Введение
Профессиональное выгорание является реакцией на хронический стресс на работе, попытки справиться с которым оказались безуспешными. Ядерными симптомами профессионального выгорания являются постепенное эмоциональное истощение, деперсонификация (нарастание профессионального цинизма и отрешенности в профессиональной деятельности), снижение чувства профессиональной состоятельности и успешности [Maslach, 2016]. Проблема профессионального выгорания была актуальна еще до пандемии и усугубилась во время нее. Несмотря на снижение количества заболевших, адаптацию системы здравоохранения к этому заболеванию, отсроченные эффекты профессионального стресса, полученного за время пандемии, нам только предстоит изучить.
Исследования профессионального выгорания и эффективности совладания с ним в разные периоды пандемии и после нее
В Национальном отчете о выгорании врачей Medscape [Kane, 2021] за 2021 год сообщается, что уровень выгорания составляет около 42%, что аналогично 43%, зарегистрированным в 2020 году, и 46% в 2015 году. Эти данные показывают высокий уровень выгорания среди врачей и до, и во время пандемии.
В Национальном отчете о выгорании и депрессии врачей скорой помощи в США за 2022 год, опубликованном также в Medscape, уже 60% врачей сообщают о симптомах профессионального выгорания, что может говорить о постепенном росте выгорания у врачей после пандемии [Petrino, 2022]. В других исследованиях, проведенных в период пандемии и после было показано, что симптомы профессионального выгорания либо имели тенденцию к усилению при последующих измерениях [COVID-19 psychological impact, 2023], либо сохранялись на прежнем уровне, несмотря на снижение количества заболевших и отмену статуса пандемии [Evolution of burnout, 2022].
Исследователи сходятся во мнении, что рост выгорания в период пандемии связан с высоким уровнем смертности и риском заражения, увеличением рабочей нагрузки, которые усугубили ранее существующие проблемы в организации здравоохранения [Doctors' Professional and, 2023] Исследования из разных стран показали тревожное увеличение симптомов соматического и психического здоровья у врачей во время первой и второй волн пандемии [Emergency physician stressors, 2021]. Некоторые авторы проводили сравнение показателей профессионального выгорания между первой и второй волной пандемии. Канадское исследование показало, что выгорание врачей увеличилось примерно на 6% в течение первого года пандемии [Humans Not Heroes, 2022]. Национальное исследование в США выявило положительную связь между симптомами профессионального стресса у врачей и количеством выявленных и подтвержденных случаев COVID-19 (например, больше симптомов у врачей, работающих в штатах с более чем 20 000 положительных случаев или 1000 смертей, чем у врачей, работающих в штатах с меньшим количеством заболевших) [Mental Health among, 2020]. В 8-месячном лонгитюдном исследовании в Японии было показано, что уровень стресса оставался повышенным даже в период снижения заболеваемости и возрастал во время вспышек [Sustained Poor Mental, 2021]. Профессиональное выгорание отличалось на разных этапах пандемии. Например, американское исследование продемонстрировало высокий уровень профессионального выгорания в течение первых трех—девяти месяцев пандемии [Prevalence and correlates, 2021]. Последующее национальное исследование в Соединенных Штатах проводилось в период между двумя волнами пандемии, когда многие надеялись, что худшее миновало, и выявило меньшую выраженность симптомов профессионального выгорания [Changes in burnout, 2022]. Однако по мере продолжения пандемии наблюдался рост показателей психологического неблагополучия и профессионального выгорания [Addressing Health Worker, 2022]
Таким образом, длительное и регулярное пребывание в ситуации с высоким уровнем стресса может оказывать длительное воздействие на физическое и психическое здоровье врачей и качество их жизни.
Поскольку пандемия имела характер крупномасштабной катастрофы, затронувшей жизни людей и работу отдельных социальных институтов, некоторые исследователи [West, 2022] предложили модель этапов переживания стихийного бедствия [DeWolfe, 2000] в качестве концептуализации полученных данных о психическом состоянии медицинских работников в разные периоды пандемии. Эта модель предполагает 6 фаз переживания стихийного бедствия.
