Перейти к основному содержанию

Современная зарубежная психология
2022. Том 11. № 1. С. 26–38
doi:10.17759/jmfp.2022110103
ISSN: 2304-4977 (online)

Психологические аспекты вспомогательных репродуктивных технологий: обзор зарубежных и Российских исследований

641

Филиппова Г.Г.

PDF (RUS)
GS
Информация
в Google Scholar

Аннотация

В статье представлен обзор современных зарубежных исследований по психологическим аспектам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Выделены основные направления исследований: этические вопросы, связанные с ВРТ; психологические особенности переживания бесплодия; проблемы пациентов, связанные с характером процедур ВРТ; психологическая помощь в процессе лечения; методический аппарат исследований. Описаны смены парадигм от анализа психологических причин бесплодия к изучению психологических последствий бесплодия и психологических проблем, связанных с лечением. Результаты исследований свидетельствуют о неоднозначности связи негативных психических состояний пациентов с успешностью лечения. Отмечается отсутствие разработанных методологических оснований и теоретических подходов к данной проблематике в зарубежных исследованиях в отличие от отечественных работ, основывающихся на теории функциональных систем, учении о доминанте и современной перинатальной и репродуктивной психологии.

Общая информация

Ключевые слова: поливагальная теория, вспомогательные репродуктивные технологии, переживание бесплодия, переживание процесса лечения, психологические факторы успешности лечения, методики исследования, психологическая помощь

Рубрика издания: Медицинская психология

Тип материала: обзорная статья

DOI: https://doi.org/10.17759/jmfp.2022110103

Для цитаты: Филиппова Г.Г. Психологические аспекты вспомогательных репродуктивных технологий: обзор зарубежных и Российских исследований [Электронный ресурс] // Современная зарубежная психология. 2022. Том 11. № 1. С. 26–38. DOI: 10.17759/jmfp.2022110103

