Введение
Клинический и исследовательский интерес к последствиям боевого опыта все больше смещается от феноменов, основанных на страхе, к глубоким экзистенциальным страданиям, известным как моральная травма (МТ). Концепция, предложенная Б. Литцем и коллегами, определяет МТ как тяжелое дистрессовое состояние, возникающее вследствие совершения, неспособности предотвратить или наблюдения действий, нарушающих глубоко укоренившиеся моральные убеждения и ценности, а также вследствие предательства со стороны значимых фигур (
Litz et al., 2009). Подобные потенциально морально травмирующие события (ПМТС) способны разрушить фундаментальные представления человека о себе, мире и других (
Bonson et al., 2024;
King et al., 2023).
Несмотря на тесную связь МТ и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), концептуальное разграничение этих феноменов положило начало современному изучению проблемы (
Litz et al., 2009). Если ПТСР основано на страхе и реакции на угрозу жизни, то МТ центрирована вокруг вины, стыда, гнева и экзистенциального кризиса, возникающих из-за нарушения моральных норм; соответственно, травматический опыт кодируется на разных уровнях. Это концептуальное смещение задает терапевтическую рамку, в которой восстановление при МТ включает горевание, самопрощение, прощение других и повторное вовлечение в ценностно ориентированную жизнь, и становится отправной точкой для смены парадигмы — от попыток «стереть» страх к восстановлению утраченного смысла.
Вместе с тем область терапии МТ сталкивается с системными затруднениями — дефицитом строгой операционализации и риском размывания конструкта (
Maguen et al., 2017), сложностью разработки шкал для надежной оценки динамики (
Williamson, Stevelink, Greenberg, 2018;
Levinstein et al., 2024), а главное — с недостаточностью стандартных травмоцентрированных протоколов для проработки центральных переживаний вины, стыда и ценностно-смысловых конфликтов. Это указывает на ограничения синдромной модели, ориентированной на редукцию симптомов, и обосновывает необходимость ее дополнения функциональной концептуализацией, анализирующей, как именно МТ влияет на поведение человека и его способность жить в соответствии со своими ценностями.
Целью настоящей статьи является систематический анализ и сравнение доказательной базы современных психологических вмешательств при МТ у военнослужащих и ветеранов с обоснованием перехода от синдромной к функциональной модели психотерапии. Для этого последовательно анализируются ограничения «золотых стандартов» терапии ПТСР, сопоставляются специализированные протоколы и подходы «третьей волны», обозначаются перспективы их интеграции, в том числе с отечественной культурно-исторической традицией.
Материалы и методы
Настоящая работа представляет собой систематический аналитический обзор научной литературы. Поиск источников осуществлялся в международных и российских базах данных: PubMed/MEDLINE, PsycINFO, Scopus, Web of Science, Google Scholar, eLibrary. Использовались ключевые слова и их комбинации на русском и английском языках по трем осям: проблема (moral injury / моральная травма, PTSD / ПТСР, guilt / вина, shame / стыд, combat stress), подходы к вмешательству (Acceptance and Commitment Therapy, Compassion Focused Therapy и наименования других протоколов, см. таблицу) и популяция (veterans, military personnel, combatants).
В обзор включались рецензируемые статьи, систематические обзоры, метаанализы и рандомизированные контролируемые исследования 2010—2025 гг., с особым акцентом на работах последних пяти лет. Анализировались публикации на английском и русском языках; не рассматривались диссертации, тезисы конференций и нерецензируемые материалы (за исключением основополагающих клинических руководств).
Результаты
Несмотря на то что МТ часто сопутствует ПТСР, эти феномены все более отчетливо признаются различающимися. Военнослужащие с ПТСР с большей вероятностью испытывают флешбэки, кошмары и усиленную реакцию испуга, тогда как при МТ выражены гнев, вина, стыд, депрессия и социальная изоляция (
Williamson et al., 2023). Разные типы ПМТС (совершение, бездействие, предательство) вызывают неодинаковые реакции (
Litz et al., 2009), что делает стандартные методы вмешательства при ПТСР недостаточными для охвата всего спектра последствий МТ.
«Золотые стандарты» терапии ПТСР и их ограничения при моральной травме
Теоретическая база традиционных вмешательств при ПТСР — пролонгированной экспозиции (Prolonged Exposure, PE, Э. Фоа) и когнитивно-процессуальной терапии (Cognitive Processing Therapy, CPT, П. Резик) — формируется в рамках модели страха. Эти протоколы рассматриваются как методы первой линии в клинических рекомендациях по лечению ПТСР у ветеранов (
Schnurr et al., 2022; Resick, Monson, Chard, 2017) и исходят из предположения, что расстройство поддерживается условной реакцией страха и дезадаптивными когнициями об опасности мира; их основной механизм — угасание страха через экспозицию и реструктуризацию когниций.
