Социально-демографические факторы приверженности к лечению при фибрилляции предсердий: взгляд психолога

В статье представлен обзор зарубежных и отечественных исследований социально-демографических факторов приверженности пациентов к лечению при фибрилляции предсердий и других хронических заболеваниях. Низкая приверженность к лечению при долгосрочной терапии является основной причиной снижения эффективности лечения. Рассмотрены такие социально-демографические предикторы приверженности к лечению, как пол, возраст, расовая принадлежность, семейное положение, уровень образования и дохода. Анализ результатов исследований показывает неоднозначность и нередко противоречивость связи этих факторов с приверженностью к лечению. Вместе с тем приверженность к лечению изучается в связи с индивидуально-личностными факторами — личностными чертами, уровнем эмоционального интеллекта, самоэффективностью, мотивационными особенностями. Выдвигается предположение о взаимодействии индивидуально-личностных и общих социально-демографических факторов и их опосредованном влиянии на приверженность к лечению при долгосрочной терапии.

Введение

Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения от 2003 г., приверженность пациентов к лечению при долгосрочной лекарственной терапии является основным фактором, определяющим успешность лечения. Даже в развитых странах лишь приблизительно 50% пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, придерживаются рекомендаций врачей по долгосрочному лечению, для развивающихся стран это число еще ниже. Проблема может быть выражена следующим образом: «Лекарства не будут действовать, если их не принимать» [39]. Низкая приверженность к лечению ослабляет оптимальные клинические преимущества терапии и, таким образом, снижает общую эффективность систем здравоохранения, в том числе является причиной повышения расходов. Согласно сообщению ВОЗ, долгосрочные последствия повышения результативности мероприятий по обеспечению приверженности к лечению могут быть более эффективными для здоровья населения, чем любое улучшение специфического лечения [39].

«Низкая» или «плохая» приверженность к лечению выражается как в полном игнорировании рекомендаций лечащего врача, так и в нарушении предписанного режима и дозировок приема выписанных препаратов. Степень приверженности к лечению может быть оценена разными способами — по самоотчету больных, с помощью подсчета принятых медикаментов, в том числе с использованием специальных электронных таблетниц, а также по анализу содержания в организме больных выписанных препаратов [5]. К. Крюгер, Б. Фелки и Б. Бергер сообщают, что доля хронических заболеваний в причинах смертности в США составляет 70%, при этом от 20 до 50% пациентов не следуют рекомендациям врачей по лечению. Оценено, что низкая приверженность к лечению может дополнительно «стоить» государству 100 миллиардов долларов ежегодно [24].

Причины, по которым пациенты не следуют рекомендациям врачей по лечению заболеваний, разноплановы и обусловлены как экономическими и социальными, так и медицинскими и психологическими факторами. Как полагают эксперты ВОЗ, повышение приверженности пациентов к лечению не всегда возможно силами системы здравоохранения, врач также может не иметь ресурсов для работы с пациентами в этом направлении. ВОЗ рекомендует использовать междис- цилинарный подход для поиска решения проблемы низкой приверженности пациентов к лечению, при этом социальная и семейная поддержка пациентов в процессе лечения рассматривается как ключевой фактор, влияющий на состояние здоровья и поведение пациентов [39]. Вероятно, совместная исследовательская работа специалистов — врачей и психологов, направленная на изучение индивидуальных социально-демографических предикторов низкой приверженности к лечению, позволит лучше представлять возможности для ее повышения. Представленный в данной статье обзор по проблеме социально-демографических факторов, вносящих вклад в степень приверженности к лечению, а также анализ подходов к их психологической интерпретации проведен с целью поиска путей решения этой проблемы, значимой как на социальном, так и на индивидуальном уровне.