Полный текст

Введение

Бесплодие в человеческом обществе существовало всегда и воспринималось не только как физиологическая проблема, но и как психологическая. Бесплодие расценивается в обществе как несоответствие основному предназначению человека (воспроизводство, продолжение рода) и переживается человеком как своя человеческая, личностная, возрастная и полоролевая несостоятельность [4; 5; 14; 22; 31; 33; 35]. Сочетание в общественном сознании и индивидуальном переживании вины за бесплодие и беды бездетности порождало сложный комплекс психологических проблем, актуальных и в настоящее время. В ХХ веке произошли два крупных изменения, которые привели к изменению соотношения феноменов бездетности и бесплодия. Во-первых, произошла «контрацептивная революция», позволившая взять под контроль рождение детей, не отказываясь от половых отношений, что породило ряд физиологических, демографических и психологических проблем [5; 14; 32].
Вторым революционным изменением ХХ века стало развитие медицины и появление в последней четверти ХХ века вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). И вот тут оказалось, что проблемы бесплодия и деторождения, прежде плотно спаянные между собой, стали разделяться и приобретать разное психологическое значение. Плодность продолжает иметь архетипическое наполнение и остается компонентом идентичности: социальной, личностной, полоролевой (особенно для женщин), и, как показано в ряде исследований [5; 14; 22; 34], избавление от бесплодия и обретение плодности (именно способности к деторождению, а не самого обретения ребенка) может стать самостоятельной мотивацией лечения, в том числе и использования ВРТ. Это обнаруживается в практической работе психологов и в научных исследованиях, в которых выявляется психологическая неготовность к родительству и сложность адаптации к родительству у пар с предыдущим бесплодием [1; 3; 5; 6]. С медицинской точки зрения главным является успешность лечения, и для врачей при лечении бесплодия однозначно мерилом этой успешности является рождение здорового ребенка, а не способ достижения этой цели и тем более не избавление от бесплодия как физиологического нарушения. Именно поэтому в ВРТ используются такие методы, которые в первую очередь позволяют получить ребенка, а не просто изменить физиологию репродуктивной системы. В большинстве случаев это уже не лечение, а своеобразное «протезирование», особенно когда это касается использования донорского материала или суррогатного материнства (СМ): способность к спонтанному зачатию не восстанавливается, эмбрионы не становятся более здоровыми, а отбираются из полученных те, которые перспективны для развития в здорового ребенка. Однако именно в этих случаях и происходит столкновение медицинской ориентации на деторождение и периодически возникающей ориентации пациентов на избавление от самого бесплодия, в частности когда пациенты добиваются рождения ребенка только от своих гамет (то есть генетически своего) и не соглашаются на донацию спермы или яйцеклеток, и только через собственную беременность женщины (без использования СМ, вынашивающей их собственного ребенка). Появление вспомогательных репродуктивных технологий стимулировало и ряд дополнительных проблем, связанных с характером этих медицинских процедур, которые вызывают много этических сомнений, физических проблем и психологических переживаний.
Первые публикации по психологическим проблемам ВРТ относятся еще к 80-м годам ХХ века (E. Freeman at al., 1985 [26]). Позднее были созданы ассоциации репродуктивной медицины в Европе (ESHRE, https://www.eshre.eu/), в США (Американское общество репродуктивной медицины ASRM https:// www.asrm.org/) и в других странах (в России — это Российская ассоциация репродукции человека — РАРЧ https://www.rahr.ru/), ежегодно проходят международные научные конференции и выпускаются сборники материалов этих конференций [7; 8; 9; 10 и др.]. В 2003 году был организован Международный комитет по мониторингу ВРТ (ICMART, https://www.icmartivf. org/). В России на ежегодных международных конференциях, организуемых РАРЧ, с 2008 года представлена секция «Этика и психология в ВРТ». Научные статьи и обзоры, посвященные психологическим аспектам ВРТ, публикуются в различных медицинских журналах, в том числе и в специальных зарубежных изданиях по репродуктивной медицине (Journal of Human Reproductive Sciences, Human Reproduction, Human Fertility, Fertility and Sterility, Gynecology and Reproductive Biology, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction, Journal of Assisted Reproductionand Genetics и др.). С 2011 года Европейская ассоциация выпускает руководства по социально-психологическим рекомендациям для медицинских работников клиник ВРТ [18]. Таким образом, общее количество публикаций по данной теме огромно. При подготовке данного обзора использованы материалы зарубежных и отечественных работ последних лет. Проанализированы 144 зарубежных и 82 отечественных работы, из которых отобраны основные систематические обзоры и метаанализы, статьи по ключевым проблемам, в которых представлен подробный анализ зарубежных и российских психологических исследований.
Теоретических работ, в которых предлагаются методологические подходы к психологическим проблемам в ВРТ, единицы. В статье Бойвин Дж. и др. (Boivin J. et al.) 2015 года «Evolution of psychology and counseling in infertility Fertility and Sterility» [14] описаны пять ключевых сдвигов парадигмы применения психологической помощи при бесплодии: введение в акушерство и гинекологию психосоматического подхода в 30-х годах ХХ века; изменение этой парадигмы в 70-х годах на исследование психосоциальных последствий бесплодия и переживания бездетности; появление ЭКО и спроса на специалистов в области психического здоровья в клиниках ВРТ; появление более строгого подхода к практике социального вмешательства в клиниках ВРТ в 90-х годах. Последний сдвиг парадигмы произошел в начале третьего тысячелетия на основе принятия необходимости комплексного подхода, включающего ориентацию на состояние пациента, организацию работы в клинике с учетом психических особенностей пациентов и возможности снижения лечебной нагрузки. В этом направлении разрабатываются программы для клиник и проводятся образовательные и тренинговые занятия с персоналом [14; 18; 22; 31; 32].
Основным результатом этих публикаций являются выводы о том, что большинство пациентов клиник ВРТ испытывают психологический дискомфорт и затруднения в прохождении лечения, однако только 20% из них нуждаются в специализированной психологической помощи, которая должна оказываться соответствующими специалистами (психиатрами, психотерапевтами, психологами со специальным образованием). Для улучшения психического состояния остальных пациентов и помощи им в процессе лечения достаточно оказания психосоциальной поддержки сотрудниками клиник, направленной на удовлетворение потребностей пациентов в процессе лечения и снятие тревожности и психологического дискомфорта, а также на помощь при переживании неудач в лечении [14; 18; 21; 32; 40].
Российские работы традиционно больше ориентированы на поиск и использование теоретических оснований для изучения связи психологических факторов с возникновением нарушений репродуктивного здоровья и оптимизации процесса лечения. В отечественных исследованиях основным методологическим подходом является теория функциональных систем П.К. Анохина и учение о доминанте АА. Ухтомского, а также учение о гестационной доминанте И.А. Аршавского, развитые в работах А.С. Батуева, ВВ. Васильевой, И.В. Добрякова, М.Е. Блох, Г.Г. Филипповой и других [5; 6]. В этих работах сформулированы теоретические основания психологии репродуктивной сферы человека и методологические положения репродуктивной психологии как самостоятельного междисциплинарного научнопрактического направления.
Тем нем менее, во всех зарубежных и отечественных работах подчеркивается, что имеющиеся исследования крайне разнородны и характеризуются отсутствием разработанных теоретических положений и методологических подходов, рабочих определений и оснований для методического аппарата исследований [1; 3; 5; 6; 14; 18; 21; 22; 31; 32; 34; 35; 40].
Общие вопросы ВРТ рассматриваются в зарубежных обзорных статьях, метаанализах и руководствах и в отдельных отечественных публикациях: Гамейро С. и др. (Gameiro S. et al.), 2014 [18] «ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction — a guide for fertility staff» всего 11232 источника, из которых для подготовки текста Руководства были отобраны 132) [18]; Клок С. (Klok S.), 2011 (52 источника) [22]; Шкодзяк Ф. и др. (Szkodziak F. et al.), 2020 (106 источников) [31]; Бойвин Дж. и др. (Boivin J. et al.), 2015 (103 источника) [14]; Аникина В.О., Блох М.Е., Савенышева С.С., 2020 (24 источника) [1];
Н.А. Тювина и А.О. Николаевская, 2020 (75 источников) [4]; Г.Г. Филиппова, 2014 (11 источников) [5]; 2018 (9 источников) [6].) В этих работах выделяются основные психологические проблемы, связанные с использованием ВРТ. На основании имеющихся зарубежных и отечественных публикаций психологические аспекты ВРТ можно разделить на три большие группы: этические проблемы; проблемы, связанные с бесплодием; проблемы, связанные со спецификой самих методов ВРТ.

