В статье обсуждаются актуальные подходы к анализу основных психоло- гических факторов риска суицидального поведения у подростков с учетом внешних и внутренних условий развития в подростковом возрасте. Обо- значается роль средств массовой информации и социальных сетей в генезе суицидального поведения подростков. Описываются личностные факторы суицидального поведения подростков в системе проблем формирования идентичности подростка, его диспозиционных черт, а также личностных расстройств. Отмечается вклад когнитивных убеждений и мыслей в суи- цидальное поведение. Описываются типичные траектории формирования суицидального поведения.
Ключевые слова: суицидальное поведение, подростковый возраст, факторы риска, личностные факторы, гендерная идентичность, траектории формиро- вания суицидального поведения.
Введение
В настоящее время одной из актуальных проблем, встающих перед специалистами в области душевного здоровья, является проблема суи- цидального поведения, особенно в подростковой популяции. Недавние сообщения о наиболее громких случаях самоубийств заставили профес- сионалов и общество серьезно задуматься: что ведет подростков к суи- цидальному поведению? Какие факторы являются наиболее значимыми для формирования такого поведения? Какие факторы становятся клю- чевыми при переходе от замысла и конфликта к реализации намерения в виде суицидального поступка?
Традиционно выделяются несколько форм суицидального пове- дения: суицидальные мысли, суицидальные попытки и завершенные суициды [Bridge, 2006]. Суицидальные мысли распространены относительно широко, в том числе среди подростков. Опыт их переживания имеет около трети подростков [Miotto, 2003]. Суицидальные попытки являются одним из наиболее точных предикторов совершения самоубийства в будущем.
Трагизм завершенных суицидов заключается не только в смерти под- ростка, но в тяжелых последствиях для его микро- и макросоциального окружения.
Подходы к рассмотрению факторов риска суицидального поведения
Дискуссии относительно превалирования биологических или со- циальных факторов в формировании суицидального поведения ухо- дят в прошлое, уступая место интегративному подходу в рамках би- опсихосоциальной модели, в соответствии с которым суицидальное поведение возникает как результат взаимодействия биологических, социальных и психологических факторов [Van Heeringen]. Выделяются несколь- ко современных моделей суицидального поведения, в рамках кото- рых акцент делается на каком-либо из факторов или их сочетании [Павлова, 2013; Bridge, 2006; K. Hawton, K, 2000].
Традиционно приняты несколько классификаций факторов риска.
Так, факторы риска подразделяют на актуальные (острые) и хрониче- ские. Такие хронические факторы риска, как психические расстрой- ства (например, депрессивное или биполярное расстройство), при вза- имодействии с острыми факторами, например, стрессовой ситуацией в связи с прекращением отношений, существенно увеличивают вероят- ность суицидального поведения [King, 2013]. Кроме того, предлагается разделе- ние факторов риска на актуальные, такие как депрессивное состояние с переживаниями обиды, безысходности, безнадежности, одиночества, гнева, и потенциальные, например, дисгармоничность в семейных от- ношениях и дисгармоничность структуры личности [Банников, 2015].
Другой классификацией является разделение факторов риска на ста- тические, неизменные (например, индивидуальная история насилия в отношении подростка) и динамические факторы, на которые можно воздействовать (депрессивное или иное состояние). Наконец, выделя- ются центральные и периферические факторы риска, при этом в каче- стве периферических могут выступать исторические факторы, а цен- тральными в случае подростковых суицидов становятся те, что наиболее часто служат непосредственной причиной суицидального поведения, — разрыв отношений или несправедливые, с точки зрения подростка, дис- циплинарные меры [Brent, 1993].
В настоящее время в связи с особым вниманием к суицидальному поведению подростков появилась возможность провести исследование появления различных факторов, а также их сочетания в рамках судеб- но-экспертного анализа. Имеющийся в рамках подобного исследования доступ к различным источникам информации о психическом развитии, личностных особенностях, семейных отношениях и ситуационных об- стоятельствах, предшествовавших суициду, позволяет провести анализ факторов в аспекте их временного развития, а также взаимодействия между собой.
Рассматривая содержательную составляющую различных факто- ров риска, мы хотели бы объединить их в группы, включающие в себя факторы демографические, социальные (среди которых очень важны факторы влияния средств массовой информации), клинические, и наиболее подробно остановиться на психологических факторах ри- ска — межличностных, личностных и связанных с эмоциональным состоянием.