Фаза 1 (фаза, предшествующая стихийному бедствию) характеризуется неопределенностью, чувством небезопасности, что адекватно процессу подготовки к будущим тревожным событиям. Фаза 2 — это фаза воздействия бедствия, которая сопровождается ростом недоверия, реакциями паники и страха, повышенной заботой о безопасности для себя и других. Фаза 3 — это непосредственный ответ на вызов, героическая фаза. Основные профессиональные ценности работников здравоохранения, включая альтруизм, побуждают их к поведению, направленному навстречу кризису. Всплеск положительных эмоций знаменует переход от фазы 3 к фазе 4, периоду медового месяца. На этом этапе преобладает чувство общности и общей цели. В соответствии с этими позитивными чувствами дистресс и эмоциональное выгорание могут быть менее выражены или, возможно, подавлены на ранних стадиях в ситуации бедствия, такой как пандемия COVID-19. Это было показано в ряде исследований; так, например, в американском исследовании [Burnout and Commitment, 2023] отмечается, что в начале пандемии, несмотря на повышенные требования, в больницах, где были доступны средства защиты и поддержка со стороны организации была достаточной, лишь немногие члены команды сообщали о симптомах выгорания, большинство отмечали рост мотивации и целеустремленности.
К сожалению, эти положительные эмоции ослабевают перед лицом длительного напряжения и наступает разочарование, характерное для 5-й фазы переживания стихийного бедствия. Эта фаза характеризуется сильным психологическим напряжением, поскольку оптимизм и надежда, присущие медицинским работникам, борются с хроническим стрессом, истощением и унынием. West [DeWolfe, 2000] предполагает, что медицинские работники особенно устойчивы на начальном этапе, благодаря способности справляться со стрессом в краткосрочной перспективе. Однако повторяющиеся разочарования и переживания, связанные с фазой разочарования во время пандемии, подрывают эту устойчивость и способствуют нарастанию деперсонификации (цинизма) и эмоционального истощения, которые характеризуют профессиональное выгорание. Отмечается, что чем дольше катастрофа остается неразрешенной, тем глубже и быстрее наступают последствия разочарования. Исследования подтверждают, что на более поздних этапах пандемии показатели профессионального выгорания у медицинских работников были выше, чем на более ранних [Petrino, 2022]. Наблюдался рост увольнений среди медицинских работников [Burnout and Commitment, 2023]. Так, по результатам опроса, проведенного в 2020 году, 36,5% сообщили о намерении покинуть больницу в течение года [Beyond Burnout and, 2022; DeWolfe, 2000]. В исследовании выгорания, проведенном на поздних этапах пандемии и после, выгорание было связано с более высоким стремлением сменить место работы [Ahmadi, 2022; Petrino, 2022]. По результатам опроса, проведенного в 2021 г., сообщалось о снижении доли медсестер, которые чувствовали, что их ценят на работе. Медсестры, которые не чувствовали себя частью команды, в 3,3 раза чаще испытывали выгорание. Медсестры, которые сообщали, что их никогда не ценили в своем отделении/больнице, в 8,84 раза чаще испытывали профессиональное выгорание [A year after, 2022].
Заключительной эмоциональной фазой реагирования на стихийные бедствия является реконструкция, с которой начинается восстановление. Фаза 6 может включать в себя ощущения неудачи и горя, но наступление 6-й фазы является положительной тенденцией. Важно отметить, что целью реконструкции и восстановления является не просто восстановление состояния, существовавшего до катастрофы, но и достижение посттравматического роста в ответ на переживание катастрофы. Это может придать смысл тому, что пришлось пережить, и вселить надежду на будущее. По мнению Уеста (West) [Changes in burnout, 2022], рассмотрение психологических эффектов перенесенной пандемии с помощью модели переживания стихийных бедствий дает надежду, что текущий стресс и профессиональное выгорание, вызванное пандемией, могут быть преодолены и, возможно, дадут толчок для более масштабных решений в области профилактики и помощи при профессиональном выгорании, которые были необходимы еще до пандемии.
