Введение
Бесплодие в человеческом обществе существовало всегда и
воспринималось не только как физиологическая проблема, но и как
психологическая. Бесплодие расценивается в обществе как несоответствие
основному предназначению человека (воспроизводство, продолжение рода) и
переживается человеком как своя человеческая, личностная, возрастная и
полоролевая несостоятельность [Тювина, 2020; Филиппова, 2014; Boivin, 2015; Klock, 2011; Szkodziak, 2020; The Analysis of, 2021; Bapayeva, 2020]. Сочетание
в общественном сознании и индивидуальном переживании вины за бесплодие и
беды бездетности порождало сложный комплекс психологических проблем,
актуальных и в настоящее время. В ХХ веке произошли два крупных изменения,
которые привели к изменению соотношения феноменов бездетности и
бесплодия. Во-первых, произошла «контрацептивная революция», позволившая
взять под контроль рождение детей, не отказываясь от половых отношений,
что породило ряд физиологических, демографических и психологических
проблем [Филиппова, 2014; Boivin, 2015; Fauser, 2012].
Вторым революционным изменением ХХ века стало развитие
медицины и появление в последней четверти ХХ века вспомогательных
репродуктивных технологий (ВРТ). И вот тут оказалось, что проблемы
бесплодия и деторождения, прежде плотно спаянные между собой, стали
разделяться и приобретать разное психологическое значение. Плодность продолжает
иметь архетипическое наполнение и остается компонентом идентичности:
социальной, личностной, полоролевой (особенно для женщин), и, как показано в
ряде исследований [Филиппова, 2014; Boivin, 2015; Klock, 2011; Obreja, 2021], избавление от бесплодия и
обретение плодности (именно способности к деторождению, а не самого
обретения ребенка) может стать самостоятельной мотивацией лечения, в том числе
и использования ВРТ. Это обнаруживается в практической работе психологов и
в научных исследованиях, в которых выявляется психологическая неготовность
к родительству и сложность адаптации к родительству у пар с
предыдущим бесплодием [Аникина, 2020; Соловьева, 2016; Филиппова, 2014; Филиппова, 2018]. С медицинской точки
зрения главным является успешность лечения, и для врачей при лечении
бесплодия однозначно мерилом этой успешности является рождение здорового
ребенка, а не способ достижения этой цели и тем более не
избавление от бесплодия как физиологического нарушения. Именно
поэтому в ВРТ используются такие методы, которые в первую очередь
позволяют получить ребенка, а не просто изменить физиологию
репродуктивной системы. В большинстве случаев это уже не лечение,
а своеобразное «протезирование», особенно когда это касается
использования донорского материала или суррогатного материнства (СМ):
способность к спонтанному зачатию не восстанавливается, эмбрионы не становятся
более здоровыми, а отбираются из полученных те, которые перспективны для
развития в здорового ребенка. Однако именно в этих случаях и происходит
столкновение медицинской ориентации на деторождение и периодически
возникающей ориентации пациентов на избавление от самого бесплодия, в
частности когда пациенты добиваются рождения ребенка только от своих
гамет (то есть генетически своего) и не соглашаются на донацию спермы или
яйцеклеток, и только через собственную беременность женщины (без
использования СМ, вынашивающей их собственного ребенка). Появление
вспомогательных репродуктивных технологий стимулировало и ряд дополнительных
проблем, связанных с характером этих медицинских процедур, которые вызывают
много этических сомнений, физических проблем и психологических
переживаний.
Первые публикации по психологическим проблемам ВРТ
относятся еще к 80-м годам ХХ века (E. Freeman at al., 1985 [Rickels, 1985]). Позднее были
созданы ассоциации репродуктивной медицины в
Европе (ESHRE, https://www.eshre.eu/),
в США (Американское общество репродуктивной медицины ASRM
https:// www.asrm.org/) и в других
странах (в России — это Российская ассоциация репродукции человека
— РАРЧ https://www.rahr.ru/),
ежегодно проходят международные научные конференции и выпускаются сборники
материалов этих конференций [7; 8; 9; 10 и др.]. В 2003 году был
организован Международный комитет по мониторингу ВРТ
(ICMART, https://www.icmartivf. org/).