Демографические и социальные факторы суицидального поведения у подростков
Среди демографических факторов одним из наиболее значимых яв- ляется возраст. Сравнительно медленное увеличение количества завер- шенных суицидов в период от 10 до 14 лет сменяется стремительным ростом их числа в возрасте от 15 до 19 лет [Cash, 2009]. Суицид является в послед- нее время второй причиной смерти среди подростков 15—19 лет в США [Shain, 2016]. В 2009 г. относительный показатель смертности от суицидов в этом возрасте составлял в Соединенных Штатах 7,47 случаев на 100000 под- росткового населения в год [King, 2013]. В целом, при анализе показателей из 90 стран обнаруживается, что на рубеже ХХ и ХХI вв. суицид являлся четвертой причиной смерти среди мальчиков и третьей — среди девочек 15–19 лет [VanOrden, 2010]. Вместе с тем, младшая возрастная группа подростков так- же заслуживает внимания суицидологов. Так, в Литве, одной из стран с наиболее высоким уровнем подростковых самоубийств, 23,8% подрост- ков в возрасте 13–15 лет серьезно рассматривали совершение попытки самоубийства, 13,7% планировали суицид, 13,2% совершали суицидаль- ную попытку, а 4,1% нуждались в лечении в связи с предшествующей суицидальной попыткой [Wasserman, 2005]. В России, которая находится в числе наи- более неблагополучных стран в отношении подростковых суицидов (на- ряду с такими странами, как Шри-Ланка, Литва и Казахстан), средним показателем в 2010 г. являлся 19,8 на 100000 населения соответствующей возрастной группы [Положий, 2012]. Отмечается, что этот показатель значительно ва- рьируется в зависимости от этнической принадлежности и места про- живания суицидентов. Так, в ряде республик Российской Федерации (Тыва, Бурятия, Саха) относительное число суицидов в несколько раз превышает данные других регионов [Положий, 2012]. В США более высоким рейтин- гом самоубийств среди подростков характеризуется принадлежность к американским индейцам и коренному населению Аляски [King, 2013].
Гендерные характеристики также отражаются в суицидальных рей- тингах: мальчики традиционно чаще совершают суицидальные попытки с летальным исходом. Некоторые авторы связывают это с выбором спо- соба суицидальных действий (мальчики выбирают более летальные; так, в США это огнестрельное оружие). Однако за последнее время эта тен- денция, в том числе и в России, стала меняться, девочки также прибега- ют к летальным способам, таким, как повешение или прыжок с высоты.
Среди социальных факторов суицидального поведения выделяют семейные характеристики (в особенности проблемы психического здо- ровья и суицидальное поведение среди родственников, а также осо- бенности отношений, привязанности и наличие конфликтов в семье), взаимоотношения со сверстниками (включая ситуации преследовани и буллинга со стороны одноклассников), влияние средств массовой ин- формации и социальных сетей [1я3; 27].
Семейные характеристики традиционно привлекают большое вни- мание при анализе суицидального поведения подростков. Такие фак- торы, как насилие в семье, в том числе сексуальное, пренебрежение нуждами ребенка, качество контакта с родителями, часто встречаются в ситуациях суицидального поведения подростков [Fergusson, 2000; Stewart, 2015]. Кроме того, особенным образом отмечается ситуация потери родителя (одного или обоих) в случае их смерти, ситуация разделенности с одним из роди- телей вследствие развода [Bridge, 2006]. Разрушение семьи в результате развода — одна из частых предпосылок суицидального поведения у литовских подростков, при этом в интактных семьях в качестве семейных факторов самоубийств выступают неудовлетворенность отношениями, отсутствие эмоциональной поддержки со стороны родителей, авторитарно-репрес- сивный стиль воспитания отца и отсутствие заботы со стороны матери [Wasserman, 2005]. Мощным суицидогенным фактором является история суицида ро- дителей, в 5 раз повышающая вероятность суицидального поведения детей [Brent, 2015]. В практике экспертизы по делам о самоубийстве подростков наличие проблем в семейных отношениях встречается достаточно часто, вместе с тем, это обстоятельство вносит различный вклад в итоговый по- ступок подростка. Так, в ряде случаев семейные отношения выступают в качестве фона и становятся одним из факторов, усиливающих неблаго- получие, в то время как в других случаях именно семейный конфликт становится триггером для совершения суицида, при этом важное зна- чение имеют ситуации ограничения со стороны родителей, дисципли- нарных мер (порицание за несоответствующее поведение, ограничение в передвижениях и связях со сверстниками).
Воздействие информации о суицидах в литературе и средствах мас- совой информации на совершение самоубийств издавна было предме- том анализа суицидологов, а сам феномен «подражательного» суици- дального поведения был назван «синдромом Вертера», по ассоциации с известным романом И.В. Гете. Повышение риска совершения суицида после публикаций в СМИ характерно для подростков, в особенности для девочек [Любов, 2012].
