Позитивный и негативный прайминг как фактор возникновения телесных ощущений в норме (на примере ощущений в области головы и шеи)

Со времен работ Ф. Александера (Александер, 2002) основой соматизации как психологического механизма возникновения и хронификации соматических симптомов считается хроническое подавление эмоциональных переживаний. В экспериментальных исследованиях на животных удавалось провоцировать соматическую патологию, в частности, в ситуации выученной беспомощности — при невозможности контроля или изменения фру- стрирующей ситуации (Seligman, 1975). К настоящему времени описан широкий спектр когнитивных, эмоциональных и поведенческих факторов, усиливающих риск соматизации (см: Рассказова, 2013): к числу наиболее известных относятся концепции соматосенсорной амплификации¹ (Barsky, Wyshak, 1990), алекситимии, понимаемой в последнее время как нарушение эмоциональной регуляции (Taylor, Bagby, Parker, 1997), поведения в болезни (Mechanic, 1962) и другие. У. Рифом предпринята попытка классификации когнитивных и поведенческих факторов, сопряженных с риском соматоформных и ипохондрических расстройств, а также создания инструментов их диагностики (Rief, Hiller, Margraf, 1998). К когнитивным факторам в данной модели, помимо соматосенсорной амплификации, относятся катастрофизация в отношении телесных ощущений, убеждения в слабости и уязвимости своего тела и неспособности переносить неприятные телесные ощущения, склонность к возникновению автономных телесных ощущений.

На фоне широты этой палитры теоретических подходов и концепций отмечается недостаток сопоставления и дифференциации конструктов: идет ли речь о разных когнитивных, эмоциональных и поведенческих факторах соматизации (Hiller, Janca, 2003; Rief, Hiller, Margraf, 1998), по-разному оформляющих единый процесс, или о разных ее механизмах или типах? Есть ли единственный «ключевой» ингредиент, лежащий в основе со­матизации?

С точки зрения культурно-исторического подхода в психосоматике, телесность можно рассматривать как аналог высшей психической функции (Николаева, 1987; Тхостов, 2002), которая развивается и обретает социальный смысл в процессе онтогенеза и общения с другими людьми по поводу телесных ощущений, получения опыта здоровья и болезни. Тело может осмысляться как культурно-преобразованное, «вписанное» в определенную историческую и культурную эпоху (Тищенко, 1989). Возникающий симптом проходит в своем развитии через ряд стадий: от недифференцированных, смутных ощущений на уровне чувственной ткани, через первичное означение (категоризацию и оформление с точки зрения языковых терминов) и вторичное означение (рассмотрение с точки зрения симптома болезни или другой концепции), к формированию личностного смысла болезни (Тхостов, 1993). В результате формируется внутренняя картина болезни (ВКБ), в норме относительно непротиворечивая и выполняющая функцию регуляции поведения человека в ситуации болезни. Вторичное означение и личностный смысл рассматриваются А.Ш. Тхостовым
как «миф» болезни, т. е. как особая культурно-социальная надстройка, позволяющая отражать ощущения и их последствия на уровне сознания, предъявлять их в форме жалоб, а также запускать процесс возникновения новых ощущений на уровне чувственной ткани. Мифологическая система, таким образом, способна порождать соматические ощущения (или же ослаблять их, если рассматривать систему лечения); подтверждением такому подходу к рассмотрению болезни служат экспериментальные исследования феномена плацебо, а также примеры ятрогений и развития ипохондрического синдрома.

Экспериментальная проверка описанной модели проводилась в исследованиях А.Ш. Тхостова, Г.А. Ариной, И.В. Молдовану, Г.Г. Торопиной, Е.О. Шкроб. Данные работы включали исследования возможности порождения телесных ощущений через семиотическую конструкцию мифа; было показано, что возникновение телесных ощущений может провоцироваться инструкцией с помощью различных методик (прием капсулы-плацебо; установление датчика на кожу; ложная биологическая обратная связь, сигнализирующая об эффекте, который должен возникнуть и усилиться). Влияние установки на структуру телесных ощущений описано в качестве одного из результатов исследования субъективных факторов успешности плацебо-эффекта препарата «кат-рекс». Так, пациенты, которые имели различные концепции по поводу того, на что действует препарат (на иммунную систему или местно), отмечали различные изменения своего состояния; более того, одни и те же ощущения расценивались как позитивные или негативные в зависимости от того, приписывались ли они действию препарата или влиянию болезни.