Общие социально-демографические факторы приверженности к лечению

Социально-демографические факторы, связанные с приверженностью к лечению при долгосрочной терапии, являются предметом изучения как врачей [2] так и психологов [3]. Подход специалистов сферы здравоохранения направлен, скорее, на выявление социальных групп риска неприверженности к лечению, чем на анализ психологического состояния пациентов, относящихся к таким группам риска. Одним из наиболее полных исследований такого рода является метаанализ Е. Миллз с соавторами, обобщающий результаты более 100 работ по выявлению социальных факторов, способствующих и препятствующих приему пациентами антивирусной терапии при ВИЧ- инфекции. Данные метаанализа позволили четко обозначить социальные факторы, являющимися барьерами и фасилитаторами приверженности к лечению. К снижающим приверженность к лечению факторам относится социальная изоляция больных, финансовые трудности, бездомность, хаотический график работы, сложность координации лечения с работой, семьей, обязанностями по уходу. Повышающими приверженность к лечению факторами являются совместное проживание с кем-либо, особенно способствует лечению проживание с детьми, а также напоминания со стороны семьи и друзей о необходимости лечения [9]. Несмотря на то, что полученные результаты, вероятно, опосредованы спецификой течения ВИЧ- инфекции, при которой больным известно, что низкая приверженность к лечению неизбежно приведет к летальному исходу, эти данные позволяют лучше представлять социально-демографические факторы приверженности к лечению и при других хронических заболеваниях, требующих долгосрочной профилактики или терапии. Конкретизировать механизмы действия выявленных социально-демографических факторов могут помочь психологические исследования, направленные на изучение индивидуально-психологических ощущений больных при воздействии общих социальных причин низкой приверженности к лечению. Примером такого исследования является работа Дж. Симони, П. Фрика, Д. Локхарта и Д. Лейбовица (2002), проводившаяся в США на выборке 50 больных с ВИЧ-инфекцией, главным образом малоимущих и относящихся к расовым меньшинствам. Было выявлено, что пациенты в целом обладали высокой приверженностью к лечению (принимали более 85% предписанных лекарств за последние 3 дня), но не всегда следовали инструкциям по режиму приема и дозированию препаратов. В этом исследовании не было выявлено социально-демографических показателей, связанных с приверженностью к лечению, вероятно, в связи с однородностью выборки. Наиболее часто пациенты не принимали препараты по причине забывчивости и плохого самочувствия. При этом индивидуальная потребность в социальной поддержке оказалась связана с низкой приверженностью к лечению, причем эта связь оказалась опосредована самоэффек­тивностью и депрессивной симптоматикой [26].

Существенное количество данных о социально­демографических факторах риска неприверженности к лечению при долгосрочной терапии получено на выборках больных, проходящих лечение в связи с сахарным диабетом [19; 22; 30]. Выделяются такие социально-демографические факторы приверженности к лечению, как пол, возраст, расовая принадлежность, уровень дохода, а также функциональность семьи. Так, в недавнем исследовании взаимосвязи приверженности к приему лекарственных препаратов больных сахарным диабетом II типа и функциональных возможностей их семей, проведенном в Нигерии на выборке 120 пациентов от 27 до 81 года, было показано, что степень здоровой функциональности семьи значимо связана с приверженностью пациентов к лечению и гликемическим контролем. В целом, семейная поддержка ассоциировалась с возрастающим уровнем приверженности к лечению, при этом чаще семья проявляла ее по отношению к более старшим пациентам. Авторы исследования полагают, что необходимо выявлять пациентов, которые могут быть лишены поддержки семьи, и проводить в таких ситуациях семейно ориентированную терапию [22].

Во многих исследованиях выявлены социально­демографические факторы приверженности к лечению при долгосрочной терапии в области кардиологии [12; 23; 27], в частности, при фибрилляции предсердий [2; 11; 28; 31; 32], при тромбозах [10; 15; 33], при артериальной гипертензии [21; 29].

