Обзор зарубежных исследований о влиянии кохлеарной имплантации на качество жизни лиц с нарушениями слуха

В последние годы понятие «качество жизни» занимает в общественном и научном мнении прочное положение. Это словосочетание (QOL — Quality of Life), используемое в ряде областей знания (социологии, экономике, политике и др.), обозначает оценку некоторого набора условий и характеристик жизни человека, обычно основанную на его собственной степени удовлетворённости этими условиями и характе-

CC BY-NC ристиками. Качество жизни является, по сути, одним из ключевых понятий психологии, так как конечной целью психологического воздействия становится повышение качества жизни человека. Всемирная организация здравоохранения выделяет 6 основных сфер влияния на качество жизни: физическая, психологическая, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда, духовность / религия / и личные убеждения. В российской сурдопсихологии тема качества жизни только начинает изучаться [Корниенко, 2018; Особенности глухих учащихся, 2010]. Инструменты оценивания находятся в процессе разработки и апробации, поэтому существует сложность оценки изменений качества жизни в зависимости от изменения состояния слуха. В литературе на этот счет встречаются противоречивые данные и реальное положение дел остается неясным.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) более 5% населения мира — 360 миллионов человек (из них 165 миллионов — в возрасте старше 65 лет, а 32 миллиона — дети моложе 15 лет) — страдают от инвалидизирующей потери слуха. Кохлеарная имплантация (КИ) представляет собой хирургическую операцию по вживлению электродной системы во внутреннее ухо и последующую слухоречевую реабилитацию, позволяющую человеку, оставаясь глухим, слышать шепотную речь на расстоянии 6 м.

Кохлеарная имплантация как комплексный, многоэтапный метод реабилитации, состоит из трех основных этапов. Сначала команда специалистов — аудиоло­гов, отохирургов, сурдопедагогов, психологов и др. — обследует пациента и определяет возможность проведения операции. Затем проводится собственно операция, т.е. введение электродной решетки в улитку и размещение корпуса импланта под кожей за ухом. Затем наступает самый сложный и долгий этап реабилитации. Примерно через 3—6 недель, когда зарастет послеоперационный шов, происходит подключение наружной части кохлеарного импланта и первичная настройка речевого процессора (определяются пороги восприятия и комфорта на каждом активном канале). Далее начинаются реабилитационные мероприятия: занятия с сурдопедагогом с целью развития речевой функции и периодические настроечные сессии, позволяющие настроить КИ более точно и комфортно для пациента.

На данный момент КИ является самой эффективной системой слухопротезирования при тяжелых нарушениях слуха. Этот метод восстановления слуха используется в нашей стране уже более 20 лет, а за рубежом — около 40 лет. В России для детей после КИ разработан уникальный метод психолого-педагогической реабилитации (3П-реабилитация) [Дети с кохлеарными, 2017]. Многолетние исследования, проведенные на базе Института коррекционной педагогики, подтверждают возможность перехода детьми после КИ на путь естественного развития слухового восприятия и спонтанного освоения речи, как это происходит у слышащего ребенка раннего возраста [Сатаева, 2016]. В этой статье будут представлены результаты зарубежных исследований, посвященных изучению качества жизни людей после кохле­арной имплантации.

Лонгитюдное исследование [Long-term results of, 2005], опубликованное еще в 2005 году, показало, что в случаях прелингваль- ной глухоты у детей без дополнительных нарушений КИ приводит к улучшению качества жизни их самих и их родителей. Более 80% процентов всех пациентов и члены их семей чувствовали, что ожидания относительно кохлеарной имплантации оправдались. Хотя 38% из них и не достигли достаточного понимания речи, спустя 5 лет после операции они чувствовали себя в безопасности в повседневных ситуациях, таких как переход улицы, и считают себя слышащими.

