Методики оценки риска суицидального поведения в подростковом возрасте: систематический обзор систематических обзоров

Источник

k

Выборка

Цель скрининга

N

Пол

Возраст

Характеристики

*Cervantes et al., 2022

[7]

11

21726

42±7% мальчики

8–24

Отделения неотложной помощи (психиатрические и непсихиатрические)

Суицидальные попытки

Erford et al., 2017

[10]

5 из 83

1612

Не указан

8–20

4 клинические и 1 популяционная выборки

Риск суицида и суицидальные попытки в проспективных когортах

Faura-Garcia et al., 2021

[11]

1 из 53

100

71% девочки

12–17

Клиническая выборка (пациенты, находящиеся в психиатрической клинике или на амбулаторном лечении)

Повторное несуицидальное самоповреждающее поведение

Gaynes et al., 2004 [12]

1 из 252

144

54% девочки

11–16 (13,6±

2,48)

Пациенты отделения неотложной помощи (Целевая выборка обзора – пациенты, обращающиеся к врачу общей практики)

Риск суицида

*Harris et al., 2019 [13]

11

2254

не указан

10–24

Пациенты психиатрических стационаров и отделений неотложной помощи (1 исследование – обследование на дому после передозировки)

Суицидальные попытки (k=8) и повторные самоповреждения (k=3)

*Newton et al., 2017 [19]

7 из 14

1110

50–71,8% девочки

10–24 (15,75)

Пациенты с непсихиатрическими и психиатрическими жалобами

Риск суицида

O'Connor et al., 2013 [23]

2 из 56

799

не указан

13–20

Пациенты, проходящие амбулаторное лечение в психиатрической клинике; школьники под угрозой отчисления

Риск суицида

Runeson et al., 2017 [31]

2 из 21

964

не указан

8–18

Пациенты психиатрической клиники (суицидальные попытки, другие психиатрические проблемы, делинквентные подростки, подростки из неблагополучных семей)

Суицидальные попытки

*Scudder et al., 2022 [33]

43

305754

39–73% девочки

4–24

Отделения неотложной помощи (k=5), неотложная помощь для детей (k=33), психиатрическая скорая помощь (k=3)

Риск суицида

*Viswanathan et al., 2022 [37]

1 из 54

580

не указан

14–20

Школьники под угрозой отчисления

Риск суицида

Методика

Характеристики методики

Прогностическая валидность методики

Прогноз суицидального риска (попытки и повторные обращения в больницу)

1. Спроси про суицид (Ask Suicide-Screening Questions; Horowitz et al., 2012) [14]

Предназначена для возраста 10–21 год. Содержит 4 основных вопроса и 1 дополнительный (задается, если был хотя бы один ответ «да»). Ответ дается по шкале: «да», «нет», «нет ответа».

Scudder et al., 2022 (k=15): В психиатрических популяциях определяет 36–66% пациентов, в непсихиатрических – 3–10%.

Cervantes et al., 2022 (k=2): Чувствительность – 60–96,9%; специфичность – 70–87,6%; ППЗ – 3,9–71,3%, ОПЗ – 99%.

Harris et al., 2019 (k=1): Чувствительность – 95,8%, специфичность – 5,8%, ППЗ – 16,8%, ОПЗ – 87,5% (попытки через 6 мес.).

Scudder et al., 2022 (k=15): Чувствительность – 60-93%, специфичность – 43–92%.

Newton et al., 2017 (k=1): На выборке пациентов детского психиатрического отделения неотложной помощи: чувствительность – 98%, специфичность – 66%. На выборке пациентов детского общего отделения неотложной помощи: чувствительность – 97%, специфичность – 88%. У подростков с положительным ответом хотя бы на один вопрос риск суицида в 3 раза выше (положительное отношение правдоподобия – 2,8).

2. Колумбийская шкала тяжести суицида (Columbia-Suicide Severity Rating Scale; Posner et al., 2011) [26]

Версия для скрининга включает до 7 вопросов о суицидальной идеации и поведении: риск оценивается как ответ «да» на любой из них. Полная версия включает также оценку типа суицидального поведения, его летальность, интенсивность, частоту, продолжительность, контролируемость и причины.