В России на ежегодных международных конференциях, организуемых РАРЧ, с 2008
года представлена секция «Этика и психология в ВРТ». Научные статьи и обзоры,
посвященные психологическим аспектам ВРТ, публикуются в различных медицинских
журналах, в том числе и в специальных зарубежных изданиях по репродуктивной
медицине (Journal of Human Reproductive Sciences, Human Reproduction,
Human Fertility, Fertility and Sterility, Gynecology and
Reproductive Biology, European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology, Journal of Gynecology Obstetrics and Human
Reproduction, Journal of Assisted Reproductionand Genetics и др.). С 2011
года Европейская ассоциация выпускает руководства
по социально-психологическим рекомендациям для медицинских работников
клиник ВРТ [Gameiro, 2015]. Таким образом, общее количество публикаций по
данной теме огромно. При подготовке данного обзора использованы материалы
зарубежных и отечественных работ последних лет. Проанализированы 144
зарубежных и 82 отечественных работы, из которых отобраны основные
систематические обзоры и метаанализы, статьи по ключевым проблемам, в
которых представлен подробный анализ зарубежных и российских психологических
исследований.
Теоретических работ, в которых предлагаются
методологические подходы к психологическим проблемам в ВРТ, единицы. В статье
Бойвин Дж. и др. (Boivin J. et al.) 2015 года «Evolution of psychology
and counseling in infertility Fertility and Sterility» [Boivin, 2015] описаны пять
ключевых сдвигов парадигмы применения психологической помощи при
бесплодии: введение в акушерство и гинекологию психосоматического подхода
в 30-х годах ХХ века; изменение этой парадигмы в 70-х годах на
исследование психосоциальных последствий бесплодия и переживания бездетности;
появление ЭКО и спроса на специалистов в области психического здоровья в
клиниках ВРТ; появление более строгого подхода к практике социального
вмешательства в клиниках ВРТ в 90-х годах. Последний сдвиг парадигмы
произошел в начале третьего тысячелетия на основе принятия необходимости
комплексного подхода, включающего ориентацию на состояние пациента,
организацию работы в клинике с учетом психических особенностей пациентов и
возможности снижения лечебной нагрузки. В этом
направлении разрабатываются программы для клиник и
проводятся образовательные и тренинговые занятия с персоналом [14;
18; 22; 31; 32].
Основным результатом этих публикаций являются выводы о
том, что большинство пациентов клиник ВРТ испытывают психологический
дискомфорт и затруднения в прохождении лечения, однако только 20% из
них нуждаются в специализированной психологической помощи, которая должна
оказываться соответствующими специалистами
(психиатрами, психотерапевтами, психологами со специальным образованием).
Для улучшения психического состояния остальных пациентов и помощи им в
процессе лечения достаточно оказания психосоциальной
поддержки сотрудниками клиник, направленной на удовлетворение потребностей
пациентов в процессе лечения и снятие тревожности и психологического
дискомфорта, а также на помощь при переживании неудач в лечении [14;
18; 21; 32; 40].
Российские работы традиционно больше ориентированы на
поиск и использование теоретических оснований для изучения связи
психологических факторов с возникновением нарушений репродуктивного здоровья и
оптимизации процесса лечения. В отечественных исследованиях основным
методологическим подходом является теория функциональных систем П.К.
Анохина и учение о доминанте АА. Ухтомского, а также учение о
гестационной доминанте И.А. Аршавского, развитые в работах А.С. Батуева,
ВВ. Васильевой, И.В. Добрякова, М.Е. Блох, Г.Г. Филипповой и других [5;
6]. В этих работах сформулированы теоретические основания психологии
репродуктивной сферы человека и методологические положения репродуктивной
психологии как самостоятельного междисциплинарного научнопрактического
направления.
Тем нем менее, во всех зарубежных и отечественных работах
подчеркивается, что имеющиеся исследования крайне разнородны и характеризуются
отсутствием разработанных теоретических положений и методологических подходов,
рабочих определений и оснований для методического аппарата
исследований [Аникина, 2020; Соловьева, 2016; Филиппова, 2014; Филиппова, 2018; Boivin, 2015; Gameiro, 2015; Just relax and, 2018; Klock, 2011; Szkodziak, 2020; Fauser, 2012; Obreja, 2021; Bapayeva, 2020; Women's emotional adjustment, 2007].
Общие вопросы ВРТ рассматриваются в зарубежных обзорных
статьях, метаанализах и руководствах и в отдельных отечественных публикациях:
Гамейро С. и др. (Gameiro S. et al.), 2014 [Gameiro, 2015] «ESHRE
guideline: routine psychosocial care in infertility and medically
assisted reproduction — a guide for fertility staff» всего 11232
источника, из которых для подготовки текста Руководства были отобраны 132)
[Gameiro, 2015]; Клок С. (Klok S.), 2011 (52 источника) [Klock, 2011]; Шкодзяк Ф. и др.
