Есть ли жизнь после смерти: из опыта психотерапевтической работы с подростками после истинной суицидальной попытки

В статье изложены особенности психотерапевтической работы с подростками после совершенной на фоне депрессии истинной суицидальной попытки, определены цели индивидуальной терапии, обращено внимание на психопрофилактическую работу с родителями. Среди множества случаев суицидального и самоповреждающего поведения подростков особое место за- нимают суицидальные попытки пациентов с депрессивными состояниями. В статье описаны три случая психотерапевтической работы с шестнадцатилетними подростками с диагнозом «депрессивный эпизод тяжелой степени», совершивших истинные суицидальные попытки; изложены особенности их психического статуса, а также его динамики. Из персональных особенностей у подростков отмечались сензитивность, склонность к рефлексии, повышенный уровень личностной и социальной тревожности, нарушенная самооценка, когнитивные искажения (негативное селектирование, поляризованное мышление, персонализация, катастрофизация), низкая фрустрационная толерантность, перфекционизм, низкая социальная компетентность, дефицит навыков решения проблем. На основании анализа опыта работы с этими и другими пациентами с текущим депрессивным эпизодом определены цели индивидуальной и семейной психотерапии, возможности и перспективы оказания психотерапевтической помощи.

В статье изложены особенности психотерапевтической работы с подрост- ками после совершенной на фоне депрессии истинной суицидальной по- пытки, определены цели индивидуальной терапии, обращено внимание на психопрофилактическую работу с родителями. Среди множества случаев су- ицидального и самоповреждающего поведения подростков особое место за- нимают суицидальные попытки пациентов с депрессивными состояниями.
В статье описаны три случая психотерапевтической работы с шестнадцати- летними подростками с диагнозом «депрессивный эпизод тяжелой степени», совершивших истинные суицидальные попытки; изложены особенности их психического статуса, а также его динамики. Из персональных особенностей у подростков отмечались сензитивность, склонность к рефлексии, повышен- ный уровень личностной и социальной тревожности, нарушенная самооцен- ка, когнитивные искажения (негативное селектирование, поляризованное мышление, персонализация, катастрофизация), низкая фрустрационная то- лерантность, перфекционизм, низкая социальная компетентность, дефицит навыков решения проблем. На основании анализа опыта работы с этими и другими пациентами с текущим депрессивным эпизодом определены цели индивидуальной и семейной психотерапии, возможности и перспективы оказания психотерапевтической помощи.