Этические проблемы вспомогательных репродуктивных технологий

По имеющимся научным публикациям и СМИ можно выделить следующие проблемы: биологическая целесообразность способа деторождения с помощью ВРТ; религиозная и нравственная допустимость использования ВРТ; комплекс проблем, связанных с донацией и СМ; права родителей и права ребенка на соблюдение личной тайны и информации о себе; правовой регламент предоставления возможности на использование определенных технологий и их различие в разных странах. В последние годы обсуждаются новые аспекты ВРТ: права однополых пар и трансгендеров [4; 7; 9; 10], раскрытие анонимности доноров [7; 8; 9; 10; 14; 27], репродуктивный туризм [27]. Меняется и позиция религии, как официальная, так и отдельных представителей религии: Оно Ю.Э. и др. (Ono Y. E. et al.) [28].
С точки зрения биологической целесообразности существует устойчивое представление об искусственности — то есть неестественности деторождения с помощью ВРТ. Считается, что манипуляции с гаметами и эмбрионами, а также гормональное воздействие могут вызывать нарушения в генетике, здоровье детей и самих женщин. В научной литературе на эту тему существуют два направления публикаций: влияние репродуктивных технологий на здоровье детей и на здоровье женщин. В исследованиях убедительно показано, что физическое здоровье детей, зачатых с помощью ВРТ, связано исключительно с особенностями здоровья их родителей (длительность и форма бесплодия, особенности вынашивания беременности, возраст матери, более частые многоплодные беременности — и в результате большее количество кесаревых сечений, преждевременных родов и отягощенности новорожденных) [3; 4; 13; 30; 37]. Психическое развитие детей ВРТ также изучено достаточно подробно, в целом не выявлено отклонений по сравнению со спонтанно зачатыми детьми [3; 4; 7; 8; 9; 10; 30]. Есть единичные исследования по сперматогенезу у молодых людей, зачатых при помощи ВРТ от отцов с нарушением сперматогенеза, в которых приводятся данные о нарушениях сперматогенеза у сыновей, сходных с их отцами: Берг С. (Berg C.) [29]; Веннерхольм У. (Wennerholm U.) [40]). Однако пока нет данных о затруднениях с воспроизводством у детей, зачатых с помощью ВРТ, кроме единичных данных по рождению детей у женщин, которые сами были зачаты при помощи ВРТ. Это связано с рядом причин: основной контингент этих детей только входит в репродуктивный возраст; регистры по ВРТ стали вестись намного позднее возникновения самих технологий; неготовность родителей сообщать детям и окружению об использовании ВРТ, а также самих «детей ВРТ» о статусе своего рождения, особенно при использовании донации и СМ.
Что касается религиозных воззрений, то в бытовом сознании наблюдается две основных позиции: это либо отказ от ВРТ, так как это «против Бога» (раз нет детей, значит на то воля Божья и это надо принять), либо поиск компромиссов, например, получить благословение духовника и принять лечение, а при использовании неподдерживаемых религией методов лечения (донации и СМ) принять раскаяние и благодарность за согласие церкви к принятию в свое лоно ребенка. На сайте РПЦ на эту тему есть конкретное разъяснение о негативном отношении церкви к дона-ции и СМ, так как это нарушает таинство брака, но о праве на крещение такого ребенка при прохождении родителями соответствующих ритуалов покаяния и очищения.
Отдельной темой является селекция эмбрионов [4; 5; 35; 14; 22]. Это связано с вопросом об определении начала человеческой жизни и признания человеческого статуса у эмбриона. Проблема в том, что при ВРТ человек оказывается непосредственно причастным к принятию решения о выборе «пригодного для переноса» эмбриона и тем более к утилизации «избыточных эмбрионов» (то есть здоровых, но не востребованных пациентами).
Этическим, правовым и религиозным аспектам посвящен ряд научных публикаций. В статье Ханевик Х. (Hanevik H.) [19] обсуждается проблема эволюции человека в свете новых достижений ВРТ. Высказывается мнение о том, что последующие поколения будут генетически и эпигенетически адаптированы к среде, в которой воспроизводство все больше зависит от технологического вмешательства. В ряде работ [7; 8; 10] обсуждаются правовые вопросы дона-ции и СМ и необходимость бесплодных пар «обходить закон своей страны» о запрете на донацию и СМ с помощью репродуктивного туризма. Именно в этих вопросах ярко проявляется проблема соотношения плодности и детности: пары тратят много ресурсов (физических, материальных, психических) для реализации своей цели вынашивания и рождения ребенка с использованием донации или получения генетически своего ребенка с помощью СМ, не прибегая при этом к возможности усыновления. По данным некоторых публикаций [14; 18; 22] большое количество пар, не достигших успешности с помощью ВРТ, впоследствии остаются бездетными и не используют усыновление.
В последние годы уделяется внимание вопросам использования ВРТ в нелечебных целях: для получения потомства в однополых парах и у трансгендеров, криоконсервация яйцеклеток и эмбрионов с целью «откладывания родительства» на более поздний возраст без реальных медицинских показаний [4; 7; 9]. С медицинской точки зрения, невозможность зачатия и вынашивания беременности в однополых парах не относятся к бесплодию, однако законы многих стран допускают однополые браки и удовлетворение репродуктивных прав у одиноких женщин, а иногда и мужчин при помощи донации и СМ.

Психологические аспекты бесплодия

Большое количество зарубежных публикаций посвящено психологическим проблемам, связанным с фактом бесплодия: негативным эмоциональным состояниям, психическим нарушениям, снижению качества жизни и социальной активности, проблемам в семейных отношениях [1; 2; 14; 16; 17; 18; 21; 22; 23; 27; 29; 31; 32; 33; 34; 35; 36; 37; 39]. Отмечается, что бесплодие, хотя во многих случаях и не приводит к физическим страданиям, однако является чрезвычайно важной социальной и личностной проблемой, которая переживается как фрустрация реализации важнейшей жизненной цели. Исследования возможных психологических причин бесплодия, связанных с негативными представлениями о беременности, родах и материнстве, единичны. В систематическом обзоре Симонеску Г. (Simionescu G.) [34] приводится 9 исследований, в которых выделяются такие психологические причины бесплодия у женщин, как эмоциональный стресс, который может приводить к спазмам маточных труб и к избеганию половых актов в период овуляции, негативное отношение к изменениям формы тела, к самой беременности, страх родов, страх потери ребенка, тревога по поводу успешности в материнстве, неготовность к изменению образа жизни, а также такие психологические проблемы у мужчин, как половая несостоятельность, нарушения отношений с матерью в детстве и т. п. В ряде отечественных исследований кроме того выделяются неосознаваемые психологические причины, приводящие к внутреннему конфликту стремления к рождению ребенка и неготовности к родительству: негативные семейные сценарии, перинатальный стресс и родовая травма, нарушения детско-родительских отношений, приводящие к формированию негативных представлений о беременности, родах и своей жизни при переходе в родительство [3; 5; 6].
В отечественных работах обосновывается биологически обусловленная связь стресса и тревоги с репродуктивной функцией и отмечается, что причиной нарушения репродуктивного здоровья является не сам по себе стресс, а связь стресса именно с самим процессом и результатом осуществления репродуктивной функции [3; 6]. У женщин с бесплодием выявляются страхи и протесты, связанные с беременностью, родами, необходимостью отказаться от других важных жизненных целей, изменениями своего тела и главное — образа жизни при переходе в материнство. При исследовании особенностей беременности и материнско-детских отношений в группе ЭКО по сравнению с женщинами со спонтанной беременностью выявлены более низкие показатели эмоционального отношения к ребенку и готовности к материнству в период беременности, а также материнской компетентности после его рождения [3; 5].

