Теоретический анализ проблемы диагностики апатии

В статье представлен теоретический анализ проблемы диагностики апатии в современной науке. Под апатией понимается состояние, характеризующееся одновременным снижением поведенческих, когнитивных и эмоциональных компонентов целенаправленного поведения [15]. Поведенческие изменения заключаются в снижении эффективности решения повседневных задач в семейной или профессиональной жизнедеятельности. Когнитивные изменения выражаются в снижении познавательных функций и отсутствии жизненных планов и стратегий. Эмоциональные изменения проявляются в снижении аффективной реакции в ответ на события, ранее вызывавшие позитивный или негативный эмоциональный отклик. Диагностические критерии, или «золотой стандарт» диагностики апатии, определяют поведенческие, когнитивные, эмоциональные и социальные симптомы апатии, которые вызывают клинически значимые нарушения в личной, социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. Дифференциальная диагностика апатии заключается в ее клиническом различении с такими синдромами, как делирий, деменция, депрессия, абулия, акинезия и деморализация. Представленный обзор может быть полезен психиатрам, психологам, социальным работникам и всем практикующим специалистам, взаимодействующим с людьми из группы риска развития апатичных состояний.

Введение

За более чем вековую историю исследований апатии психиатры пришли
к выводу о том, что она является транснозографическим симптомом, сопровождающим многие психические, неврологические и соматические заболевания. В 2005 году состоялось 16-е ежегодное совещание Американской нейропсихиатрической ассоциации, основной целью которого стало решение вопроса о возможности включения так называемого апатического расстройства как отдельной нозологической формы в разрабатываемое руководство по диагностике психических расстройств DSM-V.

Тем не менее Американская психиатрическая ассоциация воздержалась от нозологического обособления апатического расстройства, оставив апатию
в качестве диагностического признака сразу нескольких регистров психических нарушений (например, при шизофрении, большом депрессивном расстройстве, нейрокогнитивном расстройстве, острой интоксикации, обусловленной употреблением седативных или снотворных средств) [1]. В качестве причины отказа Американской психиатрической ассоциации некоторые исследователи называют явную психологизацию проблемы апатии, наблюдающуюся в современной психиатрии
[2; 7; 16].

Результаты эпидемиологических исследований апатии указывают на то, что апатия является распространенным симптомом при деменции [4], болезни Альцгеймера [29], болезни Паркинсона [8] и некоторых других заболеваниях. Благодаря этим исследованиям зарубежные специалисты разработали диагностические критерии апатии, которые широко применяются исследователями и практикующими психиатрами во всем мире [23].

В российской науке также наблюдает рост интереса к проблеме диагностики апатии. По данным национальной библиографической базы данных научного цитирования РИНЦ в период с 2016 по 2021 гг. было опубликовано 507 релевантных русскоязычных публикаций, в то время как в период с 1900 по 2015 году их количество составило 403 библиографических источника. Данные публикации описывают теоретические и эмпирические исследования апатии, однако не систематизируют диагностические возможности современной науки в плане экспертной оценки апатии и связанных с ней психических явлений и состояний.

Цель настоящего исследования заключается в теоретическом анализе современных исследований апатии, ее клинических и дифференциальных критериев.

Апатия как симптом и синдром в клинической практике

В 1990-х годах американский психиатр Р. Марин предположил, что апатия является следствием потери мотивации на фоне (апатия как симптом) или отсутствии (апатия как синдром) эмоциональных расстройств, нарушений интеллекта или сознания [14]. Апатия как симптом может наблюдаться при депрессии, деменции и делирии. В то же время апатия может являться отдельным синдромом, при котором снижения мотивации первичны и имеют самостоятельную патофизиологическую основу (в частности, при болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона).

В целом, Р. Марин понимал под апатией состояние, характеризующееся одновременным снижением поведенческих, когнитивных и эмоциональных компонентов целенаправленного поведения [15]. Поведенческие изменения проявляются в снижении эффективности решения повседневных задач, решаемых человеком в семейном или профессиональном контексте. Они также могут быть выражены в виде серьезных сложностей с инициированием и поддержанием целенаправленного поведения вплоть до того, что некоторым людям требуется побуждение для реализации повседневных дел. Когнитивные изменения обнаруживают себя в снижении познавательных функций, относящихся
к постановке и реализации целенаправленного поведения. В этом случае человек сообщает, что у него нет ни планов на будущее, ни желания что-либо делать
в повседневной жизни. Эмоциональные изменения проявляются в снижении аффективной реакции в ответ на события, связанные с целенаправленной деятельностью. Например, столкнувшись с личными потерями, проблемами со здоровьем или финансовыми неудачами, апатичные люди демонстрируют либо эмоциональную отстраненность, либо неуместные эмоциональные реакции. Пытаясь описать проблему апатии, Р. Марин задался тремя вопросами [15].