Newton et al., 2017 (k=1): Внутренняя надежность шкалы высокая (α=0,81 для шкалы интенсивности).

Erford et al., 2017 (k=3): Средняя надежность по подросткам и взрослым – α=0,84, наивысшая – α=0,95 – у подростков, совершивших суицидальные попытки.

Scudder et al., 2019 (k=12): В психиатрических популяциях частота риска – 66–86%

Harris et al., 2019 (k=4): Отношение рисков – 1,15–1,51 для повышения общего балла на 1.

Scudder et al., 2019 (k=12): Интенсивность и степень тяжести суицидальной идеации значимо связаны с повторными обращениями в больницу из-за суицидальных попыток.

Newton et al., 2017 (k=1): Предикторы повторных обращений за медицинской помощью в связи с суицидальной попыткой – шкала интенсивности (отношение рисков – 1,09) и продолжительность суицидальной идеации (отношение рисков – 1,80).

Erford et al., 2017 (k=1): Чувствительность – 100%, специфичность – 96–100%. 100% предсказание прерванных и истинных попыток. Для остановленных попыток – чувствительность 99,4%, специфичность – 100%.

3. Опросник суицидальной идеации и Опросник суицидальной идеации для младших подростков (Suicidal Ideation Questionnaire и Suicidal Ideation Questionnaire-Junior; Reynolds, 1988) [29]

Основная методика предназначена от 15 лет и включает 30 пунктов (9 критических). Версия для младших подростков может предъявляться от 10 лет и состоит из 15 пунктов (6 критических). Общий балл и критические пункты указывают на суицидальный риск. Пункты оцениваются по 7-балльной шкале.

Cervantes et al., 2022 (k=3): Внутренняя надежность шкалы высокая (α=0,97).

Erford et al., 2017 (k=14): Обобщенные показатели внутренней надежности: α=0,95.

Scudder et al., 2022 (k=11): Частота выявления риска в психиатрических популяциях – 40–66%, в непсихиатрических медицинских – 0–10%. При универсальном скрининге частота выявления риска – 78–88%.

Harris et al., 2019 (k=3):
Для полной шкалы: Отношение рисков – 1,01, p≤0,05, но только если в регрессию не вводились другие показатели.
Для краткой шкалы: Отношение рисков для отсутствия попыток в будущем – 0,93 для повышения общего балла на 1; 1,30 повышения на 10. Отношение рисков в многомерной модели – 1,23, p=0,003.

Erford et al., 2017 (k=3):
Для полного опросника: Критическое значение 30 баллов: чувствительность – 78%, специфичность – 65%, ППЗ – 73%, ОПЗ – 72%. Критическое значение 35 баллов: чувствительность – 70%, специфичность – 65%, ППЗ – 73%, ОПЗ – 66%.
Для краткой версии: Критическое значение 30 баллов (неклиническая выборка): чувствительность – 80%, специфичность – 86%, ППЗ – 27%, ОПЗ – 98%. Критическое значение 34 балла (клиническая выборка): чувствительность – 69%, специфичность – 61%.

4. Опросник риска суицида (Risk of Suicide Questionnaire; Horowitz et al., 2001) [15]

Краткая методика: 4 пункта оцениваются по шкале «да», «нет», «нет ответа». На риск указывает любой положительный (в некоторых версиях – неотрицательный) ответ.

Cervantes et al., 2022 (k=2): Внутренняя надежность шкалы неудовлетворительная (α = 0,46–0,63).

Newton et al., 2017 (k=2): Умеренные показатели надежности (α = 0,64–0,65). Для версии с двумя пунктами, выше, чем для версии с 4 пунктами.

Scudder et al., 2022 (k=7): Чувствительность – 50–98%, специфичность – 37–79%.

Gaynes et al., 2004 (k=1): Чувствительность – 98%, специфичность – 37%, ППЗ – 55%, ОПЗ – 97%.

