статистически значимых различий в гастроэнтерологических жалобах детей с избирательностью аппетита и детей с РАС, не имеющих избирательности. Однако достоверно установлено, что дети с пищевой селективностью имеют более глубокие поведенческие расстройства, что отражается также на уровне родительского стресса, но при этом — равноценные адаптивные возможности в сравнении с детьми без избирательности аппетита [Postorino, 2015].

Одним из противоречивых вопросов терапии РАС является использование без- глютеновой диеты (БГД), на этот счет высказываются прямо противоположные мнения. БГД, как и безказеиновая диета, официально не включены в международные терапевтические протоколы ведения пациентов с аутизмом. По всему миру ведутся исследования, которые как подтверждают, так и опровергают эффективность элимина­ционных диет как способа коррекции симптомов расстройств желудочно-кишечного тракта и поведенческих нарушений у детей с РАС. Высокий терапевтический эффект от включения диетотерапии в терапевтический курс у детей с аутизмом демонстрирует исследование Ghalichi F. с соавт. [Ghalichi, 2016]. Группу исследования составляли 80 детей с РАС. После исключения глютена из рациона на срок 6 недель у 40 пациентов частота симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта снизилась с 40,57% до 17,10% (р <0,05), при этом в контрольной группе (40 чел. без диетотерапии) частота симптомов практически не изменилась (с 42,45% до 44,05% (р>0,05)). Важнейшим эффектом диетотерапии у детей стало снижение поведенческих нарушений: с 80,03 ± 14,07 до 75,82 ± 15,37 (р <0,05), при этом в контрольной группе интенсивной динамики не отмечено (до БГД: 79,92 ± 15,49; после диеты 80,92 ± 16,24). Противоречивость информации об эффективности диеты подтверждает работа Pusponegoro H.D. с соавт. [Pusponegoro, 2015]. В результате рандомизированного контролируемого двойного слепого исследования 74-х детей с аутизмом ученые установили, что при недельном курсе соблюдения эли­минационных диет терапевтического эффекта не наблюдается. Однако все ученые едины во мнении, что вопрос наличия непереносимости глютена у пациентов с РАС требует уточнения и индивидуализации.

Существующие данные об эффективности БГД в комплексной терапии РАС косвенно подтверждают наличие непереносимости глютена у части детей, что может отражаться на уровне физического развития и обеспеченности нутриентами [Бавыкина, 2015; Бавыкина, 2017а]. В связи с этим определение уровня физического развития и динамическое наблюдение за антропометрическими показателями в группах детей, имеющих хронические заболевания и, в частности, расстройства ау­тистического спектра, представляют собой интерес с целью установления закономерностей массо-ростовых показателей.

Материалы и методы исследования

В исследовании принимали участие 44 ребенка с РАС в возрасте от 2,5 до 15 лет (медиана — 9 лет, 25 квартиль — 7 лет, 75 квартиль — 11 лет, средний возраст: 7,6 лет), проживающих на территории Воронежской области. Всем детям проведена оценка физического развития по стандартным перцентильным таблицам РФ и таблицам, рекомендованным ВОЗ. В исследовании участвовали родители детей, особенности питания которых изучались по специально разработанной анкете.

Все стадии исследования соответствуют законодательству РФ, международным этическим нормам и нормативным документам исследовательских организаций. Проводимое исследование одобрено этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им Н.Н. Бурденко» Минздра­ва России. Каждый родитель давал письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA—version10» (StatSoftInc.). Перед началом исследования подтверждена репрезентативность выборки. Применены методы описательной статистики (относительные величины, выраженные в процентах, определение медианы и ин­терквартильного размаха — 25—75%).

Результаты и обсуждение

При оценке физического развития исследуемых детей с расстройствами аутистиче­ского спектра выявлено, что у 6,8% (3 чел.) отмечался высокий рост (>97 перцентиля). Пограничные значения роста имели место у 13,5% детей (6 чел.): сниженный рост (3— 10 перц. ряды) был выявлен у 2 детей (4,5%), повышенный (90—97 перц. ряды) у 4 обследуемых, что соответствует 9%. Нормальный рост (10—90 перц. ряды) имели подавляющее большинство детей и подростков 79,7% (35 чел.). Таким образом, нами не выявлено различий в росте по сравнению в целом с детской популяцией, что отражает отсутствие влияния заболевания на рост пациентов.