(Szkodziak F. et al.), 2020 (106 источников) [Szkodziak, 2020]; Бойвин Дж. и
др. (Boivin J. et al.), 2015 (103 источника) [Boivin, 2015]; Аникина В.О., Блох
М.Е., Савенышева С.С., 2020 (24 источника) [Аникина, 2020];
Н.А. Тювина и А.О. Николаевская, 2020 (75 источников) [Тювина, 2020];
Г.Г. Филиппова, 2014 (11 источников) [Филиппова, 2014]; 2018 (9 источников) [Филиппова, 2018].) В этих
работах выделяются основные психологические проблемы, связанные
с использованием ВРТ. На основании имеющихся зарубежных и отечественных
публикаций психологические аспекты ВРТ можно разделить на три большие
группы: этические проблемы; проблемы, связанные с бесплодием; проблемы,
связанные со спецификой самих методов ВРТ.
Этические проблемы вспомогательных репродуктивных технологий
По имеющимся научным публикациям и СМИ можно выделить
следующие проблемы: биологическая целесообразность способа деторождения с
помощью ВРТ; религиозная и нравственная допустимость использования ВРТ;
комплекс проблем, связанных с донацией и СМ; права родителей и права
ребенка на соблюдение личной тайны и информации о себе; правовой регламент
предоставления возможности на использование определенных технологий и их
различие в разных странах. В последние годы обсуждаются новые аспекты ВРТ:
права однополых пар и трансгендеров [Тювина, 2020; Abstracts of the, 2018; Abstracts 36th Virtual, 2020; Abstracts 37th Virtual, 2021], раскрытие анонимности
доноров [Abstracts of the, 2018; Abstracts of the, 2019; Abstracts 36th Virtual, 2020; Abstracts 37th Virtual, 2021; Boivin, 2015; Madero, 2017], репродуктивный туризм [Madero, 2017]. Меняется и
позиция религии, как официальная, так и отдельных представителей религии:
Оно Ю.Э. и др. (Ono Y. E. et al.) [Zanetti, 2018].
С точки зрения биологической целесообразности существует
устойчивое представление об искусственности — то есть неестественности
деторождения с помощью ВРТ. Считается, что манипуляции с гаметами и
эмбрионами, а также гормональное воздействие могут вызывать нарушения в
генетике, здоровье детей и самих женщин. В научной литературе на эту
тему существуют два направления публикаций: влияние репродуктивных
технологий на здоровье детей и на здоровье женщин. В исследованиях
убедительно показано, что физическое здоровье детей, зачатых с помощью ВРТ,
связано исключительно с особенностями здоровья их родителей (длительность
и форма бесплодия, особенности вынашивания беременности, возраст матери, более
частые многоплодные беременности — и в результате большее количество
кесаревых сечений, преждевременных родов и
отягощенности новорожденных) [Соловьева, 2016; Тювина, 2020; Berg, 2019; Sutcliffe; Wennerholm, 2018]. Психическое развитие
детей ВРТ также изучено достаточно подробно, в целом не выявлено
отклонений по сравнению со спонтанно зачатыми детьми [Соловьева, 2016; Тювина, 2020; Abstracts of the, 2018; Abstracts of the, 2019; Abstracts 36th Virtual, 2020; Abstracts 37th Virtual, 2021; Sutcliffe].
Есть единичные исследования по сперматогенезу у молодых людей, зачатых при
помощи ВРТ от отцов с нарушением сперматогенеза, в которых приводятся данные
о нарушениях сперматогенеза у сыновей, сходных с их отцами: Берг С.
(Berg C.) [Rooney, 2018]; Веннерхольм У. (Wennerholm U.) [Women's emotional adjustment, 2007]). Однако пока нет
данных о затруднениях с воспроизводством у детей, зачатых с помощью
ВРТ, кроме единичных данных по рождению детей у женщин, которые сами были
зачаты при помощи ВРТ. Это связано с рядом причин:
основной контингент этих детей только входит в репродуктивный возраст;
регистры по ВРТ стали вестись намного позднее возникновения самих
технологий; неготовность родителей сообщать детям и окружению
об использовании ВРТ, а также самих «детей ВРТ» о статусе своего рождения,
особенно при использовании донации и СМ.