«Не важно, как меня зовут, мне 15 лет, и мои родители не захотели меня услышать и принять такой, какая я есть. Они предали меня, выбрав вместо меня какую-то другую девочку, которую они сами себе придумали, а я выбрала смерть. Я пишу это, чтобы вы, родители своих детей, задума- лись: вы еще можете выбрать с в о и х детей, прислушаться к ним, попы- таться понять и принять их выбор как выбор равных вам людей. Не важно, что они выбирают: кого любить, как одеваться, где учиться, с кем дру- жить, во что верить… Мои родители свой выбор сделали не в пользу меня, может быть, моя смерть поможет сделать правильный выбор вам…» Это сообщение было написано неизвестной девочкой на форуме Интернет-службы психологической помощи детям, подросткам и ро- дителям. Крик о помощи, обращение хоть к кому-то, потому что тебя переполняют эмоции. Обида, сожаление, ненависть... Ты уже взрослая, тебе все говорят, что «чего-то там должна». Но ты мала, растерянна, не знаешь, что делать. Мысли путаются, опереться не на что, все доводы ускользают, теряются в пространстве взрослых.
Согласно данным ВОЗ, каждые 40 секунд где-то в мире умирает чело- век, совершая самоубийство, еще чаще кто-то предпринимает попытку свести счеты с жизнью [1; 2; 4]. Среди молодых людей в возрасте 15—29 лет самоубийства являются второй ведущей причиной смерти [1], а количество детей и подростков, покончивших с собой, составляет около 13% от обще- го числа умерших от неестественных причин. По данным ряда авторов у 30% молодых людей в возрасте 14—24 лет возникают суицидаль ные мысли, 45% девушек и 27% юношей размышляют о самоубийстве [3; 4]. Суици- дальные действия совершают 10% девушек и 6% юношей. Половина под- ростков 15–16 лет совершают повторные попытки самоубийства [1; 3; 4].
Среди множества случаев суицидального и самоповреждающего пове- дения подростков особое место занимают суицидальные попытки пациен- тов с депрессивными состояниями. Приведем несколько примеров и проанализируем особенности психического статуса пациентов, его динамику, возможности и перспективы оказания психотерапевтической помощи.
Пациент 11. Юноша, 16 лет, ученик 10 класса общеобразовательной школы. Диагноз: F32.38 — Депрессивный эпизод тяжелой степени. На- следственность отягощена по линии отца (самоубийство бабушки в воз- расте 45 лет, в течение жизни жаловалась на панические атаки).
Раннее развитие по возрасту, рос стеснительным, капризным, обид- чивым, плаксивым, хотя охотно общался с детьми. С пяти лет стал ме- нее общительным, болезненно реагировал на ссоры родителей. С ше- сти лет стал негативно относиться к фотографированию, не нравились свои фотографии, неоднократно мял и рвал их (при том, что объектив- но мальчик выглядел симпатичным). В школу пошел подготовленным, успеваемость хорошая. С 1-го по 4-й класс отмечались сложные взаимо- отношения с учителем, был предметом насмешек, некоторое время ни- кому не жаловался, со 2-го класса родителям неоднократно приходилось вмешиваться в ситуацию. С 8-го класса перешел в другую школу, стал отличником по всем предметам, очень переживал из-за возникших со- пернических отношений с одноклассником.
Ухудшение состояния мать заметила 1,5—2 года назад: на фоне стрес- совых ситуаций стали возникать «панические атаки» (начинал дрожать, немели руки, губы, не мог идти, задыхался, повышалась температура тела). Постепенно сократилось общение со сверстниками, возникло без- различие к близким, стал плаксивым, начал уединяться у себя в комнате.
Около 1,5 лет назад родители заметили порезы на бедрах, пытался объ- яснять тем, что упал с велосипеда или поцарапала собака. Позднее при- знался родителям, что наносил порезы лезвием, таким образом пытаясь «заглушить душевную боль». Приходя из школы, много ел, говорил, что его раздражают люди. Интересовался у матери, работающей врачом, тем, какие препараты используются для наркоза. Несколько месяцев назад принял около 30 таблеток спазмолитического средства, матери сказал, что «принял смертельную дозу, так как утратил смысл жизни». Обраща- лись к психологу, посетил несколько занятий. Отрицает, что в социальных сетях состоял в группах, обсуждающих самоубийства. Успешно закончил 9-й класс, сдал экзамены, но на выпускной вечер не пошел. Лето провел, практически не выходя из дома, отмечался плохой аппетит, нарушенный сон; чтобы его никто не видел, гулял со своей собакой по ночам.
Сам юноша рассказывает, что в течение недели, предшествующей суицидальной попытке, было плохое настроение, «депрессия, пессими- стический настрой, думал обо всем только в негативном свете». Беспо-
1 Некоторые детали биографии во всех описанных случаях изменены для со- хранения конфиденциальности.
Консультативная психология и психотерапия. 2016. Т. 24. № 3 Counseling Psychology and Psychotherapy. 2016. Vol. 24, no. 3
184
коился о том, что не складываются отношения со сверстниками, трудно завести друзей. Считал, что все из-за его внешности (не нравилось те- лосложение, лицо, форма черепа). Считал, что красивые люди более по- пулярны, более открыты, им всегда проще общаться. Без видимой при- чины появились навязчивые мысли о самоубийстве.
