Введение
Изучение психоэмоциональных особенностей пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) значимо для психологической реабилитации. Традиционно при ИБС отмечается роль тревоги и депрессии [Mesa-Vieira, 2021]. Имеются данные о коморбидности тревожных и депрессивных расстройств при ИБС [Cohen, 2015; Vaccarino, 2020]. Тем не менее, для полноты анализа особенностей реагирования психики в условиях болезни, как в теоретическом, так и в практическом плане, важен учет различных проявлений психоэмоциональной сферы и психопатологической симптоматики, включая, например, астению, соматизацию, фобическую тревожность, обсессивность—компульсивность, враждебность и др.
В рамках психологических особенностей лиц с ИБС в научной литературе описываются проявления агрессии, напряженности, эмоциональной неустойчивости, ипохондричности [Кожокарь, 2016]. Важное практическое значение имеет учет психологических характеристик — мишеней психокоррекции: например, тип личности, враждебность, негативная аффективность, проявления стресса, социальная изоляция [Дубинина, 2018]. Отмечается направленность реализуемых в кардиологической практике методов на коррекцию психоэмоциональных нарушений, обучение управлению стрессом, оптимизацию навыков совладания с заболеванием [Николаев, 2015].
Особенно актуален учет показателей качества жизни: основные цели лечения ИБС и коррекции психосоциальных факторов риска — увеличение продолжительности жизни и повышение ее качества [Piepoli, 2016].
Исследования психологических особенностей пациентов нередко проводятся в рамках определенного этапа: до или после операции, в стационаре или в амбулаторной сети. Но для более глубокого понимания особенностей восстановления пациента в результате лечения особенно ценным является выполнение последовательного психологического исследования на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса.
Цель исследования: изучение динамики психоэмоциональных характеристик и качества жизни у пациентов с ИБС в связи с КШ на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса.
Материал и методы
Исследование проведено на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург). Включено 65 пациентов с ИБС, готовящихся к проведению КШ в стационаре: 54 мужчин (83,1%) и 11 женщин (16,9%); средний возраст 60,65±0,96 лет. Средняя продолжительность ИБС у пациентов составила 4,59±0,52 лет.
В качестве основных критериев включения в исследование были выделены следующие: наличие у пациента диагноза ишемической болезни сердца, показание к проведению коронарного шунтирования и добровольное согласие пациента на участие. Критериями же исключения стали: наличие у пациента серьезных сопутствующих психиатрических и неврологических расстройств; наличие серьезных слуховых, зрительных или моторных расстройств.
Этапы исследования: 1) во время госпитализации перед КШ; 2) через неделю после КШ (ранний постоперационный период); 3) через 3 месяца после операции (отдаленный постоперационный период). Исследование проводилось в индивидуальном порядке, занимало от 60 минут до 1,5 часа.
Применялись клинико-психологический метод (беседа, наблюдение); экспериментально-психологический метод, включавший следующие методики.
-
Шкала астенического состояния (ШАС) — разработана Л.Д. Малковой и адаптирована Т.Г. Чертовой для диагностики выраженности астенической симптоматики. Состоит из 30 утверждений, описывающих различные характеристики астении, оцениваемые по 4-балльной шкале [Прохоров, 2004].
-
Интегративный тест тревожности (ИТТ) — предназначен для оценки выраженности ситуативной и личностной тревожности. Состоит из 2 субтестов: 1-й направлен на оценку обследуемым своего состояния в данный момент, 2-й на оценку своего состояния на протяжении более длительного времени. Соответственно, тест состоит из 2 шкал: «Ситуативная тревожность» и «Личностная тревожность» [Бизюк, 2005].
-
Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R — разработан L. Derogatis и соавторами, адаптирован Н.В. Тарабриной. Содержит 90 вопросов, направлен на выявление уровня текущего дистресса и выраженности психопатологических симптомов [Майчук, 2013; Derogatis, 1992].
-
Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36) — методика для оценки удовлетворенности пациента своим физическим, психическим и социальным функционированием в условиях имеющегося заболевания [Ware, 1993].
Для статистической обработки данных был применен непараметрический аналог дисперсионного анализа с повторными измерениями ANOVA.
Результаты исследования
На 1-м этапе исследования, в среднем, выявлен уровень «слабой астении»; на 2-м этапе уровень астенизации достоверно увеличивался, но не превышал диапазона «слабой астении». На 3-м этапе выраженность астении снижалась до значений «отсутствия астении» (табл. 1).