Что касается религиозных воззрений, то в бытовом сознании
наблюдается две основных позиции: это либо отказ от ВРТ, так как это
«против Бога» (раз нет детей, значит на то воля Божья и это надо
принять), либо поиск компромиссов, например, получить благословение
духовника и принять лечение, а при использовании неподдерживаемых религией
методов лечения (донации и СМ) принять раскаяние и благодарность за
согласие церкви к принятию в свое лоно ребенка. На сайте РПЦ на эту тему
есть конкретное разъяснение о негативном отношении церкви к дона-ции и СМ,
так как это нарушает таинство брака, но о праве на крещение такого ребенка
при прохождении родителями соответствующих ритуалов покаяния
и очищения.
Отдельной темой является селекция эмбрионов [4; 5; 35; 14;
22]. Это связано с вопросом об определении начала человеческой жизни и
признания человеческого статуса у эмбриона. Проблема в том, что при
ВРТ человек оказывается непосредственно причастным к принятию решения
о выборе «пригодного для переноса» эмбриона и тем более к утилизации
«избыточных эмбрионов» (то есть здоровых, но не
востребованных пациентами).
Этическим, правовым и религиозным аспектам посвящен ряд
научных публикаций. В статье Ханевик Х. (Hanevik H.) [Hanevik, 2019] обсуждается
проблема эволюции человека в свете новых достижений
ВРТ. Высказывается мнение о том, что последующие поколения будут
генетически и эпигенетически адаптированы к среде, в которой воспроизводство
все больше зависит от технологического вмешательства. В ряде работ
[Abstracts of the, 2018; Abstracts of the, 2019; Abstracts 37th Virtual, 2021] обсуждаются правовые вопросы дона-ции и СМ и необходимость
бесплодных пар «обходить закон своей страны» о запрете на донацию и СМ
с помощью репродуктивного туризма. Именно в этих вопросах ярко
проявляется проблема соотношения плодности и детности: пары тратят много
ресурсов (физических, материальных, психических) для реализации своей цели
вынашивания и рождения ребенка с использованием донации или получения
генетически своего ребенка с помощью СМ, не прибегая при этом к
возможности усыновления. По данным некоторых публикаций [Boivin, 2015; Gameiro, 2015; Klock, 2011]
большое количество пар, не достигших успешности с помощью ВРТ,
впоследствии остаются бездетными и не используют усыновление.
В последние годы уделяется внимание вопросам использования
ВРТ в нелечебных целях: для получения потомства в однополых парах и у
трансгендеров, криоконсервация яйцеклеток и эмбрионов с
целью «откладывания родительства» на более поздний возраст без реальных
медицинских показаний [Тювина, 2020; Abstracts of the, 2018; Abstracts 36th Virtual, 2020]. С медицинской точки зрения, невозможность
зачатия и вынашивания беременности в однополых парах не относятся к
бесплодию, однако законы многих стран допускают однополые браки и
удовлетворение репродуктивных прав у одиноких женщин, а иногда и мужчин при
помощи донации и СМ.
Психологические аспекты бесплодия
Большое количество зарубежных публикаций посвящено
психологическим проблемам, связанным с фактом бесплодия: негативным
эмоциональным состояниям, психическим нарушениям, снижению качества
жизни и социальной активности, проблемам в семейных отношениях [1; 2; 14;
16; 17; 18; 21; 22; 23; 27; 29; 31; 32; 33; 34; 35; 36; 37; 39].
Отмечается, что бесплодие, хотя во многих случаях и не приводит к физическим
страданиям, однако является чрезвычайно важной социальной и личностной
проблемой, которая переживается как фрустрация реализации
важнейшей жизненной цели. Исследования возможных психологических причин
бесплодия, связанных с негативными представлениями о беременности, родах и
материнстве, единичны. В систематическом обзоре Симонеску Г. (Simionescu
G.) [Obreja, 2021] приводится 9 исследований, в которых выделяются такие психологические
причины бесплодия у женщин, как эмоциональный стресс, который может приводить к
спазмам маточных труб и к избеганию половых актов в период овуляции,
негативное отношение к изменениям формы тела, к самой беременности, страх
родов, страх потери ребенка, тревога по поводу успешности в материнстве,
неготовность к изменению образа жизни, а также такие психологические
проблемы у мужчин, как половая несостоятельность, нарушения отношений
с матерью в детстве и т. п. В ряде отечественных исследований кроме того
выделяются неосознаваемые психологические причины, приводящие к
внутреннему конфликту стремления к рождению ребенка и неготовности к
родительству: негативные семейные сценарии, перинатальный стресс и родовая
травма, нарушения детско-родительских отношений, приводящие к формированию
негативных представлений о беременности, родах и своей жизни при переходе в
родительство [Соловьева, 2016; Филиппова, 2014; Филиппова, 2018].