В день суицидальной попытки с вечера не ложился спать, думал, пи- сал прощальные записки. Не беспокоя родителей, под утро тихо вышел из дома и пошел к железнодорожным путям. Не сразу решился встать перед идущим поездом, в течение получаса пропустил несколько со- ставов. Далее подробности произошедшего не помнит. Был доставлен в отделение нейрохирургии в критическом состоянии с множественными травмами. Утром родители обнаружили записки, узнали, что сын в боль- нице. В течение месяца находился в отделении нейрохирургии, перенес несколько операций.
Пациент 2. Девушка, 16 лет, студентка 1-го курса колледжа. Диагноз: F32.2 — Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических сим- птомов. Наследственность отягощена по линии матери (два завершенных самоубийства в зрелом возрасте на фоне психотравмирующих ситуаций).
Раннее развитие по возрасту, детский сад посещала, адаптировалась быстро. Школа с семи лет, подготовлена, училась хорошо. Росла не- много замкнутой, сензитивной, увлекалась рисованием, имела подруг, посещала дополнительные занятия (музыка, танцы и др.). С 10 лет ста- ла высказывать недовольство своим внешним видом, стала посещать занятия по аэробике, чтобы стать стройнее. С 13 лет в одежде предпо- читает черный цвет, увлеклась «альтернативной» и рок музыкой, много времени проводила за общением в социальных сетях, также увлеклась аниме, стала посещать тематические вечеринки. В 14 лет впервые по- сле позднего возвращения с вечеринки во время конфликта с матерью угрожала выброситься из окна (при этом истинных суицидальных на- мерений не имела). В социальных сетях состояла в группах, содержащих информацию о смерти, суицидах, переписывалась с виртуальными под- ругами, которые наносили себе на тело порезы. Около года назад сама стала наносить себе порезы на предплечье, обсуждала это с ними, роди- телям объясняла, что «все так делают, ей так нравится». Стала несколько грубее в общении дома, более независимой и самостоятельной.
После успешного окончания 9-го класса поступила в колледж, была довольна этим. Спустя 2 месяца стала жаловаться матери, что не склады- ваются отношения с сокурсниками, не нравятся некоторые преподава- тели, беспокоилась из-за занятий, стала сомневаться в том, что сможет учиться успешно. Около полугода назад стала встречаться с девушкой, относилась к этому серьезно; были часты конфликты, на фоне которых неоднократно наносила порезы на предплечье, «чтобы успокоиться».
В день совершения суицидальной попытки вернулась из колледжа в плохом настроении, нанесла себе поверхностные порезы, выложила фотографии в социальной сети. По настоянию подруги обработала рану, продолжала фотографировать и выкладывать фотографии в группе, много писала (в том числе подруге о том, что любит ее). Позже подо- шла к подоконнику и выпрыгнула из окна шестого этажа, подробностей девушка не помнит. Была доставлена в реанимационное отделение с тя- желой сочетанной травмой, неоднократно прооперирована, затем лечи- лась в травматологическом отделении.
Пациент 3. Девушка, 16 лет, ученица 10-го класса общеобразователь- ной школы. Диагноз: F32.2 — Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов. Наследственность не отягощена.
Раннее развитие по возрасту, детский сад посещала, росла общи- тельной. Обучается в школе с семи лет, успеваемость хорошая. С 6-го класса стала жаловаться на головные боли, утомляемость, сонли- вость. Плохое настроение, подавленность беспокоят около трех лет, сама девушка связывает это со сложной семейной ситуацией, а также с тем, что некоторое время в социальных сетях приходили аноним- ные письма неприятного содержания («плохая, …толстая, …умри»), начала задумываться о смерти. Через какое-то время не могла изба- виться от мыслей о своей никчемности, стала наносить себе порезы с целью «облегчения душевной боли». Около двух лет назад на фоне сниженного настроения и переживаний о бессмысленности жизни выпила большое количество таблеток из домашней аптечки («все, что нашла»), уснула, утром была рвота, к врачу не обращалась, от роди- телей скрыла. Сожалела, что не получилось умереть, через две недели вновь стала наносить порезы. Еще через полгода вновь думала выпить таблеток, остановили размышления о том, что можно поговорить с родителями, попросить о помощи, но на разговор так и не решилась.
Через несколько месяцев стала испытывать «отвращение ко всему», не выходила из дома, нарушился сон, усилились мысли о своей ник- чемности, нежелании жить, появился страх, что это состояние никог- да не закончится, говорила матери, что боится того, что может с со- бой что-то сделать. Однажды девушка прибежала к матери, сказала, что не хочет жить и не знает, что с ней. Обращались к психиатру и психотерапевту, получала лечение. Через месяц выпила с целью от- равления большое количество таблеток, доставлена в реанимацион- ное отделение в тяжелом состоянии.
Во всех описанных случаях у подростков диагностирован депрессив- ный эпизод тяжелой степени, суицидальные попытки носили истинный характер, ранее им также предшествовало самоповреждающее поведение.

