Психические и поведенческие нарушения при идиопатических генерализованных эпилептических расстройствах

В течение последних двух десятилетий независимые исследования в четырёх смежных областях медицины — неврологии, эпилептологии, психиатрии и клинической нейрофизиологии привели к выделению группы патологии, характеризующейся выраженной перманентной дисфункцией головного мозга, проявляющейся психическими, нейропсихологическими и поведенческими расстройствами, сочетающимися с устойчивой эпилептиформной активностью в электроэнцефалограмме. Эпилеп­тологические исследования убедительно показали, что между клиническими нарушениями и эпилептическими разрядами в мозге, проявляющимися как эпилепти­формная активность, существует причинная патогенетическая связь. Именно ненормальная эпилептическая гиперсин­хронная активность нейронов в функционально значимых отделах мозга приводит к нарушению соответствующей психической функции [1-5]. Эта констатация привела к введению в классификацию эпилепсий новой обширной рубрики — эпилептические энцефалопатии. Введение её, как и ряд других изменений классификации и терминологии, мотивируется тем, что в предшествовавшей классификации не находили места многочисленные вновь описываемые формы и, в том числе, рассматриваемые в данной статье синдромы. Непароксизмальные психические и поведенческие расстройства, обусловленные эпилептической дисфункцией мозга или эпилептической энцефалопатией, составляют значительную часть всех психических и поведенческих расстройств и достаточно большую часть эпилептических синдромов. Они часто неправильно диагностируются, если упускается из виду их эпилептическая природа, что приводит к запаздыванию с правильным лечением, иногда с необратимыми последствиями. Не только непродуманное назначение нейролептиков, антидепрессантов, ноотропов, психостимулянтов может вести к неэффективности лечения или утяжелению симптоматики, но и неправильный выбор противосудорожного препарата, поскольку ряд из них также утяжеляют как клинические проявления, так и эпилептическую активность в мозге.

Вопреки общему суждению о том, что идиопатические генерализованные эпилепсии не сопровождаются психическими и поведенческими расстройствами, имеются многочисленные данные о том, что не только при первично-генерализо­ванных эпилепсиях могут наблюдаться существенные психические отклонения, но и о том, что эпилептические разряды, соответствующие паттернам типичных идиопатических генерализованных припадков (абсансов) без явных клинических их проявлений могут сопровождаться психозами и поведенческими расстройствами.

Характерные для типичных абсансов генерализованные билатерально-синхронные разряды комплексов спайк- волна триггируются в неспецифической восходящей ретикулярной системе, включающей диэнцефальные, септаль­ные ядра и системы волокон, составляющие продольный ретикулярный пучок переднего мозга, продолжающийся в орбито-фронтальную кору и другие медиобазальные структуры префрон­тальной коры, определяющие уровень бодрствования, широту поля внимания и его направленную фокусировку, и осуществляющей общую регуляцию функциональной активности мозга [1, 6]. Особенностью этой системы является ретикулярная организация, тесная связь гомологичных структур двух полушарий через поперечные спайки мозга и диффузные, двусторонние корковые проекции. Такая организация способствует тому, что локальная активация подкорковой части системы приводит к одновременному вовлечению всего мозга. Это определяет роль неспецифических срединных структур в генерализации эпилептического процесса, вовлечение в эпилептические разряды самих неспеци­фических систем объясняет нарушение сознания при эпилептическом припадке, а билатеральное диффузное вовлечение определяет характерные черты пат­терна абсанса в ЭЭГ, такие как билатеральная синхрония и широкое распространение по мозгу [1, 7, 8].