Профессиональное выгорание во время пандемии COVID-19 также различалось в зависимости от медицинских специальностей, должностных обязанностей, географии и других факторов. Например, первоначальный всплеск симптомов эмоционального выгорания во время пандемии особенно затронул работников стационарного здравоохранения, социальных работников, сотрудников, работающих на низкооплачиваемых должностях и помощников; при этом женщины страдали больше [Prevalence and correlates, 2021].
Сильная корреляция между психологическим стрессом врачей и нарушениями психического здоровья объясняется рядом факторов, включая нехватку ресурсов, отсутствие социальной поддержки, плохую коммуникацию и неадекватные стратегии выживания. Региональные и международные исследования медицинских работников аналогичным образом задокументировали значительный посттравматический стресс среди других последствий для психического здоровья [Post-traumatic stress in, 2022; Restauri, 2020].
Основными факторами риска во время пандемии, повышающими выгорание, были: более молодой возраст, снижение социальной поддержки, низкая готовность семьи и коллег справиться со вспышкой COVID-19, более длительное время работы в карантинных зонах, работа в условиях повышенного риска, недостаток средств индивидуальной защиты (СИЗ) и персонала, повышенная рабочая нагрузка и более низкий уровень специализированной подготовки в отношении COVID-19 [Predictive Factors of, 2022]. Преобладающими факторами защиты от выгорания была психологическая устойчивость и воспринимаемая организационная и социальная поддержка [Evolution of burnout, 2022].
Исследования показали, что медицинские работники находятся под влиянием стресса не только во время самой пандемии, но и спустя долгое время после, поскольку, вызывающие синдром профессионального выгорания, имеют пролонгироованный характер и отсроченное действие. Одним из отсроченных эффектов является накопленная усталость — физическая и эмоциональная, в том числе «усталость от сострадания» [Aubusson, 2022]. Усталость создает опасность для совершения медицинских ошибок. Австралийская медицинская ассоциация сообщает, что почти половина младших врачей в Новом Южном Уэльсе переутомлены и истощены, а выгорание может подвергать пациентов риску. Из 1766 опрошенных врачей 76% сообщили о допущении клинической ошибки, вызванной усталостью и чрезмерными требованиями [Aubusson, 2022].
Исследование, проведенное в США, показало, что рост выгорания у врачей был связан с увеличением количества врачебных ошибок и ухудшением результатов лечения пациентов [Whang, 2022]. Врачи, испытывающие симптомы профессионального выгорания, менее вовлечены в работу и в два раза чаще участвовали в инцидентах, связанных с безопасностью пациентов, и проявляли низкий профессионализм, а также более чем в два раза чаще получали низкие оценки от пациентов [Associations of physician, 2022].
Во время пандемии на фоне увеличения нагрузки и недостатка ресурсов врачи вставали перед сложным этическим выбором, связанным с выбором лечебных мер и очередности лечения. Неудивительно, что в исследованиях профессионального выгорания в период после пандемии уделяется внимание феномену, ранее известному в области экстремальной и военной психологии, — «синдрому второй жертвы» [Second victim experiences, 2022]. «Синдром второй жертвы» возникает, когда медицинские работники оказались вовлечены в неожиданный негативный исход для пациента, что оказывает травмирующее действие на врача, последствием которого являются переживание чувства вины, болезненного сомнения, снижение удовлетворенности от профессиональной деятельности. Исследование «синдрома второй жертвы» среди медицинских работников показало, что распространенность «синдрома второй жертвы» оставалась одинаковой среди тех, кто испытал выгорание, как до, так и во время пандемии, но распространенность этого опыта увеличилась среди тех, кто не выгорал во время пандемии (по сравнению с периодом до COVID-19) [Second victim experiences, 2022]. Эти данные также подтверждают потенциальную тяжесть отложенных последствий пандемии для психического здоровья врачей.
