Профессиональный стресс и профессиональное выгорание у медицинских работников

Анализ исследований в области психологии труда показывает, что одно из центральных мест в ней занимает диагностика комплексного состояния работника, особенно в ситуациях выраженного и продолжительного стресса, приводящего зачастую к полному или частичному профессиональному выгоранию.

Среди специальностей с высоким риском профессионального выгорания одно из ключевых мест занимает профессия медицинского работника. Отмечается, что распространенность выгорания среди данного профессионального сегмента выше популяционных значений [5]. Так, в опросе 2013 г. 8 из 10 работников медицинской отрасли заключили, что именно симптомы, характерные для состояния выгорания повлияли на их личную и профессиональную жизнь [32]. Высокий риск профессионального выгорания, среди медицинского персонала обусловлен спецификой деятельности в данной отрасли [35]. Для работников данной сферы характерно:

•     наличие высокой психической нагрузки, связанной с восприятием и переживанием страданий пациентов;

•     высокие требования к уровню эмпатии для облегчения этих страданий;

•     высокий уровень ответственности за результаты своей работы ввиду его специфики (здоровье человека);

•     высокий риск отождествления с проблемами пациентов и их семей;

•     осознание недостаточного влияния на исход процесса лечения в силу множества не поддающихся контролю и изменению факторов.

Все указанные факторы могут приводить к тяжелым последствиям для психического и физического здоровья у медицинских работников. Причем особенно высок риск манифестации депрессии, тревожных расстройств и алкоголизации среди работников, оказывающих экстренную помощь [4]. Это связано с дополнительными источниками стресса у этой категории медиков:

•     нарушением циркадных ритмов, ввиду наличия суточных дежурств, что влияет на риск развития хронических заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и желудочно-кишечной систем [18];

•     высокой загрузкой на рабочем месте и, как следствие, наличием несбалансированной физической активности и нежелательных пищевых предпочтений [20];

•     более высоким риском гибели пациента по сравнению с другими отраслями, ввиду тяжести его состояния, что приводит к дополнительной психоэмоциональной нагрузке [4].

Все это, в свою очередь, повышает риск ошибок на рабочем месте и появления последующих судебных разбирательств [23], которые также влияют на риск профессионального выгорания медицинского работника и приводят к тому, что изучение данной отрасли является особенно актуальным. Помимо рисков для здоровья, высокий уровень профессионального стресса и выгорания у медиков связан с колоссальной экономической нагрузкой. Отмечается, что ежегодные затраты на перераспределение часов работы, найм временного персонала, выплаты страховых исков и больничных составляют до 6,3 миллиарда долларов только на территории США [19].

Дискуссия относительно основных понятий

Прежде чем рассматривать и обсуждать результаты современных эмпирических исследований профессионального выгорания у врачей и медицинских сестер, следует обратиться к трактовке понятий «профессиональный стресс» и «профессиональное выгорание» в современной зарубежной науке. Следует отметить, что изучаемые понятия подробно рассматриваются в психологических исследованиях, тогда как в медицинских изданиях данные термины не имеют однозначного толкования. В масштабном обзоре зарубежных исследований (анализу было подвергнуто 786 работ) было обнаружено всего 29 оригинальных работ, остальные же являлись цитированием последних. Не существует общепринятых определений этих понятий. В качестве основных подходов к разработке понятия профессионального стресса можно выделить следующие: экологический, акцентирующий несоответствие условий труда ресурсов человека; трансактный, акцентирующий роль различных психологических факторов; регуляторной стресс, акцентирующий динамику психологического состояния в неблагоприятных условиях [2]. В самом общем виде под термином «профессиональный стресс» можно понимать совокупность особенностей работы, связанных с риском профессионального выгорания, т. е. негативной реакцией психики и организма [36].

