Введение
С середины прошлого века распространенность ожирения среди населения неуклонно растет. По данным ВОЗ, с 1975 по 2016 г. число людей с диагнозом ожирение во всем мире выросло втрое, достигнув 13% взрослого населения планеты [Савина, 2022]. Также растет процент детей с ожирением. Этот факт привлекает особое внимание специалистов и общественности, так как ожирение, сформированное в детском возрасте, с высокой долей вероятности хронифицируется во взрослом возрасте и приведет к негативным последствиям в соматическом здоровье, психическом благополучии и в социальном функционировании. Среди детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет распространенность избыточной массы тела и ожирения резко возросла с 4% в 1975 г. до более 18% в 2016 году, достигнув к тому моменту значения 340 миллионов человек, что позволяет говорить о настоящей эпидемии ожирения у молодого поколения [Гурова, 2022]. В Российской Федерации за период с 2014 по 2018 г. общая заболеваемость ожирением среди детей увеличилась на 21,4%, первичная - на 8,7% [Савина, 2022]. Начиная с 2005 г. в подростковой выборке отмечается резкое увеличение численности детей с ожирением, при этом этот показатель статистически выше, чем в других возрастных группах [Ступак, 2020].
А.Дж. Станкард одним из первых описал модель взаимосвязи депрессии и ожирения [Dragan, 2007]. Так, генетическая предрасположенность (общий набор генов) к депрессии и ожирению может быть активирована влиянием внешней среды, в частности, неблагоприятный детский опыт (беспорядочный рацион и вредные пищевые привычки семьи, высокий уровень стрессогенности, насмешки со стороны значимого окружения) способствует развитию как депрессии, так и ожирения и, предположительно, их совместному возникновению.
Исследования показывает, что тяжелые формы депрессии могут стать причиной увеличения массы тела во взрослом возрасте. При ретроспективном исследовании 9374 подростков в возрасте от 12-19 лет были выявлены риски последующего ожирения у детей с депрессивными симптомами [Goodman, 2002; Kokka, 2023; Pine, 2001].
Ряд авторов рассматривают депрессивные расстройства в детстве в качестве предикторов ожирения во взрослом возрасте. Так, у взрослых, имевших депрессивные симптомы в детском возрасте, ИМТ был выше [Kokka, 2023]. Однако в исследованиях имеет место и обратная зависимость: чем выше показатель ИМТ, тем выше уровень и глубина депрессивных переживаний. На основании данных о высокой степени взаимосвязи между депрессией и ожирением, существует гипотеза о том, что эти нозологические единицы являются одной болезнью с разным сроком манифестации [Rosmond, 2004; 26].
С учетом многочисленных исследований, подтверждающих высокую распространенность и тесную связь депрессии и ожирения, встает вопрос о необходимости разработки как эффективных методик выявления группы риска, так и комплексной модели ранней профилактики и помощи, учитывающей оба заболевания. Имеющиеся программы помощи, делают основной акцент на психообразовательной работе с семьями, касающейся вопросов здорового образа жизни, правильного рациона питания, повышения физической активности, соблюдения режима сна и отдыха [Wald]. В нашей стране подобные пилотные проекты реализуются на базе городских поликлиник [Лир, 2021; Мартынова, 2017]. Психообразовательные программы состоят из блоков-модулей, посвященных определенной тематике: патогенетические факторы формирования ожирения, принципы рационального питания, составление индивидуальных рационов, повышение физической активности для эффективного снижения массы тела и лечебной физкультуры, основные принципы медикаментозного лечения ожирения у детей.
В иностранных источниках описываются программы для детей с ожирением, реализуемые в формате детского лагеря [Wilfley]. Метаанализ показал большую эффективность подобных лагерей, если в программу были включены компоненты когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ). Снижение процента избыточного веса у участников программ при последующем наблюдении составило в среднем 30% для программ с КБТ, тогда как для программ, не включающих методы КБТ, это снижение составило всего 9% [Luppino, 2024]. Кроме того, включение КБТ в длительные амбулаторные программы также способствовало более стойким результатам в снижении веса и улучшению психологического состояния по сравнению с контрольной группой. Интересно, что между программами с КБТ и программами, ограничивающимися только бихевиоральными методами, различия в эффективности не были обнаружены [Latzer, 2008].