В отечественных работах обосновывается биологически
обусловленная связь стресса и тревоги с репродуктивной функцией и отмечается,
что причиной нарушения репродуктивного здоровья является не сам по себе
стресс, а связь стресса именно с самим процессом и результатом осуществления
репродуктивной функции [Соловьева, 2016; Филиппова, 2018]. У женщин с бесплодием
выявляются страхи и протесты, связанные с беременностью, родами,
необходимостью отказаться от других важных жизненных целей, изменениями своего
тела и главное — образа жизни при переходе в материнство. При исследовании
особенностей беременности и материнско-детских отношений в группе ЭКО по
сравнению с женщинами со спонтанной беременностью выявлены более
низкие показатели эмоционального отношения к ребенку и готовности к
материнству в период беременности, а также материнской компетентности
после его рождения [Соловьева, 2016; Филиппова, 2014].
Психологические аспекты процедур ВРТ
Достаточно много публикаций посвящено переживанию
пациентами самих процедур ВРТ [Аникина, 2020; Соловьева, 2020; Филиппова, 2014; Awtani; Gameiro, 2015; Just relax and, 2018; Haemmerli Keller, 2018; The Analysis of, 2021; Women's emotional adjustment, 2007]. Для женщин это
высокий уровень физической нагрузки, изменение физического и психического
состояния при гормональном воздействии, необходимость соблюдения строгого
режима лечения. Для мужчин это психологический дискомфорт, связанный со
сдачей спермы, сложности во взаимодействии с партнершей в процессе лечения [5;
7; 8; 10; 18; 36; 34]. В статье Соу Ю. и др. (So Y. et al.), 2019
[Out of sync, 2019] отмечается появление осложнений в сексуальных отношениях и в
целом повышение напряженности в паре, но в некоторых случаях отмечается,
что совместное переживание трудностей лечения может улучшать партнерские
отношения. В Российских исследованиях описан также женский страх внедрения
в тело, феномен диссоциации и потери контроля при заборе яйцеклеток и
культивировании эмбрионов вне тела женщины, а также общее ощущение
«технологичности» в процессе лечения [Тювина, 2020; Филиппова, 2014; Филиппова, 2018]. Во всех работах
выделяется в качестве наиболее негативного фактора неопределенность
прогноза успешности лечения. В ряде исследований изучается различие психических
состояний пациентов при использовании разных методов лечения [9; 12; 32;
35; 39; 36] и на разных этапах процедур [Филиппова, 2014; Филиппова, 2018; Awtani; Gameiro, 2015; Just relax and, 2018; Labrune, 2022], для
пациентов в разных странах [Labrune, 2022; Madero, 2017; The Analysis of, 2021]. Показано, что самый высокий
уровень негативных состояний (тревожность, депрессивность, дистресс)
характерен для этапов пункции (забор яйцеклеток), ожидания результата после
переноса эмбрионов, а также при неудачах лечения.
Гораздо меньше работ посвящено состоянию женщин в период
беременности после ЭКО. В имеющихся исследованиях показано, что в целом в этих
случаях повышена тревожность [Аникина, 2020; Соловьева, 2016; Филиппова, 2014; Gameiro, 2015]. Неоднозначные данные есть
по вопросу восприятия женщиной ребенка в период беременности и после рождения.
В некоторых работах не выявлены различия между беременными и матерями в группах
ЭКО и спонтанных зачатий, в других обнаружено большее внимание матери к
плоду после ЭКО [18; 22, 30]. Однако в этих случаях используются только
прямые вопросы к женщине без более глубокой психологической диагностики. В
отечественных исследованиях, напротив, показано, что отношение к плоду в группе
ЭКО более формально, недостаточность субъектного отношения к ребенку и
ниже материнская компетентность, чем у женщин со спонтанным зачатием [3;
5]. То же касается детско-родительских отношений после рождения ребенка:
более высокие оценки группы ЭКО в некоторых зарубежных исследованиях
[Gameiro, 2015; Sutcliffe] не совпадают с отечественными работами, в которых выделены
подгруппы матерей, менее включенных в отношения с детьми, не
поддерживающими в достаточно мере их инициативность [3;
5]. Особенно это касается мнения о том, что длительность
лечения может быть связана с трудностями адаптации к материнству, и тем более
данных по более частым послеродовым депрессиям у группы матерей ЭКО [3;
33; 39]. При рождении ребенка после бесплодия, и тем более сложного лечения,
сам факт его появления является мощнейшим подкреплением, что способствует
профилактике фрустрации и депрессии. А дезадаптация к материнству,
провоцирующая дистресс и депрессию, связана, в первую очередь, с недостаточной
готовностью к самой материнской роли.