В целом, в соответствии с положениями культурно-исторического подхода в психосо­матике, закономерно предполагать, что психологические механизмы (один или несколько), стоящие за соматизацией, едины в норме и патологии, а система представлений, ожиданий и смыслов выполняет в нем важнейшие функции. В частности, ожидания пациента, являясь проявлением процессов вторичного означения, становятся важным фактором провокации телесных ощущений. Менее разработанным остается вопрос относительно связи смысла, придаваемого симптому, с его возникновением. Так, жалобы на соматические симптомы могут выполнять различные функции в общении с другим человеком (Рассказова, Мигунова, 2014), а значит, задание функции или смысла ощущению может являться весомым фактором в его провокации. Ощущения, получившие смысловую окраску, могут формироваться в большей или меньшей степени интенсивно, а также иметь различную структуру, связанную с заданным смыслом.

С нашей точки зрения, можно выдвинуть два альтернативных предположения относительно психологической природы соматизации и ее «ключевого ингредиента». Во- первых, «пусковым» механизмом в формировании телесных ощущений при соматизации выступает неспецифическое внимание к телесной сфере, сопряженное с поиском и ожиданием ощущений или симптомов (гипотеза «общей соматической готовности», согласующаяся с рядом моделей и исследований (Barsky, Wyshak, 1990; Brown, 2004). Развивая эту гипотезу далее, можно или настаивать на том, что при интенсивном ожидании и уверенности ощущения могут быть спровоцированы у большинства людей, или предполагать, что действие соматической готовности опосредствуется системой факторов риска, например, физиологической склонностью к соматоформным ощущениям, системой когнитивных представлений о теле и здоровье и т. п. Во-вторых, возможно, что телесные ощущения развиваются не в связи с общим вниманием и ожиданиями, а в зависимости от содержания этих ожиданий. В частности, соматизация может зависеть от личностного
смысла ощущений, того, что они означают для человека, как, с его точки зрения, характеризуют его и его текущую ситуацию (например, у какого рода людей, в каких ситуациях бывают такие ощущения).

Цель данной работы — исследование провокации телесных ощущений в норме в условиях позитивного и негативного прайминга в отношении этих ощущений, а также их связи со склонностью к соматоформным симптомам и выраженностью когнитивных убеждений, характерных для соматоформных и ипохондрических расстройств. Прайминг применялся с целью формирования специфического субъективного отношения респондентов к ощущениям. Строго говоря, существующие эмпирические данные не позволяют утверждать, что позитивная или негативная инструкция могут задать для респондентов особый личностный смысл ощущений. Тем не менее, с позиций культурно-исторического подхода в психосоматике, субъективное отношение к симптому в контексте жизнедеятельности человека («Если у меня есть этот симптом, то... какой я, как это сказывается на моей жизни в целом?») относится к уровню формирования личностного смысла.

В качестве общей ситуации провокации ощущений было выбрано выполнение задачи на саморегуляцию в ситуации истинной и ложной биологической обратной связи (БОС). БОС при этом рассматривалась как модель соматической готовности — выполнение этого задания требует значительной концентрации внимания на ощущениях и физиологических процессах, а наличие обратной связи (как истинной, так и ложной) позволяет поддерживать это внимание.

На эмпирическом уровне сравнивались следующие альтернативные гипотезы:

1.    Если соматизация происходит всецело по принципу «общей соматической готовности» и зависит от общего внимания / мотивационного ожидания, то независимо от прай­минга ситуация концентрации на телесных ощущениях (БОС) будет сопряжена c их усилением и провокацией.

2.    Если процесс соматизации зависит исключительно от личностного смысла ощущений, ощущения будут возникать лишь при позитивном и/или негативном прайминге и, в зависимости от него, будут различаться по вероятности, выраженности или локализации. В соответствии с положениями психологии телесности, ожидалось, что при позитивном прайминге будут чаще возникать ощущения той локализации, которая задана в инструкции, а при негативном — иные по качеству и интенсивности ощущения. В качестве локализации была выбрана область головы и шеи по причине широкой распространенности функциональных головных болей.