Психологические аспекты процедур ВРТ

Достаточно много публикаций посвящено переживанию пациентами самих процедур ВРТ [1; 2; 5; 12; 18; 21; 36; 33; 40]. Для женщин это высокий уровень физической нагрузки, изменение физического и психического состояния при гормональном воздействии, необходимость соблюдения строгого режима лечения. Для мужчин это психологический дискомфорт, связанный со сдачей спермы, сложности во взаимодействии с партнершей в процессе лечения [5; 7; 8; 10; 18; 36; 34]. В статье Соу Ю. и др. (So Y. et al.), 2019 [24] отмечается появление осложнений в сексуальных отношениях и в целом повышение напряженности в паре, но в некоторых случаях отмечается, что совместное переживание трудностей лечения может улучшать партнерские отношения. В Российских исследованиях описан также женский страх внедрения в тело, феномен диссоциации и потери контроля при заборе яйцеклеток и культивировании эмбрионов вне тела женщины, а также общее ощущение «технологичности» в процессе лечения [4; 5; 6]. Во всех работах выделяется в качестве наиболее негативного фактора неопределенность прогноза успешности лечения. В ряде исследований изучается различие психических состояний пациентов при использовании разных методов лечения [9; 12; 32; 35; 39; 36] и на разных этапах процедур [5; 6; 12; 18; 21; 25], для пациентов в разных странах [25; 27; 33]. Показано, что самый высокий уровень негативных состояний (тревожность, депрессивность, дистресс) характерен для этапов пункции (забор яйцеклеток), ожидания результата после переноса эмбрионов, а также при неудачах лечения.
Гораздо меньше работ посвящено состоянию женщин в период беременности после ЭКО. В имеющихся исследованиях показано, что в целом в этих случаях повышена тревожность [1; 3; 5; 18]. Неоднозначные данные есть по вопросу восприятия женщиной ребенка в период беременности и после рождения. В некоторых работах не выявлены различия между беременными и матерями в группах ЭКО и спонтанных зачатий, в других обнаружено большее внимание матери к плоду после ЭКО [18; 22, 30]. Однако в этих случаях используются только прямые вопросы к женщине без более глубокой психологической диагностики. В отечественных исследованиях, напротив, показано, что отношение к плоду в группе ЭКО более формально, недостаточность субъектного отношения к ребенку и ниже материнская компетентность, чем у женщин со спонтанным зачатием [3; 5]. То же касается детско-родительских отношений после рождения ребенка: более высокие оценки группы ЭКО в некоторых зарубежных исследованиях [18; 30] не совпадают с отечественными работами, в которых выделены подгруппы матерей, менее включенных в отношения с детьми, не поддерживающими в достаточно мере их инициативность [3;
5]. Особенно это касается мнения о том, что длительность лечения может быть связана с трудностями адаптации к материнству, и тем более данных по более частым послеродовым депрессиям у группы матерей ЭКО [3; 33; 39]. При рождении ребенка после бесплодия, и тем более сложного лечения, сам факт его появления является мощнейшим подкреплением, что способствует профилактике фрустрации и депрессии. А дезадаптация к материнству, провоцирующая дистресс и депрессию, связана, в первую очередь, с недостаточной готовностью к самой материнской роли.
Вопросы физического и психического здоровья детей постоянно находятся в фокусе внимания исследователей. Подробные обзоры этих работ приведены в зарубежных и отечественных источников [3; 4; 13; 30; 37]. Убедительно показано, что физические особенности детей, рожденных с использованием ВРТ, во-первых, в целом не отличаются от показателей общей популяции, а во-вторых, связаны в первую очередь с особенностями здоровья родителей, а не со способом зачатия. Психическое здоровье этих детей также в целом не имеет отклонений, при этом в группе ЭКО есть особенности родительского отношения и поведения (большая тревожность, ориентация на гиперопеку и т. п.) [3; 5; 18].
Отдельной темой является использование донорских спермы и яйцеклеток и суррогатного материнства. Помимо обозначенных выше этических и правовых вопросов обсуждаются сомнения родителей при выборе доноров, возможности принятия такого ребенка в семье [14], специфические особенности этих переживаний для женщин и мужчин [4; 5; 9]. Данные о готовности родителей предоставить информацию детям о способе их зачатия от донорских гамет, а также об отношении к этому самих детей противоречивы и сильно различаются в разных странах в зависимости от имеющихся законов и культуральных факторов. Относительно СМ в основном обсуждаются этические и правовые проблемы. Есть разноречивые данные об отношении к плоду у суррогатных мам, что, видимо,
связано с различием в методиках исследования [4]. В отечественных работах обсуждаются проблемы родителей и суррогатных матерей, задачи и методы диагностики кандидаток в суррогатные матери, вопросы сопровождения беременности суррогатной матери [5].
Есть исследования особенностей супружеских отношений в парах, проходящих лечение методами ВРТ. Имеющиеся данные о качестве супружеских взаимоотношений пациентов ВРТ являются противоречивыми: в одних исследованиях показано, что эти взаимоотношения лучше, в других исследованиях — что хуже, и еще в ряде исследований — что не отличаются от супружеских взаимоотношений в парах, в которых беременность наступила спонтанно [4; 5; 8; 14; 18]. Это связано как с разными контингентами респондентов (национальность, возраст, медицинский диагноз, длительность лечения и т. п.), так и с различием используемых диагностических методик.
Длительное время большое внимание исследователей уделялось связи дистресса с успешностью лечения в ВРТ, высказывалось устойчивое мнение о негативном влиянии стресса на эффективность лечения и необходимости снижать стрессовое состояние пациентов при помощи организации процесса лечения, поддерживающего отношения персонала, и применения способов коррекции негативных эмоциональных состояний [6; 14; 18; 22; 20]. В последние годы появились новые данные о том, что выраженность дистресса не коррелирует с успешностью лечения (наступлением беременности и рождением ребенка) [6; 21; 29]. В отечественных исследованиях, помимо данных о важности связи стресса с негативными представлениями о беременности, родах и родительстве, выделяется фактор адаптации к самим процедурам ВРТ после первой неудачи [3; 5; 6].
Обсуждению необходимости и эффективности психологической помощи пациентам клиник ВРТ также посвящено большое количество публикаций. В этих работах оценивается психическое состояние и копинг стратегии пациентов, обосновываются методы психологической работы (когнитивно-поведенческая терапия, методы релаксации, парная и групповая терапия). В этом аспекте, в первую очередь, рекомендуются коррекция негативных эмоциональных состояний и снижение дистресса [7; 14; 18; 21; 22; 34; 41]. При подготовке к лечению предлагаются информирование пациентов о лечебных процедурах и удовлетворение их когнитивных, эмоциональных и социальных потребностей персоналом клиник [18]. В условиях пандемии появились предложения онлайн-поддержки и предоставления пациентам печатных и медиапособий с информационными и поддерживающими целями [7; 25]. Отдельно обсуждается необходимость психологической помощи при переживании неудач в лечении и подготовке к следующим попыткам [5; 7; 9; 18; 17]. Предлагаются рекомендации для персонала клиник по оказанию первичной социально-психологической помощи и поддержки [14; 18], а также для специалистов по консультированию пар по вопросам бесплодия и лечения [38]).
Совсем немного публикаций посвящено проблемам обеспечения психологической помощи в ВРТ. Авторами отмечается, что в ряде стран нет конкретных рекомендаций для специалистов и протоколов психологического вмешательства, нет удовлетворительной подготовки таких специалистов: Варменлинк С. и др. (Warmenlink C. et al.) [11]; Ренци А. и др. (Renzi A. et al.) [15]; Бойвин Дж. и др. (Bowin J. et al.) [14]; Филиппова Г.Г. [5]). В США существует группа специалистов по психическому здоровью (MHPG) Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), которая определила квалификацию специалистов, работающих в сфере лечения бесплодия и ВРТ [22].
Приведенные исследования свидетельствуют о разнородности данных практически по всем психологическим аспектам ВРТ. Во многом это связано с используемым методическим аппаратом. В большинстве случаев применяются стандартизированные клинические методики определения эмоциональных состояний, переживания стресса, копинг стратегий [18]. В обзорных работах отмечается, что применение в исследованиях разных методик затрудняет возможность сравнения полученных данных. Широко используемый опросник качества жизни и фертильности (FertiQoL) специально оценивает влияние проблем фертильности в различных сферах жизни и параметры измерения стресса, связанного с бесплодием [14; 16; 18; 21]. Непосредственно для ВРТ были разработаны опросники (FertiSTAT) для определения факторов риска, связанных с образом жизни, которые могут поставить под угрозу успех лечения, и для выявления женщин с риском дистресса в программах ВРТ (SCREENIVF), а также ряд методик для выявления отношения к бесплодию для женщин и мужчин, отношения к процедурам ВРТ, отношений в паре при лечении [2; 18]. Опросник SCREENIVF содержит 34 вопроса и позволяет оценить специфику переживания бесплодия и вероятность психической дезадаптации к процессу лечения. В настоящее время проблема разработки валидного и удобного для практического применения методического аппарата остается актуальной. Отличием российских исследований является использование комплекса методик (опросников, проективных методов и стандартизированных наблюдений), тогда как в зарубежных работах используются только методики, основанные на самооценке респондентов.

