Применение парадокса в медицинской практике

ПРИМЕНЕНИЕ ПАРАДОКСА В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ*

ЭНДРЮ ДЖ. ВАЙНШТЕЙН

Этот случай был выбран для описания по двум причинам: во-первых, он освещает важную сторону медицинской практики - когда врачу приходится иметь дело с непокладистым пациентом, отказывающимся следовать его рекомендациям; во-вторых, он является примером того, как структурные и парадоксальные вмешательства могут с успехом сочетаться в педиатрической практике.

Структурный подход, в том виде, как он был разработан Сальвадором Минухиным, является сплавом теории и практических методов, направленных на усиление границ между подсистемами семьи: ребенок и родитель, родитель и его родитель, старшие и младшие братья и сестры. Акцент делается на установлении семейной иерархии, что осуществляется посредством активного вмешательства психотерапевта в процессе сеанса. Это в корне отличается от внешней позиции, которую обычно занимает психотерапевт при парадоксальном подходе, ориентированном на изменения вне сеанса.

Этот случай также является ответом на часто задаваемый вопрос: «Можно ли использовать парадокс при работе с бедными семьями из национальных меньшинств?» Успешное применение парадокса зависит от способности психотерапевта работать, ориентируясь на обстоятельства и ситуативный контекст каждой конкретной семьи. Поскольку данная семья обратилась в лечебное учреждение с целью излечения от физического недуга, предписание симптоматическою поведения между матерью и сыном- астматиком было сделано в таком виде, как если бы это было медицинское предписание.

Успешная медицинская практика неизменно является следствием нескольких основных навыков. Во-первых, способности распознать характерные проявления заболевания. Во-вторых, умения подобрать к состоянию болезни эффективный курс лечения. В-третьих, способности помочь пациенту неукоснительно следовать рекомендациям врача. Хотя в медицинских учебных заведениях вполне успешно обучают первым двум принципам, третий из них, как правило, рассматривается весьма поверхностно, если ему вообще уделяется какое-либо внимание. Очень часто симптом пациента не исчезает, несмотря на верно поставленный диагноз и правильно подобранные терапевтические средства. Пациент не поправляется из-за целого ряда факторов. Одни вообще могут не осознавать того, что больны. Другие предпочитают не принимать лекарств, поскольку либо не испытывают к ним доверия, либо опасаются отравления или возникновения зависимости, либо сомневаются в их эффективности, либо не имеют денег на их приобретение. Третьи специально не лечатся, поскольку болезнь приносит им какие-то вторичные выгоды. В подобных случаях врачи бывают лишены возможности эффективно предписывать наиболее подходящие курсы лечения, способные поправить здоровье пациента.

Имея дело с больными детьми, врач должен суметь убедить в необходимости следовать медицинским рекомендациям не только родителей (обычно мать), но также и ребенка. Довольно часто можно наблюдать детско-родительские отношения, которые сложились в период болезни и не проявляют тенденции к изменению, когда приходит помощь извне. Подобные случаи являются суровым испытанием терпения добросовестного врача и очень часто требуют психологического консультирования. Психиатры, психологи и работники социальной сферы часто оказываются ничем не лучше лечащих врачей, поскольку такие семьи с тем же успехом игнорируют и их наставления. В подобных случаях хорошо себя зарекомендовали парадоксальные вмешательства, применяемые с целью изменения поведения, идущего вразрез с медицинскими рекомендациями.

В этой статье приводится обзор курса лечения мальчика с острой хронической астмой. После того, как прямые вмешательства были отклонены семьей, парадоксальный подход весьма успешно сдвинул семейные взаимоотношения, которые благоприятствовали болезни.

По причинам конфиденциальности рассматриваемая нами семья будет носить фамилию Смит. Они были чернокожими горожанами, живущими на пособие. Миссис Смит, 32-х лет, была разведена со своим мужем, который навсегда исчез из ее жизни. Ее сыновья, Раймонд, 11-ти лет, и Джеф­ри, 15-ти лет, ходили в местную школу, и Раймонд был отстающим. Рай­монд, пациент-астматик, заставил «попотеть» два ведущих педиатрических госпиталя Филадельфии, в которые он поступал с жестокими приступами астмы более 40 раз. За шесть месяцев до того, как началась работа с семьей, Раймонд был помещен в детское отделение Филадельфийской аллергической клиники, где я проходил стажировку и работал над диссертацией. Я также проходил подготовку в области семейной терапии при Филадельфийской детской консультационной клинике (PCGC), где моим научным руководителем была Пегги Пэпп. В период с 12 декабря 1977 года по 12 июня 1980 года было проведено в общей сложности пять сеансов с семьей, в ходе которых Пегги Пэпп и еще пять стажеров вели наблюдение и делали свои комментарии, находясь по другую сторону прозрачного зеркала.