В 2016 году группа американских ученых [Quality of Life, 2016] опубликовала статью в журнале «Отоларингология — Хирургия головы и шеи» (медицинская школа Вашингтонского университета, Сент-Луис, Миссури, США), в которой была проведена попытка оценить влияние потери слуха у детей на качество жизни и проследить изменения показателей качества жизни после медицинского вмешательства. Анализ статей (подбор материалов был закончен в июне 2014г.) показал, что дети с нарушенным слухом обычно сообщают о более низком уровне качества жизни, чем их сверстники с обычным слухом, и что качество жизни улучшается после медицинского вмешательства. Степень этих различий варьируется между исследованиями и зависит от особенностей измерения. Наибольшие различия были представлены в социальной (общение) и школьной (успеваемость) областях жизнедеятельности. Статистически значимые различия были также отмечены в общих показателях для детей с односторонним нарушением слуха и в показателях физической области (образ тела) для детей с двусторонним нарушением по сравнению с нормально слышащими детьми.

В течение многих лет результаты для детей с КИ измерялись прежде всего с точки зрения способности восприятия речи, исходя из предположения, что разумная способность восприятия речи облегчает другие аспекты развития и обучения детей [Geers, 2003]. Несмотря на огромные улучшения в восприятии речи и результатах речевого развития для детей с КИ [Relationships among speech, 2001], стало очевидно, что хорошее восприятие речи и ее произношение не обеспечивают соответствующих возрасту результатов в других областях. Исследование Сарант, Харрис и Беннета (Sarant, Harris, и Benneta) [Sarant, 2015] показало, что академическая успеваемость 8-летних детей с КИ была ниже, чем у детей с нормальным слухом, даже если их показатели были в пределах или выше среднего диапазона. Дети с двусторонними КИ получили более высокие баллы по каждому показателю, по сравнению с детьми с односторонним КИ, но значимых различий выявлено не было. Академический разрыв между нормально слышащими детьми и детьми с КИ в возрасте до 8 лет был относительно невелик, но данные других исследований показывают, что этот разрыв будет увеличиваться в связи с растущими потребностями грамотности и осознанности чтения в средней школе. В Британском исследовании Харрис и Терлекци (Harris и Terlektsi) [Harris, 2011] обнаружили, что навыки чтения детей от 12 до 16 лет с КИ значительно ниже хронологического возраста. Салливан и Окхилл (Sullivan и Oakhill) [Sullivan, 2015] отмечают, что понимание прочитанного больше всего зависит от словарного запаса и знания синтаксиса.

Австралийские ученые [Psychosocial Development in, 2017] провели сравнительное исследование психосоциального развития детей с КИ и слуховыми аппаратами (СА) и обнаружили, что в среднем, дети с нарушенным слухом показывали результаты с минимальными отклонениями от нормы в отношении эмоциональных или поведенческих проблем. Однако социальные навыки и навыки группового взаимодействия формируются у детей с потерей слуха позже, чем у слышащих детей. У детей с тяжелыми и глубокими нарушениями слуха, использующих СА, было значительно больше проблем с поведением (гиперактивость, послушание родителям), чем у детей с КИ. Возраст ребенка при слухопротезировании или КИ, тяжесть потери слуха и режим общения не оказывали влияния на результат. Было выявлено, что даже дети, которые развивают хорошие языковые способности с помощью СА или КИ, могут иметь психосоциальные проблемы, если у них возникают трудности со слуховым восприятием и общением в повседневной среде.

Ученые чаще изучают детей дошкольного и младшего школьного возраста, работ по исследованию подростков гораздо меньше. В целом, в большинстве исследований утверждается, что подростки с нарушениями слуха проявляют больше психологических проблем, например, депрессии и тревожных расстройств, чем у слышащих сверстников. Дополнительной сложностью в принятии себя и формировании адекватной самооценки для подростков может оказать операция по КИ. В нескольких исследованиях основное внимание уделялось изучению влияния КИ на качество жизни, особенно в отношении оценки своего тела и психологической удовлетворенности. В жизни подростка с нарушениями слуха КИ может быть помехой для принятия его группой сверстников, как с сохранным, так и с нарушенным слухом. С другой стороны, в исследованиях были указаны различные преимущества использования КИ. В дополнение к увеличившимся возможностям использования слухового восприятия и владения речью, были обнаружены улучшения в социально-эмоциональных навыках [Bat-Chava Y, Martin, 2014], качестве жизни [Faber, 2000] и Я-концепции [Moog, 2011].

