Клиническая картина манифестных психотических состояний в период пандемии COVID-19

Введение

Одним из наиболее значимых потрясений последних десятилетий, которое повлияло всех жителей планеты, бесспорно является пандемия новой коронавирусной инфекции. Помимо непосредственно «биологического» влияния на организм человека, пандемия COVID-19, повсеместно введенные противоэпидемические меры оказали существенное влияние на уклад жизни многих людей, в том числе страдающих психическими расстройствами1,2. Особенно широкомасштабные карантинные меры («lockdown», или «режим самоизоляции»), отразились на контакте с родственниками и близкими людьми, изменение привычного образа жизни, экономическую нестабильность, противоречивость информационных сведений и многие другие3-5. Таким образом, формируется глобальная психотравмирующая ситуация, которая влияет на психическое благополучие человека6,7. В период пандемии было отмечено увеличение заболеваемости психогенными психическими расстройствами, в том числе психотического регистра8. Помимо влияния на популяцию в целом, некоторые авторы указывают на возможность негативного влияния инфекции на пациентов с психическими расстройствами в анамнезе9, и более того – на экзацербацию разнообразных симптомов у пациентов с шизофренией10,11. В научной литературе последнего времени есть единичные указания на изменение клинической картины психических расстройств под влиянием коронавирусной инфекции или противоэпидемических мероприятий12. Несмотря на достижения последних десятилетий в области изучения психических расстройств в целом и их клинических особенностей, остаются нерешенными ряд вопросов, касающихся диагностики и клиники манифестных психотических состояний во время масштабных социальных потрясений13. Таким образом, принципиально важные вопросы, касающиеся прогноза и психопатологических особенностей манифестных психозов вовремя коронавирусной пандемии, требуют изучения с учетом возрастного фактора.

Цель исследования – сравнить психопатологическую структуру манифестных психотических состояний у пациентов молодого возраста (до 40 лет) до пандемии COVID-19 и во время пандемии COVID-19.

Гипотеза – психопатологическая структура манифестных психотических состояний изменилась во время пандемии COVID-19.

Материал и методы

Работа была выполнена в клинике первого психотического эпизода (руководитель А.М. Левин) государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы» (главный врач, проф. Г.П. Костюк).

Критериями включения в исследование были: соответствие критериям диагностической рубрики МКБ10 – F23; госпитализация с 1 марта по 31 мая 2019 или 2020 года; отсутствие инвалидности или сопутствующей соматической или неврологической патологии, которая затрудняла обследование или требовала дополнительных лекарственных назначений.

При проведении исследования было изучено 66 больных (мужчин – 27, женщин – 39), проходивших лечение в условиях круглосуточного стационара в связи с манифестными психотическими состояниями весной 2019 и 2020 годов. Все участники исследования распределены на 2 группы – основную группу (2020 год, n=21) и группу сравнения (2019 год, n=45). Выбор указанного периода времени в 2020 год был обусловлен введением наиболее радикальных противоэпидемических мер (Указ Президента РФ «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» от 02 апреля 2020 года), что, по нашему мнению, могло оказать наибольшее влияние на душевное состояние наших пациентов. Группа сравнения была отобрана из пациентов, госпитализированных в круглосуточный стационар за аналогичный период предыдущего года.

Для оценки репрезентативности сформированных групп было произведено сравнение основных социально-демографических показателей (распределение по полу, средний возраст, уровень образования, трудовой статус).

Оценка психического состояния пациентов проводилась клинико-психопатологическим методом, с выделением доминирующей психопатологической симптоматики.

Для оценки выраженности психотической симптоматики на момент поступления в стационар и перед выпиской из него была использована шкала PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) – шкала позитивных и негативных синдромов14. При анализе результатов психометрического обследования помимо привычных подшкал отдельно оценивалась “подшкала кататонии” (сумма пунктов N1-4, N6, G1-3, G5-7, G11, G13, G15, G16)15,16, условно обозначенная литерой “C”, а также общая сумма баллов по всем пунктам.

Статистический анализ полученных частотных данных выполнили с помощью критерия согласия Пирсона χ2. В случаях, когда применение критерия было невозможно, использовали угловое преобразование Фишера φ. Для сравнения средней длительности инициального этапа психоза, а также для сравнения характеристик по шкале PANSS с разделением на клинико-психопатологические варианты использовали t-критерий Стьюдента. Для оценки центральной тенденции применяли среднее (М), для разброса данных – среднеквадратическое отклонение (СКО)17. Критическим уровнем статистической значимости принято значение р≤0,05.