Внимание исследователей все больше привлекает влияние сети Ин- тернет на суицидальное поведение подростков. По данным американ- ских психологов [Messias, 2011], занятие видеоиграми или погружение в Интернет больше, чем на 5 часов в день, связано с риском депрессии и появления суицидальных мыслей. Особое значение имеет поиск в сети Интернет подростками с суицидальными идеями информации на темы, связан- ные с суицидом. Подобные поиски стимулируют суицидальное пове- дение с высокой вероятностью завершенных суицидов [Hagihara A, Miyazaki, 2012]. Общение непосредственное или в социальных сетях со сверстниками, склон- ными к суицидальному поведению, также оказывает провоцирующее влияние на суицидальные тенденции подростков [Zaborskis, 2016]. Данная пробле- ма остро актуальна в настоящее время и для России в связи с рядом «громких» случаев самоубийств, в которых родственники погибших указывают на их вовлеченность в деятельность так называемых «групп самоубийц» в социальной сети «Вконтакте». Вместе с тем, в этой сфере необходимы дальнейшие исследования [Вихристюк, 2013]. Особого внимания требует оценка роли данных факторов в генезе суицидального поведения, как центральных, ведущих, так и периферических.
Клинические и психологические факторы совершения суицидов у подростков
Основным клиническим фактором суицидального поведения яв- ляется наличие психических расстройств, среди которых превалиру- ют расстройства настроения, преимущественно в виде депрессивных состояний [Bridge, 2006]. Кроме того, в качестве предрасполагающих к совер- шению суицида выделяются такие расстройства, как проблемы за- висимости от психоактивных веществ, расстройства поведения, тре- вожные и посттравматические расстройства, пищевые расстройства, расстройства сна, формирующиеся личностные расстройства [Fleischmann, 2005; Goldstein, 2008; King, 2013; Shaffer, 1996]. Так, при проведении «психологической аутопсии» (иссле- дование причин самоубийства на основе собранной информации, в данном случае — путем опроса родственников погибших) на выборке из 19 бельгийских подростков от 15 до 19 лет исследователи выявили наличие хотя бы одного психического расстройства, причем в поло- вине случаев это было расстройство личности, в одной пятой случа- ев — расстройство адаптации [Portzky, 2005]. В нашей практике экспертных ис- следований психиатрические диагнозы выставляются не более чем в трети случаев, при этом также преобладают депрессивные состояния, однако диагноз личностного расстройства практически не использу- ется. Употребление алкоголя или наркотиков, помимо проблем, свя- занных с зависимостью, в целом ряде случаев становится одним из ситуационных факторов, обусловливающих суицидальные действия, так как состояние опьянения способствует снятию барьеров перед су- ицидальными действиями.
В качестве основных психологических факторов суицидального по- ведения у подростков выступают личностные аномалии, проблемы идентичности (социальной и гендерной), а также внутриличностный конфликт, трудности межличностного взаимодействия, когнитивный фактор (проблемы убеждений и установок подростков, их представле- ния о смерти).
Личностные характеристики суицидентов находятся в центре внима- ния специалистов, при этом непростой задачей становится выделение тех особенностей, которые участвуют в формировании суицидального поведения. Сама личностная структура в клинико-психологическом контексте имеет большое значение при оценке взаимосвязи с суици- дальным поведением. Так, личностные расстройства кластера B, а имен- но антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое, обнаруживают значительно более сильные связи с суицидальным по- ведением, нежели личностные расстройства в целом [Bridge, 2006]. Пограничное расстройство личности часто связывается с самоповреждением или суи- цидальными поступками, чему способствуют такие характерные черты, как слабый контроль агрессии, импульсивность, выраженная реакция в ситуации потери отношений [Crumley, 1981; Horesh, 2003].
Среди личностных черт, которые являются предрасполагающими к суицидальному поведению, выделяется агрессивность как склонность к реакциям на фрустрирующие воздействия, связанная с неспособностью к конструктивному переживанию сложных ситуаций. Кроме того, от- мечается вклад импульсивности в суицидальное поведение подростков [Bridge, 2006]. Другой спектр значимых для формирования суицидального пове- дения черт — это сниженное, депрессивное настроение и чувство без- надежности [Bridge, 2006]. Предположение о том, что возможно разделение на группы суицидов, обусловленных импульсивностью и агрессивностью, и суицидов, связанных с депрессией и чувством безнадежности, оправ- дывает себя не в полной мере. Для подростков с пограничным расстрой- ством личности значимыми предикторами суицидального поведения становятся импульсивность и агрессивность, в то время как и у подрост- ков с пограничным расстройством личности, и у подростков с депресси- ей важными факторами оказываются сниженное настроение и чувство безнадежности [Horesh, 2003].
