Введение
Сегодня во всем мире тема суицидального поведения стоит очень остро. Например, в развитых странах смертность у молодых людей (15–29 лет) от суицидов находится на втором месте после дорожно–транспортных происшествий, а в США на 10–м [Басова, 2019] . После попыток самоубийства молодые люди умирают в 5–10 % случаев [Moutier].
Россия в 2022 г. в мировом рейтинге заняла девятое место по числу самоубийств (25 случаев на сто тысяч населения). По данным Росстата число самоубийств за 2021 год среди несовершеннолетних составило 375 человек, из которых 254 – подростки 15–17 лет. Число суицидальных попыток среди несовершеннолетних за последние три года увеличилось почти на 13 % (с 3 253 до 3 675 случаев), а число повторных попыток на 92,5 % (до 362 случаев с 188). По данным СК Российской Федерации за 2021 г. по сравнению с 2020 число детских самоубийств выросло на 37,4 % (753 случая) [Львова–Белова].
Особую озабоченность в современной научной литературе по суицидальному поведению вызывает детский (подростковый) возраст. Многие авторы отмечают повышенную чувствительность, слабость, «психическую уязвимость» детей, которые во многом связаны с еще несформированными физическими, физиологическими и психическими функциями [Колодина, 2020; Краснов, 2011; Попов, 2011; Солдатова, 2021; Geoffroy].
Факторами, влияющими на возникновение суицидальной девиации в детском возрасте, являются как семейные отношения, где семья выступает «культурным посредником», формирующим адаптационные возможности ребенка [Выготский, 2005; Разварина, 2014; Эйдемиллер, 1999; Rodway, 2020], так и социокультурные условия [Самаль, 2019; Сероштанова, 2015; Холмогорова, 2020; Холмогорова, 2016; Цыренов, 2018]. К социокультурным условиям можно отнести школьную деятельность. Так, например, анализ встречаемости случаев суицидального поведения в течение года выявляет его корреляцию со школьными нагрузками: наибольшее число суицидальных попыток происходит с сентября по апрель (80%), на период сдачи ЕГЭ – 12 %, а на каникулярный – 8% всех случаев [Сероштанова, 2015]. Особую озабоченность вызывает увеличение количества суицидальных попыток в период пандемии, что отмечают зарубежные авторы [Manzar, 2021; Philip, 2021]
Значимо много российских и зарубежных исследовательских работ посвящено «происхождению» или причинам суицидального поведения. Ими могут быть как патологические особенности ребенка, так и аффективные или импульсивные реакции. В случае патологических эндогенных процессов, в частности, депрессии, выделяют синдромы, «сцепленные» с суицидальными дивиациями (меланхолический, тревожный, дисфорический, апато–динамический) [Колодина, 2020; Кулакова, 2019; Холмогорова, 2020а; Benton, 2021]. Переживание подростками не только психологических травм, но и субъективно значимых, непростых для них ситуаций может лечь «…на плодородную почву, которой становится диспозиция — готовность к суицидальной реакции» [Куликов, 2013, с. 23]. Подростки оказываются дезадаптивными, неспособными защититься, выдержать напряжение субъективно сложных жизненных обстоятельств, правильно обозначить, воспринять и контейнировать полученный негативный опыт.
Подростковые суицидальные попытки, не окрашенные патологическими процессами, при отсутствии внутренней эндогенности и врожденных способностей к суицидальным наклонностям, тем не менее, могут быть связаны с решением подростков получить при длительном стрессе быстрый результат в отсутствии собственного позитивного опыта [Попов, 2005]. А.Г. Амбрумова предполагает, что дезадаптивное поведение является следствием неспособности молодых людей правильно оценить конечный результат и отсутствия границ между истинной, реальной попыткой суицида и псевдосуицидом (демонстративное аутоагрессивное поведение) [Амбрумова, 1978]. Например, в 80% случаев суицидальные попытки совершаются в условиях возможного или вероятного их предотвращения (выбор места, времени и пр.), т. е. являются псевдосуицидальными, демонстративными, привлекающими внимание других, близких и взрослых [Личко, 1977; Лукашук, 2016].
Специалисты Научно–практического центра психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой считают, что важно учитывать разницу между суицидальными мыслями (намерения, абстрактные понятия, идеи) и собственно суицидальным поведением, при котором происходит переход к конкретным, непосредственным, рассчитанным действиям [Басова, 2019].