Вопросы физического и психического здоровья детей
постоянно находятся в фокусе внимания исследователей. Подробные обзоры этих
работ приведены в зарубежных и отечественных источников [3; 4; 13;
30; 37]. Убедительно показано, что физические особенности детей, рожденных
с использованием ВРТ, во-первых, в целом не отличаются от
показателей общей популяции, а во-вторых, связаны в первую очередь с
особенностями здоровья родителей, а не со способом зачатия. Психическое
здоровье этих детей также в целом не имеет отклонений, при этом в группе
ЭКО есть особенности родительского отношения и поведения (большая
тревожность, ориентация на гиперопеку и т. п.) [Соловьева, 2016; Филиппова, 2014; Gameiro, 2015].
Отдельной темой является использование донорских спермы и
яйцеклеток и суррогатного материнства. Помимо обозначенных выше этических и
правовых вопросов обсуждаются сомнения родителей при выборе доноров,
возможности принятия такого ребенка в семье [Boivin, 2015], специфические особенности
этих переживаний для женщин и мужчин [Тювина, 2020; Филиппова, 2014; Abstracts 36th Virtual, 2020]. Данные о готовности
родителей предоставить информацию детям о способе их зачатия от донорских
гамет, а также об отношении к этому самих детей противоречивы
и сильно различаются в разных странах в зависимости от имеющихся
законов и культуральных факторов. Относительно СМ в основном обсуждаются
этические и правовые проблемы. Есть разноречивые данные об отношении
к плоду у суррогатных мам, что, видимо,
связано с различием в методиках исследования [Тювина, 2020]. В
отечественных работах обсуждаются проблемы родителей и суррогатных матерей,
задачи и методы диагностики кандидаток в суррогатные матери,
вопросы сопровождения беременности суррогатной матери [Филиппова, 2014].
Есть исследования особенностей супружеских отношений в
парах, проходящих лечение методами ВРТ. Имеющиеся данные о качестве
супружеских взаимоотношений пациентов ВРТ являются противоречивыми: в одних
исследованиях показано, что эти взаимоотношения лучше, в других
исследованиях — что хуже, и еще в ряде исследований — что не отличаются от
супружеских взаимоотношений в парах, в которых беременность наступила
спонтанно [Тювина, 2020; Филиппова, 2014; Abstracts of the, 2019; Boivin, 2015; Gameiro, 2015]. Это связано как с разными
контингентами респондентов (национальность, возраст,
медицинский диагноз, длительность лечения и т. п.), так и с различием
используемых диагностических методик.
Длительное время большое внимание исследователей уделялось
связи дистресса с успешностью лечения в ВРТ, высказывалось устойчивое мнение о
негативном влиянии стресса на эффективность лечения и необходимости
снижать стрессовое состояние пациентов при помощи организации процесса лечения,
поддерживающего отношения персонала, и применения способов коррекции
негативных эмоциональных состояний [Филиппова, 2018; Boivin, 2015; Gameiro, 2015; Klock, 2011; Remorgida]. В последние годы
появились новые данные о том, что выраженность дистресса не коррелирует с
успешностью лечения (наступлением беременности и рождением ребенка) [6;
21; 29]. В отечественных исследованиях, помимо данных о важности связи стресса
с негативными представлениями о беременности, родах и родительстве,
выделяется фактор адаптации к самим процедурам ВРТ после первой неудачи
[Соловьева, 2016; Филиппова, 2014; Филиппова, 2018].
Обсуждению необходимости и эффективности психологической
помощи пациентам клиник ВРТ также посвящено большое количество публикаций. В
этих работах оценивается психическое состояние и копинг стратегии пациентов,
обосновываются методы психологической работы (когнитивно-поведенческая терапия,
методы релаксации, парная и групповая терапия). В этом аспекте, в первую
очередь, рекомендуются коррекция негативных эмоциональных состояний и снижение
дистресса [Abstracts of the, 2018; Boivin, 2015; Gameiro, 2015; Just relax and, 2018; Klock, 2011; Obreja, 2021; Ying, 2016]. При подготовке к лечению предлагаются
информирование пациентов о лечебных процедурах и удовлетворение их когнитивных,
эмоциональных и социальных потребностей персоналом клиник [Gameiro, 2015]. В условиях
пандемии появились предложения онлайн-поддержки и предоставления пациентам
печатных и медиапособий с информационными и поддерживающими целями [Abstracts of the, 2018; Labrune, 2022].