Так, на основе многофакторной модели аффективных расстройств, разработанной А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян [Холмогорова А.Б, 1998; Холмогорова, 2011], можно выделить следующие уровни, объединяющие блоки факторов, способствующих росту ожирения и депрессивной симптоматики у детей и подростков.
- На макросоциальном уровне: высокая доступность и активная реклама фастфуда и быстрых углеводов как источников хорошего настроения; культ успеха и высших достижений; высокий повседневный стресс и постоянные социальные сравнения в школьной среде; нереалистичные стандарты красоты и гендерные стереотипы.
Следует подчеркнуть, что в решении данных проблем ключевую роль играют политика в области образования и здравоохранения и ценности общества, приоритеты социальной повестки и мероприятий, направленных на сохранение здоровья будущих поколений.
- На семейном уровне: ценность успеха и достижений; низкая родительская эффективность (нарушение режима сна и питания, отсутствие физической активности, избыток времени, проводимого детьми у экрана), отсутствие семейной культуры питания, нарушения пищевого поведения у родителей; проблемы коммуникативных дисфункций в семье в виде интенсивной родительской критики и запрета на выражение чувств. В исследовании А.В. Сухановой и А.Б. Холмогоровой убедительно продемонстрирована роль дисфункциональных семейных коммуникаций в появлении избыточного веса у подростков, прежде всего родительской критики, а также нарушений пищевого поведения и высокого уровня перфекционизма у самих родителей [Суханова, 2022].
3. На личностном уровне: перфекционизм, алекситимия и нарушения эмоциональной саморегуляции.
4. На интерперсональном уровне: частые невыгодные социальные сравнения, которым способствует атмосфера соперничества и общение в Интернете, буллинг в школе, одиночество, конкурентная школьная среда с системой рейтингов.
Для решения и профилактики интерперсональных проблем важно проведение психообразовательных мероприятий, в том числе с работниками образовательных учреждений, развитие и доступность групповых форм психологической работы: тренингов, дискуссий и психотерапевтических групп.
Таким образом, помимо оказания индивидуальной медицинской и психологической помощи, важным в разработке комплексных программ профилактики ожирения является повышение компетентности родителей и педагогов относительно факторов депрессии и ожирения, а также разворачивание социальных мероприятий и проектов, направленных на оздоровление пищевого поведения (например, ликвидация заведений с фастфудом вокруг учебных заведений и налаживание работы столовых) и снижение стрессогенности социальной среды (например создание здоровой атмосферы в школе).
Материалы и методы исследования
Выборочное исследование[Воликова, 2011] проводилось среди пациентов, обратившихся в период с января по июль 2024 г. в Центр лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения (НМИЦ Эндокринологии Минздрава России) с целью прохождения чекап-программы по причине лишнего веса.
Методики. Опросник детской депрессии М. Ковак (Children's Depression Inventory, Maria Kovacs, 1992, адаптация для российской выборки - С.В. Воликова, О.Г. Калина, А.Б. Холмогорова, 2011) широко используется для измерения выраженности депрессивной симптоматики у детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет [Воликова, 2011]. Опросник состоит из 27 блоков, каждый по 3 утверждения. Респонденту предлагается выбрать то утверждение, которое наиболее соответствует его самочувствию в последнее время. Каждый ответ испытуемого оценивается от 0 до 2 баллов, тест включает в себя как прямые, так и обратные вопросы. Обработка происходит путем подсчета, как общего показателя выраженности депрессии, так и пяти специфических показателей, или подшкал: негативное настроение, межличностные проблемы, неэффективность, ангедония, негативная самооценка. Тестовые баллы, как при подсчете общей суммы, так и при обработке каждого отдельного критерия, интерпретируются по специальной таблице. Значения общего балла от 0 до 54 считаются вариантами нормы, при показателе выше 50 баллов речь идет о появлении симптомов депрессии. При адаптации на российской выборке валидность была доказана только для общего балла депрессии [Воликова, 2011].
Антропометрические измерения включали: измерение роста, веса, расчет индекса массы тела (ИМТ). ИМТ оценивался для конкретного возраста и пола и представлен в виде числа стандартных отклонений от среднего (SDS). Согласно национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ожирения [Воликова, 2011], у детей избыточная масса тела диагносцировалась при значении SDS ИМТ от 1,0 до 1,9, ожирение - при значении SDS ИМТ ≥ 2,0. Значение SDS ИМТ от 2,0 до 2,5 определяли как ожирение I степени, SDS ИМТ от 2,6 до 3,0 - II степени, SDS ИМТ от 3,1 до 3,9 — III степени, SDS ИМТ ≥ 4,0 - морбидное ожирение. Оценка полового развития проводилась по шкале Дж. Таннера.