Исследование соответствовало положениям Хельсинской декларации по вопросам медицинской этики и проводилось с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. Все обследуемые дали информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты

Социально-демографические показатели

Основная группа (2020 год) была представлена 14 (66,6%) женщинами и 7 (33,3%) мужчинами, средний возраст составил 28,2 ± 7,3 лет. Группа сравнения (2019 год) – 25 (55,6%) женщин и 20 (44,4%) мужчин, средний возраст – 27,3 ± 5,6 лет. Группы пациентов оказались сопоставимы по полу и социально-демографическим характеристикам на момент обследования (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по клиническим и социально-демографическим характеристикам на момент обследования

Клинико-психопатологическая оценка

Длительность инициального этапа манифестного психотического состояния (период, непосредственно предшествовавший развитию психоза, во время которого отмечались нарушения непсихотического уровня или транзиторные психотические симптомы), существенно различалась: 4,8±4,6 недель в основной группе против 14,6±11,1 недель в группе сравнения (p=0,03).

На основании преобладающей в клинической картине психопатологической симптоматики было выделено три варианта манифестных психотических состояний: аффективно-бредовые, параноидные и кататонические, каждый из которых был дополнительно разделен на подварианты.

Аффективно-бредовые синдромы (n=25) — характеризовались преобладанием измененного аффекта в сочетании с явлениями острого чувственного бреда, при отсутствии обманов восприятия и психических автоматизмов. С учетом доминирующего полюса аффекта этот вариант психотических состояний был представлен маниакально-бредовыми, депрессивно-бредовыми и смешанными аффективно-бредовыми состояниями.

При маниакально-бредовых состояниях (n=7) доминировал повышенный фон настроения, чаще – с оттенком раздражительности, чему соответствовали бредовые фабулы величия, особых способностей, мессианства, всегда сопровождавшиеся идеями преследования.

Структура депрессивно-бредовых состояний (n=3) была представлена тревожно-депрессивным аффектом с бредовыми идеями вины, греховности, заражения, опасениями надвигающейся неотвратимой кары.

Смешанные аффективно-бредовые состояния (n=15) отличались неустойчивым аффектом с элементами симптомокомплексов, характерных для каждого из полюсов, эпизодами интенсивной беспричинной тревоги, дезорганизацией мышления, растерянностью, явлениями инсценировки, бредовыми идеями особого значения.

Параноидные синдромы (n=22) — в качестве основной психопатологической симптоматики выступали выраженные галлюцинации или психические автоматизмы, а также бредовые переживания персекуторного характера.

Галлюцинаторный вариант состояния (n=9) характеризовался высокой интенсивностью галлюцинаторной симптоматики, определявшей содержание бредовой фабулы и поведение больных.

При бредовом варианте (n=13) при отсутствии галлюцинаций или их низкой интенсивности состояние определялось выраженными психическими автоматизмами, обычно представленными не только идеаторными, но и моторными или сенсорными их видами, а также бредовыми идеями воздействия или овладения.

Кататонические синдромы (n=19) — психотические состояния этой группы объединяло преобладание кататонической симптоматики (психомоторное возбуждение, ступор, каталепсия, мутизм, негативизм, речевые и двигательные стереотипии, эхолалии или эхопраксии).

При кататоно-бредовых состояниях (n=15) кататонической симптоматике сопутствовали галлюцинации, психические автоматизмы, бред преследования или воздействия.

Реже наблюдались состояния, представленные исключительно кататонической симптоматикой (n=4). Такие состояния соответствовали определению “люцидной” кататонии и отличались преобладанием двигательных расстройств гипокинетического полюса в виде ступора или субступора. Эти пациенты были исключены из статистического анализа в связи с отсутствием пациентов этого подтипа в клинической группе.

Результаты распределения пациентов на основе клинико-психопатологической структуры состояния представлены в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по психопатологической структуре психотического состояния

При сравнении частоты встречаемости отдельных типов психотических состояний между основной группой и группой сравнения статистически значимых отличий обнаружено не было.

Психометрическая оценка с использованием шкалы PANSS

Пациенты с аффективно-бредовым вариантом психоза продемонстрировали более высокий балл по шкале P (2019 – 26; 2020 – 24,6), чем N (2019 – 23,4; 2020 – 23,8). Балл по подшкале кататонии был умеренно высоким – 41,9 и 42,2 в 2019 и 2020 гг. соответственно, общая тяжесть расстройств также была промежуточной в сравнении с другими группами (2019 – 107,4; 2020 – 105).

При параноидном варианте психоза пациенты набирали в среднем более низкий общий балл (2019 – 99,8; 2020 – 102,6), а также более низкий балл по шкале продуктивной симптоматики (2019 – 24,3; 2020 – 24,2) при несколько более высоких баллах по шкале N (2019 – 22,9; 2020 – 24,3), при этом баллы по подшкале кататонии не отличались от таковых у аффективно-бредового типа (2019 – 40,0; 2020 – 42,5).