Студенты-медики как группа риска
Стаж работы, по данным исследований, является фактором профессионального выгорания. Молодые специалисты являлись группой риска, с точки зрения исследователей, еще до пандемии. В 2017 году Британский Королевский колледж провел опрос молодых врачей, 70% из них жаловались на необходимость брать сверхурочную работу, 80% считали, что работа подвергает их чрезмерному стрессу, а 25% высказывали опасение по поводу влияния этой ситуации на психическое здоровье [Aitkenhead].
Риск профессионального выгорания у обучающихся был показан в исследованиях, которые проводились еще до пандемии [Burnout syndrome among, 2018]. В период до COVID-19 выраженность выгорания на 10% меньше по сравнению с результатами исследования, проведенного спустя 2 года пандемии [Petrino, 2022]. Было показано, что стаж работы имеет сильную обратную связь с риском профессионального выгорания: у респондентов со стажем менее 5 лет риск в три раза выше, чем у специалистов со стажем более 20 лет. Эти результаты подчеркивают повышенный риск профессионального выгорания у молодых специалистов, которым явно необходимы специальные вмешательства. Это подтверждается данными другого исследования, проведенного в период пандемии [Burnout in hospital, 2022], в котором было показано, что стаж работы может играть защитную роль от профессионального выгорания у медицинских работников. В полученных результатах стаж работы был связан с деперсонификацией и личными достижениями, и на каждый год увеличения стажа работы деперсонификация снижалась на 0,14, а показатель профессиональных достижения возрастал — на 0,16.
Негативный опыт в период обучения является фактором риска профессионального выгорания и депрессии в дальнейшей трудовой жизни [The Correlation of, 2018]
В исследованиях, проведенных в последний год, отмечается, что после пандемии COVID-19 у студентов наблюдается более высокий уровень выгорания, а именно рост эмоционального истощения и снижение личных достижений [Levels of Burnout, 2022]. Воздействие стрессоров, связанных с учебой в университете, увеличивает риск синдрома профессионального выгорания у студентов медиков и стажеров. Социально-образовательные последствия пандемии (такие, как изоляция, необходимость дистанционного или смешанного обучения и возможная неоднозначность в системах академического оценивания) также воспринимались как дополнительные факторы стресса. Уровень вовлеченности в процесс обучения у студентов в испанском исследовании был ниже после пандемии [Levels of Burnout, 2022].
Исследование британских студентов-медиков [Exploring Associations between, 2022] показало, что треть врачей-стажеров сообщают о высоком уровне профессионального выгорания из-за работы, а почти 60% сообщают о частом утомлении в конце рабочего дня. Исследователи выявили, что студенты, обучение которых происходило в пандемию, отмечали более высокое эмоциональное истощение. Исследователи делают вывод о том, что негативное влияние COVID-19 на обучение сохраняется, несмотря на гибкость с ежегодной аттестацией и создание виртуальной среды обучения для снижения нагрузки на обучение. Недавний опрос показал, что почти 50% врачей-стажеров сообщают о постоянных трудностях, связанных с упущенными возможностями обучения во время пандемии [National training surveys, 2021], что позволяет предположить, что нерешенные проблемы с обучением могут усилить профессиональное выгорание после пандемии.
Похожие данные были получены в исследованиях медицинских сестер, проходящих обучение [Exploring Associations between, 2022]. Подавляющее большинство (74%) студентов-медсестер признали существование профессионального выгорания при нормализации COVID-19, и степень профессионального выгорания была выше среднего, хотя его выраженность была меньше, чем в период пандемии. Важным результатом явилась связь между параметром академической самоэффективности и выгоранием: академическая самоэффективность студентов-медсестер была связана с более низкими показателями выгорания.
Готовность медицинских работников обращаться за психологической помощью
Исследования психологических последствий пандемии во время и после нее делают справедливым утверждение, что каждый врач также является пациентом.