3.    Если оба фактора (внимание/ожидание и прайминг) важны, то будет отмечаться какой-либо «промежуточный» вариант. При этом когнитивные факторы будут в разной степени опосредствовать соматизацию по первому типу («общей соматической готовности») и по второму типу (личностного смысла).

Дополнительно предполагалось, что возникновение телесных ощущений будет сопряжено с физиологическими изменениями при выполнении БОС, однако их выявление было поисковой задачей, и конкретных гипотез о психофизиологических коррелятах не выдвигалось.

Процедура и методы исследования

В исследовании участвовали 36 человек, 15 мужчин и 21 женщина в возрасте от 18 до 25 лет, средний возраст 20,0±1,9 лет. На момент прохождения исследования участники
не имели тяжелых соматических заболеваний, а также хронических заболеваний в стадии обострения; кроме того, у них не было заболеваний, сопряженных с головными болями или болями в шее.

Исследование проводилось в четыре этапа.

На первом этапе всем участникам сообщали, что исследование направлено на изучение возможностей регуляции своего состояния, а их основной задачей является удержание графика биологической обратной связи, демонстрируемого на экране монитора и связанного с определенными физиологическими показателями, на минимальных значениях. Далее вся выборка испытуемых была случайным образом поделена на три экспериментальных группы с различным праймингом. В нейтральном условии инструкция дополнялась словами: «По данным международных исследований, при выполнении этого задания у человека могут возникать особые телесные ощущения, соматические симптомы — в основном это ощущения в области юлкв;ы и шеи. Пожалуйста, постарайтесь замечать свои ощущения во время эксперимента, запоминать и сообщить о них по - сле завершения процедуры». В остальных двух группах использовался отрицательный или положительный прайминг в отношении ощущений. При отрицательном прайминге инструкция дополнялась: «По данным международных исследований, при выполнении этого задания у склонных к стрессам и неврозам, неуравновешенных и импульсивных людей, испытывающих трудности контроля эмоций, часто возникают особые телесные ощущения, соматические симптомы — в основном это ощущения в области головы и шеи». При положительном прайминге это предложение формулировалось следующим образом: «По данным международных исследований, во время этого задания у твор - чески одаренных, успешных в профессиональной деятельности, доброжелательных и открытых, интеллектуальных людей могут возникать особые телесные ощущения, со - матические симптомы — в основном это ощущения в области головы и шеи», Всего нейтральную инструкцию получили 10 респондентов, положительную — 11 человек, отрицательную — 15 человек.

На втором и третьем этапах респонденты выполняли задание по регуляции своих психофизиологических показателей с помощью метода биологической обратной связи (БОС). На одном этапе БОС была истинной, на другом — ложной (т. е. графические показатели на экране компьютера, предъявляемые участникам эксперимента, не зависели от их действий и изменялись в случайном порядке); порядок этапов был рандомизирован. Перед экспериментальными наблюдениями испытуемые проходили короткую тренировку с целью предварительного знакомства с БОС-тренингом и для понимания связи между графическими и физиологическими показателями. Во время тренировки испытуемые получали задания на расслабление и напряжение.

На обоих этапах тренинга, а также во время истинной и ложной БОС измерялись следующие показатели: эхокардиограмма, фотоплетизмограмма, кожно-гальваническая реакция, дыхание. Из-за технических неполадок часть данных была утеряна: в исследование включены показатели двух тренировочных этапов и экспериментального этапа с истинной БОС у 24 респондентов (из них 10 наблюдений из группы НИ, 9 — ОИ, 5 — ПИ). После второго и третьего этапа проводился опрос, направленный на выяснение характера возникавших в процессе эксперимента телесных ощущений. На четвертом этапе проводился де­брифинг, объяснялся смысл эксперимента, и у участников уточняли факт возникновения соматических симптомов в эксперименте.