Оценка связи предиспозиционных факторов проводилась на не- мецкой популяции подростков на основе концепции Большой Пятерки личностных факторов. Было обнаружено, что нейротизм и открытость опыту являются предрасполагающими к суицидальному поведению факторами (в большей степени для девочек), а экстраверсия и созна- тельность — факторами защиты (преимущественно для мальчиков) [Blüml, 2013].
Нейротизм — одна из личностных черт, неизменно присутствующих в описании личностных предикторов суицидального поведения [Chioqueta, 2005], в том числе и в подростковой популяции [Fergusson, 2000; Enns, 2003].
Межличностные отношения в контексте совершения суицидальных поступков у подростков приобретают двойное значение. С одной стороны, конфликты и прерывания контакта в близких отношениях (как пра- вило, это отношения с родителями или формирующиеся отношения в паре) являются основными триггерами суицидальных поступков, высту- пая в качестве непосредственной причины самоубийства [King, 2013]. С другой стороны, ситуации, когда подростки оказываются прямыми или опос- редованными свидетелями суицида либо знакомы с суицидентами, слу- жат предрасполагающим фактором для суицидального поведения [Randall, 2015].
В ситуациях экспертного анализа при суицидах отмечается сложность четкой квалификации тех межличностных отношений, которые высту- пают как факторы суицидального поведения. Все чаще в поле внима- ния попадают не парные отношения влюбленности, традиционно рас- сматриваемые как один из триггеров суицида, а отношения, имеющие сложную конфигурацию, не только диады, но и триады, с неопределен- ным статусом отношений, усложняющим интерпретацию происходя- щего между участниками. Межличностный фактор в зависимости от его роли в развитии ситуации может рассматриваться как хронический или ситуативный (в том случае, если назревавший кризис в отношениях не- посредственно влияет на формирование смысла самоубийства).
Важным условием в целом ряде случаев суицидального поведения в подростковом возрасте является когнитивный фактор в виде особо- го комплекса убеждений относительно допустимости суицидального поведения (что более характерно для личностно дисгармоничных под- ростов) или слабая сформированность представлений о последствиях суицида (данный вариант свойственен скорее подросткам с незрелой личностью). Вместе с тем, мысли на тему суицида не всегда ведут к су- ицидальным попыткам, хотя и связываются со снижением комплайент- ности к терапии [Goldston, 1994]. Вероятно, именно сочетание суицидальных мыс- лей с представлением о допустимости суицида, а также взаимодействие с другими факторами оказывает решающее воздействие на формирование суицидального поведения. Одним из методов, позволяющих пролить свет на убеждения подростка, связанные с суицидальным поведением, и его суицидальные мысли, является анализ творческих продуктов (в част- ности, дневников) и предсмертных записок, если они имеются.
А.Г. Амбрумова выделила ряд особенностей, характеризующих под- ростковые суициды, среди которых, с одной стороны, неадекватная оценка последствий аутоагрессивных действий самими подростками, с другой — неверная оценка родителями мотивов подростков и поводов для совершения самоубийства, а также взаимосвязь отклоняющегося поведения с суицидальными попытками [Амбрумова, 1978; Попов, 2011]. На наш взгляд, неадек- ватность оценки последствий суицидальных действий связана также с нереалистичностью представлений о смерти у подростков, недопонима- нием ее необратимости.
В качестве одного из значимых личностных факторов выступает самооценка суицидента [Тихоненко, 2016]. Специфические возрастные особенности самооценки подростка (нестабильность, тенденция к снижению, за- висимость от мнения ближайшего окружения, как сверстников, так и взрослых) могут становиться звеном, взаимодействие с которым дру- гих личностных факторов и неблагоприятной ситуации приводит к суицидальным действиям. Специфическим компонентом самооцен- ки являются особенности восприятия собственного тела и его оценка.
Фактор неудовлетворенности телом в подростковом возрасте нередко связывается с суицидальными мыслями [Kim, 2009]. Подростки, демонстриру- ющие экстремальные способы контроля своего веса, имеют большую склонность к совершению суицидальных попыток [Neumark-Sztainer, 1998]. В экспертной практике встречаются случаи, связанные с неудовлетворенностью те- лом, которая в одних случаях выступает в качестве периферического фактора (вклад неудовлетворенности телом в самооценку в целом), а в других случаях — в качестве центрального фактора (пищевое расстрой- ство и ненависть себе указывались в качестве причины суицида в пред- смертной записке).