Метаанализ М. ДиМаттео, обобщающий результаты 122 исследований взаимосвязи социальной поддержки и приверженности к лечению при различных заболеваниях с 1948 до 2001 г., показал наличие значимых корреляционных связей среднего уровня между приверженностью к лечению и практической и эмоциональной социальной поддержкой, семейной сплоченностью и семейными конфликтами, семейным положением и условиями жизни взрослых пациентов. Наиболее высокие связи были выявлены между приверженностью к лечению и практической поддержкой — медианный и средний размеры эффекта составили 0,27 и 0,31 соответственно. В отношении связи эмоциональной поддержки и приверженности к лечению как средний, так и медианный размеры эффекта составили 0,15, при этом для не конкретизированной социальной поддержки медианный и средний размеры эффекта составили 0,21 и 0,20 соответственно.

Приверженность к лечению в 1,74 раза выше у пациентов из сплоченных семей и в 1,53 раза ниже у пациентов из семей, находящихся в конфликте. Хотя существуют исследования, результаты которых демонстрируют положительную взаимосвязь между состоянием в браке и приверженностью к лечению, общего значимого эффекта обнаружено не было. Тем не менее, у состоящих в браке приверженность к лечению в 1,27 раз выше, а у не состоящих неприверженности выше в 1,13 раз. Эффект влияния совместного проживания с кем-либо был опосредован спецификой болезни — так, при острых заболеваниях он составил 0,25, а при хронических — всего 0,04. Автор рекомендует проводить исследования медиирующих переменных между социальной поддержкой и здоровьем [16].

Ввиду широты проблемы приверженности к лечению при различных заболеваниях можно полагать, что общие причины низкой приверженности, такие как социально-демографические и индивидуально-психологические факторы, могут быть рассмотрены также в отношении лечения при фибрилляции предсердий. Конкретизировать эти факторы позволят прицельные исследования, проведенные на выборках пациентов, проходящих терапию ввиду выявленной у них фибрилляции предсердий. Спецификой данной болезни является невыраженность симптомов заболевания, что может вносить негативный вклад в приверженность к терапии.

Проблема приверженности к лечению при фибрилляции предсердий

Ведущей причиной смертности у взрослых в США являются заболевания сердца. С 1980 по 2000 г., благодаря введению профилактических мер по изменению образа жизни и приему предписанных медикаментов, смертность от наиболее частого сердечно-сосудистого заболевания — ишемической болезни сердца — снизилась на 50%. Тем не менее, приблизительно треть пациентов, перенесших инфаркт миокарда, не придерживаются назначенных схем лечения [35].

Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия — наиболее распространенная устойчивая аритмия, частота встречаемости которой увеличивается с возрастом, характеризующаяся широким спектром симптомов и степеней тяжести. ФП требует индивидуализированных подходов к лечению, целью которых является профилактика тромбоэмболии (прежде всего ишемического инсульта), контроль частоты пульса (сокращений желудочков), а также, во многих случаях, восстановление и поддержание нормального синусо­вого ритма посредством медикаментозной терапии или проведения интервенции, аблации [40]. Нарушения гемодинамики и тромбоэмболические осложнения в связи с фибрилляцией предсердий значительно повышают заболеваемость, ее хроническое течение примерно в 1,5—2 раза увеличивает риск смерти [4].

По данным исследований, приверженность к лечению больных с фибрилляцией предсердий может быть особенно низкой, лишь приблизительно третья часть пациентов регулярно принимают антитромботическую терапию ввиду не выраженности симптомов заболевания [1; 2]. В то же время, именно фибрилляция предсердий ассоциируется с ростом смертности у больных с артериальной гипертензией, частотой острого нарушения мозгового кровообращения и других тромбоэмбо­лических осложнений, а также сердечной недостаточностью и снижением качества жизни [2], поэтому ее своевременная диагностика и лечение приобретают особенное социальное значение. Приверженность больных к лечению может рассматриваться как основной фактор успешности терапии. Таким образом, актуальность исследуемой проблематики обусловлена ее высокой общественной и индивидуальной значимостью и необходимостью междисциплинарного подхода для изучения и повышения приверженности пациентов к лечению.