Изначально термин «профессиональное выгорание» был введен американским психиатром Г. Фрей- денбергером в 1974 г. Сначала под ним понималось общее состояние истощения в сочетании с чувством бесполезности, неудовлетворенности. В 1981 г. К. Маслач, один из ведущих специалистов по изучению выгорания, подробно описала это явление как особое состояние, включающее со стороны личности следующие параметры: чувство эмоционального истощения (снижение активности, потеря интереса, разочарованность); деперсонификация[I] (формальность во взаимодействии с людьми, признаки черствости и цинизма); редукция личных достижений (негативное видение себя, а с профессиональной точки зрения — ощущение потери профессиональных навыков) [29]. В 1983 г. в своем труде Э.   Махер составил список симптомов данного явления, к которым относились [28]:

•     физиологические симптомы: хроническая усталость, переутомление, истощение, бессонница и сопутствующие хронические заболевания;

•     психологические симптомы: негативное отношение к клиентам, начальству, коллегам, себе и рабочим обязанностям; негативные эмоции и состояния (гнев, раздражительность беспокойство, возбужденность, вина);

• непродуктивные копинги: табак, кофе, алкоголь, наркотики, переедание.

Выгорание представлено как распространенное явление в современном обществе, привлекающее все большее внимание исследователей и практиков [9]. Однако вопрос о том, следует ли считать выгорание болезнью, остается предметом научных споров.

Диагноз «выгорание» отсутствует в 5-м издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам [16], при этом в 10-м издании Международной классификации болезней (МКБ- 10) выгорание имеет код Z73.0 и определяется как состояние жизненного истощения [37]. Кроме того, диагноз «выгорание» был признан законным основанием для отпуска по болезни в нескольких странах, таких как, например, Швеция и Норвегия [21].

Продолжаются споры о содержательной характеристике понятия выгорания и его соотношении с диагнозами «синдром хронической усталости» и «депрессия», характеризующимися высокой степенью утомления.

Усталость является основной характеристикой синдрома выгорания, но также очень распространена при других психических расстройствах, таких как депрессия и тревожные расстройства. В исследовании, проведенном Van Dam и др. [26], решался вопрос о том, отличается ли уровень и оценка утомляемости людей, страдающих от выгорания, от тех, кто имеет диагноз того или иного тревожного расстройства или депрессии. В исследовании участвовали 73 пациента с истощением, 67 пациентов с депрессией, 57 пациентов с тревожным расстройством и 127 здоровых участников, у которых экспертами оценивался уровень усталости и выраженность симптомов депрессии и тревоги. Уровень усталости, о котором сообщали пациенты с выгоранием, был высоким, но не отличался от такового у других групп пациентов. Субъективная оценка усталости также не различалась у разных групп пациентов. Таким образом, уровень усталости и оценка усталости могут быть менее значимыми для понимания конкретных патологических процессов, связанных с выгоранием, чем это часто предполагается [26]. Следовательно, важным для дифференцирования и выделения специфики профессионального выгорания является описание других его симптомов и последствий.

Последствия профессионального выгорания

Профессиональное выгорание тесно связано с риском развития различных заболеваний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и желудочно-кишечной систем [39].

Отмечается, что наличие у работника профессионального выгорания значительно повышает риски развития инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца [11]. Риск инфаркта миокарда выше при наличии выгорания, даже если пациент контролирует значения артериального давления, холестерина и отказывается от курения [12]. К иным медицинским симптомам выгорания относятся также снижение фибрино­литической способности, снижение способности справляться со стрессом и гипоактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPA) системы. Симптомы сильного выгорания связаны с более низким уровнем кортизола (CAR), более высокими уровнями дегидроэпиандростерон-сульфата (DHEAS), более низкими соотношениями кортизола / DHEAS и более сильным подавлением дексаметазона (DST) [25].

Была отмечена связь выгорания и эпизодов нестабильной стенокардии после острого коронарного синдрома. В лонгитюдном исследовании 208 пациентов в течение года после первого эпизода острого коронарного синдрома(CHD) отмечалось более частое нарушение сердечного ритма на фоне выгорания и повышенный риск повторных эпизодов острого коронарного синдрома. Вместе с тем отмечалось, что профессиональное выгорание способствует возрастанию риска манифестации ишемической болезни сердца (IHD), сказывается на нарастании бляшек в коронарных артериях, что приводит, в свою очередь, к стенокардии или инфарктам. По результатам данного исследования у респондентов, имеющих самые высокие баллы по шкале выгорания Широма—Меламед (SMBI), был обнаружен повышенный риск ишемической болезни [27].