Первый вопрос звучит следующим образом: «Является ли апатия приобретенной в зрелом возрасте чертой?». Общеизвестно, что среди здоровой популяции встречаются индифферентные люди. Например, в исследовании Б. Нейгартена и его коллег описаны пожилые люди с апатичной картиной нормального старения, характеризующейся пассивностью на протяжении всей жизни и низкими показателями ролевой активности, самооценки и удовлетворенности жизнью [18]. Как правило, в случае здоровых людей речь идет о селективной апатии, проявляющейся по отношению к какой-либо конкретной сфере жизнедеятельности, не представляющей особого интереса и ценности. При тяжелых формах апатии речь всегда идет о нарушениях психосоциальной адаптации и, как следствие, соответствии такого психического состояния регистру личностных расстройств.

Второй вопрос, который сформулировал Р. Марин, заключается в следующем: «Является ли апатия реакцией на редукцию стимулов в окружающей среде?». Серьезные изменения в социальной или физической среде могут привести к потере мотивации (например, при помещении человека в специальные учреждения наподобие тюрьмы, дома для престарелых или психиатрической больницы). Стихийные бедствия в виде наводнения, землетрясения и торнадо также нарушают нормальное развитие мотивации, вызывая состояние психологического онемения
с переживаниями апатии, отчуждения и общей «растерянности» в жизни. Кроме того, многие люди жалуются на апатию и ощущение бессмысленности в менее тяжелых случаях социальных потрясений, таких, как потеря ролевой функции при выходе на пенсию или осуществление обязанностей по уходу за ребенком
в декретном отпуске. Однако помимо социально-экологических причин апатии следует учитывать биологические факторы. В частности, у пожилых людей при потере слуха или зрения развивается безразличие ко многим ранее интересовавшим их вещам и занятиям [6].

Третий вопрос относится к следующему моменту: «Является ли апатия признаком какого-либо определенного психического, неврологического или соматического заболевания?». Апатия сопутствует многим распространенным заболеваниям, в том числе депрессии, шизофрении, деменции, синдрому лобной доли, инсульту, химической зависимости и т.д. Здесь особую значимость приобретает дифференциальная диагностика причин апатии, которую на примере депрессии проиллюстрировали А. Раскин и Дж. Сатанантан: «Нужно быть очень осторожным, что отличить нормальную апатию и эмоциональную отстраненность
у пожилых людей от апатии, характерной для депрессии в этой возрастной категории. Необходимо также отличать апатию, наблюдаемую у пожилых людей
в состоянии депрессии, от двигательной заторможенности и эмоциональной отстраненности при других психических состояниях, таких как шизофрения»
[22, p. 15].

Подводя итог своим размышлениям, Р. Марин призвал специалистов
к тщательному «расследованию» причин апатии, учету биологических, социальных, культурных, физических и личностных факторов развития апатичных людей. Идеи Р. Марина привели исследователей к дальнейшему осмыслению проблемы апатии как психического состояния, периодически появляющегося у большинства здоровых людей. Так, например, группа исследователей под руководством Т. Кавако обнаружила, что в здоровой популяции апатия в значительной степени связана
с ухудшением исполнительных функций, что подтверждает ее соответствие картине нормального психологического старения [9].

Диагностические критерии апатии

В 2018 году были пересмотрены разработанные в 2000 году и доработанные в 2008 году диагностические критерии апатии [23]. К обсуждению этого вопроса были привлечены многие участники целевой группы 2008 года, а также специалисты центра исследования памяти при университете Лазурного берега, занимающегося изучением апатии с помощью информационно-коммуникационных технологий, специалисты французской сети центров исследования памяти, функционирующих при университетских клиниках, специалисты рабочей группы по изучению апатии из международного сообщества клинических исследований и методологии, специалисты международного общества по продвижению исследований и лечения болезни Альцгеймера. В состав заключительной целевой группы вошли 23 эксперта (исследователи, медицинские работники и представители одного регулирующего органа и фармацевтической промышленности), которые в ходе 26-го Европейского конгресса по психиатрии, состоявшегося 5 марта 2018 года в Ницце, достигли консенсуса в определении пересмотренных диагностических критериев апатии и тем самым утвердили «золотой стандарт» диагностики апатии в психиатрии (табл.).