ПЕРВЫЙ СЕАНС: ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ПРОБЛЕМОЙ

Семья Смитов обратилась в детскую консультацию в связи с тем, что поведение Раймонда в школе не соответствовало его возрасту. Его учительница была обеспокоена тем, что на уроках он был невнимателен и постоянно шалил. Миссис Смит уже в течение многих лет наблюдала его инфантильное поведение дома. Однако у нее не было полной уверенности относительно его этиологии. Еще незадолго до того, как она решила прибегнуть к психотерапии, она была уверена, что симптомы Раймонда связаны с лечением и непосредственно с самой болезнью. Многие врачи говорили ей, что предписанный Раймонду курс лечения вызывал психическую неустойчивость и/или гиперактивность, и она вначале воспринимала это поведение как неприятный довесок к тем благам, которые давала медицинская наука. Но подобное истолкование стало внушать ей сомнение после того, как она обнаружила, что хотя Раймонд и перестал принимать лекарства, его поведение осталось неизменным.

Во время нашего первого сеанса она заявила:

«Я больше не могу пользоваться этой астмой, как костылем. Я не могу. Я делала это, пока мне попросту не стало тошно. У меня нет оправданий, оправданий не только перед ним, но и перед другими людьми и перед самой собой. В субботу доктор опять посадил меня на транквилизаторы, а я уже сыта этим по горло. Этому пора положить конец. И в этом виноват только он и ничто больше».

Доктор Вайнштейн: Что же, по Вашему мнению, происходит?

Миссис Смит: Похоже, что он использует те преимущества, которые дает ему астма. Похоже, он знает, что у него опять может случиться приступ. Если он не захочет чего-то делать, то он, по-видимому, просто воспользуется своей болезнью и будет делать так, как ему хочется.

Д.В .: Что Вы имеете в виду? Он знает, что у него может случиться приступ?

М.С.: Да, для того, чтобы получить то, чего ему хочется.

Д.В .: А чего же он хочет, по Вашему мнению?

М.С.: Когда я не уделяю ему слишком много внимания, у него начинается приступ.

Д.В .: Как это происходит?

М.С.: У него просто начинается приступ.

Д.В .: В комнате? В доме, где всегда тепло?

М.С.: Да.

Д.В .: И где нет никакой собаки?

М.С.: У нас нет ни собаки, ни кошки. У нас нет ни собак, ни кошек, ни пыли.

Д.В.: Таким образом, Вы полагаете, что его ничто не может вызвать, кроме того, что Вы не уделяете ему внимания?

М.С.: Главным образом, это внимание. Психологическое.

Д.В .: Ты тоже это замечал, Джефри? У тебя нет ощущения, что если ты не обращаешь на него внимания, у него случится приступ? Тебя это беспокоит?

Джефри: Угу!

Д.В .: И поэтому Вы чувствуете себя обязанной проводить с ним кучу времени?

М.С.: Я чувствую, что мне следует это делать.

Хорошо известно, что такие симптомы, как одышечное дыхание, могут преднамеренно вызываться самими пациентами. Это часто наблюдается у малолетних пациентов с астмой, которые после плача вызывают у себя одышечное дыхание. Острота симптома зависит от степени аллергических реакций ребенка. Такие дети с самого раннего возраста обретают способность с помощью своей одышки держать под контролем всю семью. Семья, столкнувшись с подобного рода шантажом, как правило, быстро сдается из опасения, что может стать причиной болезни ребенка. Подобная ситуация сложилась и в этой семье.

Было ясно, что Джефри, брат Раймонда, приобрел в семье Смитов родительский статус. Миссис Смит разделила обязанности, связанные с заботой о Раймонде, между собой и Джефри. Его обязанности распространялись фактически на все фазы семейной жизни, включая обеспечение своевременного приема лекарств. Семья испытывала денежные затруднения и недостаток мужской силы. Когда Джефри спросили, нравится ли ему заботиться о здоровье Раймонда, он ответил: «Нет!» Однако миссис Смит оборвала его:

«Видите ли, нравится это Джефри или нет, но от этого никуда не денешься. Ведь мы знаем, что если он не примет лекарств, у него начнется приступ. И он, и я это знаем. Я не могу быть все время дома. Я должна ходить в магазин, по воскресеньям я посещаю церковь, иногда он идет со мной, иногда нет. Если я ухожу куда-то вечером и знаю, что не вернусь домой до девяти, я поручаю Джефри проследить за тем, чтобы Раймонд принял лекарства. Джефри относится к этому, как к своей работе. Он даже говорит: «Раймонд, ну-ка пей лекарство!»... Можете ли Вы понять все, что я испытываю? Когда я иду спать, я должна проследить за тем, чтобы в девять он его принял. Знаете, ночью я автоматически вскакиваю с постели во второй раз, чтобы убедиться, что он выпил лекарство. Затем я встаю в шесть утра, потому что мне нужно собрать их в школу. В течение целых суток мне не удается по-настоящему отдохнуть. Я не могу опять прилечь и поспать. Поэтому он должен понять, он должен осознать, что это касается не только его, это касается всех».

Весь распорядок жизни семьи был привязан к графику приема лекарств Раймондом. Однако выяснилось, что, несмотря на все усилия семьи, Раймонд не принимал лекарства. Точное следование предписанному лечебному плану является залогом успешного лечения любой болезни. Нет ничего необычного в том, что отдельные пациенты стараются сохранять свои симптомы, отказываясь от приема лекарств. Но для врача очень важно знать, является ли сохранение симптома вторичным по отношению к аллергии, или это результат несоблюдения режима приема лекарственных средств. Миссис Смит продолжала:

«Позвольте мне рассказать, что он сделал. Тут уж я по-настоящему вышла из себя. Этим утром меня не было в комнате, когда он принимал лекарства, и я сказала: «Джефри, проследи, чтобы Раймонд выпил таблетки». Он поймал его на том, что он засовывает таблетки к себе в карман. А несколько недель назад я занималась стиркой. Обычно я вытряхиваю его карманы, потому что из-за него в стиральную машину попадают разные предметы - всякие там машинки и тому подобное, поэтому я и начала проверять его карманы и нашла там таблетки, тогда я высыпала их на стол и спросила его: «Почему эти таблетки были в твоем кармане?» Он сказал, что не знает».

Я извинился и покинул на время семью, чтобы проконсультироваться со своей учебной группой, с которой мы обсудили следующие важные моменты:

1.      Раймонд не принимал лекарств с необходимой регулярностью, и это могло стать причиной его непреходящих симптомов, выражавшихся в одышечном дыхании.

2.      И мать, и Джефри проявляли о Раймонде повышенное беспокойство из страха, что у него может внезапно произойти жестокий приступ астмы.

3.      Раймонд обладает способностью вызывать одышечные симптомы по своему усмотрению, и таким образом держит семью под своим контролем.

4.      Сохранение у Раймонда инфантильного поведения, вероятно, связано с той функцией, которую оно выполняет в семье, и не является вторичным по отношению к самой болезни или принимаемым лекарствам.

На основе данной информации мы сформулировали следующую гипотезу: астма Раймонда служила средством удержания его рядом с матерью и давала ему повод не взрослеть; она вынуждала мать постоянно заботиться о нем, обеспечивая ей повод не работать и не заниматься налаживанием своей собственной жизни; она также заставляла Джефри выполнять роль скорее отца, чем старшего брата, и закрепляла его постоянное присутствие в этом жестко сплетенном трио.

Группа полагала, что важно знать, каковы будут последствия в случае, если хотя бы одна из этих позиций будет изменена. Все вместе мы обсудили такое вмешательство, которое могло бы прояснить этот вопрос. Решено было использовать Джефри для того, чтобы выманить Раймонда из дома и тем самым ослабить его привязанность к матери. Поскольку Джефри увлекался спортом, он мог брать Раймонда с собой и постепенно вовлечь его в свои игры.

Когда это было предложено семье, миссис Смит незамедлительно отвергла эту идею, заявив, что данный подход приведет к еще большей одышке. Джефри, напротив, поддержал это вмешательство, делая упор на то, что Раймонду необходимо чаще бывать на свежем воздухе. Раймонд колебался. Последовавший за моим предложением разговор выглядел примерно так:

Д.В .: Я продумывал такой вариант, при котором братья ближе сошлись бы между собой.

Джефри: Ты ведь понимаешь, что он хочет этим сказать.

М.С.: Нет, но представь себе только, что у него начнется приступ, а меня в это время не будет рядом.

Джефри: Доктор хочет этим сказать: «Не сиди дома, а играй на улице, как все остальные». А это тебя как раз и не устраивает. Не переживай из-за этого так сильно.

М.С.: Я очень сильно переживаю.

Джефри: Тебе не нужно так волноваться, дай ему стать самостоятельней и чем-то заняться.