С другой стороны, профессиональное выгорание тесно связано с эндокринными нарушениями. Это, в первую очередь, ожирение, сахарный диабет, нарушения фертильности. В структуре выгорания, с медицинской точки зрения, первостепенную роль играет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (HPA axis). В ряде исследований была выявлена связь между высокой степенью выгорания по голландской версии опросника Маслач (MBI-GS UBOS) и гипофункцией данной оси, которая, в свою очередь, ведет к описанным нарушениям. Данный механизм является одним из способов разграничить состояние депрессии и выгорания; так, при депрессии отмечается гиперфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [31]. Психические расстройства могут иметь сходные симптомы, но разные биологические механизмы.

Ряд исследований также посвящен влиянию выгорания на желудочно-кишечную систему. Отмечается влияние высокой степени выгорания на манифестацию и течение язвы желудка (GIT), синдрома раздраженного кишечника (IBS), функциональной диспепсии (FD) [17]. Было выявлено, что у работников, страдающих синдромом раздраженного кишечника и функциональной диспепсией, отмечается высокий риск колебаний эмоционального фона, манифестации депрессии, тревожного состояния. А наличие язвы желудка тесно связано с работой, подразумевающей высокую интенсивность нагрузки и ответственности, риск конфликтов. Вместе с тем отмечалось равное влияние на развитие данных состояний симпатического отдела нервной системы, гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой оси и генетических факторов.

Подобные данные дают представление о влиянии профессионального выгорания не только на психологические и социальные аспекты жизни, но и на физиологическое состояние, что делает вопрос включения выгорания в перечень заболеваний и последующую разработку методов профилактики и лечения актуальной задачей медицины.

Среди психологических последствий необходимо упомянуть высокую распространенность симптомов депрессии и повышенный риск суицида у медицинских работников. К. Шейнфелд с соавторами скри­нинговыми методами выявили, что 37,8% обследованных находятся в группе повышенного риска по депрессии [12]. Отягощающим фактором являются трудности обращения за помощью в силу различных опасений (подвергнуться осуждению и стигматизации, лишиться лицензии), что приводит к неадекватным копингам в форме самолечения и употребления алкоголя и пси­хоактивных веществ. Процент врачей, злоупотребляющих алкоголем, выше, чем в общей популяции, причем чаще эта проблема отмечается у врачей женского пола. Каждый год в Соединенных Штатах кончает с собой около 400 врачей, что также превышает риски в общей популяции, причем эти риски также высоки для студентов и обучающихся в резидентуре [13].

Современные методики диагностики синдрома
профессионального выгорания

С тех пор как понимание термина и структуры состояния выгорания были определены, появилась необходимость их стандартизированной оценки. Для определения выраженности профессионального выгорания существует ряд апробированных методов:

первым методом для оценки данного синдрома был опросник выгорания Маслач или «The Maslach Burnout Inventory» (MBI). Опросник был составлен на основе проведенного практического исследования, в рамках которого было выявлено 3 важных критерия выгорания, ставших далее шкалами: эмоциональное истощение, деперсонификация, редукция профессиональных достижений [29].

Вместе с тем существует ряд опросников, затрагивающих лишь понятие истощенности; разница в определении и количестве значимых шкал отражает разные модели синдрома. Обзорная статья Кристины Маслач описывает большинство современных опросников выгорания [30]. К опросникам, оценивающим несколько факторов, относятся:

•     опросник выгорания Бергена или «The Bergen Burnout Inventory» (BBI). Он оценивает выраженность трех характеристик: переутомление, истощение на работе, цинизм по отношению к работе и чувство рабочей некомпетентности;

•     опросник профессионального выгорания Олденбурга или «The Oldenburg Burnout Inventory» (OLBI) диагностирует два показателя: истощение и отстраненность от работы.