Выборка. В исследовании участвовали 153 ребенка (73 мальчика, 80 девочек) в возрасте от 7 до 17 лет (M = 12,5 лет, SD = 2,5 г.) с конституционально-экзогенным ожирением (SDS ИМТ от 1,2 до 4,2; M = 2,8, SD = 0,5)[Гурова, 2022] и избыточной массой тела, с I—IV стадией полового развития, по Дж. Таннеру. Большинство пациентов на момент обращения имели выраженное ожирение: 34% (n = 52) с ожирением I степени, 27,5% (n = 42) - II степени, 32% (n=49) - III степени, 2% (n = 3) - с морбидным ожирением — и только 4,5% (n = 7) имели избыточную массу тела. В исследовании преобладали подростки со II—III стадией полового развития по шкале Дж. Таннера. Среди респондентов преобладали дети и подростки проживающие в полный семьях (108 чел.), у 45 детей родители были разведены.
Критериями исключения из исследования были наличие других форм ожирения (гипоталамическое, моногенное, синдромальное и др.) и тяжелых сопутствующих заболеваний (болезни легочной системы, некомпенсированная артериальная гипертензия, сахарный диабет 1 и 2 типа), а также факты установленных психиатрических диагнозов.
Статистическая обработка данных: методы описательной статистики, Хи-квадрат.
Результаты исследования
Согласно полученным результатам, у 62 детей (40%) уровень симптомов депрессии выше средней возрастной нормы (рис. 1).
Рис. 1. Распределение респондентов по выраженности депрессивной симптоматики (N = 153)
Как видно на рис. 1, повышенный уровень депрессивности отмечается у 52% девочек и 27% мальчиков, принявших участие в исследовании. Эти данные согласуются с рядом зарубежных исследований, указывающих на высокий уровень коморбидности ожирения и депрессии. Кроме того, отмечается значимо больший процент лиц с депрессивной симптоматикой среди девочек по сравнению с мальчиками. Такие данные могут объясняться гендерными стереотипами и современными социальными нормами, которые позволяют девочкам более свободно говорить о своих переживаниях и жаловаться, а также лучше осознавать свои негативные эмоции [Кочетова, 2017].
Рис. 2. Распределение детей по уровням выраженности депрессивной симптоматики
На рис. 2 представлено разделение выборки на четыре уровня в зависимости от выраженности депрессивной симптоматики: «чуть выше среднего уровня» (55-60 баллов); «выше среднего уровня» (61-65 баллов); «значительно выше среднего уровня» (66-70 баллов) и «очень значительно выше среднего уровня» (выше 70 баллов). Группы с показателем депрессии «значительно выше среднего уровня» и «очень значительно выше среднего уровня» автор теста М. Ковак относит к группе риска; к аналогичным выводам пришли и авторы адаптации методики для российской выборки [Воликова, 2011].
Рис. 3. Процент мальчиков и девочек с выраженными симптомами депрессии по отдельным шкалам теста (N = 153)
Хотя по результатам российской валидизации опросника надежным оказался только подсчет по общему баллу депрессии [Воликова, 2011], в исследовательских целях мы решили посмотреть, как распределились баллы по отдельным шкалам опросника среди мальчиков и девочек. Как и в случае общего показателя выраженности депрессии, больший процент девочек по сравнению с мальчиками демонстрируют баллы по каждому из отдельных критериев депрессивности, значимо превышающие норму. Как среди мальчиков, так и среди девочек самый распространенный фактор депрессивности - межличностные проблемы. Данный фактор измеряет такие параметры, как восприятие себя как плохого, негативизм и непослушание. Наименее распространенный фактор среди мальчиков - ощущение себя неэффективным в школе, что может говорить о более легкой социализации мальчиков среди сверстников и меньшей озабоченности темой учебы. Наименее распространенный фактор депрессивности среди девочек - ангедония, т. е. нарушение способности переживать удовольствие. Ангедония может способствовать возникновению компенсаторной стратегии поиска быстрых способов получения хотя бы временного удовольствия, которое можно получить, в том числе потребляя калорийную пищу.
Отдельно стоит обратить внимание на вопрос, содержащий в себе информацию о наличии либо отсутствии у респондента суицидальных мыслей.