Раймонд: Я только и делаю, что отдыхаю.

Джефри: Вы все постоянно чего-то боитесь.

Раймонд: Да, я только и делаю, что отдыхаю да отдыхаю. Она не дает мне играть на улице и заниматься спортом. Я к этому не привык и мне становится плохо. Мне все время хочется отдыхать, отдыхать, отдыхать, а если бы я стал играть и заниматься спортом - может быть, я и привык бы к этому.

Я вмешался и сказал, что необходимо выполнить ряд пробных физических упражнений под моим наблюдением здесь, в госпитале, для того, чтобы четко определить, какое воздействие они окажут на его астму. Эта проба дала бы возможность окончательно выяснить, можно ли Раймонду бегать, и проводилась бы в самых безопасных условиях. Миссис Смит отрицательно отреагировала на это предложение.

Я вернулся к консультационной группе, несколько разочарованный реакцией семьи на мои предложения. Миссис Смит отвергала все, что бы я ни предложил. Обсуждая с группой реакцию семьи, мы выдвинули гипотезу, что миссис Смит боится остаться одна, если Раймонд уйдет с Джефри. Поскольку миссис Смит не откликнулась не прямой подход, направленный на то, чтобы ослабить ее связь с Раймондом, мы решили передать семье парадоксальное сообщение.

Вернувшись на сеанс, я сказал им, что после встречи со своими коллегами я пришел к выводу, что моя идея о том, чтобы Джефри помог Рай­монду начать заниматься спортом, была недостаточно хороша, поскольку в этом случае Раймонд больше не сможет держаться за мамину юбку, а по всем признакам и мать, и Раймонд чувствовали, что он еще слишком мал для того, чтобы перестать держаться за мамину юбку. Я написал предписание в блокноте и передал его Раймонду. Предписание было таким: «Рай­монд не должен делать никаких упражнений, а должен оставаться рядом с мамой». Все трое выглядели полностью ошарашенными. Джефри отреагировал первым: «Ну а как же школьный спортзал?» Я ответил: «Никаких упражнений и держись как можно ближе к маме, понятно?» Я назначил встречу через месяц и закончил сеанс.

ВТОРОЙ СЕАНС

Прошло целых четыре месяца, прежде чем состоялся второй семейный сеанс. Все предыдущие встречи срывались либо по причине погоды, либо из-за гриппа, а однажды из-за того, что миссис Смит сделала аборт. За это время я несколько раз говорил с миссис Смит по телефону и узнал, что Раймонд игнорирует мое предписание, выполняя физические упражнения на переменах и на уроках физкультуры. Я попросил миссис Смит проследить за тем, чтобы он вернулся к моему предписанию.

Я видел Раймонда один раз в январе в Аллергической клинике. У него было только два незначительных случая возникновения одышки, ни один из которых не потребовал неотложной медицинской помощи. Начиная с декабря он ни разу не пропустил занятий в школе.

Семья пришла в клинику 10 апреля, поскольку его учительница опять начала жаловаться на то, что он невнимателен в школе и плохо следит за собой. Я несколько раз говорил с его учительницей, и она описала его поведение как незрелое, не проявляющее признаков мозговых травм или неспособности к обучению. Миссис Смит была не согласна принять незрелость как единственное объяснение. Она все время старалась выяснить, не было ли у него трудностей с учебой. Джефри, наоборот, поддержал мое определение и использовал его в отстаивании большей независимости Раймонда.

Д.В.: Послушай, Джефри, ты полагаешь, что твой брат не способен хорошо следить за собой?

Джефри: Нет.

Д.В.: Хорошо. А почему ты так считаешь?

Джефри: Потому что он знает, как нужно за собой следить. Он слишком часто притворяется, вот и все.

Д.В .: Он очень часто притворяется?

Джефри: Он всегда старается изобразить это так, как будто с ним что-то не в порядке. А у него все в полном порядке.

Д.В .: Значит, у него нет никаких трудностей с учебой или каких-то умственных расстройств или чего-то в этом роде?

Джефри: Нет.

Д.В.: Ему просто нравится притворяться.

Джефри: Да, да.

Д.В.: Отлично. Значит, он способен учиться не хуже любого другого?

Джефри: Верно.

Повернувшись к Раймонду, я спросил, следовал ли он моему предписанию не делать никаких физических упражнений. Он заявил, что нет.

Раймонд: Я одного только не мог сделать.

Д.В .: И чего же ты не мог сделать?

Раймонд: Я не мог все время быть дома.

Д.В .: Ты хочешь сказать, что не следовал данным тебе указаниям?