Важные данные о социально-эмоциональной адаптации подростков с КИ были получены итальянскими учеными [Socio-emotional adjustment of, 2018]. По ряду показателей (Я-концепция, эмоциональная автономия) существенных различий между подростками с КИ и слышащими сверстниками не было. Однако дети с КИ испытывали большую степень одиночества, чем подростки без проблем со слухом, но меньше негативных чувств, связанных с этим состоянием. Меньшее количество переживаний по поводу одиночества может быть связано с тем, что или подростки с КИ привыкли жить обособлено и не видят в этом состоянии чего-то негативного, или они в состоянии на рациональном уровне объяснить себе трудности в социальных отношениях. В более ранних исследованиях среди трудностей, с которыми сталкиваются подростки со слуховыми проблемами, указывались трудности в развитии дружеских отношений со слышащими сверстниками, более низкий уровень социальной компетентности, повышенный уровень одиночества [Most, 2012] и более низкие навыки общения, которые могут привести к трудностям во взаимодействии с окружающими [Bat-Chava Y, Martin, 2014]. Рано имплантированные подростки демонстрировали более позитивное отношение к своему физическому образу. Подключение КИ после дошкольного периода может быть одним из важнейших факторов, влияющих на построении идентичности и физического компонента Я-концепции, особенно по отношению к переосмыслению образа тела. Дети, прооперированные в раннем возрасте, быстрее привыкали и адаптировались к жизни с имплантом.

Румынские ученые [Necula, 2012] исследовали взаимосвязь качества жизни с состоянием здоровья у кохлеарных имплантированных пациентов. Данные показали, что пациенты, использующие КИ, показывают лучшие результаты по использованию слуха и чаще используют устную речь, чем те, кто носит СА, т.е. можно говорить о преимуществах КИ для повышения качества жизни, связанного со здоровьем. Люди, имплантированные в более молодом возрасте, развиваются лучше, чем пожилые пациенты, но даже пожилые демонстрируют хорошие результаты, если КИ настроен адекватно. Сопутствующие заболевания оказывают негативное влияние на результаты, однако даже у таких пациентов результаты после КИ выше, чем при использовании СА во всех областях. При этом различия в физической области значительнее, чем в психологической и социальной областях.

Израильские ученые [Michael, 2019] заинтересовались взаимосвязью между качеством жизни и финансовым благополучием среди взрослых неслышащих людей, использующих КИ и СА. Результаты показали, что пользователи КИ меньше ощущали свою инаковость от слышащих людей и принимали более активное участие в социальной жизни, чем взрослые люди с СА. Скорее всего, это связано с улучшением слуховых и коммуникативных навыков, которые могут дать КИ, по сравнению со слуховой информацией, доступной при использовании СА. Интересно, что не было обнаружено существенных различий между двумя исследовательскими группами (пользователи КИ и СА) по самопринятию, защите интересов и финансовому благополучию. Отсутствие различий в этих аспектах может быть объяснено тем фактом, что все участники исследования были взрослыми, т.е. имели четко сформированные представления о себе и могли отстоять свои интересы. Что касается отсутствия существенных различий в финансовом благополучии между пользователями КИ и СА, это может быть объяснено наличием чувства контроля над финансовым благополучием. Обследование в группе КИ выявило значительную связь между временем после имплантации и финансовым благополучием. Участники, которые использовали КИ в течение более длительного времени, сообщили о более высоком уровне финансового благополучия. Интересно, что никаких существенных корреляций не было обнаружено между временем с момента имплантации и воспринимаемым качеством жизни. В целом, результаты исследования указывают на то, что КИ может улучшить такие важные аспекты качества в жизни, как участие в общественной деятельности и ощущение предвзятого отношения [Validation of a, 2011], [Loneliness, social isolation, 2011]. Эти результаты подтверждают предыдущие исследования, которые показывают, что КИ могут помочь людям с тяжелыми нарушениями слуха влиться в мир слышащих [Huber, 2008], [Long-term effects of, 2002]. Кроме того, показатели участия в общественной жизни, самопринятие и положительное отношение окружающих коррелировали с финансовым благополучием. При оценке качества жизни неслышащих людей важно принимать во внимание факторы, описанные в этом исследовании.