Заключение

Обзор зарубежных публикаций по психологическим проблемам, связанным с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, показал, что в целом исследований очень много. Произошедший в последней четверти ХХ века перенос внимания от выявления психологических причин бесплодия к кон-
статации психологических последствий бесплодия сам по себе связан с возникновением ВРТ как метода, позволяющего избавить от последствий бесплодия без анализа причини его возникновения. Основной задачей психологического вмешательства становится помощь пациентам в том, чтобы пережить свою беду и справиться со сложностями лечения. Это и есть главная психологическая проблема ВРТ: априори предполагается, что все пациенты имеют одинаковую мотивацию и различаются только по ее интенсивности (сильнее или слабее хотят стать родителями) и соответственно по характеру и силе переживания фрустрации этого желания. В результате основными направлениями изучения являются особенности психических состояний бесплодных пар и их переживания самих процедур ВРТ, а мишенями психологического вмешательства становятся помощь в переживании бесплодия и коррекция негативных эмоциональных состояний в процессе лечения. Одновременно с этим показано, что уровень дистресса и тревоги, а также их коррекция практически не связаны с успешностью лечения (то есть наступления и вынашивания беременности и рождения ребенка). Конечно, оказание психологической помощи по указанным направлениям значимо снижает дискомфорт пациентов в процессе лечения и помогает им переживать неудачи и продолжать лечение. Однако успешность лечения на протяжении всех десятилетий использования ВРТ остается практически одинаковой, а адаптация к родительству после лечения часто вызывает значительные затруднения (особенно относительно послеродовых депрессий и качества диадических отношений). Сравнение зарубежных и отечественных исследований позволяет предположить, что это связано с отсутствием объяснительных теоретических концепций и методологических подходов к самой проблеме бесплодия. Одной из глубинных проблем, обнаружившихся при появлении ВРТ, оказалось непростое соотношение потребности в рождении детей и способа, которым эту потребность можно удовлетворить. Именно ВРТ выявило всю сложность мотивации рождения детей и привело к разделению в психологическом профессиональном сознании стремления к рождению ребенка как преодолению бесплодия и реализации ряда личностных целей потенциальных родителей «в свою пользу» (социальный запрос, реализация всех форм своей идентичности и т. п.) и потребности в родительской деятельности «в пользу ребенка», как стремления растить и воспитывать его ради него самого. Именно это различие лежит в основе успешности лечения и проявляется в готовности пациентов к использованию наиболее эффективных методов лечения, а также в успешной адаптации к материнству и формированию адекватных диадических отношений. Этим отличаются исследования в отечественной психологии, в которой разрабатывается подход к родительству как деятельности. Однако именно эти задачи и оказываются наиболее сложными, как в плане исследования, так и в отношении психологического вмешательства, поскольку требуют более совершенного методологического подхода, теоретического обоснования и методического аппарата.
Выводы
  1. В современной зарубежной литературе существует большое количество публикаций, посвященных психологическим аспектам ВРТ. В статье выделены следующие направления исследований в этой области: методологические проблемы изучения психологических аспектов бесплодия; этические проблемы, связанные с использованием ВРТ; психологические проблемы пациентов при лечении методами ВРТ; особенности психологической помощи пациентам при ВРТ; проблемы методического аппарата исследований.
  2. Методологические проблемы: в последней четверти ХХ века произошла смена парадигмы от изучения психологических проблем бесплодия к изучению психологических последствий бесплодия и способов помощи пациентам в переживании бесплодия и в процессе лечения.
  3. Этические проблемы связаны с особенностями методов ВРТ: недоверие к «искусственным» методам зачатия и медицинскому воздействию в процессе лечения; религиозные аспекты принятия методов ВРТ; проблемы донации, суррогатного материнства и «избыточных» эмбрионов.
  4. Психологические проблемы пациентов при лечении методами ВРТ: высокая физическая и психологическая нагрузка при лечении; высокая неопределенность прогноза успешности лечения; неравномерность лечебной нагрузки для женщин и мужчин; повышение психической напряженности на определенных этапах лечения (пункция, перенос, ожидание результата после переноса, необходимость новых методов лечения); переживание неудач в лечении; особенности переживания беременности и адаптации к родительству после ВРТ.
  5. Особенности психологической помощи при ВРТ: психологическая помощь в основном состоит в диагностике и коррекции негативных психических состояний пациентов в процессе лечения; практически нет программ для адаптации к самому процессу лечения, помощи в повышении эффективности лечения и адаптации к беременности и родительству после лечения, в том числе при донации и СМ; практически нет специальной подготовки психологов к работе в ВРТ; существуют программы для медицинского персонала по взаимодействию с пациентами в клиниках ВРТ.
  6. Проблемы методического аппарата исследований: в основном используются стандартизированные методики оценки психического состояния пациентов; разработаны методики для прогнозирования негативных эмоциональных состояний в процессе лечения методами ВРТ; используемые методики оценивают самовосприятие пациентами своих состояний и не позволяют выявить неосознаваемые причины дистресса, что проявляется в отсутствии связи между выявляемым уровнем дистресса и успешностью лечения.
  7. Выявлены различия в теоретических подходах к бесплодию и ВРТ в зарубежной и отечественной психологии: зарубежная психология направлена на изучение психологических последствий бесплодия и поддержки пациентов в процессе лечения, а в отечественных работах, основанных на современных направлениях перинатальной и репродуктивной психологии и психологии родительства, разрабатываются теоретические основания психологических причин бесплодия и возможности психологической помощи в достижении психологической готовности к родительству в процессе лечения и в адаптации к родительству после лечения.