5. Колумбийский скрининг суицидов (Columbia Suicide Screen; Shaffer et al., 2004) [34]

Опросник включает 11 пунктов о суицидальных попытках, суицидальной идеации, негативном настроении и употреблении ПАВ. Пункты включены в более широкий опросник, содержащий 32 вопроса о здоровье и 4 – о взаимоотношениях в семье. Ответы даются по визуальной 5-балльной шкале.

Shaffer et al.: Риск определяется как суицидальная идеация/попытка + общий балл негативных эмоций ≥ 3. При таком определении ППЗ – 16%, ОПЗ – 99%.

6. Шкала вероятности суицида (Suicide Probability Scale; Cull, Gill, 1992) [2; 8]

Состоит из 36 вопросов с оценкой по 4-балльной шкале. Кроме общей шкалы вероятности суицида, измеряет безнадежность, суицидальную идеацию, негативную самооценку и враждебность.

Erford et al., 2017 (k=10): Показатели внутренней надежности на смешанных выборках – α=0,91.

Runeson et al., 2017 (k=1): Чувствительность – 48%, специфичность – 80%.

Erford et al., 2017 (k=2/38): Чувствительность – 28–65%, специфичность – 64–90% (более высокие значения, если критический балл – 78).

7. Скрининг риска суицида (Suicide Risk Screen; Thompson, Eggert, 1999) [36]

Содержит 7 пунктов, основывающихся на факторах риска суицида (суицидальное поведение, депрессия и употребление ПАВ). Вопросы замаскированы с помощью включения в Опросник для старшей школы (High School Questionnaire), измеряющий другие факторы риска. Надежность – α=0,81.

O'Connor et al., 2013 (k=1) и Viswanathan et al., 2022 (k=1): Чувствительность – 87–91%, специфичность 60%, ППЗ – 37,8%, ОПЗ – 94,4%.

8. Имплицитный ассоциативный тест о смерти (Death Implicit Association Test; Nock et al., 2010; Brent et al., 2021) [8; 22]

Содержит 7 блоков, 3 из которых – тренировочные. В блоках 3 и 6 по 20 проб, в блоках 4 и 7 – по 40. Пробы делятся на конгруэнтные (я и жизнь/не я и смерть) и неконгруэнтные (я и смерть/не я и жизнь). По результатам скорости классификации стимулов рассчитывается показатель D, указывающий на силу ассоциации между жизнью и собой.

Scudder et al., 2022 (k=1): Предсказывает попытки в течение 3-х месяцев (область под кривой в группе риска – 0,59; в общей клинической группе – 0,67).

9. Шкала самооценки ожидаемого суицидального риска (Self-Assessed Expectations of Suicide Risk Scale; Czyz et al., 2016) [9]

Три пункта (уверенность в том, что попытка суицида не будет совершена в будущем – обратный пункт; уверенность в том, что можно будет удержаться от суицида, даже если есть суицидальные мысли; уверенность в том, что респондент расскажет кому-то о суицидальных мыслях). Оценка по шкале от «0» до «10», где «5» – «в какой-то степени уверен». Можно было выбрать ответ «не уверен».

Scudder et al., 2022 (k=1) и Harris et al., 2019 (k=1): Площадь под кривой – 0,79; чувствительность – 79%, специфичность – 76%.

10. Компьютеризированный адаптивный скрининг суицидов у молодежи (Computerized Adaptive Screen for Suicidal Youth; King et all., 2021) [17]

Включает 72 пункта из разных методик, оценивающих суицидальное поведение, несуицидальное самоповреждение, безнадежность, депрессию, отношения в семье и с ровесниками, травлю, контроль веса и нарушения пищевого поведения, сон, импульсивное поведение, социальную тревогу, ажитацию, позитивные эмоции, употребление ПАВ, травматические события, мысли об убийстве, сексуальное и физическое насилие, расставание родителей, импульсивную агрессию.

Scudder et al., 2022 (k=1): Площадь под кривой – 0,87–0,89.

Скрининговые вопросы на оценку суицидального риска

11. Три вопроса для оценки суицидального риска [King et al., 2015] [16]

3 вопроса с выбором ответов да/нет (желание умереть, суицидальные мысли, суицидальная попытка за месяц). Риск – положительный ответ на вопросы №2 или №3.