Во время пандемии врачи столкнулись с угрозой для своего здоровья и жизни, со своими страхами и вынуждены были найти способы, несмотря на собственный страх и угрозу заболеть, выполнять свой долг [Shaukat, 2020]. Тем более удивительно, что, учитывая огромное внешнее давление, многие врачи не обращались за профессиональной помощью и поддержкой [A Survey of, 2021]. Вместо этого они сосредоточились на развитии навыков совладания, чтобы самостоятельно поддерживать себя и преодолевать неблагоприятные последствия профессионального стресса. Тем не менее, по мере увеличения числа инфицированных пациентов, коллег и семей, способность врачей успешно оправиться от этой пандемической травмы со временем снизилась [Ferreira, 2020] Более поздние исследования, посвященные изучению опыта врачей, проведенные во время первой и второй волн пандемии, показали, что положительное влияние межличностных факторов (например, неформальные отношения в коллективе, уважение и благодарность, как со стороны коллег, так и общественности, а также организационные изменения и расширение коммуникативных стратегий) были недолговечными и быстро сменились тревогой и паникой, как в личной, так и в профессиональной сфере [Humans Not Heroes, 2022].
Исследования показали, что врачи понимают роль профессиональных рисков в формировании симптомов психоэмоциональных расстройств, но обращение к психологу не является приоритетным выбором.
Данные анонимного опроса, проведенного до пандемии, касающегося причин отказа врачей получить специализированную помощь психолога, показали наличие устойчивого стереотипа: если специалист не может успеть сделать всю работу за отведенное время, он не является профессионалом [Holland, 2007]. Стигматизация и самостигматизация представляют собой серьезное препятствие на пути получения профессиональной психологической помощи, так как многие врачи, испытывающие профессиональное выгорание, не будут лечиться или будут откладывать лечение [Barriers to seeking, 2019]. В медицинской культуре профессиональное выгорание очень стигматизировано: врачи склонны рассматривать состояние своего психического здоровья как признак профессиональной компетентности или некомпетентности. Врач, страдающий синдромом профессионального выгорания, критикует и обвиняет себя в собственной слабости, а также опасается осуждения коллег [The Impact of, 2015].
Исследователи оценивали связь разных типов стигматизации (личную, воспринимаемую структурную, воспринимаемую со стороны других людей) и показателей профессионального выгорания. [Association between burnout, 2023]. Авторы выделили три компонента стигматизации: личная стигма (относится к личным стигматизирующим установкам по отношению к другим людям, испытывающим профессиональный стресс и выгорание), воспринимаемая стигма со стороны других (определяется как убеждения человека о стигматизирующих установках, которых придерживаются другие врачи в отношении перенесшего выгорание) и воспринимаемая структурная стигма (представляет собой политику и практику в организации, на рабочем месте, которые ограничивают возможности или благополучие стигматизированного человека). Наиболее сильная связь была выявлена между воспринимаемой структурной стигмой и эмоциональным истощением. То есть врач, предполагающий, что в организации есть дискриминация в отношении сотрудников с симптомами профессионального выгорания, и что это может повлиять на их профессиональную карьеру, чаще чувствует себя уставшими и неспособными справляться с требованиями своей работы или взаимодействовать с людьми. Наличие собственных стигматизирующих убеждений в отношении перенесших профессиональное выгорание и предположение о дискриминирующем отношении со стороны коллег связаны с более высокими показателями деперсонификации (профессионального цинизма).
Заключение
-
Несмотря на снижение заболеваемости COVID-19 и отмену статуса пандемии, сохраняется угроза отложенных психологических последствий. Стратегии совладания, успешно применяемые врачами в момент пандемии, снижают свою эффективность на фоне роста эмоционального истощения.
-
Результаты исследований, проведенных до, во время и после пандемии, показывают что медицинские работники, особенно студенты и начинающие специалисты, подвержены высокому риску профессионального выгорания.
-
В соответствии с данными исследований профессионального выгорания остро стоит вопрос организации профессиональной психологической помощи для медицинских работников, а также повышении их психологической компетентности с целью преодоления самостигматизации. Задачи психологического образования могут быть частично реализованы уже на этапе обучения в институте и ординатуре.