Раймонд: Я не следовал только одному указанию.

Д.В .: И какое же это указание?

Раймонд: О том, чтобы оставаться с мамой и сидеть дома.

Раймонд уговорил свою мать разрешить ему играть на улице, а вслед за этим убедил свою учительницу в том, что ему разрешено играть на переменах и заниматься в спортзале. Миссис Смит пыталась следовать моим инструкциям, запрещая Раймонду физические упражнения, но Раймонд и Джефри взбунтовались. В результате этого Раймонд стал проводить все больше времени вдали от матери и стал физически более активен. Я поддержал миссис Смит и отчитал Раймонда за то, что он не следует моему предписанию. Это разозлило Джефри, он встал в открытую оппозицию ко мне и начал защищать брата. Я воспользовался его оппозицией для того, чтобы вызвать в самой семье спор по вопросу изменения в противоположность равновесию. Я продолжал защищать право миссис Смит сохранять Раймонда в детском состоянии, опровергая настойчивые требования Джефри, чтобы ему дали возможность повзрослеть. Нижеизложенный спор выявляет семейные проблемы, сопряженные с изменением к лучшему в поведении Раймонда. Миссис Смит продолжает выговаривать Раймонду за то, что он не подчиняется указаниям врача, хотя она сама однажды изменила себе, разрешив ему выйти на улицу.

М.С.: Я сказала «нет», доктор сказал «нет», пока не увидит тебя еще раз. Однажды я тебе все-таки разрешила. И тогда ты пошел в школу и сказал учительнице, что можешь гулять на переменах.

Д.В .: А что же он сказал, что ему можно?

Раймонд: Она разрешила мне выходить во двор.

М.С.: Когда она спросила: «Раймонд, ты уверен, что твоя мама разрешила тебе выходить на переменах во двор?» - ты сказал «да». Я же не говорила тебе, что ты можешь пойти в школу и там играть во дворе. Я сказала тебе, что доктор сказал «нет». Я сделала ошибку, но я призналась ему, что разрешила тебе выходить во двор, а он мне сказал, что мне не следовало этого делать. Я уже больше так не делала, вот так это было.

Д.В .: А он выходил во двор?

Джефри: Я не знаю.

М.С.: Ты должен помнить тот замечательный день, когда на улице было по-настоящему хорошо.

Раймонд: Этот жаркий-прежаркий день.

М.С.: Это было в субботу.

Д.В .: А, так вы в этот день пошли гулять во двор?

Джефри: Да. Ну и что тут такого?

М.С.: Только в тот день, а все остальные дни я не разрешала ему выходить из дома.

Д.В.: Ему не следовало этого делать.

Джефри: Но почему?

Д.В .: Ваша мама очень беспокоится и должна постоянно его видеть, чтобы быть уверенной, что он не станет бегать и у него не начнется одышка.

Джефри: Ну, так он же все время был у меня на глазах.

Д.В.: Нет, она не должна допускать, чтобы это случилось. Ты должен помнить, что даже в больнице она не позволяла ему бегать. Ты ведь это помнишь?

Джефри: Да кто же говорит, что он должен бегать? Он может просто выйти на улицу и поиграть. Нельзя же ему все время сидеть дома.

Д.В .: Но ему не было разрешено выходить на улицу и играть.

Джефри: Но почему?

Д.В.: Потому что если он будет играть, у него может начаться одышка и его заберет скорая помощь. Ты же знаешь, как будет волноваться ваша мама. Если с ним что-нибудь случится, она будет без конца переживать.

Джефри: Но он сам почувствует, когда нужно будет остановиться.

Д.В .: Он еще слишком маленький.

Джефри: Да он вовсе никакой не маленький.

Д.В.: Он очень маленький. Он даже в школе не умеет вести себя, как нужно.

Джефри: Я знаю. Я ему говорил, я ему говорил. Я сам ему об этом говорил.

Д.В .: Это не твоя забота. Об этом должна позаботиться ваша мама.

М.С.: Я извиняюсь, я ему обязательно об этом скажу.

Д.В .: Этим должна заняться ваша мама.

Джефри: Нет. Почему ему нельзя играть?

Д.В.: Потому что. Спроси у своей мамы, почему ему нельзя играть.

Джефри: Нет, я не собираюсь ее ни о чем спрашивать.

Д.В.: Спроси у нее, она твоя мама.

Раймонд: Мама сказала, что я сам могу это решить.

Д.В.: Она сказала, что ты сам можешь это решить? Ты уже сам за себя отвечаешь? Я хочу сказать, что до сих пор за тебя все время говорил твой брат, и я считал, что он все время за тебя говорит, потому что

ты еще слишком маленький, чтобы отвечать за себя самому. Сколько же тебе лет?

