Введение
Современная психиатрия пребывает в состоянии устойчивого концептуального кризиса, источник которого заключается в фундаментальном вопросе о соотношении объективного и субъективного, мозга и сознания. Накопление данных в нейронауках на протяжении последних десятилетий не только не разрешило этот кризис, но и углубило его, обнажив классический «разрыв в объяснении» (explanatory gap) (Levine, 1983). Примечательно, что психиатрия как практическая дисциплина не видит в этом предмета для собственной рефлексии, перекладывая ответственность за решение концептуальных проблем на нейронауки и питая иллюзорные надежды на скорое появление унифицирующей биологической теории (Kendler, 2025; Коломыцев, 2025).
Эти надежды представляются несостоятельными, поскольку сами нейронауки не имеют единого решения «трудной проблемы сознания» и характеризуются значительным философским разнообразием — от панпсихизма до элиминативизма (Pinto, Stein, 2021; Kirkeby-Hinrup, 2024). На клиническом уровне концептуальная пустота проявляется в прогрессирующем упадке феноменологического анализа, его замене операционализированными поведенческими критериями, доминировании прагматичных, но философски бедных диагностических классификаций (DSM, МКБ) и активном продвижении исследовательских программ, открыто отрицающих онтологический и эпистемологический статус субъективного опыта, как это происходит в рамках проекта RDoC (Research Domain Criteria) (Холмогорова, 2014).
Исторически попытки осмысления соотношения мозга и сознания в психиатрии не сводились лишь к биологическому редукционизму. Классики психиатрии, такие как Карл Ясперс, видели основу этой дисциплины в понимании субъективного мира пациента через феноменологический анализ, противопоставляя его каузальному объяснению (Ясперс, 1997). Людвиг Бинсвангер и Эжен Минковски, развивая экзистенциально-феноменологическое направление, прямо утверждали, что психиатрия без философской антропологии и онтологии слепа к своему объекту — человеческому бытию (Binswanger, 1963, Minkowski, 1987). Однако современный поворот в сторону операционализируемых критериев и нейробиологических коррелятов привел к тому, что сложность субъективного опыта была заменена верой в то, что открытие неких мозговых процессов является исчерпывающим ответом на вопросы о природе психического расстройства. Таким образом, современный концептуальный кризис также представляет собой кризис забвения собственной философской традиции (Fulford, Stanghellini, Broome, 2004).
Психиатр в своей клинической практике занимает часто нерефлексируемую, хотя и определенную, мировоззренческую позицию (Kendler, 2005). Это формирует парадокс: фундаментальные вопросы о природе психических расстройств и психики вообще перекладываются на нейронауки, в то время как на уровне неявных предпосылок происходит стихийное принятие жестких редукционистских установок (при том, что далеко не все нейробиологические теории носят редукционистский характер). K.S. Kendler (2025), анализируя «метафорические разговоры о мозге в психиатрии», называет их «долговыми расписками», которые позволяют в настоящем избегать рефлексии над природой психического в надежде, что однажды мы сможем объяснить мозговую основу психических расстройств. Данная неосознаваемая метафизика превращается в подразумеваемую догму. Она оказывает определяющее влияние на исследовательские программы и на клиническое мышление, порождая иллюзию непогрешимости используемых методов и ложную уверенность в концептуальной непротиворечивости своих позиций. Таким образом, психиатрия изолируется от необходимости явно обозначить и обосновать свою философскую позицию, маскируя ее под прагматизм и клинический консенсус (Коломыцев, 2025). Вышесказанное не отрицает достижений в области лечения психических расстройств и необходимость прагматического подхода в решении реальных клинических задач, однако успехи нейробиологии и прикладной характер дисциплины не могут быть основанием для игнорирования сложности и уникальности психики и служить поводом для отказа от размышлений о собственных научных основах.
Влияние метафизической позиции обнаруживается за пределами стандартных процедур, а именно в смысловых аспектах практики: в том, как психиатр подходит к диагностике (что считает приоритетом — субъективный опыт, поведение или инструментальные данные), выбирает терапию (отдает предпочтение фармакотерапии или психотерапии), интерпретирует классификации и выстраивает отношения с пациентом. Несмотря на повсеместную декларацию биопсихосоциальной модели и вообще плюрализма, в реальной клинической практике доминируют установки, унаследованные от вульгарного материализма и функционализма, что приводит к хорошо известному феномену «смерти феноменологии» и методологическому обеднению (Andreasen, 2007; Stein, 2024; Холмогорова, Рычкова, 2017).