Нарушения физического развития диагностированы при оценке массы тела в зависимости от роста. Низкая масса тела (<3 перцентильного ряда) имелась у 6,8% (3 чел.). Пониженная масса (3—10 перц. ряды) так же определялась у 6,8% (3 чел.), у 4,5% детей (2 чел.) масса тела была ниже средних значений (в интервале 10—25 перц. рядов). Нормальные показатели массы тела по отношению к росту (25—75 перц. ряды) выявлялись у каждого второго обследуемого (47,7%, 16 чел.). Промежутку от 75 до 90 перцентельных рядов соответствовала масса тела 18,2% детей (8 чел.), коридору 90—97 перц. рядов — 9% исследуемых (4 чел.), а выше 97 — у 3 пациентов (6,8%). Таким образом, практически у каждого второго ребенка наблюдается изменения массы тела в зависимости от роста, при этом наиболее характерным изменением является увеличение массы тела, что может быть связано с избирательностью аппетита, отмечающейся у детей с аутизмом.

Для более детальной диагностики состояния физического развития у обследуемых детей использована система оценки по стандартизированным параметрам, предлагаемым ВОЗ.

При оценке по стандартам ВОЗ роста в зависимости от возраста у большей части детей 66% (29 чел.) показатель соответствовал интервалу от 15 до 85 перцентильного ряда. У 4,5% исследуемых (2 чел.) <3 перцентеля, у 16% детей (7 чел.) показатель роста находился в 3—15 перц. рядах, у 9% (4 чел.) соответствовал 85—97 рядам, 4,5% детей (2 чел.) имели показатель роста, соответствующий >97 перцентильного ряда.

Изменение массы тела в зависимости от возраста характеризуется следующим образом: подавляющее число детей (72,8%, 32 чел.) имеют нормальный показатель массы. В интервале от 85 до 97 перцентиль­ного ряда расположились результаты у 11,4% (5 чел.) пациентов, показатель массы тела превышал 97 перц. ряд у 4,5% исследуемых (2 чел.). Снижение массы тела, соответствующее коридору 3—15 перцентиль­ных рядов, — у 2,3% детей (1 чел.), а меньше 3 перц. ряда у 9% (4 чел.) пациентов.

После проведения анализа распределения ИМТ в зависимости от возраста были получены следующие данные: низкий показатель (<3 перцентиля) имели 6,8% (3 чел.), пониженный (3-15 ряды) — 9% (n=4). Показатель в коридоре 85—97 перц. рядов определялся у 6 детей (13,5%) и высокий ИМТ (>97 перцентиля) имели 5 человек (11,5%). Однако большинство (59,3%, 26 чел.) все же имели нормальную оценку ИМТ в промежутке 15—85 перц. ряд.

После анализа физического развития по федеральным стандартам и по стандартизированным показателям ВОЗ можно сделать заключение о том, что различие в диагностических шкалах несущественно изменяет картину оценки физического развития (см. рис.). Для более точного сравнения необходимо приведение федеральных перцентильных коридоров к мировым значениям.

Рис. Физическое развитие исследуемых детей с РАС

После анализа результатов анкетирования родителей установлено, что 72,8% детей (32 чел.) имеют избирательность аппетита. Подобная тенденция отмечается в исследованиях Postorino V с соавт. [Postorino, 2015]. При этом пищевые предпочтения детей следующие: 75% (24 чел.) любят употреблять в пищу мучные и кондитерские изделия, 62,5% (20 чел.) — шо- колад/конфеты, 56,25% (18 чел.) — молочные продукты, 37,5% (12 чел.) колбасные изделия, а больше половины детей отказываются от растительной клетчатки (53,1%, 17 чел.).

Заключение

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о том, что дети с расстройствами аутистического спектра имеют нарушения физического развития. Это нарушение проявляется главным образом в изменении ИМТ. У каждого четвертого ребенка (25%) ИМТ выше 50—85 коридора по стандартам ВОЗ. Это может быть связано с избирательностью аппетита, о которой сообщили 72,8% родителей (32 чел.), при этом дети выбирают в пищу мучные, кондитерские, молочные продукты, практически полностью исключая растительную клетчатку.