На первом этапе лечения в фокусе внимания психотерапевта на- ходилась семья подростка, столкнувшаяся с ситуацией совершения суицида. По показаниям тера пии в  индивидуальной и/или семейной форме осуществлялись коррекция эмоционального состояния родите- лей, работа с чувством вины, купирование актуальности переживаний, кроме того, активизация мотивации членов семьи к поддержанию па- циентом комплаенса, формирование «терапевтического» альянса се- мьи с врачами и т. д.
По мере стабилизации состояния подростка и восстановления жиз- ненно важных функций наряду со специализированной помощью врачей других специальностей участие психиатра, психотерапевта приобретало для самого подростка важное значение. Первостепенна роль адекватной и своевременно назначенной психофармакотерапии. Задача психотера- певта на этом этапе — формирование «терапевтического» альянса, сни- жение эмоциональной напряженности, комплаенс-терапия.
Позже, по мере стабилизации психического состояния подростка, на фоне психофармакотерапии особое значение приобретало собственно психотерапевтическое вмешательство, организованное с учетом индиви- дуальных особенностей пациента. Так, в психическом статусе подростков отмечались достаточный уровень интеллектуального развития, сензитив- ность, интровертированность, склонность к рефлексии, повышенный уровень личностной и социальной тревожности, нарушенная самооценка, когнитивные искажения (негативное селектирование, поляризованное мышление, персонализация, катастрофизация), дисморфофобические переживания, низкая фрустрационная толерантность, черты перфекци- онизма, признаки эмоциональной депривации, низкая социальная ком- петентность, трудности во взаимоотношениях со сверстниками, дефицит навыков решения проблем. Следует отметить, что у подростков диагно- стировались компоненты когнитивной триады депрессии (по А. Беку).
В семейном статусе пациентов (что намеренно не отражено нами в описа- нии приведенных примеров) отмечались признаки дисфункциональной семейной системы разной степени выраженности.
Психотерапевтическое вмешательство во всех случаях преследовало следующие основные цели2: 1) коррекция эмоционального состояния, уровня тревожности; 2) коррекция самооценки, образа Я, уровня притязаний; 3) коррекция степени перфекционизма;
2 Следует отметить, что в двух случаях из описанных на этапе оказания психо- терапевтической помощи в условиях стационара присутствовали ограничения в работе, связанные с диссимуляцией пациентами своего состояния, обусловлен- ной желанием скорейшей выписки (что нивелировалось на постгоспитальном этапе). 4) коррекция уровня стрессоустойчивости и фрустрационной толе- рантности, обсуждение возможностей совладания со стрессом, трени- ровка использования адаптивных копинг-стратегий; 5) коррекция склонности подростка к импульсивной (ауто)агрессии; 6) работа с когнитивными искажениями и дисфункциональными по- веденческими стратегиями.
Наконец, важной составляющей работы была также коррекция жиз- ненных целей (в том числе обсуждение экзистенциальных проблем, смысла существования, выявление оснований для продолжения жизни и пр.), отношения к членам семьи и внутрисемейных отношений, кор- рекция отношений со сверстниками.
В работе преимущественно использовались когнитивная и экзистен- циальная психотерапия. Пациентам давалось общее представление о модели когнитивной терапии при депрессивных и тревожных расстрой- ствах, начиналось обучение навыкам осознавания автоматических мыс- лей и конфронтации с ними. Важно отметить, что при наличии возмож- ности родители также участвовали в обсуждении основных положений и техник когнитивного подхода. В процессе терапии преследовались цели развития навыков эмоциональной саморегуляции, повышения уровня стрессоустойчивости, приобретения навыков решения проблем.
Значимым ресурсом являлось привлечение родителей к участию в семейной и групповой психотерапии (полезна организация постоянно действующей открытой группы психологической поддержки родите- лей подростков с суицидальным поведением, а также участие их в пси- хообразовательной программе, ставящей своими целями повышение осведомленности родителей по основным вопросам превенции само- убийств).
Таким образом, новый опыт, получаемый подростками (и семьей в целом) в процессе психотерапевтического вмешательства после суицидальной попытки (идентификация и структурирование своих переживаний, коррекция дисфункциональных мыслей, расшире- ние диапазона используемых копинг-стратегий, развитие навыков эмоциональной саморегуляции и т. д.) меняет жизненный путь под- ростка, снижая его психическую уязвимость и повышая способность успешно адаптироваться к меняющимся условиям среды, противо- стоять вызовам будущего.
Только комплексное, специально организованное, основанное на методах с доказанной эффективностью и достаточно длительное психо- терапевтическое сопровождение подростка с аффективными расстрой- ствами и его семьи сможет предупредить суицидальное и самоповреж- дающее поведение, значительно повысить эффективность комплексной терапевтической работы.

1. Предотвращение самоубийств. Глобальный императив: пер. с англ. / Под ред. А. Wenzel и др. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2014. 98 с.
2. Предотвращение самоубийств. Справочное пособие для консультантов / Под ред. Х.М. Бертолоте. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2006. 31 с.
3. Профилактика суицидального поведения в учебных заведениях: метод. ре- комендации для педагогов и кураторов / А.Н. Корнетов, И.Л. Шелехов, А.В. Силаева и др. Томск: OOO «Reklamnaya gruppa Grafika», 2013. 56 c.
4. Смертность российских подростков от самоубийств / А.Е. Иванова, Т.П. Саб- гайда, В.Г. Семенова и др. [Электронный ресурс] // М.: ЮНИСЕФ, 2011. 133 с. URL: http://www.slideshare.net/UNICEFRussia/suicide-book-forinternet (дата обращения: 10.05.2016).

PlumX

Метрики публикации