Таблица

Диагностические критерии апатии (цит. по [23])

Дифференциальный диагноз апатии

В клинической практике необходима дифференциальная диагностика апатии. Р. Марин пишет о том, что в случаях, когда апатия является не первичным,
а вторичным дефектом, ее необходимо рассматривать в качестве симптома того или иного синдрома. Так, по его мнению, такие синдромы, как делирий, деменция, депрессия, абулия, акинезия и деморализация, составляют дифференциальный диагноз апатии [14].

Апатия и делирий. Делирий представляет собой преходящее состояние сознания, характеризующееся нарушением способности к переключению
и поддержанию внимания, колебанием уровня сознания, расстройствами памяти
и восприятия, разнообразными аффективными симптомами и изменениями
в поведении. В исследовании Е. Климика и его коллег было установлено, что апатия в прединсультном периоде является одним из наиболее значимых предикторов риска развития делирия у пациентов, перенесших инсульт [10]. 

Специалисты выделяют гиперактивный делирий, при котором пациенты страдают от тревожности, быстрой смены эмоциональных состояний, проблем
с концентрацией внимания, и гипоактивный делирий, характеризующийся апатией, сниженным аффектом и избеганием ответственности. Некоторые исследователи даже предпочитают называть гипоактивный делирий «острым апатическим синдромом», однако подчеркивают, что «чистая» апатия является более стабильным состоянием, чем делирий, соответственно, ее можно дифференцировать по времени и характеру протекания [24].

Апатия и деменция. Деменция — это приобретенный синдром интеллектуальной недостаточности, приводящий к нарушениям в социальной или профессиональной сферах жизнедеятельности [14]. В свою очередь, апатия является частым симптомом деменции. По данным зарубежных исследований апатия наблюдается у 36–88% пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера и у 60–90% пациентов
с фронтотемпоральной деменцией [28]. Кроме того, известно, что апатия связана
с увеличением нагрузки на ухаживающий персонал, снижением функционирования в повседневной жизни и ростом заболеваемости у пациентов с болезнью Альцгеймера [27].

Для распознавания апатии при деменции специалисты используют психологические диагностические инструменты, основанные на самоотчете или отчете близких и ухаживающих людей [17]. Косвенным свидетельством того, что деменция отягощена апатичным состоянием, является резкое ухудшение внимания, беглости речи, вербальной и зрительной памяти [5].

Апатия и депрессия. Наиболее часто специалисты затрудняются дифференцировать апатию и депрессию, поскольку в их основе лежит дефицит мотивации. По мнению Р. Марина, необходимо отличать апатию при депрессии, или депрессивную апатию, от апатии как нейропсихиатрического синдрома, или истинной апатии [14]. Так, пациенты с депрессивной апатией способны активно сопротивляться попыткам лечения и социальной реабилитации, нередко демонстрируют самоуничижительные мысли и суицидальные идеи, тогда как пациенты с истинной апатией пассивны, подчиняемы и эмоционально отстранены от любых переживаний и страданий. Кроме того, в некоторых клинических случаях апатия обладает большей предсказательной силой, чем депрессия [26].

Недавно группа испанских специалистов под руководством Ж. Пагонабаррага определила общие и специфические симптомы апатии и депрессии, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики данных состояний [20]. По их мнению, специфическими симптомами апатии являются снижение инициативы; избегание участия в делах, которыми занимаются другие люди; потеря интереса
к социально значимым событиям и повседневным делам; снижение интереса
к окружающему миру; эмоциональное безразличие; слабое реагирование на эмоциональные стимулы; утрата привязанностей; отсутствие заботы о чувствах
и интересах других людей. К специфическим симптомам депрессии они отнесли печаль, чувство вины, негативные мысли и чувства, беспомощность, безнадежность, пессимизм, самокритику, тревожность и суицидальные настроения.

Наконец, общими симптомами апатии и депрессии они назвали задержку психомоторного развития, ангедонию, анергию, снижение физической активности по сравнению с обычным состоянием, отсутствие энтузиазма и интереса к ранее значимым событиям и делам. При обнаружении общих симптомов апатии
и депрессии практикующие специалисты могут подтвердить данные состояния
с помощью диагностических инструментов. В настоящее время наиболее распространенными для этих целей считаются шкала оценки апатии (Apathy Evaluation Scale, AES) и опросник здоровья пациента-9 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) [11; 15].

Апатия и абулия. Другие трудности заключаются в дифференциальной диагностике апатии и абулии. Между тем, если апатия в самом широком смысле может быть определена как дефицит мотивации, то абулия представляет собой дефицит воли и характеризуется пассивностью, снижением спонтанного поведения и речи, отсутствием инициативы и психомоторной заторможенностью [21]. Результаты эмпирических исследований также указывают на тот факт, что при апатии наблюдается полное отсутствие эмоциональных переживаний, тогда как при абулии пациент способен к эмоциональным реакциям на различные стимулы [19].

