Краткосрочное проблемно-ориентированное психологическое консультирование в рамках психиатрического стационара: анализ возможностей на примере случая из практики

В статье на примере случая эффективного краткосрочного проблемноориентированного психологического консультирования с пациентом с диагнозом шизофрения, параноидная форма, затяжное галлюцинаторное состояние (F20.00) в рамках психиатрического стационара разбираются возможности и ограничения применения данного жанра в профессиональной деятельности психолога, работающего с клинической выборкой.

Психологическое консультирование и психотерапевтическая помощь в рамках психиатрического стационара имеют ряд особенностей и ограничений. Во-первых, ограниченность сроков работы, обусловленная непродуктивностью работы психолога при наличии у пациента острой психотической симптоматики и, затем, его выпиской при установлении медикаментозной ремиссии. В связи с современной тенденцией к максимальному сокращению сроков госпитализации, для работы с психологом пациент доступен в течение узкого периода между снятием основной психотической симптоматики и стабилизацией состава поддерживающей терапии. Сроки окна между этими датами могут ограничиваться одной-двумя неделями, что, с учетом повседневной рабочей нагрузки психолога, может оставлять возможность для проведения нескольких сеансов психологического консультирования. С другой стороны, глубина проблематики, ее тяжесть, степень дезадаптации и само понимание, что имеешь дело с психиатрическим пациентом, настраивают специалиста на мысль о необходимости длительной психотерапевтической работы. Это несоответствие между понимаемым идеалом и объективно имеющимися возможностями приводит к тому, что, зачастую, консультационная и психотерапевтическая работа психолога в психиатрическом стационаре сопровождается переживаниями безнадежности в отношении ее продуктивности и по поводу собственного бессилия. А именно, данный комплекс эмоциональных реакций существенно повышает риск эмоционального выгорания [Таткина, 2009; Ермакова, 2010], который и так является одним из наиболее высоких для всех специалистов сферы психического здоровья [Юрьева, 2004]. Одним из важных негативных проявлений синдрома эмоционального выгорания является дегуманизация, находящая свое проявление в циничной, отстраненной, неэмпатичной позиции по отношению к пациенту [Ермако­ва, 2010; Юрьева, 2004]. Данный аспект, наряду с общими гуманистическими побуждениями, делает актуальным решение проблемы оказания качественной психологической помощи пациентам психиатрического стационара в условиях дефицита времени.

Одним из ключевых условий профилактики формирования синдрома психологического выгорания у специалистов области «человек-человек» является установление выполнимых целей, реализацию которых можно отследить, а также понимание их значения в общей канве работы [Таткина, 2009; Ермакова, 2010]. Объективное отсутствие возможностей для проведения долгосрочной и глубинной психотерапии в период стационирования не означает невозможность оказания качественной помощи пациентам психиатрического стационара, а отказ от грандиозных целей и понимание того, что решение конкретных проблем облегчает им жизнь, может являться одним из выходов в сложившейся ситуации. Это положение наглядно иллюстрирует описываемый ниже клинический случай.

Пациент N., юноша 22 лет с диагнозом шизофрения, параноидная форма, затяжное галлюцинаторное состояние (F20.00), неоднократно госпитализировался в психиатрический стационар (биографические данные изменены для соблюдения конфиденциальности). На момент первой консультации состояние медикаментозной ремиссии было достигнуто и до окончания срока стационарного лечения оставалось около двух недель. В качестве запроса на психологическую помощь юноша предъявил жалобу на то, что он до слез скучает по маме, скучает в такой степени что, находясь в настоящее время в стационаре, каждый день плачет по этому поводу. Предваряя описание работы, хочется отметить, что среди контингента мужского отделения (юношеского и взрослого возраста) такие жалобы единичны, несмотря на наличие пациентов разных нозологических групп и, в том числе, с подобным же диагнозом и с сильной привязанностью к родителям.