Рис. 4. Процент мальчиков и девочек, давших положительный ответ на вопрос о наличии суицидальных мыслей (N = 153)
Также показательным в контексте проблем ожирения и депрессии является вопрос об удовлетворенности собственным внешним видом.
Как видно на рис. 4, всего 25 детей (16%) довольны своим внешним видом. Большая часть выборки (98 чел., 64%) не вполне довольны своей внешностью. 30 человек (19%), 22 из которых - девочки, считают себя уродливыми. Такие результаты могут говорить об озабоченности детей не только вопросами собственного здоровья, но и вопросом соответствия принятым в обществе стандартам красоты, особенно среди девочек.
Рис. 6. Число мальчиков и девочек в зависимости от выраженности симптомов ожирения (N = 153)
На рис. 6 представлено число мальчиков и девочек с различными уровнями ожирения. Обращает на себя внимание значительно большее число девочек с ожирением I степени и повышенной массой тела, тогда как среди пациентов с ожирением II и III степени больше оказывается именно мальчиков. Такие данные могут говорить о большем беспокойстве по поводу лишнего веса со стороны как самих девочек, так и их родителей, что способствует принятию решения об обращении к специалистам на ранней стадии проблемы.
Рис. 7. Распределение пациентов (в %) по выраженности депрессивной симптоматики в группах с разными степенями ожирения (N = 153)
Данные, представленные на рис. 7, свидетельствуют об отсутствии прямой связи симптомов депрессии и выраженности ожирения.
В рамках диагностических бесед наиболее частыми проблемами, которые обозначали как родители, так и сами дети являются:
1) отсутствие здорового режима питания, привычка к перекусам и/или частая тяга к сладкому (84%, 129 детей);
2) низкий уровень физической активности в сочетании с избытком (3 и более часа в день) экранного времени (73%, 113 детей);
3) отсутствие здорового режима сна, поздние отходы ко сну (70%, 107 детей);
4) проблемы в школе - травля, отсутствие интереса к учебе (53%, 81 ребенок);
5) отсутствие хобби и увлечений помимо гаджетов, сниженная социальная активность (45%, 69 детей).
В совокупности, данные проблемы могут говорить о сложностях в эмоциональной саморегуляции у детей с лишним весом, отсутствии навыков совладания со стрессом, использовании еды и гаджетов в качестве деструктивных стратегий регуляции своего эмоционального состояния.
Обсуждение результатов и выводы
Наличие лишнего веса в сочетании с депрессивной симптоматикой и давлением со стороны социума создает высокий риск для развития у детей расстройств пищевого поведения, в частности, среди пациентов с ожирением наиболее часто наблюдаются признаки компульсивного переедания. Отдельно обращает на себя внимание тот факт, что ни одна из семей, принявших участие в исследовании, не обращалась ранее за профессиональной психологической или психиатрической помощью по поводу депрессивной симптоматики или признаков РПП, что говорит о высоком уровне стигматизации психологической помощи в сочетании с низким уровнем информированности людей о роли психологических проблем в развитии ожирения и наличии сложностей с нахождением доступной квалифицированной психолого-психиатрической помощи.
Больше половины семей отмечают проблемы с режимом сна и питания детей, низкий уровень их физической активности, избыток экранного времени, наличие проблем в школе. Такие данные позволяют говорить о проблеме низкой родительской эффективности в семьях детей с лишним весом.
В ходе исследования не было выявлено прямой связи между индексом массы тела и степенью выраженности депрессивной симптоматики. То есть гипотеза об усугублении депрессивной симптоматики с набором веса в нашем исследовании не получила подтверждения. Анализ беседы с родителями и детьми, а также литературные данные подтверждают многофакторную модель расстройств аффективного спектра [Kanellopoulou; Wald] и важность учета каждого из выделенных в ней уровней, как для профилактики ожирения и депрессии, так и для лечения уже возникших заболеваний.
Важно продолжить исследования, обосновывающие системный комплексный подход к профилактике и лечению ожирения и депрессии — как заболеваний с высоким уровнем коморбидности и взаимного влияния.
[Воликова, 2011] Протокол исследования одобрен 13.03.2024 г локальным этическим комитетом при ГНЦ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России (выписка из протокола № 5 от 13.03.2024 г). Родители всех включенных пациентов подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
[Гурова, 2022] SDS — от англ. standart deviation score — коэффициент стандартного отклонения; ИМТ— индекс массы тела.