Таблица 1
Результаты анализа динамики методики ШАС в баллах
|
Этап тестирования |
Среднее значение |
Уровень значимости |
|
1-й |
62,23±21,37 |
p = 0,00001 |
|
2-й |
69,88±24,78 |
|
|
3-й |
50,15±17,54 |
Показатели личностной тревожности (ЛТ) и ситуативной тревоги (СТ) на всех 3 этапах (рис. 1) в среднем соответствовали нормативным, и лишь астенический компонент СТ на 2-м этапе был повышенным, (возможно, с учетом влияния операции на соматическое состояние). На 2-м этапе наблюдалось снижение СТ и ее компонентов («эмоциональный дискомфорт», «тревожная оценка перспективы» и «социальные реакции защиты») и повышение «астенического компонента».
Рис. 1. Результаты исследования динамики выраженности тревоги по методике ИТТ в станайнах
На 3-м этапе наблюдалось снижение показателей СТ.
При изучении динамики показателей SCL-90-R установлено (табл. 2): на 2-м этапе исследования наблюдается усиление выраженности соматизации и депрессии, что может быть вызвано болезненностью восстановительного периода. Показатели «фобической тревожности», «тревожности» и «обсессивности-компульсивности» характеризуются постепенным снижением в реабилитационном периоде. На 3-м этапе, также обнаружено снижение по ряду шкал SCL-90-R. Показатели по остальным шкалам методики SCL-90-R (межличностная сенситивность, паранойяльные тенденции, психотизм) соответствовали нормативным значениям и не имели статистически значимой динамики на различных этапах исследования.
Таблица 2
Результаты анализа динамики психопатологической
симптоматики
по методике SCL-90-R в баллах
|
Шкалы SCL-90-R |
1-й этап |
2-й этап |
3-й этап |
Уровень значимости |
|
Соматизация |
0,77±0,62 |
0,92±0,65 |
0,50±0,43 |
p = 0,00001 |
|
Обсессивность—компульсивность |
0,72±0,61 |
0,63±0,59 |
0,56±0,52 |
p = 0,01227 |
|
Депрессивность |
0,63±0,55 |
0,70±0,65 |
0,49±0,49 |
p = 0,00004 |
|
Тревожность |
0,73±0,65 |
0,63±0,60 |
0,59±0,64 |
p = 0,00087 |
|
Фобическая тревожность |
0,43±0,53 |
0,40±0,52 |
0,32±0,46 |
p = 0,02570 |
|
Индекс наличного симптоматического дистресса (PSDI) |
1,27±0,44 |
1,34±0,55 |
1,10±0,42 |
p = 0,00002 |
Однако были выявлены показатели SCL-90-R в среднем превышающие нормативные значения даже на 3-м этапе исследования (рис. 2); но при этом зафиксировано снижение показателя депрессивности до нормативного через 3 месяца после КШ.
Таблица 3
Результаты анализа динамики значений качества жизни
по методике SF-36 в баллах
|
Шкалы SF-36 |
1-й этап |
2-й этап |
3-й этап |
Уровень значимости |
|
Физическое функционирование |
54,17±23,61 |
39,55±16,80 |
73,37±17,20 |
p = 0,00001 |
|
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием |
54,78±25,41 |
43,15±20,77 |
67,65±22,57 |
p = 0,00001 |
|
Интенсивность боли |
55,11±22,98 |
45,26±20,47 |
67,63±22,02 |
p = 0,00001 |
|
Общее состояние здоровья |
49,43±15,33 |
50,40±16,57 |
62,42±13,27 |
p = 0,00001 |
|
Жизненная активность |
54,08±17,99 |
50,58±19,39 |
65,57±14,23 |
p = 0,00001 |
|
Социальное функционирование |
58,34±22,80 |
56,66±24,19 |
68,97±19,86 |
p = 0,00001 |
|
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием |
63,78±27,03 |
58,05±28,25 |
68,14±25,44 |
p = 0,00002 |
|
Психическое здоровье |
59,78±18,76 |
60,75±19,63 |
66,35±15,09 |
p = 0,02449 |
Однако были выявлены показатели SCL-90-R в среднем превышающие нормативные значения даже на 3-м этапе исследования (рис. 2); но при этом зафиксировано снижение показателя депрессивности до нормативного через 3 месяца после КШ.
По методике SF-36 (табл. 3) на 2-м этапе зафиксировано ухудшение (показатели: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; болевые ощущения; жизненная активность; социальное функционирование; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием). На 3-м этапе отмечены положительные значимые динамические изменения по всем шкалам.
Обсуждение результатов
Изучение ИБС часто характеризуется повышенным вниманием к тревоге и депрессии [Mal, 2019]. Исследование тревожно-депрессивных расстройств в кардиологии является важным с практической точки зрения, если принимать во внимание тесные взаимосвязи психической и соматической патологии [Васюк, 2009], а также влияние указанных расстройств на качество жизни и социальное функционирование пациентов [Васюк, 2021].