Cervantes et al., 2022 (k=1): чувствительность – 67–73%, специфичность – 48%. Чувствительность более высокая, если оцениваются только попытки, без учета другого суицидального поведения (планов и т.д.).

12. Скрининг с одним вопросом (Single-Question Screen; Rutman et al., 2008) [32]

Вопрос направлен на оценку чувства печали или подавленности и предполагает дихотомический ответ (да/нет).

Newton et al., 2017 (k=1): Чувствительность – 56%, специфичность – 93%, ППЗ – 83%, ОПЗ – 78%

13. Скрининг с двумя вопросами (Two-Question Screen; Rutman et al., 2008) [32]

Один вопрос направлен на оценку чувства печали, подавленности или безнадежности; второй – на оценку сниженного интереса и удовольствия от жизни. Вопросы оцениваются по дихотомической шкале (да/нет).

Newton et al., 2017 (k=1): Чувствительность – 78%,  специфичность – 82%, ППЗ – 72%, ОПЗ – 87%.

Оценка суицидального риска более общими (неспецифичными) методиками

14. Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale; Beck, Steer, 1988) [3]

Содержит 20 пунктов, с выбором ответов по дихотомической шкале.

Harris et al., 2019 (k=1): Отношение рисков – 1,51, p<0,001 для повышения общего балла на 5 (логистическая регрессия).

15. Шкала оценки депрессии у детей – Новая форма (Children’s Depression Rating Scale-Revised; Poznanski, Mokros, 1996) [27]

Изначально разрабатывалась для возрастной группы 6–12 лет. Содержит 17 пунктов которые оцениваются по 5- или 7-балльной шкале. Внутренняя согласованность: α=0,85.

Harris et al., 2019 (k=1): Отношение рисков – 1,29, p=0,002 для повышения общего балла на 10 (логистическая регрессия).

Прогноз самоповреждающего поведения (вне зависимости от суицидальных намерений)

16. Имплицитный тест самоповреждающего поведения (The Self-Injury Implicit Association Test; Nock, Banaji, 2007) [20]

Компьютеризированный тест на скорость реакции, содержит стимулы, относящиеся к самоповреждению или нейтральные, и стимулы, относящиеся к респонденту («я», «мой») или к другим. В первом блоке респонденты классифицируют стимулы, нажимая на одну клавишу для стимулов «самоповреждение» и «я» и на другую для стимулов «не самоповреждение» и «не я». Во втором блоке инструкция меняется, стимулы «самоповреждение» ставятся в пару к «не я». Разница в средней скорости реакции оценивает силу ассоциации между самоповреждением и собой.

Harris et al., 2019 (k=1): Не был значимым предиктором повторного самоповреждения через 3 мес. (отношение рисков – 3,10, p>0,05).

17. Интервью о самоповреждающих мыслях и поведении (Self-Injurious Thoughts and Behaviours
Interview; Nock et al., 2007) [21]

Делится на 5 модулей (общее количество пунктов – 169). Оцениваются наличие, частота и характеристики суицидальной идеации, планов, демонстрации намерения, попыток и несуицидальных самоповреждений. Каждый модуль открывается скрининговым вопросом, если ответ отрицательный, модуль пропускается. Оцениваемые характеристики включают возраст начала, частоту за месяц, год и всю жизнь, тяжесть, функции, переживание физической боли и вероятность будущих суицидальных/самоповреждающих действий.

Harris et al., 2019 (k=1): Предиктор повторного самоповреждения через 3 мес. (отношение рисков – 1,82, p=0,002).

18. Опросник суицидальной идеации (Suicidal Ideation Questionnaire; Reynolds, 1988) [29]

См. строку 2.

Harris et al., 2019 (k=1): Чувствительность – 27,3%, специфичность – 99,2%, ППЗ – 85,7%, ОПЗ – 85,6% (прогноз через 6 мес.).