В недавнем исследовании, проведенном в США С. Ридингом и коллегами на выборке 12 159 пациентов с диагностированной фибрилляцией предсердий, изучались факторы риска неприверженности к ее лечению. Пациенты заполняли «опросник здоровья», состоящий из 35 пунктов, в который входили вопросы об их социально-демографическом статусе — расовой и этнической принадлежности, семейном статусе, уровне образования и семейного дохода, а также о физической активности, вредных привычках и субъективном ощущении физического и психического здоровья. Степень приверженности к лечению также оценивалась посредством самоот- четного опросника. Информация о поле и возрасте респондентов была получена из медицинской документации. Результаты исследования показали, что не соблюдающие предписанный врачом режим приема медикаментов наиболее часто являются людьми моложе 65 лет, относятся к расовым/этническим меньшинствам, не состоят в браке или не проживают с партнером, а также имеют наименьший уровень семейного дохода. Кроме того, не приверженные к лечению пациенты сообщали о сниженной физической активности, ниже оценивали свое физическое и психическое здоровье, чаще жаловались на плохой сон и снижение памяти, а также имели недостаточный уровень медицинской грамотности по сравнению с другими пациентами. В данном исследовании не было обнаружено значимых различий в приверженности к лечению в мужчин и женщин [32]. В одном из последних исследований, проведенном на небольшой выборке российских пациентов с диагностированной фибрилляцией предсердий, также выявлена меньшая приверженность к лечению у пациентов среднего возраста по сравнению с пациентами более старшего возраста. Кроме того, мужчины демонстрировали меньшую приверженностью к лечению, чем женщины [2].

В отдельных исследованиях получены противоречивые данные относительно таких факторов, как принадлежность к расовому меньшинству и совместное/одинокое проживание — эти факторы названы способствующими приверженности к лечению при кардиоваску­лярных заболеваниях в исследовании Дж. Дунбар- Джекоб и коллег [2003]. В то же время, в работах С. Ридинг с коллегами [2019], анализирующих факторы приверженности к лечению при фибрилляции предсердий, и в метаанализе М. ДиМатео, посвященном общей роли социальной поддержки в приверженности к лечению [2004], они относятся к снижающим приверженность. Также неоднозначны результаты относительно факторов пола и возраста — несмотря на то, что во многих исследованиях показана более высокая приверженность к лечению у больных старшего возраста и женского пола [11], в исследовании М. Качковского и О. Краснослободской [2010] возраст старше 75 лет ассоциировался с нерегулярным приемом лекарств при фибрилляции предсердий. Такие данные могут быть объяснены возрастным снижением когнитивных функций, в частности памяти. В некоторых исследованиях показана лучшая приверженность к лечению у женщин [2; 11], в то время как в других связи приверженности с полом не обнаружено [32]. Вероятно, собственно психологические исследования, направленные на анализ внутриличностных факторов приверженности к лечению и их взаимодействия с более широкими социально­демографическими предикторами, могут объяснить эти неоднозначные результаты. С практической точки зрения, результаты психологических исследований позволят выделить конкретные группы риска пациентов с низкой приверженностью к лечению.

Психологические подходы к анализу социально-демографических причин низкой приверженности к лечению при долгосрочной терапии

Существующие исследования, затрагивающие социально-демографические факторы приверженности пациентов к лечению при соматических заболеваниях, можно условно разделить на два направления — изучение роли объективных «общих» факторов, таких как пол, возраст, семейный статус, материальное положение, уровень образования пациентов, и исследования субъективных переживаний больных в связи с этими факторами, которые можно отнести к психологическим. Положительная роль такого общего фактора, как благополучность семейного окружения, продемонстрирована во многих исследованиях [16]. Тем не менее, собственно психологический подход состоит в изучении конкретного влияния частных особенностей семейного и дружеского взаимодействия, а также в исследовании медиирующих факторов, таких как когнитивные и индивидуально-личностные особенности пациентов, в частности, личностные черты.

В последние десятилетия в научной психологии одной из лидирующих концепций является модель личности «Большая пятерка», согласно которой человеческая личность включает в себя пять относительно независимых черт — экстраверсию, нейротизм, доброжелательность, сознательность и открытость опыту [14]. Существует большое количество эмпирических данных, демонстрирующих, что такая личностная черта, как сознательность, или добросовестность, связана с большей заботой о своем физическом здоровье и с более высокой приверженностью к лечению [13; 17].