Другие опросники оценки выгорания сосредоточены только на понятии истощенности, хотя и различают различные виды и аспекты истощенности:

•     опросник выгорания Широма—Меламед или «The Shirom—Melamed Burnout Inventory» (SMBI) разграничивает понятия физической, эмоциональной и умственной истощенности;

•     копенгагенский опросник выгорания или «The Copenhagen Burnout Inventory» (CBI) делит истощенность на физическую и психологическую.

Некоторые исследователи добавили новые критерии в модель синдрома выгорания. Например, испанский опросник выгорания или «The Spanish Burnout Inventory» состоит из четырех критериев: энтузиазм по отношению к работе, психологическое истощение, инертность и чувство вины.

Несмотря на наличие и проверенных временем, и новых инструментов оценки выгорания, вопрос точности диагностики, а особенно учета влияния выгорания на ряд иных проблем (физиологических, социальных, психологических) остается открытым, что, в свою очередь, затрудняет разработку методов помощи в ситуации наличия профессионального выгорания. Ввиду лишь частичного признания профессионального выгорания заболеванием, возникает ряд трудностей. Так, отмечается низкий уровень осознания социумом тяжести проблемы; отсутствие методов помощи и поддержки работника со стороны государства и руководства.

Отмечается неуклонный рост показателей профессионального выгорания среди медиков в разных странах мира. В США масштабное исследование выгорания работников разных отраслей в 2012 г. выявило, что 37,9% медицинских работников демонстрируют повышенный уровень хотя бы по одному из трех показателей выгорания, по К. Маслач, в то время как в среднем для всех изученных категорий профессиональной деятельности эта цифра составила 27,8% [12]. Это часто цитируемое исследование Т. Шейнфелда с соавторами привлекло большое внимание к проблеме, и, начиная с 2013 г., Medscape стал публиковать данные исследования выгорания ежегодно. Согласно самым последним данным нового масштабного исследования Т. Шейнфелда с соавторами, процент медицинских работников, страдающих от выгорания, равен уже 44% [14]. В настоящее время изучены показатели выгорания у медиков на всех уровнях их подготовки и профессиональной деятельности. В одном из самых последних фундаментальных обзоров проблемы С.Р. Штеман, З. Тесто, Р.С. Гершоу, Келлог (2019) приводят следующие данные [13]. У студентов медицинских факультетов процент лиц, демонстрирующих повышенные показатели по опроснику Маслач, приближается к 53%, а исследование 3588 интернов второго года обучения в резидентуре выявило симптомы выгорания в течении недели у 45,2% обследованных, при этом раннее выгорание надежно предсказывает симптомы выгорания на более поздних стадиях карьеры — через 10 лет. Особенно страдают сотрудники служб неотложной медицинской помощи (emergency medicine) — они более всех подвержены выгоранию (до 65% обследованных). Причем выгорание начинается уже в резидентуре и достигает по ряду данных 74% опрошенных.

Факторы профессионального выгорания

Т. Шейнфелд в своем знаменитом и часто цитируемом исследовании 2012 года призвал пересмотреть точку зрения, согласно которой основными причинами выгорания являются личностные факторы и недостаточная способность подверженных выгоранию медиков позаботиться о себе. Он указал, что если симптомы выгорания выявляются у каждого второго медицинского работника в США, то дело не в психологических личностных факторах, а в факторах среды и в организации работы [12].

Аронсон и его коллеги [3] провели систематический обзор двадцати пяти научных работ, с целью обнаружения систематизированных доказательств связи между условиями труда и развитием симптомов выгорания в проанализированных исследованиях, проведенных в Европе, Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии 1990—2013 гг. Использовалась GRADE-система с 4-балльной шкалой доказательств. Было выявлено, что высокий уровень социальной поддержки и справедливость на рабочем месте защищали от эмоционального истощения. Высокие требования, низкий контроль на рабочем месте, высокая рабочая нагрузка, низкое вознаграждение и ненадежность работы повышают риск развития выгорания [3]. Отсутствие стандартов оказания помощи, а также наличие социальной стигмы по отношению к выгоранию, приводит к появлению непродуктивных копинг- стратегий, поддерживающих и усиливающих данное состояние.