Следует отметить, что также, для более глубокого понимания психологических аспектов болезни и психологического сопровождения необходим учет и ряда других показателей. Так, при изучении психопатологической симптоматики до КШ был выявлен целый ряд шкал с повышенными значениями. Госпитализация, предстоящая операция, факт витальной угрозы могут способствовать формированию тревожно-фобической симптоматики. Соматизация может быть следствием наличия самого сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), вызывающего дистресс из-за ощущения телесной дисфункции. Также у пациентов наблюдаются повышенные показатели «враждебности», что часто указывается исследователями как типичная черта лиц с ИБС и как фактор риска ССЗ [Miao Jonasson, 2019]. Можно заключить, что уже на дооперационном этапе, при поступлении пациента в стационар, целесообразны психологические мероприятия, направленные на улучшение психологической адаптации, коррекцию эмоционального состояния. Целесообразным является обсуждение с пациентом его представлений о болезни и кардиохирургическом лечении для выявления и проработки возможных ожиданий и опасений. Также, могут применяться и поведенческие релаксационные техники, направленные на снижение напряжения, психологического дискомфорта.
На 2-м этапе усиливается выраженность соматизации и депрессивности. КШ является стрессом для организма пациента и требует восстановительного периода, который может сопровождаться физическим недомоганием, раздражением, утомлением, что, в свою очередь, может влиять на уровень соматизации и депрессии. Стоит отметить, что в исследованиях депрессии у пациентов после КШ подчеркивается важность ранней интервенции в связи с неблагоприятным влиянием на прогноз заболевания [Stanicki, 2020]. Соответственно, следует подчеркнуть и важность психологического сопровождения на данном этапе, предполагающего помощь в преодолении психологического дискомфорта, работу с возможными проявлениями депрессивного состояния. В рамках психокоррекционной работы могут применяться когнитивные техники, направленные на выявление и коррекцию у пациента возможных негативных мыслей о перенесенной операции, лежащих в основе каких-либо сомнений. В ходе психокоррекции важно определять, имеются ли у пациента мысли, характеризующиеся «катастрофизацией» послеоперационного периода. Далее важна работа, направленная на формирование реалистичного восприятия пациентом особенностей восстановительного процесса. А учитывая наличие физического дискомфорта и болевых ощущений, целесообразны также и техники, предполагающие отвлечение, концентрацию внимания на приятных образах (например, сенсорная репродукция).
На 3-м этапе выявлено снижение ряда показателей SCL-90-R, что может быть связано с разрешением беспокойства по поводу КШ и улучшением самочувствия. Но по шкалам психопатологической симптоматики, имеющим значения выше нормативных, в основном не наблюдается достижения норм даже к 3-му этапу (например, выше нормы остаются показатели тревоги, фобической тревожности, враждебности). Вероятно, операция, оказывая положительное влияние на здоровье и КЖ, не способствует снижению психосоциальных факторов риска и разрешению психологических проблем. Целесообразна психокоррекция для снижения выраженности психопатологических характеристик и, в последствии, кардиальных факторов риска, в частности проявлений тревожности и враждебности.
Через 3 месяца после КШ пациент находится не в условиях «больничной опеки», а в «обстановке повседневных проблем». На его психоэмоциональную сферу могут влиять различные жизненные события, трудности, заботы. «Источники» эмоционального напряжения, являющиеся привычными, «рядовыми» ситуациями для здорового человека, могут быть патогенными и даже опасными для пациента с ИБС. Возможна интенсификация как негативных эмоций, так и проявлений поведения, противоречащего медицинским рекомендациям (возврат к вредным привычкам, пренебрежение диетой и т. д.). Целесообразна психокоррекция эмоционального состояния, а также формирование/закрепление навыков эффективного стресс-преодолевающего поведения.
В раннем послеоперационном периоде отмечается повышение астении, что, вероятно, связано с болью и дискомфортом после КШ. Результаты согласуются с данными зарубежных авторов [Muller, 2017]. При интенсификации астенического компонента тревоги можно рекомендовать поведенческие методики отвлечения и саморегуляции. К 3-му этапу у пациентов отсутствовали выраженные признаки астении, что может объясняться следующим: КШ — восстанавливающая операция, улучшающая деятельность сердечно-сосудистой системы и устраняющая симптомы ИБС.