Также респонденты заполняли следующие опросники:

Скрининг соматоформных симптомов (Screening for somatoform symptoms, Rief, Hiller, 2003, в апробации Е.И. Рассказовой, А.И. Мачулиной, Г.В. Коврова). Целью опросника является выявление симптомов, не имеющих медицинского объяснения и характерных для соматоформных расстройств. Шкала включает симптомы, характерные для соматизиро- ванного расстройства по DSM-IV и МКБ-10. Она характеризуется высокой надежностью (альфа Кронбаха 0,92) и позволяет оценить тяжесть соматизации и общее количество со- матизированных симптомов.

Опросник когнитивных представлений о теле и здоровье (Cognitions About Body and Health Questionnaire, CABAH, Rief et al., 1998, в апробации Е.И. Рассказовой, А.И. Мачулиной, Г.В. Коврова). Выявляет аспекты когнитивной оценки телесных симптомов и представления о теле и здоровье, характерные для соматоформных и ипохондрических расстройств. Шкалы включают катастрофизацию при интерпретации телесных симптомов, автономные ощущения, телесную слабость, непереносимость телесных симптомов, привычки, связанные со здоровьем, соматосенсорную амплификацию.

Результаты анализа показателей заполнения опросников свидетельствуют об отсутствии существенных различий в группах с разными инструкциями, а, следовательно, об их эквивалентности.

Обработка данных проводилась в программе SPSS Statistics 23.0. В соответствии с рекомендациями (Кричевец, Корнеев, Рассказова, 2012), обработка данных проводилась параллельно параметрическими и непараметрическими методами. Во всех случаях результаты соответствовали друг другу, и ниже представлены результаты параметрической обработки.

Результаты

Провокация телесных ощущений при положительном и отрицательном их прайминге

24 человека (66,7%) сообщали о возникновении телесных ощущений во время эксперимента, из них 15 человек (41,7%) — в области головы и шеи. Ощущения в области головы и шеи включали головокружение, давление, боль, ощущение, что «затекло», покалывание, жжение, щекотку. Другие ощущения были локализованы в руках, пальцах, спине, сердце, ногах, груди и описывались как пульсация, онемение/затекание, боль, жар, чесотка, дрожь, давление, жжение.

Телесные ощущения наиболее часто возникали в группе с положительным праймингом, наиболее редко  в группе с нейтральной инструкцией. При положительной инструкции они чаще были локализованы в области головы и шеи, при отрицательной респонденты называли другие части тела (табл. 1). Различия в частотах между группами были средними по силе эффекта (Cramer’s V=0,31), но принятого в научном сообществе уровня значимости они не достигали ( х2=6,88; p=0,14). Однако различия на уровне значимости p<0,05 выявлялись, если учитывалась локализация только в области головы (х2=9,52; p<0,05; Cramer’s V=0,36): как при нейтральной, так и при положительной инструкции респонденты чаще отмечали наличие ощущений разного качества и интенсивности в области головы, чем при отрицательной инструкции (отношение шансов: OR=6,5 и OR=3,7 соответственно); при отрицательной инструкции они чаще отмечали ощущения другой локализации.

Таблица 1

Телесные ощущения, отмечаемые в процессе эксперимента участниками
из групп в трех условиях различающихся инструкций

Склонность соматоформным симптомам и когнитивные факторы провокации телесных ощущений

Респонденты, отмечавшие любые телесные ощущения в ходе эксперимента, по сравнению с теми, кто не отмечал у себя оных, были более убеждены в слабости своего тела и его уязвимости к внешним средовым воздействиям (F=4,27; p<0,05; ц2=0,12), а также жаловались на большее количество соматических симптомов, не имеющих медицинского объяснения (в среднем 5,75±4,01 симптома у тех, кто испытывал телесные ощущения, и 3,08±2,23 симптома у тех, кто не испытывал); однако при учете в анализе типа инструкции последнее различие достигало лишь уровня тенденции (F=3,32; p<0,08; ц2=0,10).

Вероятность возникновения телесных ощущений при положительной и отрицательной инструкциях, но не при нейтральной, выше у респондентов, более склонных к катастрофизации в отношении телесных ощущений (F=4,18; p<0,05; ц2=0,22) (рис. 1). Кроме того, те, у кого при положительной инструкции не возникало телесных ощущений, меньше внимания уделяют здоровому образу жизни и питанию по сравнению со всеми другими респондентами (данные на уровне тенденции: F=3,24; p<0,06; η2=0,18).