В ходе национального исследования, проведенного среди врачей всех специальностей в 2014 г., было установлено, что врачи, использовавшие обязательные системы электронного медицинского учета (EHR) и компьютеризированную систему регистрации медицинских назначений (CPOE), были менее удовлетворены временем, затраченным на работу, и подвергались повышенному риску профессионального выгорания [34]. Ведь на каждый час, затраченный на взаимодействие с пациентом, врач задействовал дополнительно от одного до двух часов, составляя записи о ходе работы (дневники), назначая лабораторные исследования, выписывая лекарства и анализируя результаты без дополнительной компенсации [8]. Не менее важно то, что такой стиль работы приводит к снижению гуманистической направленности профессии и вступает в конфликт с ценностями и сутью профессии врача, основанной на внимании к больному человеку. Это, в свою очередь, снижает общую удовлетворенность от работы [13].

Среди американских медиков важным дополнительным фактором выгорания является финансовый фактор — необходимость выплачивать большой долг за кредит на обучение профессии медика, так как последнее является очень дорогим. У российских медиков финансовый фактор связан с длительным и очень сложным обучением профессии и низкими зарплатами во многих регионах [1].

Наконец, в современных исследованиях принято писать о таком факторе, как синдром вторичной жертвы (second victim syndrome — SVS) —груз переживаний врача в связи с плохими результатами лечения. При этом общество, в том числе профессиональное сообщество, крайне нетерпимо к ошибкам медиков, которые часто связаны со сбоями работы всей системы, а не только отдельного человека. За ними также нередко стоит сам синдром выгорания, и тогда возникает порочный круг этого синдрома: выгорание — ошибки — усиление выгорания — еще большее снижение результативности работы [13].

Ранее считалось, что профессиональное выгорание является спутником позднего периода в карьере, но современные исследования показывают, что у молодых врачей риск выгорания почти вдвое выше по сравнению со старшими коллегами и что манифестация данного явления может происходить на этапе обучения, что связано с возрастающими требованиями к подготовке работника [31].

Хотя пол не является фактором, значимо повышающим риск выгорания, после учета возраста и других факторов некоторые исследования обнаружили, что женщины-врачи имеют шанс от 20% до 60% чаще столкнуться с данным явлением. Женщины чаще переживают его из-за влияния эмоционального истощения на деперсонификацию, что может дополнительно привести к снижению продуктивности личных достижений [31]. Норвежское исследование, в котором также исследуются факторы профессионального выгорания, показало, что более высокий уровень выгорания у женщин является результатом конфликтов на рабочем месте, в то время как у мужчин оно связано с рабочей нагрузкой [38].

Интересные данные получены в исследовании медицинских работников в пяти больницах Гаутенга (провинция, которая включает 14,3 млн человек) в южной Африке в 2016 г. Каждая из этих больниц принимает более 4000 пациентов в месяц. Количество рабочей силы в сфере здравоохранения в южной Африке составляет 3% от общего числа медработников в мире, тогда как количество заболеваний — 25% от количества болезней в мире. Медицинские центры часто бывают недоукомплектованы, плохо оборудованы и переполнены в этих странах. Кроме того, неотложная медицинская помощь до сих пор является новой специализацией в странах со средним уровнем дохода, и врачи, работающие в неотложной помощи, не имеют такого же признания, как их коллеги в странах с высоким уровнем дохода. В результате исследования было выявлено, что большая часть врачей (66,7%), работающих в центрах неотложной помощи, находится в зоне умеренного или высокого риска выгорания [33].

Масштабный метаанализ исследований, в котором суммарно принимали участие 42473 врачей из 47 регионов мира (включая Францию, Австралию, Германию, Тайвань, Корею, США и пр.), выявил связь профессионального выгорания и качества медицинской помощи. Было выявлено, что врачи, показывающие высокие результаты по опроснику профессионального выгорания, в два раза чаще участвуют в инцидентах с безопасностью пациентов, в два раза чаще оказывают некорректную помощь пациентам и в 3 раза чаще получают низкие оценки обратной связи от пациентов, что повышает риск эмоционального истощения и снижения продуктивности [6]. Подобные данные свидетельствуют о необходимости введения методов помощи и самопомощи медицинскому персоналу.