При кататоно-бредовых состояниях была выявлена наибольшая тяжесть психопатологических расстройств (2019 – 126,1; 2020 – 135,2). Баллы по шкале продуктивных расстройств были немного выше, чем в предыдущих группах (2019 – 26,8; 2020 – 28), однако по шкале негативных расстройств эти пациенты набрали значительно больше баллов (2019 – 29; 2020 – 33,8. Отметим также значительно более высокие баллы по подшкале кататонии, которые существенно не отличались у предыдущих групп – в этой группе показатели составили 53,8 и 57 баллов в 2019 и 2020 году соответственно.

Были выявлены статистически достоверные различия между отдельными клиническими вариантами при сравнении суммы баллов (p=0,04), а также при попарном сравнении кататоно-бредового варианта с аффективно-бредовым и параноидным по подшкале С (p=0,02). Различия между группой сравнения и основной группой в каждом из клинических вариантов не продемонстрировали статистической значимости (таблица 3).

Таблица 3. Результаты оценки пациентов по шкале PANSS с разделением на клинико-психопатологические варианты (М±СКО)

P – шкала позитивной симптоматики; N – шкала негативной симптоматики; G – шкала общей психопатологической симптоматики; C – подшкала кататонии; ∑ - сумма баллов.

Обсуждение

Манифестные психотические состояния в контексте пандемии COVID-19 мало изучены. Отечественными исследователями в основном проводилось изучение различных аспектов влияния пандемии на распространенность психических расстройств непсихотического уровня18-20. Зарубежными авторами описан ряд клинических случаев острых психозов у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию21-23, либо психозов, развитие которых могло быть связано с психологическим влиянием неблагоприятной эпидемической обстановки24,25.

Отмечено, что общее количество пациентов, госпитализированных с диагнозами рубрики F23 было значительно больше в 2019 году (45 пациентов), чем в 2020 году (21 пациент). Это наблюдение согласуется с данными о снижении общего количества госпитализаций с различными диагнозами в круглосуточный стационар ПКБ№1 за исследуемый период (2152 госпитализаций в 2019 году; 1597 госпитализаций в 2020 году). Вкупе с другими наблюдениями – достоверным уменьшением длительности инициального периода, а также более высокой частотой клинически более тяжелых – смешанных аффективно-бредовых и кататоно-бредовых состояний, это позволяет предположить, что обнаруженная закономерность обусловлена не истинным увеличением тяжести манифестных психотических состояний, а мнимым их преобладанием в связи с предпочтительной госпитализацией наиболее тяжелых и острых пациентов на фоне общего снижения количества госпитализаций.

При исследовании содержания переживаний пациентов не удалось выявить каких-либо значимых влияний пандемии коронавируса – 1 пациент (4,8%) с кататоно-бредовым и 1 (4,8%) – с галлюцинаторным вариантом психоза за 1,5 месяца до госпитализации болели новой коронавирусной инфекцией, что не нашло отражения в их переживаниях. В 1 случае (4,8%) у пациента с депрессивно-бредовым вариантом психоза, не имевшего какого-либо контакта с инфицированными, в структуре бредовых переживаний ипохондрического характера отмечался страх заражения коронавирусом.

Дискуссия

В результате исследования установлено, что не подтвердилось наше предположение (гипотеза) о изменчивости психопатологической структуры манифестных психотических состояний у больных во время пандемии COVID-19. Нами не выявлено статистически значимых изменений клинико-психопатологических характеристик манифестных психотических состояний между основной и контрольной группами.

Следует отметить, что на результаты исследования могли оказать влияние несколько факторов. Во-первых, проверки на статистическую значимость были существенно ограничены небольшим объемом исследовательской выборки. Во-вторых, мы заметили, что общее число, госпитализированных с диагнозом F23 было значительно выше в 2019 году (45 пациентов), чем в 2020 году (21 пациент). Эти результаты соответствуют данным об уменьшении общего числа госпитализаций в Психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева в изученный период (2157 поступлений весной 2019 года и 1597 поступлений весной 2020 года). Вероятное уменьшение доступности психиатрической помощи могло оказать влияние на пациентов, госпитализированных в 2020 году. В-третьих, среди обследованных пациентов было мало тех, кто перенес подтвержденную инфекцию COVID-19. Таким образом, Таким образом, в основной группе лишь психосоциальные факторы, но не инфекционный агент, мог оказать какое-либо влияние на течение психотических расстройств.

Заключение

В первые месяцы пандемии COVID-19 не было обнаружено различий в психопатологической структуре манифестных психотических состояний стационарных больных между контрольной группой и группой сравнения. Поэтому необходимо дальнейшие (обширные) исследование с целью изучить влияние пандемии COVID-19 на симптоматику психотических состояний.