Оценка качества жизни при двусторонней КИ была проведена E.A. Нахм (E.A. Nahm) c коллегами [Assessing Quality of, 2012]. Их пациенты сообщили об улучшении качества жизни после проведения операции по КИ на втором ухе. Аудиометрические данные также подтвердили улучшение слухового восприятия при двухсторонней КИ.

Исследований, посвященных качеству жизни у глухих взрослых не очень много, возможно в силу того, что они часто живут обособлено. А пожилым возрастом ученые интересуются довольно активно. Старение сказывается на функционировании всех систем организма, в том числе и на слухе. Ученые склонны рассматривать потерю слуха как потенциальный фактор риска для ощущения своего одиночества, препятствующий здоровому старению [Loneliness, social isolation, 2011]. Исследование Юн-кю Сон (Yoon-kyu Sung) и др. [Association of Hearing, 2016], проведенное на пациентах старше 50 лет, использующих СА или КИ, подтвердило, что более молодой возраст и большая потеря слуха были статистически значимо связаны с большим чувством одиночества. Кроме этого, одиночество умеренно или сильно коррелирует с качеством жизни, трудностями в общении и эмоциональным благополучием, психическим здоровьем и проявлением депрессивных симптомов.

Хамид Р Джалилиан (Hamid R Djalilian) и др. [Cochlear implant in, 1999] исследовали влияние КИ на качество жизни пациентов старше 60 лет (средний возраст 71 год). После операции пожилые люди получили возможность пользоваться телефоном (58%), увеличилась их социальная активность (71%). Кроме того, 87% участников исследования были довольны результатами использования КИ в домашних условиях. 94% опрошенных заявили о значительном улучшении качества жизни после операции.

Исследование Георголиос (Georgolios) и др. [Performance and QOL, 2008] было направлено на изучение аудиологических характеристик и качества жизни у пожилых пациентов с КИ и определение влияния сопутствующих заболеваний на эти показатели. В обследовании приняли участие пациенты старше 55 лет с постлингвальной потерей слуха. Более молодые пациенты были выделены в контрольную группу. Результаты слухового восприятия и оценка качества жизни между двумя возрастными группами не имели значимых различий. При этом наличие сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов не влияло на степень удовлетворенности качеством жизни.

Обобщая результаты исследований, можно сделать следующие выводы: КИ значительно улучшает слуховые возможности людей с тяжелыми нарушениями слуха, что приводит к повышению качества жизни вне зависимости от возраста пациента. Однако, если нарушение слуха врожденное или приобретенное в детском возрасте, очень важно как можно раньше провести данную операцию, чтобы минимизировать вторичные нарушения.

Психологическое благополучие и позитивное отношение к себе и своему физическому образу после КИ во многом зависит от возраста, в котором была проведена операция. Чем раньше был установлен КИ, тем проще ребенку адаптироваться, что в свою очередь помогает сформировать положительный образ своего физического Я в подростковом возрасте, а не становится источником новых переживаний. Во взрослом возрасте операция по КИ не оказывают такого сильного влияния на психологическое состояние пациентов, т.к. взрослые люди имеют уже сформированную самооценку и могут защитить себя и свои интересы.

На социальные навыки и умение взаимодействовать в группе больше влияет слуховое восприятие и речевое развитие. Коммуникативные возможности также сказываются на ощущении независимости от ближайшего окружения. КИ предоставляет возможность для развития речи, но в большинстве случаев требуется довольно длительная работа со специалистами (сурдопедагоги, логопеды, дефектологи и др.) даже детям, которые по уровню понимания речи, языковой системы и устной речи соответствуют возрастной норме. Во взрослом и пожилом возрасте речевые навыки после КИ зависят от множества разных параметров, и это требует отдельных исследований.

Следует заметить, что качество жизни — понятие довольно субъективное. Нарушение слуха для одних может являться фактором, значительно снижающим качество жизни, и тогда КИ будет представлять особую ценность в плане компенсации слуховой функции. А другим может быть совершенно комфортно в «мире глухих», и любая попытка извне разрушить это равновесие будет восприниматься крайне негативно. В любом случае для оказания более квалифицированной помощи детям и подросткам с нарушенным слухом, необходимы дальнейшие исследования в этой области, особенно в отечественной сурдопсихологии.