Раймонд: Одиннадцать.

Д.В .: Bom видишь, и при этом он за тебя отвечает.

Раймонд: Одиннадцать с половиной.

Я продолжал настаивать на том, чтобы все решения, касающиеся благополучия Раймонда, принимались исключительно миссис Смит, а поскольку ей необходимо было, чтобы Раймонд всегда оставался маленьким, то каждый, включая меня самого, должен был ей безоговорочно подчиняться. Заняв данную гомеостатическую позицию, я изменил иерархическую организацию семьи, наделив миссис Смит родительской властью и определив для Джефри положение старшего брата вместо положения отца.

Д.В .: За это отвечает только ваша мама. Она очень обеспокоена болезнью твоего брата. Она считает очень важным, чтобы они с Раймон­дом оставались вместе. На самом деле (обращаясь к Раймонду) я хотел бы, чтобы ты сейчас же вместе со стулом подвинулся поближе к маме.

Джефри: Послушайте-ка.

Д.В.: Ничего не стану слушать до тех пор, пока он не пододвинет свой стул.

Джефри: Пододвинь стул. Вот что, Вы все делаете неправильно. Знаете, что Вы делаете неправильно?

Д.В.: Нет.

Джефри: Вы все держите его за младенца, но нельзя так к нему относиться. Что Вы на это скажете?

Д.В.: Это должна решать ваша мама. Ты только старший брат и не более того.

Джефри: Правильно, я старший.

Д.В .: Вот и хорошо. Поэтому все, что ты говоришь, не имеет никакого значения.

Джефри: Раз это не имеет никакого значения, то зачем я здесь нужен?

Д.В.: (Обращаясь к М.С.) Почему Вы не хотите ему сказать, кто является главой семьи?

М.С.: Мы все.

Джефри: Хорошо, если меня это совсем не касается, то что я вообще здесь делаю? Вы должны все это объяснить.

Д.В.: Ну хорошо, извини. Родитель решает, что можно, а что нельзя делать, и говорит об этом маленьким детям.

Джефри: Ну да, я всего лишь хочу дать небольшой совет, вот и все.

Д.В.: Ты можешь дать совет, но решение принимать будет она. А сейчас ваша мама чувствует себя наиболее спокойно, потому что Рай­монд находится совсем рядом с ней.

Джефри: Да, но он хочет измениться.

Д.В.: Нет, я говорю серьезно. Меня больше всего беспокоит, что

будет испытывать ваша мама.

Джефри: Но это же глупо.

Д.В.: Это не глупо.

Джефри: Да разве не глупо говорить: «Сиди весь день дома и никуда не ходи».

Д.В.: Он может погулять возле дома, но ему нельзя играть, если только мама ему этого не позволит. (Обращаясь к М.С.) Джефри не должен в это вмешиваться.

М.С.: Но Джефри же ему отец.

Д.В .: Он ему отец?

М.С.: (Смеясь.) Ладно, ладно, подождите, подождите все. Но он и вправду ему отец.

Д.В .: Он его биологический отец?

М.С.: Нет, он всего лишь отец в нашем доме, Вы понимаете?

Джефри: Почему Вы так на нее давите?

Д.В .: Я на нее давлю?

Джефри: Я только хочу сказать, что Вы слишком ...

Д.В .: Я и правда на Вас давлю?

М.С.: Я не знаю, не знаю.

Д.В.: Непохоже, чтобы ваша мама чувствовала себя совсем задавленной.

Джефри не имел никакого желания расставаться со своим родительским статусом, в то время как миссис Смит не горела желанием принять свой. Она также не имела никакого желания освобождать Джефри от обязанностей ее главного помощника. Она слушала диалог между мною и Джефри с пониманием и удивлением, и, как явствует из следующего отрывка, приняла сообщение и обратилась за указаниями.

М.С.: Нет, я просто хочу сказать, что если у вас возникла проблема и кто-то знает, что это за проблема, то, как я полагаю, первым делом и нужно заняться этой проблемой. Это как если бы вы что-то натворили и тут же попались. Не нужно мне говорить, что именно я сделала не так, я и сама это знаю. Скажите мне лучше, как мне выпутаться из того, что я натворила. Вот об этом я и хочу здесь узнать. Я хочу узнать, что мне с ним делать.

Это было прямым обращением за советом, и, в соответствии с этим, мой ответ также был прямым.