Найденные нами в научной литературе результаты исследований, анализирующих связь личностных черт с приверженностью к лечению, получены в отношении различных хронических заболеваний, в частности, сердечно-сосудистых, сахарного диабета и бронхиальной астмы. Показано, что в целом нейротизм оказывает отрицательное влияние на приверженность к лечению, а сознательность и доброжелательность — положительное. Важным результатом исследований является сложный опосредованный характер связи личностных черт с приверженностью к лечению — так, при высоком уровне сознательности и низкой приверженностью к лечению у пациентов также обнаруживался высокий нейротизм, а при сочетании высокой сознательности и доброжелательности может наблюдаться как высокая, так и низкая приверженность к лечению [36]. Эти результаты могут объясняться тем, что люди с высокой добросовестностью и сознательностью обладают также высокой степенью умственной независимости и самостоятельно принимают решение о необходимости предложенной врачом терапии. Возраст также может выступать опосредующим фактором — более молодые люди более уверены в своей самостоятельности.

Подходы к индивидуально-психологической интерпретации социальных факторов приверженности лечению

Индивидуально-психологические факторы приверженности к лечению широко исследуются в России и за рубежом [7; 8; 18; 34]. Изучается вклад в приверженность к лечению индивидуально-личностных факторов, в частности, самоэффективности, копинг-страте- гий, эмоционального интеллекта, личностных черт [34; 37; 38].

На основании проведенного анализа литературы можно сделать вывод о том, что общие социально­демографические факторы, вносящие вклад в приверженность к лечению при хронических заболеваниях, могут иметь различное влияние в зависимости от индивидуальных черт пациентов — их личностных, эмоциональных, мотивационных особенностей, а также субъективных ощущений наличия или отсутствия социальнойи семейной поддержки. Проведенный обзор демонстрирует, что такие факторы, как пол, возраст, расовая принадлежность могут быть как барьерами, так и фасилитаторами приверженности к лечению при долгосрочной терапии. Объяснить противоречивость полученных эффектов может влияние индивидуально-личностных факторов. Так, в метаанализе М. ДиМатео [2004] неоднозначные выводы относительно роли семейной поддержки в приверженности к лечению объясняются возможным влиянием медииру- ющих переменных, в частности, когнитивных, личностных, мотивационных, эмоциональных особенностей пациентов [16].

Практическое значение исследований социально­демографических и индивидуально-психологических факторов приверженности к лечению состоит в выделении пациентов групп риска и в разработке конкретных способов улучшения приверженности. Обзор методов повышения приверженности, проведенный З. Маркум и коллегами [2017] показал, что обучающие и поведенческие мероприятия, а также фармацевтическое консультирование могут быть как эффективными, так и не эффективными в разных ситуациях. В то же время прямые напоминания, а также мероприятия по упрощению лечения для пациентов повышали приверженность к лечению во всех случаях [25].

Совместные исследования специалистов сферы здравоохранения и психологов могут внести как теоретический, так и практический вклад в решение проблемы низкой приверженности к лечению при долгосрочной терапии хронических заболеваний.

Заключение

Результаты проведенного обзора социально-демографических факторов приверженности к лечению при фибрилляции предсердий позволили сформулировать следующие выводы.

1.   Влияние социально-демографических факторов на приверженность к лечению может быть опосредовано индивидуально-психологическими особенностями пациентов.

2.   Для выделения групп риска пациентов с вероятно низкой приверженностью к лечению необходимы дифференциально-психологические исследования.

3.   Наиболее эффективным практическим методом повышения приверженности к лечению являются напоминания о приеме препаратов и упрощение их приема для пациентов.

4.   Необходимо проведение совместных исследований и мероприятий специалистов — врачей и психологов — по повышению приверженности пациентов к лечению при долгосрочной терапии.

Финансирование

Исследование выполнено при поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-00-01661 (18-00-01326).