Литература

  1. Аникина В.О., Блох М.Е., Савенышева С.С. Эмоциональное состояние женщин, использующих вспомогательные репродуктивные технологии: обзор современных зарубежных исследований [Электронный ресурс] // Мир науки. Педагогика и психология. 2020. Том 8. № 6. 13 p. URL: https://mir-nauki.com/PDF/76PSMN620.pdf (дата обращения: 24.12.2021).

  2. Соловьева Е.В. Выявление факторов риска психоэмоциональных нарушений у пациентов в программах ВРТ. Апробация русскоязычного варианта опросника SCREENIVF [Электронный ресурс] // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: Материалы XXХ Ежегодной международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека: 8—12 сентября 2020 г., онлайн / Под ред. А.А. Смирновой, М.Б. Аншиной. Москва: «Медиа Сфера», 2020. С. 145—145. URL: https://rahr.ru/d_pech_mat_konf/Tezis_2020_A5+cover.pdf (дата обращения: 22.03.2022).

  3. Соловьева Е.В. Психическое развитие детей раннего возраста, зачатых посредством экстракорпорального оплодотворения, и их взаимодействие с матерями: дис. ... канд. психол. наук [Электронный ресурс]. Москва, 2016. 225 с. URL: https://mgppu.ru/files/galleries/documents/82877bfd2f730071f7ae87e2996b6fb8.pdf (дата обращения: 22.03.2022).

  4. Тювина Н.А., Николаевская А.О. Психоневрологические, морально-этические и социокультурные аспекты вспомогательных репродуктивных технологий // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020. Том 12. № 5. С. 104—110. DOI:10.14412/2074-2711-2020-5-104-110

  5. Филиппова Г.Г. Репродуктивная психология: психологическая помощь бесплодным парам при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [Электронный ресурс] // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика. 2014. № 3 (5). Article ID 4. URL: http://www.medpsy.ru/climp/2014_3_5/ article04.php (дата обращения: 22.03.2022).

  6. Филиппова Г.Г. Стресс и нарушение репродуктивной функции [Электронный ресурс] // Антология Российской психотерапии и психологии: Сетевое научно-практическое издание: Материалы итогового международного конгресса «Психология и психотерапия каждого дня и всей жизни»: Москва, 15—18 ноября 2018 г. / Под ред. В.В. Макарова, С.Ц. Камаловой, А.Е. Булычевой. Москва: Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2018. С. 69—72. URL: https://oppl.ru/up/files/vypuski-antologii/antologiya2018-v6. pdf#page=69 (дата обращения: 22.03.2022).

  7. Abstracts of the 34th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology [Электронный ресурс]: Barcelona, Spain: 1 to 4 July 2018. Volume 33 / ESHRE committees. European Society of Human Reproduction and Embryology. Oxford: Oxford University Press, 2018. 541 p. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/Barcelona-2018 (дата обращения: 25.03.2022).

  8. Abstracts of the 35th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology [Электронный ресурс]: Vienna, Austria: 24 to 26 June 2019. Volume 34 / Ed. Cornelis (Nils) Lambalk. Oxford: Oxford University Press, 2019. 543 p. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/Vienna-2019 (дата обращения: 25.03.2022).

  9. Abstracts 36th Virtual Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology [Электронный ресурс]: 26 June to 1 July 2020. Volume 35 / Ed. C.B. Lambalk. Oxford: Oxford University Press, 2020. 535 p. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/ESHRE-2020 (дата обращения: 25.03.2022).