В НИИ детской неотложной хирургии и травматологии ДЗМ (НИИ НДХиТ) госпитализируются дети с сочетанными скелетными и тяжелыми травмами позвоночника и головы. За последние годы среди подростков с тяжелыми сочетанными травмами выросло количество детских травм, полученных вследствие суицидального поведения.
Материалы и методы
Выборка. За период с 2016 по 2023 год в НИИ НДХиТ проходили лечение 58 детей после суицидальных попыток. Все дети – подростки (11 – 17 лет). Во всей группе после попыток суицида за 8 лет (2016–2023) умер от полученных травм лишь один ребенок (1,7 %).
Цель исследования – проведение клинико–сравнительного анализа гендерных, возрастных особенностей и причин суицидального поведения у подростков с незавершенным суицидом.
Задача исследования – рассмотрение количественных и качественных аспектов суицидального поведения подростков, поступающих в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗМ, для психологической профилактики рецидивов.
Результаты
Анализ показателей в НИИ НДХиТ по случаям травм у подростков вследствие суицидального поведения с 2016 года выявляет прирост к 2021–2022 годам по сравнению с периодом 2016–2018 (рис. 1). Единичный случай 2019 г. и отсутствие данных за 2020 год совпадают с периодом коронавирусных ограничений в Москве. Тем не менее, говорить здесь об однозначной корреляции несколько преждевременно.
Рис. 1. Общее число подростков после суицидальных попыток,
поступивших в НИИ НДХиТ, по годам
За первые два месяца текущего 2023 года (январь, февраль) количество детей после суицидальных попыток, поступивших в НИИ НДХиТ, составило 5 человек (3 мальчика и 2 девочки). С учетом подростков, находящихся в стационаре с конца предыдущего года, единовременно проходили реабилитацию и лечение 9 детей (рис. 2).
Рис. 2. Распределение за январь–февраль 2023 г. с учетом причин суицидального поведения
Приведенные данные за 2023 год свидетельствуют о преобладании на данный момент группы подростков с психопатологическими расстройствами.
Разделение подростков после суицидальных попыток на две группы (аффективные и импульсивные реакции; депрессия, психопатология) было сделано на основе клинической беседы, включенного наблюдения и по результатам патодиагностических исследований.
Для понимания, с чем связан прирост количества суицидальных попыток у детей в зимние месяцы текущего года (январь, февраль), была проведена сравнительная оценка распределения по 2021–2022 годам (рис. 3).
Рис. 3. Количество поступлений детей с суицидальными попытками в НИИ
по месяцам в течение 2021–2022 года
Отмечается прирост количества случаев суицида в зимние учебные месяцы (декабрь, февраль) и августе (2022) – сентябре (2021). Полученные данные в некоторой степени совпадают с исследованием Сероштановой Н.В. по распределению в связи со школьной нагрузкой [Сероштанова, 2015].
По всей группе подростков после незавершенных суицидов девочки составляют явное большинство, исключением явились показатели 2023 года, когда процент мальчиков превысил процент девочек (рис. 4). В гистограмме отсутствуют показатели за 2019 и 2020 год.
Рис. 4. Гендерное распределение по суицидальным попыткам по годам
При этом корреляционный анализ с помощью критерия хи–квадрат (х2) Пирсона не показал статически значимой корреляции между причинами суицида и полом (r = 0,036; p > 0,05).
Проводимое психологами Института тестирование подростков после незавершенных суицидов позволило выделить две группы (рис. 5). Группа I составила 55%; дети, входившие в эту группу, совершали попытки суицида либо вследствие собственных эмоциональных реакций (аффектов), либо импульсивно – неожиданно и не мотивировано. Такие дети не всегда могли объяснить, по какой причине совершили данное действие, и, как следствие, не демонстрировали сожаления или раскаяния. Дети группа II (45%) отличались психопатологическими особенностями или имели психические отклонения, приведшие к попыткам суицидального характера.
Рис. 5. Распределение с учетом причин суицидального поведения по годам
Как показал анализ данных по обеим группам за весь период исследования, лишь за 2016 и 2022 года количество детей первой группы (аффективные и импульсивные реакции) превышало количество детей второй группы. За период с 2017 по 2021 г. вторая группа (депрессивные и психопатологические проявления) преобладала по численности.