Д.В.: Хорошо, я хочу, чтобы Вы прямо сейчас сказали Джефри, что Вы сами можете справиться с Раймондом и что все будет в полном порядке. Можете Вы это сделать? Начинайте же.

М.С.: Я могу с этим справиться. Подождите-ка. Я могу с этим справиться, и с Раймондом все будет в порядке, никто и глазом моргнуть не успеет.

Я поздравил ее и на этом завершил сеанс.

ТРЕТИЙ СЕАНС

На третьем сеансе основное внимание было уделено Джефри, а не Раймонду. Поскольку за последние две недели у Раймонда ни разу не было одышки, группа пребывала в неуверенности относительно того, что станет делать Джефри после того, как он лишился обязанностей отца. Миссис Смит утверждала, что с прошлого своего посещения они не перестают обсуждать, какую роль у них дома будет исполнять Джефри. По ее словам, он взял на себя роль отца по отношению к маленьким детям их квартала, которые играют на улице.

Во время перерыва в ходе этого сеанса, пока я обсуждал этот случай с консультационной группой, миссис Смит стала предостерегать его от слишком серьезных отношений с живущей по соседству девушкой. Было очевидно, что она боится его ранней женитьбы. Скрытое сообщение заключалось в том, что ей хотелось, чтобы Джефри оставался подле нее. На одной из более ранних встреч миссис Смит была встревожена тем, что через три года он может уехать в другой штат учиться в колледже. Поскольку она освободила его от родительских обязанностей, то начала опасаться, что он может совсем уйти из дома. А поскольку она разрешила Раймонду выходить погулять, то стала бояться, что оба сына вскоре ее покинут. Группа отреагировала на ее обязательство предложением о том, чтобы Джефри поступал так, как если бы он был ровесником Раймонда, и таким образом миссис Смит могла бы оставаться в своей роли матери.

Д.В.: Группа слышала все, о чем вы вдвоем говорили, и они обеспокоены тем, что будет с Вами, миссис Смит, если оба Ваших сына начнут отдаляться от дома. И их предложение адресовано тебе, Джефри. Они чувствуют, что раз Раймонд подрастает и все больше сближается со своими ровесниками, постепенно отдаляясь от матери, то, по их мнению, для Джефри было бы лучше всего вести себя так, как если бы ему было столько же, сколько Раймонду, то есть 11 лет, чтобы матери было, о ком заботиться.

Джефри: Да идите вы!

Д.В.: (Обращаясь к М.С.) Поскольку Вам, похоже, нравится быть очень близкой к своей семье, то, возможно, для него самым лучшим было бы поступать так, как если бы он был гораздо моложе, так он мог бы оставаться возле Вас. Поскольку он был Раймонду вместо отца, то это было бы последним, чем он ему помогает.

Реакция членов семьи была различной, от смущения Раймонда до возмущения Джефри и изумления миссис Смит. То, что она поняла это сообщение, она подтвердила сделанным со смехом заявлением: «Хорошо, хорошо, Вы высказали свою точку зрения, и теперь хватит».

После этого я стал обсуждать различные другие способы, какими миссис Смит могла бы себя занять, как, например, проводя больше времени со своим другом, или устроившись на работу, или найдя новых друзей, или

продолжив свое образование. Она заявила, что была бы рада посвящать себе больше времени, и уж определенно нашла бы, чем его занять. «У меня нет проблемы одиночества». В доказательство этого она начала отстаивать свои права в отношении послешкольной программы для Раймонда при клинике. Раймонд не имел определенного мнения, а Джефри был против. Она выступала за программу и заставила Джефри замолчать и отказаться от дальнейшего участия в беседе. Затем она начала следовать моим указаниям, оказывая давление на Раймонда с тем, чтобы он отказался от своего незрелого поведения.

Д.В.: Итак, я полагаю, что нам следует попытаться проделать это еще раз. Спросите его, сколько ему лет, а затем, спросите, готов ли он сейчас ходить на послешкольную программу.

М.С.: Сколько тебе лет?

Раймонд: Одиннадцать.

М.С.: А сколько лет ты бы сам себе дал?

Раймонд: Одиннадцать.

М.С.: Ты хочешь участвовать в этой программе?

Раймонд: Да.

М.С.: Скажи об этом доктору.

Раймонд: Я хочу, чтобы меня включили в эту программу.

М.С.: Нет, не так, не закрывай лицо руками, а скажи это, глядя ему прямо в лицо.

Раймонд: Я хочу участвовать в детской воспитательной программе.

М.С.: Я совсем тебя не слышу и ничего не могу понять, как будто у тебя слова застревают в горле. Говори так, как будто ты спрашиваешь чего-нибудь в магазине.