Отдельно обсуждается необходимость психологической помощи при переживании
неудач в лечении и подготовке к следующим попыткам [Филиппова, 2014; Abstracts of the, 2018; Abstracts 36th Virtual, 2020; Gameiro, 2015; Effect of IVF, 2016].
Предлагаются рекомендации для персонала клиник по оказанию первичной
социально-психологической помощи и поддержки [Boivin, 2015; Gameiro, 2015], а также для специалистов
по консультированию пар по вопросам бесплодия и лечения [What happens in, 2020]).
Совсем немного публикаций посвящено проблемам обеспечения
психологической помощи в ВРТ. Авторами отмечается, что в ряде стран нет
конкретных рекомендаций для специалистов и протоколов психологического
вмешательства, нет удовлетворительной подготовки таких специалистов:
Варменлинк С. и др. (Warmenlink C. et al.) [Antenatal care in, 2018]; Ренци А. и др. (Renzi A.
et al.) [Spoletini, 2021]; Бойвин Дж. и др. (Bowin J. et al.) [Boivin, 2015]; Филиппова Г.Г.
[Филиппова, 2014]). В США существует группа специалистов по психическому здоровью (MHPG)
Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), которая определила
квалификацию специалистов, работающих в сфере лечения бесплодия и ВРТ
[Klock, 2011].
Приведенные исследования свидетельствуют о разнородности
данных практически по всем психологическим аспектам ВРТ. Во многом это связано
с используемым методическим аппаратом. В большинстве случаев применяются
стандартизированные клинические методики определения эмоциональных
состояний, переживания стресса, копинг стратегий [Gameiro, 2015]. В обзорных работах
отмечается, что применение в исследованиях разных методик затрудняет
возможность сравнения полученных данных. Широко используемый опросник
качества жизни и фертильности (FertiQoL) специально оценивает влияние
проблем фертильности в различных сферах жизни и параметры
измерения стресса, связанного с бесплодием [14; 16; 18;
21]. Непосредственно для ВРТ были разработаны опросники (FertiSTAT) для
определения факторов риска, связанных с образом жизни, которые могут поставить
под угрозу успех лечения, и для выявления женщин с риском дистресса в
программах ВРТ (SCREENIVF), а также ряд методик для выявления отношения к
бесплодию для женщин и мужчин, отношения к процедурам ВРТ, отношений в паре при
лечении [Соловьева, 2020; Gameiro, 2015]. Опросник SCREENIVF содержит 34 вопроса и позволяет
оценить специфику переживания бесплодия и вероятность психической
дезадаптации к процессу лечения. В настоящее время проблема
разработки валидного и удобного для практического
применения методического аппарата остается актуальной. Отличием
российских исследований является использование комплекса методик (опросников,
проективных методов и стандартизированных наблюдений), тогда как в
зарубежных работах используются только методики, основанные на самооценке
респондентов.
Заключение
Обзор зарубежных публикаций по психологическим проблемам,
связанным с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, показал,
что в целом исследований очень много. Произошедший в последней четверти ХХ
века перенос внимания от выявления психологических причин бесплодия к
кон-
статации психологических последствий бесплодия сам по себе
связан с возникновением ВРТ как метода, позволяющего избавить от
последствий бесплодия без анализа причини его возникновения. Основной
задачей психологического вмешательства становится помощь пациентам в том,
чтобы пережить свою беду и справиться со сложностями лечения. Это и есть
главная психологическая проблема ВРТ: априори предполагается, что все пациенты
имеют одинаковую мотивацию и различаются только по ее
интенсивности (сильнее или слабее хотят стать родителями) и соответственно
по характеру и силе переживания фрустрации этого желания. В результате
основными направлениями изучения являются особенности психических состояний
бесплодных пар и их переживания самих процедур ВРТ, а мишенями
психологического вмешательства становятся помощь в
переживании бесплодия и коррекция негативных эмоциональных состояний
в процессе лечения. Одновременно с этим показано, что уровень дистресса и
тревоги, а также их коррекция практически не связаны с
успешностью лечения (то есть наступления и вынашивания беременности и
рождения ребенка). Конечно, оказание психологической помощи по указанным
направлениям значимо снижает дискомфорт пациентов в процессе лечения и помогает
им переживать неудачи и продолжать лечение. Однако успешность лечения на
протяжении всех десятилетий использования ВРТ остается практически одинаковой,
а адаптация к родительству после лечения часто вызывает
значительные затруднения (особенно относительно
послеродовых депрессий и качества диадических отношений). Сравнение
зарубежных и отечественных исследований позволяет предположить, что это связано
с отсутствием объяснительных теоретических концепций и методологических
подходов к самой проблеме бесплодия. Одной из глубинных проблем,
обнаружившихся при появлении ВРТ, оказалось непростое соотношение
потребности в рождении детей и способа, которым эту потребность можно
удовлетворить. Именно ВРТ выявило всю сложность мотивации
рождения детей и привело к разделению в психологическом профессиональном
сознании стремления к рождению ребенка как преодолению бесплодия и
реализации ряда личностных целей потенциальных родителей «в свою
пользу» (социальный запрос, реализация всех форм своей идентичности и т.