Паттерны результатов были аналогичными у тех испытуемых, кто отмечал возникновение ощущений в голове и шее, и для тех испытуемых, кто отмечал ощущения другой локализации.

Психофизиологические показатели и провокация телесных ощущений

На тренировочном этапе ситуация напряжения в отличие от ситуации расслабления характеризовалась нарастанием сердечного ритма (t=-9,34; df=192; p<0,01; η2=0,82) и на уровне тенденции уменьшением показателя фотоплетизмограммы (t=1,80; df=23, p<0,09; η2=0,12). Для сравнения особенностей изменения психофизиологических показателей у испытуемых, отмечавших наличие телесных ощущений, и у тех испытуемых, кто таковых не отмечал, проводился дисперсионный анализ с повторными измерениями 2*3 (ощущения: есть/нет; этап исследования: тренировка с расслаблением / тренировка с напряжением / истинная БОС) для трех зависимых переменных — ЭКГ, ФПГ и дыхание. Данные регистрации КГР не были включены в окончательный анализ, поскольку эти данные были зарегистрированы менее чем у 15 респондентов.

Сердцебиение за время эксперимента меняется одинаковым образом у тех, кто отмечает ощущения, и у тех, кто не отмечает их возхникновения (F=33,66; df1=2; df2=36, p<0,01; П2=0,65). В обеих группах сердцебиение становится более частым при инструкции напряжения, а при истинной БОС показатели сердцебиения практически соответствуют показателям сердцебиения, зарегистрированным в ситуации расслабления.

По показателю фотоплетизмограммы выявлен основной эффект условий задания (напряжение/расслабление/БОС) (F=4,95; df1=2; df2=44, p<0,05; η2=0,18) и эффект взаимодействия условий задания и наличия/отсутствия ощущений (F=6,69; df1=2; df2=44; p<0,01; П2=0,23). В целом, показатель по фотоплетизмограмме ниже в ситуации напряжения по сравнению с ситуацией расслабления (рис. 2). Как и в отношении сердцебиения, картина при истинной БОС в отношении кровотока соответствует скорее расслаблению, а не напряжению. Взаимодействие факторов заключается в том, что общая динамика ярко проявляется у тех испытуемых, которые не отмечали у себя возникновения каких-либо специфических ощущений в ходе эксперимента, тогда как у тех, кто сообщал об их возникновении, динамика практически незаметна.

Результаты анализа свидетельствуют о взаимосвязи между показателями дыхания и наличием/отсутствием телесных ощущений (F=4,54; df1=1, df2=22; p<0,05; ц2=0,17): показатель в целом ниже у тех, кто отмечает телесные ощущения в процессе эксперимента (рис. 3).

Сравнительный анализ полученных данных обнаруживает общие тенденции: по всей видимости, у тех, кто склонен к телесным ощущениям в ответ на экспериментальную инструкцию, дыхание и кровоток менее чувствительны к задачам напряжения и расслабления.

Динамика показателей дыхания в ситуации расслабления и в ситуации напряжения зависит от того, какую инструкцию получили испытуемые: так, по результатам двухфак­торного дисперсионного анализа 3*2 (Тип инструкции * Ощущения) отмечается эффект взаимодействия факторов инструкции и наличия/отсутствия телесных ощущений (F=6,02; df1=2; df2=18; p<0,05; ц2=0,40 — при расслаблении и F=6,58; df1=2; df2=18; p<0,01; ц2=0,42 — при напряжении), а при напряжении — еще и основной эффект инструкции (F=5,18; df1=2; df2=18; p<0,05; ц2=0,37). У испытуемых с негативной инструкцией, но не отмечающих теле-сные ощущения, показатели дыхания при расслаблении и напряжении выше по сравнению со всеми другими подгруппами респондентов. При напряжении более высокие показатели дыхания отмечаются у всех респондентов — и тех, кто сообщает о симптомах в ходе эксперимента, и тех, кто не сообщает о возникновении каких-либо специфических телесных ощущений.

Обсуждение результатов