По полученным данным в общей картине возрастных показателей у подростков пик суицидального поведения отмечен с 14 до 16 лет (рис. 6). Среди 14–15–ти летнего возраста доминирует вторая группа причинностей (аффективные и импульсивные реакции), а в возрасте 16–ти лет – первая группа (депрессии, психопатология).
Рис. 6. Распределение групп по возрастам
Обсуждение результатов
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии не является «профильным» учреждением по лечению детей после суицидальных попыток, и выводы на основе сравнительно небольшой выборки не могут претендовать на всеобъемлющие и окончательные. Тем не менее, в Институт поступают дети с тяжелыми травматическими повреждениями вследствие незавершенных суицидов и отмечен неблагоприятный факт, что за последние годы это происходит чаще. Все дети, поступающие в Институт, получают комплексную лечебную, психологическую, психиатрическую и реабилитационную помощь, направленную, с одной стороны, на восстановление физического, соматического статуса ребенка, а с другой, на возвращение его в социально–психологический контекст привычной жизни.
За суицидальным поведением в подростковом возрасте может стоять ряд психологических и психосоциальных причин.
Прежде всего, сам подростковый кризисный возраст предполагает остроту чувствования и ранимость подростков, их желание сепарироваться от родителей. Выявленная максима, «пик» суицидального поведения в 14–16 лет на нашей выборке это подтверждает.
В подростковом возрасте особенно остро встают вопросы дезадаптации и трудности компенсаторного поведения в психологически значимых и трудных для подростков ситуациях. Дезадаптивность подросткового поведения, импульсивность и аффективность реакций наиболее проявлен по полученным данным в возрасте 14–15–ти лет.
Особую роль в формировании механизмов адаптации в социальной ситуации развития играет семья и школа, а в подростничестве школа и общение со сверстниками начинают иметь доминирующее средовое влияние, поскольку межличностное взаимодействие является ведущей деятельностью возраста.
Нельзя не отметить, что эмоциональные нагрузки в школах, связанные с неадекватно завышенными требованиями и постоянно меняющимися школьными условиями, приводят к невротизации детей. Зачастую требования учебных программ полностью не совпадают с индивидуальным развитием и функциональными возможностями ребенка, не вписываясь в зоны его ближайшего развития (по Л.С. Выготскому). Высокие показатели по количеству случаев суицидального поведения подростков за последние годы (2021–2023) предположительно также могут быть связаны с опытом внедрения системы школьного реформирования: с 2011 года школы начали работать по ФГОС для 1–4 классов, а 2012 году произошел переход на новые стандарты основной школы (5–9 классы).
Не менее важным фактором, влияющим на общий уровень невротизации детской популяции, является частая смена требований и изменения в учебном процессе (появление новых или отмены экзаменов, резкое, а не постепенное, изменение уровня экзаменационных требований и пр.). Современную школу можно охарактеризовать тезисом: «Год на год не похож».
Особую озабоченность вызывают факты увеличения числа подростков, которые имеют психопатологические особенности (рис. 5). Часто данные черты детей не замечаются или игнорируются родителями, а система общего инклюзивного образования неэффективно учитывает особенности таких детей, требующих индивидуального подхода в достаточно больших и заполненных классах.
Еще одной проблемой в системе образования явилось значительное сокращение штата школьных психологов, которые, конечно же, не решили бы проблему суицидального поведения подростков, но могли хотя бы вовремя диагностировать, сопровождать и поддерживать в социальной адаптации такого ребенка.
Выводы
Таким образом, приведенные данные по НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗМ по увеличению детского травматизма вследствие суицидального поведения позволили отметить повышенный риск 14–16 летнего детского возраста, обнаружить гендерные особенности суицидального поведения, выделить две группы причинности, выявить увеличение количества психопатологических предрасположенностей в детской популяции за последние годы. Прирост случаев суицидального поведения у подростков и преобладание психопатологических процессов заставляет более внимательно относиться к причинности суицидальных тенденций и их профилактике.
Подчеркнем еще раз, что приведенные данные являются предварительными, не полными и, в некоторой степени, «частными», так как не охватывают случаи, не приведшие к тяжелым соматическим последствиям. Данное исследование призвано заострить проблему суицидального поведения у подростков в современной российской реальности.