В настоящее время практически полностью отсутствуют эмпирические исследования, направленные на выявление и анализ этих неявных и, по всей видимости, противоречивых мировоззренческих установок у практикующих врачей. Существует тотальный разрыв между абстрактными философскими дискуссиями о природе сознания и смысловым содержанием реальной клинической практики, которая зачастую движется нерефлексируемыми догмами. Значимой задачей является эмпирическая верификация и проблематизация мировоззренческих вопросов внутри самого психиатрического сообщества.
Целью настоящего пилотного исследования являлась попытка предварительного картирования спектра мировоззренческих позиций практикующих психиатров относительно ключевых философских проблем психиатрии и разработка методологического подхода для их последующего изучения.
Материалы и методы
Дизайн исследования: поперечное анонимное онлайн-анкетирование.
Выборка и процедура. В исследовании приняли участие 120 молодых практикующих психиатров (включая ординаторов и врачей со стажем до 5 лет). Выборка была сформирована целенаправленно из числа членов профессиональных сообществ (Совет молодых ученых Российского общества психиатров), ординаторов и выпускников кафедр психиатрии различных регионов России. Исследование проводилось в период с февраля по март 2025 года.
Методика. Для проведения исследования был разработан оригинальный опросник, концептуальной основой которого послужил анализ современных философских дискуссий о природе сознания и их импликаций для психиатрической практики. Методологический замысел опросника предполагал выявление как декларируемых, так и неявных мировоззренческих позиций через систему дилемм и прямых вопросов.
Структура опросника включала два взаимодополняющих блока.
- Блок выявления философских установок,содержал:
— дилеммы по типу опросника Хьелла—Зиглера (Хьелл, Зиглер, 1998);
— прямые вопросы о природе сознания с вариантами ответов, охватывающими спектр философских позиций;
— вопросы, опосредованно выявляющие неявные установки относительно природы сознания через отношение к нейронаукам и возможностям ИИ (искусственного интеллекта).
- Блок клинических установок,включал вопросы о смысловых аспектах практики:
— диагностических приоритетах;
— отношении к диагностическим системам;
— терапевтических предпочтениях;
— значимости терапевтических отношений (неявные установки относительно значимости психологических методов помощи);
— оценке модели психиатрической помощи.
Процедура проведения. Опросник распространялся в электронном виде. Гарантировались анонимность и конфиденциальность данных.
Методы анализа данных. Первичная обработка данных включала методы дескриптивной статистики. Для выявления латентных структур применялся иерархический кластерный анализ (метод Уорда, квадратичное евклидово расстояние) на смешанном наборе переменных, что, учитывая разнородность шкал, является ограничением метода и может влиять на стабильность и интерпретацию выявленных кластеров. Полученные кластеры следует рассматривать как эвристические, а не как строгую типологию, что, однако, соответствует разведочным целям данного исследования. Для анализа связей использовались таблицы сопряженности (критерий хи-квадрат Пирсона (χ²) с поправкой Бонферрони). Статистический анализ выполнялся в IBM SPSS Statistics 23.
Важно подчеркнуть методологическую специфику данного исследования. Разработанный опросник не был предназначен для измерения единого латентного конструкта, в связи с чем стандартные критерии внутренней согласованности (такие как α-критерий Кронбаха) к нему неприменимы. Опросник выступал инструментом для многомерного картирования разнородных и потенциально противоречивых установок. В связи с этим применение методов кластерного анализа преследовало цель выявления эмпирически существующих группировок респондентов на основе сходства их ответов по широкому спектру вопросов. Условные названия кластеров («Рефлексирующие физикалисты» и т. д.) были присвоены post hoc на основе интерпретации наиболее ярких черт различий между выявленными группами и были сформулированы для удобства читателя, а не являются результатом валидизированной типологии.
Результаты
Проведенное исследование выявило характеристики молодого российского психиатра как специалиста, находящегося в состоянии методологического напряжения. С одной стороны, наблюдается выраженная ориентация на «широту взглядов» — 84 респондента (70% от выборки) считают это необходимым для понимания пациентов; с другой стороны, эта ориентация сталкивается с доминированием нерефлексируемой естественно-научной позиции, что приводит к внутренним противоречиям и формированию эклектичных и зачастую непоследовательных взглядов.