Стоит сказать, что мама и другие родственники практически каждый день навещали пациента, а каждые выходные он отправлялся в лечебный отпуск домой. Кроме того, юноша имел возможность в любой момент звонить маме по мобильному телефону, что не снижало интенсивности испытываемого чувства. В ходе дальнейшей беседы выяснилось, что он всегда был привязан к матери и дома частенько «ходит за ней хвостиком», на что мама-домохозяйка реагирует тепло и благожелательно. Наличие возможности практически неограниченного дистанционного доступа к эмоциональной поддержке в момент обращения пациента за помощью дало возможность предположить, что дело здесь не в ее недостаткев данный момент, как может наблюдаться у человека, лишенного доступа к привычному кругу общения и не сформировавшего еще нового, поскольку в таком случае интенсивность переживания должна была хотя бы кратковременно снижаться после звонка маме, чего в реальности не происходило [Sarason, Sarason, 2009]. Опровержением гипотезы о фрустрации чувства принадлежности послужил отрицательный ответ на уточнение, помогает ли пациенту обращение к чему-то, напоминающему о маме (просмотр ее фотографий в телефоне, чтение ее смс сообщений, обращение к ее подарку). Последнее часто используется людьми всех возрастов (вне зависимости от наличия или отсутствия психиатрического диагноза) для поддержания внутреннего ощущения близости со значимым человеком и помогает при переживании одиночества и покинутости.

Для дальнейшего прояснения ситуации было решено обратить внимание на обстоятельства и переживания пациента, сопровождающие появление тоски по маме. Выяснилось, что чаще всего это чувство возникает в ходе тихого часа и после вечернего отбоя, когда пациенты должны оставаться в палатах и соблюдать тишину. К этому времени пациент устает читать (так как читает учебную литературу, начиная с утра), телевизор смотреть нельзя, а чем еще заняться, он не знает. На основании этих данных возникла рабочая гипотеза о том, что интенсивные приступы тоски по маме могут быть связаны с испытываемой пациентом скукой. Для проверки этой гипотезы пациенту был задан вопрос о том, что он делает дома, когда ему нечем заняться, когда одно дело он уже закончил, а со следующим еще не определился. Выяснилось, что именно в это время он и начинает «ходить за мамой хвостиком»: общается с ней, старается попить с ней чай или просто побыть вместе.

Следующим шагом для подтверждения терапевтической гипотезы стало предоставление полученных данных пациенту с озвучиванием предположения о том, что, несмотря на действительно сильную привязанность к маме, особенно сильно скучать по ней он начинает в той ситуации, когда одно дело он уже закончил, а другое еще не выбрал — и временно больше ни на что не может отвлечься. Юноше было предложено во время ближайшего тихого часа и следующего лечебного отпуска понаблюдать за временем возникновения этих приступов тоски и относиться к ним как материалу для исследования, чтобы несколько снизить эмоциональную вовлеченность в болезненные переживания и посмотреть, не связаны ли эти состояния с отсутствием дела на данный момент, с переходным состоянием между окончанием одного занятия и необходимостью найти для себя что-то другое.

На следующей консультации пациент выглядел повеселевшим. Он сразу заявил, что обсуждать больше нечего, так как он убедился, что интенсивная тоска по маме возникает в той ситуации, когда ему нечем заняться, и что сейчас он старается спланировать свою занятость и отвлекать себя в тех ситуациях, когда нет возможности пообщаться с мамой лично. Еще через неделю, поскольку пациент все еще находился в отделении, я справилась о его состоянии. На вопрос о своем настроении он сообщил, что, несмотря на грусть оттого, что выписку немного отсрочили, все хорошо, что он звонит маме не так часто, как раньше (не постоянно, а несколько раз в день), и успешно находит себе занятия.

Таким образом, можно утаерждать, что результат консультирования оказался достаточно устойчивым и пациент научился контролировать тревожащую его симптоматику и смог использовать свой навык для того, чтобы сделать для себя менее травматичной ситуацию неожиданной отсрочки выписки.

Обсуждение

Приведенный пример интересен с двух точек зрения. Во-первых, заявленная пациентом проблема на первый взгляд является глубинной и требует для своего разрешения длительной психотерапевтической работы, желательно в рамках психодинамического подхода. Наиболее приемлемой в данном контексте выглядит интерпретация проблемы как показателя несформированности постоянства внутреннего хорошего объекта вследствие ранних нарушений на фазе образования переходного объекта, воплощающего в себе материнские способности к успокоению и служащего промежуточным этапом в интериоризации, присвоении их себе [Шарфф, Шарфф , 2009]. Классическая психодинамичес­кая работа по сепарации и формированию внутреннего хорошего объекта занимает не один год. При этом, наличие психиатрического заболевания у описываемого пациента ограничивает круг возможных подходов в рамках психодинамического направления поддерживающей психотерапии [Мак-Вильямс, 2006]. Кроме того, для успешности работы у пациента должно быть желание исследовать себя, изменять собственную жизнь, чего в данном случае не наблюдалось. Вследствие этого, целью психологического консультирования в данном случае стало облегчение испытываемой пациентом тоски, как за счет понимания ее происхождения, так и посредством умения ее контролировать.