У больных с генерализованной эпилепсией и паттернами абсансов в ЭЭГ наблюдаются не только соответствующие типы припадков, но и нарушения функции слежения, направленного внимания, краткосрочной памяти, выявляющиеся в моменты субклинических разрядов в ЭЭГ при применении более тонких тестов на слежение и реагирование на внешние стимулы. Специальные нейропсихологические тесты показывают, что при эпилепсии с типичными абсан­сами отмечается сохранность, в основном, вербальных функций и памяти, в то время как общее познавательное функционирование, визуопространственные навыки, невербальная и долгосрочная память отстают от возрастного контроля, причем обратно пропорционально возрасту появления абсансов [8, 9]. Эти пациенты страдают дефицитом внимания, гиперактивностью и другими поведенческими и педагогическими расстройствами. Panayiotopoulos C.P. et al. (1997 г.) описали своеобразный идиопа­тический синдром «фантомных», как они их определяют, абсансов и статусов абсансов, сочетающихся с редкими гене­рализованными тонико-клоническими припадками. Хотя ни один из пациентов (как и их близкие) не предъявлял каких- либо жалоб на припадки, при ЭЭГ мониторинге обнаруживались нарушения вычислительных и других мыслительных операций в периоды генерализованной спайк-волновой активности в ЭЭГ. Статусы абсансов проявлялись умеренной спутанностью, дезориентацией, замедленностью реагирования, ощущением странности, причем эти состояния тянулись иногда до нескольких дней [Panayiotopoulos, 1997]. Описанные выше мягкие нарушения, связанные с эпизодическими разрядами генерализованных билатерально-синхронных разрядов в ЭЭГ, расцениваемых обычно как «субклинические», получили название «транзиторные когнитивные нарушения». Показано, что они могут лежать в основе серьезных нарушений обучения, развития и поведения у детей с эпилепсией, причем степень этих перманентных нарушений коррелирует с частотой и интенсивностью эпилептического электрогенеза в ЭЭГ [9, 11]. Что касается бессудорожных генерализованных эпилептических статусов у больных эпилепсией детей и подростков, то при их нераспознавании они могут расцениваться как общие нарушения обучения и поведения, в то время как правильная их диагностика открывает путь к значительному улучшению когнитивных возможностей пациента [Staufenberg, 1994].

Ретикулярные структуры промежуточного мозга продолжаются в виде продольного пучка переднего мозга в сеп­тальные ядра, медиобазальные лобные лимбические образования, орбито-фронтальную кору и определяют функции целенаправленного поведения, настойчивости, последовательности деятельности, исполнительные функции и функции социализации [Hamano, 1997]. Эти структуры и связи лобных медиобазальных отделов лимбико-ретикулярного комплекса даже получили в нейропсихологии обозначение «социальных структур мозга» [Hamano, 1997]. Вовлечение этих структур в эпилептическую активность обычно проявляется также нелатерализованными билатераль­но-синхронными разрядами эпилепти­формной активности, неотличимыми от ЭЭГ картины типичных абсансов, а в интериктальном статусе может приводить к разнообразным психическим расстройствам [6, 14].

При эпилептическом вовлечении срединных структур мозга отмечаются нарушения целостного мышления, проявляющиеся психиатрической симптоматикой. Так ещё в 1949 г. Wycis H.T. et al. с помощью долгосрочных стереотаксиче­ских регистраций показали, что у части больных с диагнозом шизофрения, никогда не имевших эпилептических припадков, паранойяльная симптоматика непосредственно связана с эпилептическими разрядами, регистрирующимися в медиобазальных структурах мозга при нормальной конвекситальной ЭЭГ [Wycis, 1949]. Непароксизмальные эпилептические расстройства, связанные с вовлечением неспецифических срединных структур и проявлявшиеся билатерально-синхронными разрядами по типу паттернов типичных абсансов, хронических бессу- дорожных эпилептических статусов с постоянными билатерально синхронными разрядами с поведенческой, аутисти­ческой симптоматикой, с картиной приобретенного лобно-долевого синдрома, шизофреноподобных нарушений многократно описаны в литературе [1-4, 14, 16].

Ниже приведены наши собственные наблюдения когнитивных, поведенческих и психических нарушений при первично- генерализованных эпилептических расстройствах. Поскольку большинство из обсуждаемых пациентов не имеют типичных эпилептических припадков, а клиническая симптоматика проявляется как психическое и поведенческое расстройство, они требуют двойного кодирования по шкалам МКБ-10: по разделу «F» и как эпилептический синдром или эпилептическая энцефалопатия по шкале «G».

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ МОЗГОВЫЕ ДИСФУНКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПАТТЕРНАМИ АБСАНСОВ

Эпилептические мозговые дисфункции с паттернами типичных абсансов в ЭЭГ мы наблюдали у 6 пациентов в возрасте 6-17 лет. У 1 психический синдром сочетался с мягко протекающей юношеской эпилепсией с абсансами, у остальных только в форме психиатрического расстройства без клинических эпилептических припадков. Наблюдались следующие психические расстройства: обсессивно-компульсивное расстройство — 2, шизофреническое расстройство — 1, детский аутизм — 2, синдром дефицита внимания и гиперактивно­сти — 1.