Так, на прямой вопрос о природе сознания чаще всего (n = 51 чел., 42,5%) респонденты выбирали ответы в духе редуктивного физикализма, отождествляя сознание с физико-химическими/квантовыми процессами в мозге. Функционалистскую редукцию сознания к информации или признание его «иллюзией» в качестве своей позиции обозначили лишь 14 респондентов (11,6%). Нередукционистские позиции (панпсихизм, дуализм, идеализм, мистерианство, ложность противопоставления материального психическому) обозначили 35 человек (29,1%). Однако декларируемая позиция при ближайшем рассмотрении оказалась нестабильной. 48 участников опроса (40%) были уверены, что феноменальное сознание может возникнуть на небиологическом субстрате (в форме сильного ИИ) в отдаленной перспективе, а 24 человека (20%) допускали, что оно уже существует у современных информационных систем, что не согласуется с теорией тождества психики и физико-химических процессов. Это свидетельствует о широком распространении неявного функционализма, который зачастую не осознается самими респондентами, сочетаясь в их картине мире с установками, близкими к теории тождества психики и нейрональных процессов.
Подобная эклектика прослеживалась и в вопросе о свободе воли. Лишь 32 респондента (26,7%) последовательно отрицали ее существование. Большинство же (n = 72 чел., 60%) пытались найти компромисс между научным детерминизмом и интуицией свободы, прибегая к идеалистическим аргументам об их совместимости (n = 28 чел., 23,3%), апеллируя к «таинственным» физическим принципам (n = 33 чел., 27,5%) или допуская свободу воли в «редких случаях» (n = 11 чел., 9,1%). В итоге 88 респондентов (73,3%) признавали реальность свободы воли, что входит в противоречие с их редукционистскими позициями, декларируемыми или неявными.
В клинических установках доминировала ориентация на объективность и биологию. За приоритетность «болезненных форм внутренних переживаний» в качестве основы диагностики психических расстройств (краеугольный камень феноменологии) высказалось лишь 15 опрошенных (12,5%). Вместо этого 72 респондента (60%) в диагностике считали верным полагаться на объективные критерии: нарушения психических способностей (n = 30 чел., 25%), поведенческие и речевые расстройства (n = 25 чел., 20,8%) или данные о мозговом функционировании (n = 17 чел., 14,2%). Парадоксальным образом, при таком подходе, 96 респондентов (80%) признавали важность терапевтических отношений, причем 56 (46,7%) видели в них не просто условие сотрудничества, а неотъемлемую часть лечения, влияющую на патогенез психических расстройств. Это указывает на глубокое, хотя и не всегда оформленное концептуально, принятие комплексной природы психического расстройства.
Для выявления внутренней логики в наблюдаемом разнообразии индивидуальных ответов был проведен кластерный анализ.
Кластеры философских установок. Анализ ответов на вопросы о природе человека, сознания и о свободе воли выявил три устойчивые группы.
Кластер 1 («Рефлексирующие физикалисты», n = 35 чел.). Респонденты демонстрировали последовательную физикалистскую позицию, но с элементами интеллектуальной рефлексии, пытаясь интегрировать интуиции, не укладывающиеся в жесткую детерминистскую картину (например, через апелляцию к квантовым процессам или признание «противоречивости мыслей о Боге»).
Кластер 2 («Противоречивые физикалисты», n = 48 чел.). Респонденты формально указывали на приверженность физикализму (теория тождества психики и нейрональных процессов), но их ответы обнаруживали внутренний конфликт: они статистически значимо чаще, чем другие группы, сочетали веру в Бога, идеалистические трактовки свободы воли с декларативным материализмом. Именно эта группа значимо чаще демонстрировала имплицитный функционализм, отвечая на вопрос о сознании у ИИ.
Кластер 3 («Нередукционисты», n = 37 чел.) объединил респондентов, занимавших нередукционистские позиции: признание неразрешимости загадки сознания, дуализм, панпсихизм.
Кластеры клинических установок. Анализ ответов, касающихся психиатрической практики, также выявил три группы.
Кластер А («Нейрооптимисты-биоцентристы», n = 41 чел.) характеризовался выраженной верой в нейронауки и доказательную медицину, признанием биологической природы психических расстройств в качестве ведущей. Отличительной чертой респондентов из этого кластера было лишь декларативное признание важности психотерапии и терапевтических отношений («важны партнерские отношения») при общей ориентации на биологическую модель.