На 2-м этапе исследования наблюдается снижение уровня ситуативной тревоги (СТ) и ее компонентов. Это, вероятно, связано с разрешением «дооперационного беспокойства». Но повышение астенического компонента СТ может быть обусловлено болезненностью послеоперационного периода. К 3-му этапу выраженность СТ и ее компонентов снижается (отсутствует необходимость пребывания в стационаре, пациент предполагает снижение риска). Результат согласуется с исследованиями различных авторов, отмечавших снижение тревоги после операции [Tsai, 2019]. Отмечается и снижение тревожности по опроснику SCL-90-R. Но, тем не менее, средние значения по данной шкале на всех этапах превышают показатели нормы, в отличие от значений опросника ИТТ. Вероятно, это связано с различной содержательной спецификой шкал. Так, пункты ИТТ отражают в основном психологические проявления тревоги (тревожности) и ее компонентов. А шкала тревожности SCL-90-R включает как некоторые проявления тревожного расстройства (например «Нервозность», «Неожиданный и беспричинный страх», «Кошмарные мысли или видения»), так и соматические корреляты тревожности (например, дрожь и учащенное сердцебиение).
Выявлено снижение КЖ на 2-м этапе. Вероятно, боль, физический дискомфорт и ограничения в первую неделю после КШ приводят к ухудшению показателей КЖ; проявляется негативное влияние самочувствия на психологическое состояние и социальное функционирование. Так, в исследованиях КЖ после КШ отмечаются частые жалобы пациентов на боль, дискомфорт, отсутствие терпения и невозможность функционировать на прежнем уровне [Pačarić, 2020]. Однако КЖ в отдаленном послеоперационном периоде характеризуется более высокими значениями. Полученные данные подтверждают возможности КШ в улучшении прогноза и течения ИБС, что благоприятно сказывается на КЖ [Perrotti, 2019]. Метаанализы исследований также подтверждают положительное влияние КШ на КЖ пациентов [Schmidt-RioValle, 2020].
В целом, можно заключить, что психологическое сопровождение пациентов с ИБС, которым выполняется КШ, является необходимым на всех этапах — лечения и реабилитации.
Ограничения исследования
Результаты настоящего исследования следует рассматривать в свете некоторых ограничений. Одним из ограничений является относительно небольшой размер выборки. При дальнейшем изучении данной проблемы необходимо увеличение количества пациентов в выборке для повышения уровня репрезентативности результатов. Также для получения еще более объективных лонгитюдных данных в дальнейших исследованиях необходимо изучение характеристик данной группы пациентов в течение более продолжительного времени, например, через год после проведения КШ.
Выводы
-
У пациентов с ИБС выявлено наличие слабой астении в дооперационном периоде, повышение показателей выраженности астении в раннем постоперационном периоде и отсутствие астенической симптоматики через 3 месяца после КШ.
-
У обследованных пациентов по интегративному тесту тревожности в среднем выявлены нормативные показатели личностной и ситуативной тревожности (СТ) на всех этапах исследования. Единственный показатель, «приблизившийся» к высокому уровню — астенический компонент СТ через неделю после КШ, что, вероятно, отражает соматическое состояние после операции. СТ и ее компоненты («эмоциональный дискомфорт», «социальные реакции защиты» и «тревожная оценка перспективы») снижались в процессе реабилитации в послеоперационном периоде.
-
На всех этапах исследования у больных ИБС в среднем наблюдаются повышенные значения ряда показателей по опроснику выраженности психопатологической симптоматики: соматизация, тревожность, враждебность, фобическая тревожность. Через неделю после операции отмечено усиление депрессивной симптоматики и проявлений соматизации. Через 3 месяца после КШ психопатологическая симптоматика имеет тенденцию к снижению по сравнению со значениями до операции, однако многие показатели остаются выше нормативных.
-
Выявлено влияние КШ на все компоненты КЖ пациентов с ИБС. В раннем послеоперационном периоде наблюдаются снижение физического функционирования и ролевого функционирования, обусловленных физическим состоянием; интенсификация боли; снижением жизненной активности и социального функционирования, а также снижение показателей ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием. Через 3 месяца после операции КЖ пациентов характеризуется значимыми положительными изменениями.
-
С учетом полученных данных, психологическое сопровождение пациентов с ИБС, которым выполняется КШ, является важным на всех этапах: до операции (коррекция психоэмоционального состояния, помощь в психологической адаптации при поступлении в кардиологический стационар); после операции на этапе стационарного лечения (преодоление психологического дискомфорта, связанного с соматическим состоянием, коррекция возможных депрессивных проявлений); и в отдаленном послеоперационном периоде (коррекция неблагоприятных психологических факторов, в частности, возможных проявлений фобической тревожности и враждебности).