В последнее время в контексте суицидального поведения высокую актуальность приобрели проблемы идентичности у подростков, особен- но гендерной, включая формирование гендерных и сексуальных пред- почтений [Remafedi, 1998]. Принадлежность подростка к сексуальному меньшинству обнаруживает сильные связи с суицидальными мыслями и суицидаль- ным поведением, причем этот эффект усиливается за счет сочетания с такими наиболее значимыми факторами, как депрессивные тенденции, чувство безнадежности, употребление алкоголя, суицидальные попытки сверстников или членов семьи, а также пережитое насилие [Russell, 2001].
Формирование самосознания в подростковом возрасте может со- провождаться переживанием внутриличностного конфликта в связи со сложностью определения идентичности, что позволяет уточнить и модифицировать известное определение суицида как следствия соци- ально-психологической дезадаптации личности в условиях микросо- циального конфликта [Амбрумова, 1996]. Подросток оказывается в ситуации «расще- пления», имея позитивную оценку в глазах родителей, демонстрируя социально одобряемое поведение, как правило, обладая позитивным статусом с точки зрения школьной успеваемости и академических до- стижений. При этом для подростка чрезвычайно значимым становится взаимодействие с группой сверстников, разделение их увлечений и ин- тересов, участие в специфических для данной возрастной группы фор- мах активности, таких как переписка в социальных сетях с введением специфической (в том числе обсценной) лексики и форм выражения.
Это формирует конфликт идентичности у подростка, как правило, в его мироощущении мир сверстников и мир родителей противоположны по духу и содержанию. С точки зрения реализации суицидальных дей- ствий, ключевой становится конкретная ситуация, обладающая субъ- ективной значимостью, в ходе которой внутриличностный конфликт в переживаниях подростка обнажается и выходит на первый план. Дан- ная ситуация обусловливает уязвимость подростка к суицидальным мыслям и намерениям. Риск самоубийства существенно увеличивается в случае предшествовавших суицидальных попыток и саморазрушаю- щего поведения.
Рассматривая ряд факторов суицидального поведения в подрост- ковом возрасте, следует отметить важность их анализа не в качестве изолированных причин суицидальных поступков, а в контексте раз- ворачивания траекторий формирования суицидального поведения.
Bridge J.A. и коллеги [Bridge, 2006], описавшие подобные траектории, выделили факторы допубертатной и пубертатной фаз развития. К допубертатным факторам относятся особенности родителей, в частности, их психиче- ские расстройства (в особенности, депрессивного круга), связанные с последующим формированием у ребенка нейротизма, тревожности и чувства безнадежности, а также импульсивность и агрессия, суици- дальные попытки родителей с формированием на основе этих фак- торов импульсивности у самого ребенка. Затем, в пубертатной фазе, первая траектория идет по схеме формирования депрессии у подростка с включением суицидальных убеждений, вторая — с формированием импульсивности и агрессивности как личностных черт. На следующем этапе данные траектории сближаются, дальнейшее развитие в сторону суицидальной попытки определяется сочетанием стрессовых (напри- мер, потеря близкого или конфликт) и защитных (социальные связи, культурные и религиозные убеждения) факторов, а также наличием фасилитирующих обстоятельств, таких как алкогольная интоксикация и опосредованное воздействие через средства массовой информации или суицидальную попытку у сверстника. Доступность средств совер- шения суицида способствует наступлению завершенной суицидальной попытки [Банников, 2015; Brent, 2006; Bridge, 2006].
Заключение
Таким образом, суицидальное поведение в подростковом возрасте имеет многофакторную природу, включающую как психопатологиче- ские, так и психологические механизмы, а также средовые и социальные факторы. Рост аутодеструктивных поведенческих тенденций в данном возрасте с последующим выбором суицида как способа решения возникающих проблем требует тщательного анализа личности несовершен- нолетнего, сферы межличностных отношений, особенностей воспита- ния и других обстоятельств для последующего формирования стратегий психосоциальной профилактики и адаптации, а также выработки форм и способов психологической и социальной поддержки подростков, вхо- дящих в группу суицидального риска. Одним из методов такого исследо- вания может служить герменевтический анализ материалов уголовного дела в рамках судебной экспертизы психического состояния подростка, совершившего суицид. Такое исследование позволяет выстроить доста- точно полную картину произошедшего и сделать выводы об основных факторах суицидального поведения в каждом конкретном случае, а так- же способствовать обобщению данных и формированию концепции су- ицидального поведения в подростковом возрасте.