п.) и потребности в родительской деятельности «в пользу ребенка»,
как стремления растить и воспитывать его ради него самого. Именно это
различие лежит в основе успешности лечения и проявляется в готовности
пациентов к использованию наиболее эффективных методов лечения, а также в
успешной адаптации к материнству и формированию адекватных диадических
отношений. Этим отличаются исследования в отечественной психологии, в
которой разрабатывается подход к родительству как деятельности. Однако именно
эти задачи и оказываются наиболее сложными, как в плане исследования,
так и в отношении психологического вмешательства, поскольку требуют более
совершенного методологического подхода, теоретического обоснования и
методического аппарата.
-
В современной зарубежной литературе существует большое количество публикаций, посвященных психологическим аспектам ВРТ. В статье выделены следующие направления исследований в этой области: методологические проблемы изучения психологических аспектов бесплодия; этические проблемы, связанные с использованием ВРТ; психологические проблемы пациентов при лечении методами ВРТ; особенности психологической помощи пациентам при ВРТ; проблемы методического аппарата исследований.
-
Методологические проблемы: в последней четверти ХХ века произошла смена парадигмы от изучения психологических проблем бесплодия к изучению психологических последствий бесплодия и способов помощи пациентам в переживании бесплодия и в процессе лечения.
-
Этические проблемы связаны с особенностями методов ВРТ: недоверие к «искусственным» методам зачатия и медицинскому воздействию в процессе лечения; религиозные аспекты принятия методов ВРТ; проблемы донации, суррогатного материнства и «избыточных» эмбрионов.
-
Психологические проблемы пациентов при лечении методами ВРТ: высокая физическая и психологическая нагрузка при лечении; высокая неопределенность прогноза успешности лечения; неравномерность лечебной нагрузки для женщин и мужчин; повышение психической напряженности на определенных этапах лечения (пункция, перенос, ожидание результата после переноса, необходимость новых методов лечения); переживание неудач в лечении; особенности переживания беременности и адаптации к родительству после ВРТ.
-
Особенности психологической помощи при ВРТ: психологическая помощь в основном состоит в диагностике и коррекции негативных психических состояний пациентов в процессе лечения; практически нет программ для адаптации к самому процессу лечения, помощи в повышении эффективности лечения и адаптации к беременности и родительству после лечения, в том числе при донации и СМ; практически нет специальной подготовки психологов к работе в ВРТ; существуют программы для медицинского персонала по взаимодействию с пациентами в клиниках ВРТ.
-
Проблемы методического аппарата исследований: в основном используются стандартизированные методики оценки психического состояния пациентов; разработаны методики для прогнозирования негативных эмоциональных состояний в процессе лечения методами ВРТ; используемые методики оценивают самовосприятие пациентами своих состояний и не позволяют выявить неосознаваемые причины дистресса, что проявляется в отсутствии связи между выявляемым уровнем дистресса и успешностью лечения.
-
Выявлены различия в теоретических подходах к бесплодию и ВРТ в зарубежной и отечественной психологии: зарубежная психология направлена на изучение психологических последствий бесплодия и поддержки пациентов в процессе лечения, а в отечественных работах, основанных на современных направлениях перинатальной и репродуктивной психологии и психологии родительства, разрабатываются теоретические основания психологических причин бесплодия и возможности психологической помощи в достижении психологической готовности к родительству в процессе лечения и в адаптации к родительству после лечения.