  10. Abstracts 37th Virtual Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology [Электронный ресурс]: 5 to 8 July 2021 / Eshre committees. European Society of Human Reproduction and Embryology. Oxford: Oxford University Press, 2021. 513 p. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/ESHRE-2021 (дата обращения: 25.03.2022).

  11. Antenatal care in transition from fertility treatment to parenthood [Электронный ресурс] / C. Warmelink, M. Boekhout, E. Tros, L. Kool // Abstracts of the 34th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology: Barcelona Spain: 1 to 4 July 2018. Volume 33 / Eshre committees. European Society of Human Reproduction and Embryology. Oxford: Oxford University Press, 2018. P. i99-i100. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/Barcelona-2018 (дата обращения: 23.03.2022).

  12. Anxiety and stress at different stages of treatment in women undergoing in vitro fertilization — intracytoplasmic sperm injection / M. Awtani, G.K. Kapoor, P. Kaur, J. Saha, D. Crasta, M. Banker // Journal of Human Reproductive Sciences. 2019. Vol. 12. № 1. P. 47—52. DOI:10.4103/jhrs.JHRS_23_18

  13. Berg C. ART children-long term reassurance? [Электронный ресурс] // Abstracts of the 35th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology: Vienna, Austria: 24 to 26 June 2019. Volume 34 / Ed. Cornelis (Nils) Lambalk. Oxford: Oxford University Press, 2019. P. 42—42. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/ Vienna-2019 (дата обращения: 25.03.2022).

  14. Boivin J., Sofia G. Evolution of psychology and counseling in infertility // Fertility and Sterility. 2015. Vol. 104. № 2. P. 251—259. DOI:10.1016/j.fertnstert.2015.05.035

  15. Characteristics of psychological services for couples undergoing ART treatment in Italy [Электронный ресурс] / A. Renzi, R. Spoletini, M. Di Trani, G. Scaravelli // Abstracts 37th Virtual Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology: 5 to 8 July 2021 / Eshre committees. European Society of Human Reproduction and Embryology. Oxford: Oxford University Press, 2021. P. 511—511. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/ESHRE-2021/Searchable#!abstractdetails/0000661720 (дата обращения: 23.03.2022).

  16. Effect of infertility on quality of life of women: a validation study of the Turkish FertiQoL / O. Dural, C. Yasa, B. Kcyif, H. Celiksoy, I. Demiral, B.Y. Ozgor, F.G. Ugurlucan, E. Bastu // Human Fertility. 2016. Vol. 19. № 3. P. 186—191. DOI: 10.1080/14647273.2016.1214754

  17. Effect of IVF failure on quality of life and emotional status in infertile couples / N. Karaca, A. Karabulut, S. Ozkan, H. Aktun, F. Orengul, R. Yilmaz, S. Ates, G. Batmaz // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2016. Vol. 206. P. 158—163. DOI:10.1016/j.ejogrb.2016.09.017

  18. ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction—a guide for fertility staff / S. Gameiro J. Boivin, E. Dancet, C. de Klerk, M. Emery, C. Lewis-Jones, P. Thorn, U. Van den Broeck, C. Venetis, C. M. Vershaak [et al.] // Human Reproduction. 2015.Vol. 3. № 11. P. 2476—2485. DOI:10.1093/humrep/dev177

  19. Hanevik H. Yes, IVF can influence human evolution [Электронный ресурс] // Abstracts of the 35th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology: Vienna, Austria: 24 to 26 June 2019. Volume 34 / Ed. Cornelis (Nils) Lambalk. Oxford: Oxford University Press, 2019. P. i124— i124. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/Vienna-2019 (дата обращения: 23.03.2022).

  20. Impact of infertility and infertility treatments on quality of life and levels of anxiety and depression in women undergoing in vitro fertilization / C. Massarotti, G. Gentile, C. Ferreccio, P. Scaruffi, V. Remorgida, P. Anserini // Gynecol Endocrinol. 2019. Vol. 35. № 6. P. 485—489. DOI:10.1080/09513590.2018.1540575

  21. Just relax and You'll get pregnant? Meta-analysis examining Women's emotional distress and the outcome of assisted reproductive technology / J. Nicoloro-SantaBarbara, C. Busso, A. Moyer, M. Lobel // Social Science & Medicine. 2018. Vol. 213. P. 54—62. DOI:10.1016/j.socscimed.2018.06.033

  22. Klock S. Psychological issues related to infertility [Электронный ресурс] // The global library of women's medicine / Ed. P. von Dadelszen. 2011. URL: https://www.glowm.com/section-view/heading/Psychological%20Issues%20Related%20 to%20Infertility/item/412#.Yj15oTVn2Ul (дата обращения: 23.03.2022). DOI:10.3843/GLOWM.10413

  23. Miok K., Hong J.-E., Minkyung B. Mediating Effects of Emotional Self-Disclosure on the Relationship between Depression and Quality of Life for Women Undergoing In-Vitro Fertilization // International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021. Vol. 18. № 12. Article ID 6247. 9 p. DOI:10.3390/ijerph18126247

  24. Out of sync: A qualitative examination of male and female partners' role in decision-making in in vitro fertilization [Электронный ресурс] / Y.K.G. So, C.H.Y. Chan, D.Y. Guo, Y.L. Fung, B.H.P. Lau, X.C. Yin // Abstracts of the 35th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology: Vienna, Austria: 24 to 26 June 2019. Volume 34 / Ed. Cornelis (Nils) Lambalk. Oxford: Oxford University Press, 2019. P. i369-i370. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/Vienna-2019 (дата обращения: 23.03.2022).