G40.8 Эпилептическая дисфункция
с симптоматикой

F42 Обсессивно-компульсивное
расстройство

Обсессивно-компульсивная симптоматика характерна для больных с эпилепсией и, в частности, входит в картину так называемых «эпилептоидных черт характера». Как доминирующий в картине заболевания синдром при эпилептических расстройствах она описана рядом авторов [Levin, 1991]. В наших исследованиях обсессивно-компульсивная симптоматика у пациентов с паттернами типичных абсансов наблюдалась в качестве основного психического расстройства у девочки 15 лет с юношеской абсансной эпилепсией с редкими (всего 3 за 4 года наблюдения) генерализован­ными атоническими припадками и с субклиническими абсансами продолжительностью около 3 сек с застыванием, которое удалось идентифицировать как припадок только при повторных прои­грываниях ЭЭГ-видеомониторинга. Ни близкие пациентки, ни она сама не знали ничего об этих абсансах и даже при обращении их внимания на наличие таковых их не замечали. Девочка успешно сочетает учёбу в десятом классе средней школы с занятиями изобразительным искусством, готовится в художественный ВУЗ. Если мать беспокоили только два (с интервалом в 1,5 года) приступа падения, протекавших в нетяжёлой форме бледных синкоп, то саму девочку на протяжении месяцев крайне тревожат скрываемые от матери и длящиеся в течение месяцев ощущения, что за ней недоброжелательно наблюдают, особенно когда она остается одна или находится на лестничной клетке, которую стремится проскочить как можно быстрее, чтобы избежать слежки. В комнате старается располагаться в углу лицом к двери и окнам, оглядывается. Понимает объективную неосновательность этих ощущений, но не может с ними справиться. Стесняется этих переживаний, скрывает от окружающих. Состояния эти появились незадолго до первого приступа и периодически утяжеляются. В неврологическом статусе отклонений не выявляется. Несмотря на, казалось бы, правильно выбранный по типу припадков препарат депакин хроно в дозе 2000 мг/сутки (концентрация в плазме крови — 110 мг/л), никак не влиял ни на припадки, ни на психическую симптоматику. В связи с тем, что начальные спайки разряда возникали в фронто­полярных отведениях, а трехмерная локализация давала его источник в орби­то-фронтальной медиальной коре (см. рисунок), была предположена лобнодо­левая природа расстройства и проведена замена вальпроата на ламотриджин (ламиктал), который в дозе 200 мг/сутки дал прекращение всех видов припадков и психической симптоматики.

Также имеет смысл обсудить несколько общих моментов. Идиопатическими генерализованными эпилепсиями называют эпилепсии, при которых нет данных за их симптоматическое происхождение, а клиника и ЭЭГ не выявляют фокальных изменений. Они, естественно, не исчерпываются только узкой номенклатурой уже внесенных в классификацию форм, являющихся малой частью реально существующих генера­лизованных эпилепсий, а к этой группе следует относить синдромы, удовлетворяющие указанным в начале абзаца условиям, даже если они формально не «влезают» в уже имеющиеся «канонические» рубрики. Именно для этого в рекомендациях Комиссии по терминологии и классификации Международной про- тивоэпилептической лиги принято положение о том, что диагноз в индивидуальных случаях может формулироваться как по форме эпилепсии, так и на основании типа припадков и других симптомов, если случай не подходит под уже известные рубрики [Engel, 2001]. Таким образом, расстройства, протекающие без припадков, но с перманентной симптоматикой, связанной с генерализованны­ми эпилептиформными изменениями в ЭЭГ, правомерно включить в круг первично-генерализованных эпилептических расстройств.