Раймонд: Я хочу участвовать в детской воспитательной программе. Д.В .: Я думаю, что мои друзья (подразумевая группу) сомневаются, на самом ли деле тебе этого хочется, Раймонд, но мы поглядим.

ЧЕТВЕРТЫЙ СЕАНС

Четвертый сеанс состоялся через месяц. Семье пришлось уплатить свою дань за происходящие в ней изменения. Двумя неделями ранее Рай­монд был помещен в больницу в связи с жестокой одышкой. На этом сеансе у Раймонда взяли пробу на содержание лекарства в крови, и полученные через несколько дней результаты показали наличие у него в организме лекарств против астмы. На этот раз причина была иной, чем просто несоблюдение режима лечения.

Во время консультации с учебной группой мы пришли к выводу, что рецидив астмы у Раймонда явился реакцией на ослабление его связи с матерью, в связи с чем у обоих проявилось определенное беспокойство. Группа дала мне указание определить проблему как беспокойство Раймон­да о психическом здоровье своей матери теперь, когда он вел себя как 11- ти летний.

Д.В.: Что их по-настоящему беспокоит, так это то, как Вы отнесетесь к тому, что Раймонд возьмет на себя роль одиннадцатилетнего.

М.С.: Мне просто придется как-то с этим справиться, как я справляюсь со всем остальным.

Д.В.: А не могли бы Вы объяснить ему это так, чтобы он все это понял и ему не приходилось бы волноваться? Поскольку я уверен, что он страшно за Вас переживает.

М.С.: Тебе не нужно обо мне волноваться. Не нужно, потому что ты сам знаешь, тебе надо поторапливаться и побыстрей расти, чтобы ты мог жениться и иметь собственных детей.

Она заключает с Раймондом сделку: я ничего не буду иметь против того, чтобы ты меня покинул, если ты обеспечишь меня внуками, которые займут твое место.

ПЯТЫЙ СЕАНС

Последний сеанс состоялся еще через три недели. У Раймонда больше не было одышечных симптомов. На него было возложено больше ответственности за прием лекарств, и он стал по календарю отмечать те дни, когда он их принимал. Миссис Смит несла обязанности по проверке этого календаря. Это явилось большим шагом вперед по сравнению с тем, когда ей приходилось стоять у него над душой и самой следить, чтобы он принял эти лекарства. В начале сеанса была взята проба на содержание лекарства в крови. Полученные через несколько дней результаты подтвердили его присутствие.

Внешне семья изменилась в лучшую сторону. Джефри стал меньше заниматься делами семьи и вернулся к своей девушке. Миссис Смит стала проводить больше времени со своим другом. Теперь она уже воспринимала Раймонда как одиннадцатилетнего. Так же, как и я.

Д.В .: Каким он Вам кажется по возрасту?

М.С.: Ну, я не знаю, потому что сейчас я вижу его гораздо меньше. Он уже не проводит со мной столько времени, как раньше. Сейчас он записывает, у него есть магнитофон и он на него записывает. Он, знаете ли, человек искусства и этим он увлекается. Я вижу его гораздо меньше.

Я покинул Филадельфийский детский госпиталь в июле 1978 года. В сентябре 1980 года Раймонд по-прежнему успешно лечился в Аллергической клинике. Он был госпитализирован только однажды, опять в мае. В течение этого двухлетнего периода ему ни разу не приходилось вызывать неотложной помощи из-за одышки. Он пропустил 10 учебных дней. В 1980 году было проведено только одно измерение теофиллина, которое ясно показало, что он в точности выполняет назначенный ему курс лечения. У меня не было возможности провести беседу с семьей в ходе последующего наблюдения, поэтому я не располагаю сведениями о ситуации в этой семье. Однако изложенные выше данные хорошо подтверждают тезис о том, что поведенческие вмешательства способны сохранять благотворное влияние и после своего завершения.

В конечном итоге, существует множество причин тому, что больные не выполняют предписания врача. Поняв семейные взаимоотношения и окружение индивида, можно разработать такие стратегии, которые способствуют положительным изменениям. Парадоксальные вмешательства могут быть эффективны, когда прямые указания не выполняются. Навыки работы в области поведения могут в значительной мере повысить качество медицинской практики.

Перевод В.П.Чурсина

*  Данная статья вошла в качестве отдельной главы в книгу Пегги Пэпп «Процесс изменения», которая готовится к печати издательством «КЛАСС». Перевод выполнен по изданию: Peggy Papp. «The Process of Change». The Guilford Press, New York, London, 1983.