Кластер Б («Нейрооптимисты-интеграторы», n = 54 чел.) объединял респондентов, разделяющих базовые установки кластера А, но демонстрирующих более глубокое и содержательное принятие психосоциального фактора. Они значимо чаще утверждали, что терапевтические отношения являются «неотъемлемой частью лечения, влияющей на патогенетические факторы».
Кластер В («Критики-скептики», n = 25 чел.) объединял респондентов с критической позицией по отношению к мейнстриму: скепсисом в отношении возможностей нейронаук, признанием неизвестности или условности природы психических расстройств, большей открытостью к феноменологическому подходу и антипсихиатрической риторике.
Статистический анализ не выявил значимых связей между принадлежностью к философскому кластеру (1—3) и клиническому кластеру (А—В), что указывает на разрыв между абстрактными философскими взглядами и клиническими установками, которые формируются под влиянием иных факторов — образовательных стандартов, практического опыта и контекста конкретного лечебного учреждения.
Поскольку значимых связей между философскими и клиническими позициями не было обнаружено, нами был проведен попарный анализ связей между всеми отраженными в опроснике компонентами мировоззренческих установок. Это позволило выявить сети статистически значимо связанных пар ответов, отражающих в некотором смысле последовательные паттерны суждений.
Паттерн «Последовательный редукционизм» (рис. 1) объединил взгляды на природу психических расстройств как исключительно биологическую, веру в возможность исчерпывающей нейробиологической теории для психиатрии, отношение к современным классификациям как основе для работы (а не компромиссу), атеистические взгляды и приверженность физикализму и прагматизму в практике.
Рис. 1. Паттерн «Последовательный редукционизм»: графические связи изображены между позициями со статистически значимой связью (p < 0,05)
Fig. 1. Pattern «Sequential Reductionism»: Graphical connections are shown between positions with a statistically significant link (p < 0,05)
Паттерн «Рефлексирующий плюрализм» (рис. 2) характеризовался признанием необходимости многосторонней оценки психического состояния, нередукционистскими взглядами на сознание и открытостью к трансцендентному.
Паттерн «Скептицизм» (рис. 3) характеризовался признанием ложности дихотомии физическое/психическое, диагнозов — социальными конструктами, компромиссности классификаций психических расстройств и трудностей коммуникации между врачами и пациентами, которые мешают лечению.
Рис. 2. Паттерн «Рефлексирующий плюрализм»: графические связи изображены между позициями со статистически значимой связью (p < 0,05).
Fig. 2. Pattern "Reflexive pluralism": Graphical connections are shown between positions with a statistically significant link (p < 0,05)
Рис. 3. Паттерн «Скептицизм»: графические связи изображены между позициями со статистически значимой связью (p < 0,05).
Fig. 3. Pattern «Skepticism»: Graphical connections are shown between positions with a statistically significant link (p < 0,05)
Таким образом, результаты показывают, что современный молодой психиатр существует в поле напряженности между декларируемым плюрализмом и реально действующим редукционизмом, между абстрактными философскими представлениями и прагматикой клинической практики. Это противоречие является прямым отражением концептуального кризиса всей дисциплины, интериоризированного в ее практиках.
Обсуждение результатов
Настоящее исследование имеет ряд существенных ограничений, главным из которых является непредставительность выборки и использование невалидизированного опросника. Выборка была сформирована целенаправленно и включала 120 психиатров в начале своего карьерного пути, что не позволяет экстраполировать полученные результаты на все психиатрическое сообщество России. Кроме того, разработанный для данной работы опросник не проходил стандартной процедуры психометрической валидации, что связано с разведочным характером исследования. В связи с этим количественные показатели (например, точный процент респондентов, придерживающихся той или иной позиции) не должны интерпретироваться как точные измеряющие параметры, а полученные кластеры — как строгая и окончательная типология. Важно подчеркнуть, что основная цель исследования заключалась не в получении репрезентативных статистических данных, а в актуализации самого вопроса и демонстрации качественного наличия и сложности неявных метафизических установок в клинической практике. Таким образом, представленные результаты носят иллюстративный, эвристический характер и призваны стимулировать дальнейшую систематическую разработку этой темы.
Тем не менее, проведенное исследование при всей простоте своего дизайна и неизбежной ограниченности любого анкетирования, пытающегося «измерить» мировоззрение, позволяет сделать ряд концептуально значимых выводов. Полученные данные являются не столько портретом конкретных специалистов, сколько зеркалом, в котором отражается системный кризис современной психиатрии, рассмотренный нами в предыдущих работах.