19. Опросник самоповреждения (Self-Harm Questionnaire; Ougrin, Boege, 2013) [24]

Содержит 3 скрининговых вопроса о предыдущем самоповреждении с оценкой по 4-балльной шкале. При положительном ответе на скрининговые вопросы становятся доступны еще 12 пунктов, оценивающие степень тяжести, функции и последствия самоповреждения (шкалы для этих вопросов варьируют от 3-х до 9 баллов).

Harris et al., 2019 (k=1): Чувствительность 94,7%, специфичность 34,6%, ППЗ – 25,4%, ОПЗ – 96,6% (прогноз через 3 мес.).

Faura-Garcia et al., 2021 (k=2): Чувствительность – 97,96%, специфичность – 54,39%, ППЗ – 64,86%, ОПЗ – 96,88% (мексиканская версия).

Автор

Рекомендации для клиницистов

Трудности и барьеры

Рекомендации для исследователей

Cervantes et al., 2022 [7]

Получены данные в пользу проведения универсального скрининга (со всеми пациентами вне зависимости от наличия психиатрических проблем). Необходим подробный план действий при положительном результате скрининга (дальнейшая диагностика, направление к специалистам, повторные приглашения в клинику).

В контексте разработки методик суицидальный риск чаще оценивается исследователями, а не медицинскими работниками, из-за чего нет данных о том, могут ли эти протоколы использоваться в клинической практике. Не разработаны протоколы, учитывающие интеграцию скрининга в работу медицинских работников. Не разработаны оптимальные методики оценки суицидального риска. Методики учитывают только самоотчет подростка, но не содержат вопросов для родителей (что может быть важно, если у ребенка есть нарушения развития).

Требуется больше исследований эффективности скрининговых методик на детях:
- 10–12 лет,
- не говорящих по-английски (для США),
- из семей с низким социально-экономическим статусом,
- с умственной отсталостью и нарушениями развития.

Требуются исследования проксимальных факторов риска, поддающихся изменениям в терапии.

Erford et al., 2017 [10]

Комплексная диагностика (методическая триангуляция), включающая оценку клинициста, мнемотехники, оценку факторов риска.
Необходимо учитывать надежность и валидность (внутреннюю, конвергентную, диагностическую) методики.

Методические: ряд методик требует специального образования для их применения; отсутствие образование может затруднить принятие решения о помощи пациенту.

Требуется больше исследовать методики диагностики суицидальной идеации на больших выборках, включающих представителей маргинализированных групп, у которых риск суицида выше. Рекомендуется методология рандомизации респондентов и тестирования до и после вмешательства.

Faura-Garcia et al., 2021 [11]

Обзор не выявил методик, которые можно было бы использовать в клинике.

Недостаточное количество методик валидизировано. Несуицидальное самоповреждение недостаточно четко концептуализировано; многие методики носят описательный характер.

Требуется более строгий подход к валидизации методик (описание разных типов валидности, подробное описание этапов исследования). Рекомендуется выделять и сравнивать разные возрастные группы.

Gaynes et al., 2004 [12]

Недостаточно данных для практических рекомендаций.

Нет информации о затратах скринингов и их потенциальных эффектах, как полезных, так и вредоносных. Нет информации о скринингах суицидального риска в непсихиатрических группах при оказании первичной медицинской помощи (например, у врача общей практики).

Рекомендуется проведение исследований в области оценки риска и эффективности терапии суицидального поведения. Рекомендации включают проведение более крупных исследований, фокус на непсихиатрических популяциях, выделение групп по возрасту, полу, этносу и уровню тяжести риска.

Harris et al., 2019 [13]

Ни одна из методик не обладает достаточной прогностической валидностью для оценки риска суицидального поведения или причинения себе намеренного вреда.

Выявлен ряд проблем с оценкой риска суицида или причинения себе намеренного вреда:
1) Неясно, как использовать данные методик для определения индивидуальных последствий для пациентов;
2) Некоторые модели тестирования (особенно, компьютеризированные методики и батареи, включающие большое количество тестов) неэффективно использовать на практике;
3) Методики значительно различаются по содержанию (например, слишком мало методик включает вопросы на опыт самоповреждений, хотя это фактор риска суицидального поведения).