Другие возможности дает рассмотрение запроса с точки зрения геш- тальт-терапии. Объясняя испытываемые пациентом переживания как трудности перехода от одной уже реализованной потребности к опознаванию следующей, можно найти методологические и теоретические ресурсы для краткосрочной работы. Становление новой потребности сопровождается необходимостью прислушаться к собственным ощущениям и переживаниям, опознать их. С опорой на них, с точки зрения теоретиков гештальт-под- хода, формируется новое желание, и именно их наличие дает силы для реализации этого нового желания. Этот период, так называемяй преконтакт, занимает некоторое время и требует умения прислушиваться к себе, не подгонять себя. К разнообразным вариантам срыва этой стадии относят, в том числе, и нарушения пищевого поведения, когда все стимулы из-за ошибок в их определении опознаются как побуждающие к еде. Важно отметить, что характер опредмечивания имеющихся ощущений и переживаний, особенно при их недифференцированности, может различаться и определяется в основном историей жизни человека. В приведенном примере недифферен­цированные переживания, испытываемые пациентом на фазе преконтакта, опредмечиваются как потребность в эмоциональной и территориальной близости с матерью. Классический гештальт-подход предлагает в таком случает применить фокусировку на ощущениях и чувствах с тем, чтобы вернуться к первичному субстрату, определяющему потребность и разрушить имеющееся «ложное объяснение» [Лебедева, Иванова, 2005]. Однако это может временно повысить уровень тревоги и испытываемого пациентом дискомфорта, что в работе с представителями клинической выборки является нежелательным, так как создавать, пусть и временную, неопределенность для психотического пациента равносильно тому, чтобы «плеснуть бензин в пламя психотического ужаса» [Мак-Вильямс, 2006, C. 101]. В связи с этим, адекватным психическому статусу пациента является использование поверхностной (не генетической) интерпретации — выдвижения гипотезы о том, с чем могут быть связаны его переживания, и формулирование рекомендаций на ее основе [Аграчев, Кадыров, 2000], к которым относится предложение понаблюдать за своими реакциями и поэкспериментировать, тренируясь отвлекать и успокаивать себя самостоятельно.

Таким образом, за счет эклектичности применяемого подхода к пониманию предъявляемой симптоматики и ее коррекции удается добиться возникновения у пациента ощущения контроля по отношению к тревожащему его состоянию, что является одной из целей любой психо­коррекционной и консультативной работы.

Возвращаясь к проблеме эмоционального выгорания, данный случай демонстрирует, как, за счет постановки реалистичных по отношению к имеющимся условиям целям, удается не только достичь удовлетворяющего пациента результата, но и ощутить радость от собственной профессиональной деятельности, удовлетворение ею, что дает дополнительный стимул для дальнейшего профессионального развития. Кроме того, как и каждый положительный опыт, он формирует внутренний ресурс для сохранения возможности ощущения сопереживания и сострадания людям, в чью жизнь вторглась психическая болезнь.

1. Аграчев С.Г., Кадыров И.М. Психоанализ и психоаналитическая терапия // Учебное пособие: Основные направления современной психотерапии. М.: «Когито-Центр», 2000. C. 75—98.
2. Ермакова Е.В. Изучение синдрома эмоционального выгорания как нарушения ценностно-смысловой сферы личности (теоретический аспект) // Культурно-историческая психология, 2010.  1. C. 27—39.
3. Лебедева Н.М., Иванова Е.А. Путешествие в гештальт. Теория и практика. СПб, «Речь», 2005. 560 c. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе. М.: Независимая фирма «Класс», 2006. 476 c.
4. Таткина Е.Г. Синдром эмоционального выгорания медицинских работников как объект психологического исследования // Вестник ТГПУ, 2009. 11 (89). C. 131—134.
5. Шарфф Дж.С., Шарфф Д.Э. Основы теории объектных отношений. М.: «Когито-Центр», 2009. 304 c. Юрьева Л.Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников. Формирование, профилактика и коррекция. Киев: «Сфера», 2004. 272 c. Sarason I.G., Sarason B.R. Social support: Mapping the construct. Journal of Social and Personal Relationships, 2009.  26(1). P. 113—121. doi: 10.1177/0265407509105526.