Апатия и акинезия. Акинетический мутизм характеризуется глубокой апатией и отсутствием моторных действий. Несмотря на то, что теоретически апатия напрямую не связана с двигательной активностью, на практике многие специалисты обнаруживают апатию у пациентов с акинезией и даже выделяют особую апатическую форму акинетического мутизма [3; 12; 25].

Апатия и деморализация. Деморализация — это психическое состояние, возникающее в ответ на переживание непреодолимого стресса [13]. Как отмечает Р. Марин, главное отличие между апатией и деморализацией заключается в том, что апатия представляет собой полное отсутствие каких-либо чувств, в том числе беспокойства или эмоционального расстройства, тогда как деморализация переживается как дисфорическое, болезненное, неблагополучное психическое состояние. Кроме того, у находящегося в состоянии апатии человека отсутствует аффективная ориентация на будущее, в то время как человек, страдающий от деморализации, выражает потерю надежды или осмысленности в отношении собственного будущего [14].

Заключение

Проблема апатии имеет давнюю историю изучения в психиатрической науке, результатом чего стал большой объем теоретических и эмпирических исследований апатии. Результаты этих исследований позволяют сделать два основных вывода. Во-первых, общепризнанные диагностические критерии апатии определяют основные поведенческие, когнитивные, эмоциональные и социальные симптомы, устанавливают тяжесть и продолжительность указанных симптомов, а также указывают на последствия апатии в личной, социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Во-вторых, апатия клинически и феноменологически близка с рядом других симптомов и состояний, что требует от современных специалистов навыков дифференциальной диагностики.

В связи с современной тенденцией к психологизации проблемы апатии перспективой дальнейших ее исследований становится междисциплинарная диагностика апатии, объединяющая психиатрическую и психологическую оценку как комплексную систему скрининга, мониторинга и профилактики апатии
в группах лиц, находящихся в группах риска (например, лиц с различными соматическими и психическими заболеваниями, лиц, находящихся в трудных жизненных ситуациях и т.д.).