Необходимо больше исследований с целью оценки:
1) влияния прошлого опыта на повторные самоповреждения или суицидальные попытки;
2) возможностей использования методик самооценки риска суицида;
3) валидности моделей повторного самоповреждения / суицидальной попытки.

Newton et al., 2017 [19]

Рекомендуется проведение скрининга нарушений психического здоровья врачами общей практики – для первичного выявления проблем или оценки риска у детей, которым уже поставлен диагноз. Первичный скрининг суицидального риска должен приводить к последующей оценке психиатром. Рекомендуется выбирать методики, направленные на оценку суицидального риска, с высокой чувствительностью.

Валидизированные скрининговые методики, выявляющие проблемы в области психического здоровья, используются в детских отделениях неотложной помощи менее, чем в 10% случаев. В случае скрининга суицидального риска могут быть опасения причинить пациенту дискомфорт или получить ложноположительный результат.

Необходимы исследования, чтобы определить минимально допустимые значения чувствительности, специфичности и отношений правдоподобия скрининговых тестов для детей и подростков в условиях отделения скорой помощи.

O'Connor et al., 2013 [23]

Недостаточно данных для практических рекомендаций.

Данных о применении методик скрининга суицидального риска у подростков недостаточно. Имеющиеся данные указывают на их не очень высокую предсказательную валидность и большое количество ложноположительных результатов.

Требуются дальнейшие исследования того, может ли массовый скрининг суицидального риска помочь подросткам.

Runeson et al., 2017 [31]

В силу методологических ограничений польза применения методик в клинике ограничена их коммуникативной функцией.

Методики оценки суицидального риска у подростков и взрослых демонстрируют недостаточную диагностическую валидность. Большие содержательные различия между методиками могут привести к их низкой согласованности друг с другом (один и тот же пациент получит разные оценки риска).

Рекомендуется более строгое планирование исследований, выделение и сравнение возрастных групп, набор больших выборок и использование методов анализа данных, подходящих для оценки редких событий. Методики оценки суицидального риска рекомендуется приспособить к коморбидным диагнозам (депрессия, личностные расстройства).

Scudder et al., 2022 [33]

Рекомендуется составление локального протокола, приспособленного к нуждам конкретного отделения неотложной помощи. Протокол должен содержать следующие решения:
1) Проводить ли скрининг для всех пациентов или только пациентов с психиатрическими проблемами;
2) Какой инструмент выбрать, насколько легко с ним будет работать, в какой модальности его предъявлять (компьютеризированные методики или интервью);
3) Какие действия предпринимать, если у пациента выявлен высокий риск суицида.

Большое количество ложноположительных результатов по некоторым методикам может приводить к большой нагрузке на психиатрические службы.

Нет рекомендаций для исследователей.

Viswanathan et al., 2022 [37]

Недостаточно данных для практических рекомендаций.

Неясно, могут ли методики, направленные на скрининг только суицидального риска, быть эффективны и полезны в условиях массового скрининга в отделении неотложной помощи.

Нет рекомендаций для исследователей.

Источник

Критерии по Чек-листу для систематических обзоров

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

% «да»

Cervantes et al., 2022

да

да

да

да

да

нет

да

да

нет

да

да

82

Erford et al., 2017

да

да

да

да

нет

нет

нет

да

нет

да

да

64

Faura-Garcia et al., 2021

да

да

да

да

да

да

неясно

да

нет

неясно

да

73

Gaynes et al., 2004

да

да

да

нет

да

да

да

да

нет

неясно

да

73

Harris et al., 2019

да

да

да

да

да

да

да

да

нет

да

да

91

Newton et al., 2017

да

да

да

да

да

да

да

да

нет

да

да

91

O’Connor et al., 2013

да

да

да

да

да

да

да

да

нет

неясно

да

82

Runeson et al., 2017

да

да

да

да

да

да

неясно

да

нет

неясно

да

73

Scudder et al., 2022

да

да

да

да

да

да

да

да

нет

да

нет

82

Viswanathan et al., 2022

да

да

да

да

да

да

да

да

нет

неясно

нет

73