Следующий момент связан с нейро- патофизиологическим содержанием понятия «генерализованные». Термин «генерализованные», как и всякое классификационное понятие, является условным. С нейрофизиологической точки зрения никакой припадок не может быть первично-генерализован­ным, т.е. начинаться по всей коре независимым эпилептическим возбуждением многих миллионов нервных клеток. Одномоментные стереотипные разряды, возникающие по всему мозгу, как это наблюдается, к примеру, при абсан­сах, очевидным образом могут возникнуть только в результате одномоментного прихода афферентной посылки, запускающей эти разряды. Точно так же, генерализованный разряд при мио­клонической эпилепсии даже при асинхронности эпилептиформных феноменов внутри разряда может возникнуть только в результате внезапного изменения уровня возбуждения по всему мозгу, что также может быть реализовано только посредством одновременного поступления на симметричные и распространенные отделы обоих полушарий модулирующей возбуждение афферентной посылки. Неоспоримые доказательства того, что разряды, обусловливающие миоклонические судороги, являются в свою очередь ответом на афферентную посылку из срединных структур мозга, были получены нами при исследовании связанных с миоклониями и вызванных афферентной стимуляцией потенциалов мозга [Зенков, 2007]. Таким образом, при так называемых «первично-генерализован­ных» эпилептических расстройствах пейсмейкером (запускающим механизмом) как припадков, так и разрядов в ЭЭГ являются неспецифические срединные структуры мозга. Учитывая их роль в регуляции психической активности и поведения человека, понятно, почему их дисфункция проявляется кругом симптомов, описанных выше. То, что при рассматриваемых расстройствах показано как в литературе, так и в наших случаях, частое вовлечение пре­фронтальной медиобазальной коры, соответствует данным о том, что пре­фронтальная кора является как по происхождению, так и по функциональным связям, прямым продолжением ретикулярных структур переднего мозга: неспецифических ядер таламуса и гипоталамуса, септальных ядер. Непосредственная обусловленность разрядов при типичных абсансах медиобазальной пре­фронтальной корой была показана во многих работах и специально исследована в серии исследований Карлова В.А., Гнездицкого В.В. и др. [Карлов, 2005].

Психические нарушения при эпилептической активности, вовлекающей срединные и медиобазальные неспеци­фические структуры мозга, могут обусловливаться как функциональным выключением структур общей регуляции поведения, эмоций и мышления, так и их дезорганизованной избыточной активностью в зависимости от степени вовлеченности того или иного звена. Как показывают стереотаксиче­ские исследования, эти психические расстройства могут вызываться или ограниченными подкорковыми разрядами в срединных структурах при сохранности видимо нормальной или десинхронизованной активности в поверхностной электроэнцефалограмме, или генерализованным вовлечением коры в билатерально-синхронные разряды через билатеральные диффузные связи [4, 6]. Как показано в исследовании Mirsky A.F. et al. (1995 г.), для возникновения перманентных психических нарушений при эпилептической дисфункции необязательно постоянное присутствие в ЭЭГ эпилептиформной активности. Авторы характеризуют природу этих нарушений следующим образом: «Транзиторные вспышки спайк-волновой активности представляют макушку айсберга. Под поверхностью могут происходить более или менее постоянно активные патофизиологические процессы, отражающиеся в нарушении выполнения тестов на внимание и в связанных с событиями мозговых потенциалах» [Mirsky].

Фармакотерапия в первую очередь ориентирована на подавление эпилептиформ­ной активности в ЭЭГ, поскольку улучшение психических функций, в особенности когнитивных и речевых, часто отстает от нейрофизиологической динамики. Как и при лечении первично-гене­рализованных эпилепсий, препаратом первого выбора является вальпроевая кислота, поскольку она эффективно подавляет эпилептические разряды, проявляющиеся эпилептиформной активностью в ЭЭГ и являющиеся непосредственной причиной клинических симптомов. Особенно важно поддержание постоянной его концентрации в крови, поскольку падение её ведёт к экзацерба- ции эпилептиформной активности и нарушению психических функций. Оптимальным является оригинальный препарат вальпроевой кислоты с контролируемым высвобождением депакин хроно, который, по данным специального исследования, единственный имеет длительное плато концентрации, в отличие от имеющихся на рынке аналогов дженери­ков [Соколов]. При неэффективности депакина или наличии противопоказаний следует пробовать ламотриджин (ламиктал) и леветирацетам (кеппра). Не показаны — фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, нейролептики группы фенотиазинов, трициклические антидепрессанты, ноотро­пы, извлекаемые из биологических материалов, могущие утяжелять заболевание и вызвать присоединение или утяжеление припадков. Обязательны настойчивая семейная и групповая психотерапия, пси­хосоциальная реабилитация, коррекционная педагогическая работа [1, 21].