  25. Psychological effect of COVID-19 pandemic among women undergoing infertility care, a French cohort — PsyCovART Psychological effect of COVID-19: PsyCovART / O. Lablanche, B. Salle, M.-A. Perie, E. Labrune, C. Langlois-Jacques, E. Fraison // Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction. 2022. Vol. 51. № 1. Article ID 102251. 8 p. DOI:10.1016/j.jogoh.2021.102251

  26. Psychological evaluation and support in a program of in vitro fertilization and embryo transfer / E.W. Freeman, A.S. Boxer, K. Rickels, R. Tureck, L. Mastroianni // Fertility and Sterility. 1985. Vol. 43. № 1. P. 48—53. DOI:10.1016/ s0015-0282(16)48316-0

  27. Quality of life, anxiety and depression of German, Italian and French couples undergoing cross-border oocyte donation in Spain / S. Madero, S. Gameiro, D. Garda, D. Cirera, R. Vassena, A. Rodriguez // Human reproduction. 2017. Vol. 32. № 9. P. 1862—1870. DOI:10.1093/humrep/dex247

  28. Religion, spirituality and faith: What is the real impact on assisted reproduction? [Электронный ресурс] / E. Ono, D. P.A.F. Braga, B.F. Zanetti, R.M.M. Melamed, A. Iaconelli, E. Borges // Abstracts of the 34th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology: Barcelona Spain: 1 to 4 July 2018. Volume 33 / Eshre committees. Oxford: Oxford University Press, 2018. P. i389—i390. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/ Barcelona-2018 (дата обращения: 23.03.2022).

  29. Rooney K., Domar A. The relationship between stress and infertility // Dialogues in Clinical Neuroscience. 2018. Vol 20. № 1. P. 41—46. DOI:10.31887/DCNS.2018.20.1/klrooney

  30. Sutcliffe A.G. Reproductive Technology and Its Impact on Psychosocial Child Development [Электронный ресурс] // Encyclopedia on Early Childhood Development / Eds. R. Tremblay, M. Boivin, R.D. Peters. Montreal, Quebec: CEECD, 2007. 6 p. URL: https://www.child-encyclopedia.com/assisted-reproductive-technology/according-experts/reproductive-technology-and-its-impact (дата обращения: 22.10.2021).

  31. Szkodziak F., Krzyzanowski J., Szkodziak P. Psychological aspects of infertility: A systematic review // Journal of International Medical Research. 2020. Vol. 48. № 6. P. 1—13. DOI:10.1177/0300060520932403

  32. Tackling burden in ART: an integrated approach for medical staff / J. Boivin, A.D. Domar, D.B. Shapiro, T.H. Wischmann, B.C.J.M. Fauser, C. Verhaak // Human Reproduction. 2012. Vol. 27. № 4. P. 941—950. DOI:10.1093/ humrep/der467

  33. The Analysis of Anxiety and Depression in Different Stages of in vitro Fertilization-Embryo Transfer in Couples in China / Y.-F. Liu, Z. Fu, S.-W. Chen, X.-P. He, L.Y. Fan // Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2021. Vol. 17. P. 649—657. DOI:10.2147/NDT.S287198

  34. The complex relationship between infertility and psychological distress (Review) / G. Simionescu, B. Doroftei, R. Maftei, B.-E. Obreja, E. Anton, D. Grab, C. Ilea, C. Anton // Experimental and Therapeutic Medicine. 2021. Vol. 21. № 4. Article Number 306. P. 1—6 DOI:10.3892/etm.2021.9737

  35. The effect of psychological distress on IVF outcomes: Reality or speculations? / G. Aimagambetova, A. Issanov, S. Terzic, G. Bapayeva, T. Ukybassova, S. Baikoskarova, A. Aldiyarova, F. Shauyen, M. Terzic // PLoS ONE. 2020. Vol. 15. № 12. Article ID e0242024. 14 p. DOI:10.1371/journal.pone.0242024

  36. Treatment-related psychological stress in different in vitro fertilization therapies with and without gonadotropin stimulation / K. Haemmerli Keller, G. Alder, L. Loewer, M. Faeh, S. Rohner, M. von Wolff // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2018. Vol. 97. № 3. P. 269—276. DOI:10.1111/aogs.13281

  37. Wennerholm U. Health of ICSI children [Электронный ресурс] // Abstracts of the 34th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology: Barcelona Spain: 1 to 4 July 2018. Volume 33 / Eshre committees. European Society of Human Reproduction and Embryology. Oxford: Oxford University Press, 2018. P. i21— i22. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/Barcelona-2018 (дата обращения: 23.03.2022).

  38. What happens in the counsellor's room? A qualitative study on the aims of psychological intervention in Italy [Электронный ресурс] / Z. Donarelli, G. Lo Coco, S. Gullo, V. Oieni, A. Marino, A. Allegra // Abstracts 36th Virtual Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology: 26 June to 1 July 2020. Volume 35 / Ed. C.B. Lambalk. Oxford: Oxford University Press, 2020. P. i347—i347. URL: https://www.eshre.eu/Annual-Meeting/ESHRE-2020(дата обращения: 23.03.2022).

  39. Women Undergoing Hormonal Treatments for Infertility: A Systematic Review on Psychopathology and Newly Diagnosed Mood and Psychotic Disorders / A. Gonzalez-Rodriguez, J. Cobo, V. Soria, J. Usall, C. Garcia-Rizo, M. Bioque, J.A. Monreal, J. Labad // Frontiers in Psychiatry. 2020. Vol. 11. Article ID 479. 12 p. DOI:10.3389/fpsyt.2020.00479

  40. Women's emotional adjustment to IVF: a systematic review of 25 years of research / C.M. Verhaak, J.M.J. Smeenk, A.W.M. Evers, J.A.M. Kremer, F.W.Kraaimaat, D.D.M. Braat // Human Reproduction. 2007. Vol. 13. № 1. P. 27—36. DOI:10.1093/humupd/dml040

  41. Ying L., Wu L., Loke, A. The effects of psychosocial interventions on the mental health, pregnancy rates, and marital function of infertile couples undergoing in vitro fertilization: a systematic review // Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2016. Vol. 33. № 6. P. 689—701. DOI:10.1007/s10815-016-0690-8

Информация об авторах

Филиппова Галина Григорьевна, доктор психологических наук, профессор, ректор, Институт перинатальной и репродуктивной психологии (ЧУ ДПО «ИПРП»), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4177-3566, e-mail: filippova_galina@mail.ru

Метрики

Просмотров

Всего: 1287
В прошлом месяце: 34
В текущем месяце: 19

Скачиваний

Всего: 641
В прошлом месяце: 24
В текущем месяце: 13