Профилактика профессионального выгорания

Одним из направлений профилактики профессионального выгорания у врачей и медицинского персонала могут стать психологические тренинги. Есть данные исследования о результатах тренинга профилактики профвыгорания в Рочестере и в Норвегии. В этом исследовании обучение было изначально довольно интенсивным, около восьми недель 2,5 часа в неделю, а затем 2,5 часа в месяц в течение десяти месяцев [7]. По результатам самооценки своего состояния в результате тренингов, уровень выгорания у врачей снизился. Однако отсутствие сравнительных данных с контрольными группами не позволяет использовать полученные результаты без дополнительных исследований.

Методом, применяемым для профилактики выгорания медицинских сестер, имеющих сходные выраженные признаки выгорания [24], являлся метод SMART-терапии, подразумевающий изучение факторов профессионального выгорания и стресса на рабочем месте, а также комплекса техник профилактики, куда входили, например, релаксационные техники. Так, была показана высокая эффективность данного метода, отмечалось снижение выраженности профессионального выгорания, тревоги, депрессии [15].

В заключение хотелось бы процитировать последнюю статью известного исследователя проблемы профессионального выгорания у медиков Т. Шейнфелда, заместителя декана Медицинской школы Стэнфорда и главного специалиста по оздоровлению — директора центра WellMD: «Если мы хотим добиться существенного прогресса во многих проблемах, стоящих перед нашей системой здравоохранения, и в снижении распространенности профессионального выгорания, преследующего нас, врачей, мы должны признать социокультурные аспекты этих проблем. Это потребует честной оценки и нового диалога на уровне нашей профессии, наших медицинских организаций и системы оказания медицинской помощи. ...Настало время для честного взгляда в зеркало и начала важной работы по оздоровлению культуры медицины на благо наших пациентов, наших коллег и нашей профессии» [22]. Большой объем и неуклонный рост зарубежных исследований на тему профессионального выгорания у медиков очень остро ставит вопрос о необходимости интенсификации отечественных исследований на эту тему [1], а также вопрос о необходимости изменений в системе здравоохранения и внедрения эффективных методов психологической помощи медицинским работникам [10].

Выводы

Выгорание у врачей и медсестер является предметом многочисленных психологических и медицинских исследований последних лет, в связи с более высокой степенью выгорания по сравнению с большинством профессий.

Основными факторами выгорания медицинских работников являются:

• профессиональные факторы: высокий уровень ответственности за жизнь и здоровье пациентов; нахождение в сфере негативных эмоций больных людей; высокая интенсивность деятельности при сокращении рабочего времени, выделенного на взаимодействие с пациентами, ввиду введения новых электронных систем ведения медицинской документации; возрастающие требования к подготовке медицинского работника;

•     психологические факторы: самокритичность, непродуктивные копинг-стратегии, перфекционизм, дисбаланс между работой и жизнью, а также негармоничная система поддержки вне рабочей среды, отсутствие поддерживающего партнера, семьи;

•     организационные факторы: негативное отношение руководства; наличие непрогнозируемой рабочей нагрузки; графики работы, приводящие к депривации сна; недостаточное вознаграждение, невозможность продвижения по службе, отсутствие межличностного сотрудничества и социальной поддержки;

•     социальные факторы: высокие ожидания от медиков в обществе; риск стигматизации медиков в состоянии выгорания, что затрудняет их обращение за помощью; отсутствие системы эффективной поддержки для медиков.

Признание выгорания медицинским диагнозом необходимо для дальнейшего углубленного изучения клинических симптомов выгорания и принятия мер для уменьшения выгорания у врачей, что обеспечит улучшение медицинского обслуживания пациентов и, в конечном счете, здоровья населения в целом. Необходимо привлечение более пристального внимания к данной проблеме в отечественной медицине: проведение соответствующих исследований, а также разработка и внедрение мер профилактики синдрома профессионального выгорания у медицинских работников.