Главным результатом можно считать эмпирическое подтверждение того, что биологический редукционизм, несмотря на всю свою концептуальную уязвимость, остается доминирующим стилем мышления в среде молодых практикующих психиатров. Но сегодня он редко предстает в чистой, «вульгарной» форме. Он трансформировался в более изощренный и потому более устойчивый неявный функционализм и нейрооптимизм. Молодые психиатры, с одной стороны, признают необходимость «широты взглядов», а с другой — искренне верят, что будущее дисциплины — за нейробиологией, которая однажды даст окончательные ответы и сделает ненужными сложные психопатологические штудии.
Этот нейрооптимизм является очередным ликом «церебральной мифологии», которую критиковал еще К. Ясперс (Ясперс, 1997). Как и столетие назад, сложность субъективного опыта подменяется простотой и наглядностью объективных коррелятов. Наши данные показывают, что надежда на простой ответ глубоко проникла в сознание нового поколения, определяя его клинический выбор: лишь 15% видят ядро диагностики в болезненных формах переживания, в то время как подавляющее большинство ищет опору в объективных, поддающихся измерению феноменах — поведении, снижении когнитивного функционирования, гипотетических маркерах работы мозга.
Показательным результатом является отсутствие значимой статистической связи между философскими и клиническими кластерами. Философские взгляды большинства психиатров представляют собой эклектичный, непоследовательный конгломерат интуиций, культурных клише и обрывочных знаний. Мировоззрение врача существует в некоем параллельном мире, слабо влияя на практические решения.
Клиническая же практика живет по своим законам, диктуемым системой оказания помощи, давлением физикалистской парадигмы и прагматической необходимостью быстрых решений. В результате психиатр может на словах признавать сложность и «тайну» сознания, но в диагностике руководствоваться бихевиоральными критериями; может считать терапевтические отношения важными, но видеть их роль лишь в повышении комплаенса к фармакотерапии. Этот концептуальный разрыв между абстрактными убеждениями и смысловыми аспектами практики является прямым следствием методологической неопределенности всей дисциплины.
Выявленные в ходе анализа мировоззренческие паттерны («Последовательный редукционизм», «Рефлексирующий плюрализм», «Скептицизм») не являются, по сути, осознанными философскими позициями, а показывают скорее дефицит прочных взглядов, охватывающих большое поле вопросов. На наш взгляд, это симптомы того, что психиатрия как практика не выработала адекватного языка для описания своего предмета и собственных методологических оснований.
Наличие этих паттернов доказывает, что стихийное метафизическое творчество неизбежно. Если дисциплина не рефлексирует свои основания явно, они формируются неявно — под влиянием моды, авторитетов, культурного контекста и упрощенных представлений о науке. Декларируемый плюрализм на поверку оказывается плюрализмом эклектики, а не продуманного методологического выбора.
Заключение
Таким образом, данное исследование дает несколько иллюстраций концептуального кризиса современной психиатрии, который проявляется в практике врачей. Доминирование нерефлексируемого редукционизма, разрыв между абстрактными взглядами и клиническими смыслами, эклектичность мировоззренческих конструктов — все это признаки отсутствия методологической целостности знаний.
Выход из этого кризиса видится не в ожидании спасительных открытий от нейронаук, а в целенаправленной работе по прояснению и экспликации метафизических оснований психиатрической практики. Если метафизические установки стихийны и нерефлексируемы (что и показало исследование), то логичным путем преодоления этого является их целенаправленная рефлексия в рамках образования. На наш взгляд необходимо включение основ философии сознания, критической истории психиатрии и методологии науки в программы обучения и повышения квалификации психиатров. Только осознание своих собственных неявных мировоззренческих предпосылок позволит психиатру преодолеть запутанность и совершить последовательный методологический выбор, адекватный сложности и уникальности объекта исследования — человеческой субъективности.
Как показывают наши данные, запрос на такую рефлексию существует: его сигналами является декларируемая большинством респондентов ценность «широты взглядов», робкие попытки меньшинства идти против мейнстрима: заявлять о своих, пусть и непоследовательных, но антиредукционистских позициях. Задача профессионального сообщества — помочь превратить эту интуитивную потребность в систематическое методологическое знание.
Ограничения. Непредставительность выборки, использование невалидизированного опросника.
Limitations. Lack of sample representativeness, use of an unvalidated questionnaire.