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fifth Edition (DSM-5). Washington. DC: APA, 2013. 947 p.
2. Ang Y.S., Lockwood P.L., Kienast A. et al. Differential impact of behavioral, social, and emotional apathy on Parkinson’s disease // Annals of Clinical and Translational Neurology. 2018. Vol. 5. № 10. P. 1286–1291. DOI: 10.1002/acn3.626
3. Arnts H., van Erp W., Lavrijsen J.C.M. et al. On the pathophysiology and treatment of akinetic mutism // Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2020. Vol. 112. P. 270–278. DOI: 10.1016/j.neurobiorev.2020.02.006
4. Bock M.A., Bahorik A., Brenowitz W.D. et al. Apathy and risk of probable incident dementia among community-dwelling older adults // Neurology. 2020. Vol. 95. P. 24. DOI: 10.1212/WNL.0000000000010951
5. Breitve, M.H., Brønnick, K., Chwiszczuk, L.J. et al. Apathy is associated with faster global cognitive decline and early nursing home admission in dementia with Lewy bodies // Alzheimer’s Research and Therapy. 2018. Vol. 10. P. 83. DOI: 10.1186/s13195-018-0416-5
6. Buettner L.L., Fitzsimmons S., Atav S. et al. Cognitive stimulation for apathy in probable early-stage Alzheimer’s //   Journal   of   Aging   Research.   2011.   Article   ID   480890. DOI: 10.4061/2011/480890
7. Dorst M.E.G., Rensen Y.C.M., Husain M. et al. Behavioral, emotional and social apathy in alcohol-related cognitive disorders // Journal of Clinical Medicine. 2021. Vol. 10. P. 2447. DOI: 10.3390/jcm10112447
8. Friedman J.H., Goetz C.G. Apathy in Parkinson disease // Neurology. 2020. Vol. 95. P. 20. DOI: 10.1212/WNL.0000000000010961
9. Kawagoe T., Onoda K., Yamaguchi S. Apathy and executive function in healthy elderly –             resting state fMRI study // Frontiers in Aging Neuroscience. 2017. Vol. 9. e:124. DOI: 10.3389/fnagi.2017.00124
10. Klimiec E., Kowalska K., Pasinska P. et al. Pre-stroke apathy symptoms are associated with an increased risk of delirium in stroke patients // Scientific Reports. 2017. Vol. 7. № 1. e:7658. DOI: 10.1038/s41598-017-08087-7
11. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B.W. The PHQ-15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms // Psychosomatic Medicine. 2002. Vol. 64. № 2. P. 258–266. DOI: 10.1097/00006842-200203000-00008
12. Kurukumbi M., Dang T., Crossley N. et al. Unique presentation of akinetic mutism and coexisting thyroid storm relating to stroke // Case Reports in Neurological Medicine. 2014. Article ID 320565. DOI: 10.1155/2014/320565
13. Li J., Liu X., Xu L. et al. Current status of demoralization and its relationship with medical coping style, self-efficacy and perceived social support in Chinese breast cancer patients // European Journal of Psychiatry. 2020. Vol. 34. № 4. P. 211–218. DOI: 10.1016/ j.ejpsy.2020.06.007
14. Marin R.S. Differential diagnosis and classification of apathy // American Journal of Psychiatry. 1990. Vol. 147. № 1. P. 22–30. DOI: 10.1176/ajp.147.1.22
15. Marin R.S., Biedrzycki R.C., Firinciogullari S. Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale // Psychiatry Research. 1991. Vol. 38. № 2. P. 143–162. DOI: 10.1016/ 0165-1781(91)900040-v
16. Massimo L., Kales H.S., Kolanowski A. State of the science: apathy as a model for investigating behavioral and psychological symptoms in dementia // Journal of the American Geriatrics Society. 2018. Vol. 66. № 1. P. 4–12. DOI: 10.1111/jgs.15343
17. Nobis L., Husain M. Apathy in Alzheimer’s disease // Current Opinion in Behavioral Sciences. 2018. Vol. 22. P. 7–13. DOI: 10.1016/j.cobeha.2017.12.007
18. Neugarten B.L., Havighaurst R.J., Tobin S.S. Personality and patterns of aging. In B.L. Neugarten (Ed.), Middle Age and Aging (pp. 173–180). Chicago: University of Chicago Press, 1968.
19. Oliveira-Souza R.D., Figueiredo W.M. Multimodal iatrogenic apathy // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 1996. Vol. 54. № 2. P. 216–221. DOI: 10.1590/s0004-282x1996000 200007.
20. Pagonabarraga J., Kulisevsky J., Strafella A.P. et al. Apathy in Parkinson’s disease: clinical features, neural substrates, diagnosis, and treatment // Lancet Neurology. 2015. Vol. 14. № 5. P. 518–531. DOI: 10.1016/S1474-4422(15)00019-8
21. Palmisano S., Fasotti L., Bertens D. Neurobehavioral initiation and motivation problems after acquired brain injury // Frontiers in Neurology. 2020. Vol. 11. P. 23. DOI: 10.3389/fneur.2020.00023
22. Raskin A., Sathananthan G. Depression in the elderly // Psychopharmacology Bulletin. 1979. Vol. 15. № 2. P. 14–16.
23. Robert P., Lanctôt K.L., Agüera-Ortiz L. et al. Is it time to revise the diagnostic criteria for apathy in brain disorders? The 2018 international consensus group // European Psychiatry. 2018. Vol. 17. № 54. P. 71–76. DOI: 1016/j.eurpsy.2018.07.008
24. Schieveld J.N.M., Strik J.M.H. Hypoactive delirium is more appropriately named as “acute apathy syndrome” // Critical Care Medicine. 2018. Vol. 46. № 10. P. 1561–1562. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003334
25. Spiegel D.R., Warren A., Takakura W. et al. Disorders of diminished motivation: what they are, and how to treat them // Current Psychiatry. 2018. Vol. 17. № 1. P. 10–18.
26. Tay J., Morris R.G., Tuladhar A.M. et al. Apathy, but not depression, predicts all- cause dementia in cerebral small vessel disease // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2020. Vol. 91. P. 953–959. DOI: 10.1136/jnnp-2020-323092
27. van der Linde R.M., Dening T., Stephan B.C. et al. Longitudinal course of behavioural and psychological symptoms of dementia: systematic review // British Journal of Psychiatry. 2016. Vol. 209. № 5. P. 366–377. DOI: 10.1192/bjp.bp.114.148403
28. van Reekum R., Stuss D.T., Ostrander L. Apathy: Why care? // Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2005. Vol. 17. № 1. P. 7–19. DOI: 10.1176/ jnp.17.1.7
29. Vilalta-Franch J., Calvó-Perxas L., Garre-Olmo J. et al. Apathy syndrome in Alzheimer's disease epidemiology: prevalence, incidence, persistence, and risk and mortality factors // Journal of Alzheimer’s Disease. 2013. Vol. 33. № 2. P. 535–543. DOI: 10.3233/JAD-2012-120913

PlumX

Метрики публикации