Наряду с PE и CPT в «золотой стандарт» терапии ПТСР включены когнитивная терапия, сфокусированная на травме (Trauma-Focused Cognitive Therapy, TF-CT; А. Элерс, Д. Кларк), и десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR, Ф. Шапиро), рекомендованные ведущими клиническими руководствами — VA/DoD (
Schnurr et al., 2024) и APA (
American Psychological Association, 2025). Их эффективность при ПТСР у ветеранов подтверждена в РКИ; для работы с МТ у военнослужащих и ветеранов разработаны методические руководства (Hurley, 2021). Однако специфическая эффективность TF-CT и EMDR именно при выраженной МТ пока остается недостаточно исследованной — существующие работы преимущественно описывают модификации протоколов и отдельные случаи; сравнительных РКИ на клинически значимых выборках с изолированной МТ не проведено.
Применение инструментов, созданных для работы со страхом, к моральному страданию ограничено (
Litz et al., 2009). Ядро переживаний при МТ — не страх, а вина, стыд и экзистенциальный кризис, которые не угасают от повторения травматических сцен. Если при ПТСР доминирует переживание «мир опасен», то при МТ — «я плохой»; многократная экспозиция к событию, вызывающему стыд, без моральной переработки может приводить к ретравматизации. Приемлемость стандартных протоколов при сочетании ПТСР и МТ остается предметом обсуждения (
Held et al., 2018), а при МТ убеждения о вине часто имеют реальную основу, что делает прямое оспаривание когниций неуместным (
Gray, Nash, Litz, 2017). Х. Мюррей и А. Элерс (2021) предложили адаптацию когнитивной модели ПТСР для случаев, поддерживаемых моральными переживаниями.
Специализированные вмешательства, сфокусированные на ядре моральной травмы — вине, стыде и предательстве
В ответ на ограничения «золотых стандартов» разработано поколение узкоспециализированных протоколов. Их принципиальное отличие состоит в том, что они не пытаются вписать МТ в модель страха, а признают ее самостоятельную феноменологию и создают прицельные инструменты для работы с ее ядром — виной, стыдом, горем и опытом предательства.
Адаптивное раскрытие (Adaptive Disclosure, AD): интеграция горя, вины и страха
Протокол AD, разработанный Б. Литц и коллегами (
Litz et al., 2009;
Gray et al., 2012), представляет собой интегративную терапию, отходящую от чисто экспозиционных моделей и признающую боевой опыт как узел страха, горя и моральной боли. Центральный компонент — техника воображаемого диалога с милосердным моральным авторитетом, обеспечивающая мысленный опыт принятия, прощения и понимания, что напрямую адресует интернализованный стыд. Эффективность AD подтверждена в РКИ, показавшем преимущество перед поддерживающим консультированием (
Walker, O'Donnell, Litz, 2024). В усовершенствованной версии (AD-Enhanced) интегрированы техники «третьей волны» (mindfulness, самосострадание); в РКИ при ПТСР с травматической утратой и МТ AD-E продемонстрировала преимущества перед терапией, ориентированной на настоящее, однако эффекты оказались умеренными и нестабильными во времени (
Litz et al., 2024).
Терапия по снижению вины, связанной с травмой (Trauma-informed Guilt Reduction Therapy, TrIGR)
Если AD работает с комплексным опытом, TrIGR — высокоточный инструмент, нацеленный на иррациональную вину. Протокол разработан группой С. Норман; его краткосрочная структурированная форма обусловлена необходимостью оперативной профилактики сопутствующих МТ поведенческих рисков — зависимостей, межличностных нарушений (
Norman et al., 2022). Терапия прицельно работает с «индексным событием» — действием или бездействием, служащим источником вины; ключевая техника — анализ «застрявших точек» как искажений, поддерживающих вину (искажение ретроспективного взгляда, преувеличение контроля). Через сократический диалог и распределение ответственности терапевт помогает реалистично переоценить персональный вклад, отделяя адекватное сожаление от иррациональной вины; завершающий этап — работа с ценностями и самопрощением. РКИ на 145 ветеранах США показало превосходство TrIGR над поддерживающей терапией в снижении связанных с виной когниций (d = 0,92), симптомов ПТСР (d = 0,81) и депрессии (d = 0,43) (
Norman et al., 2022).
Терапия «Последствия убийства» (The Impact of Killing, IOK)
IOK — узкоспециализированный краткосрочный подход группы С. Магуэн для работы с одним из самых тяжелых и табуированных аспектов боевого опыта — актом лишения жизни. Протокол применяется после первичной терапии ПТСР и нацелен на остаточные симптомы, связанные с актом причинения смерти: вину, стыд, духовный кризис, трудности самопрощения. IOK интегрирует КБТ с элементами экзистенциальной и межличностной психотерапии; включает этапы дестигматизации, когнитивной работы, содействия самопрощению и восстановления ценностно-ориентированного поведения. Исследования показали значимое снижение связанного с убийством дистресса (
Maguen et al., 2017;
Burkman et al., 2022).
Вмешательства, ориентированные на ценностно-смысловой и духовный кризис при моральной травме
Для многих ветеранов МТ проявляется как всеобъемлющий кризис смысла, духовности и связи с сообществом — экзистенциальный вакуум, остающийся даже после того, как иррациональная вина скорректирована. В ответ появилось новое поколение вмешательств, смещающих фокус с самого события на его последствия, а с редукции симптомов — на восстановление осмысленной жизни. Характерной их чертой нередко становится дополнение индивидуальной терапии групповыми и peer-led-форматами, что находит обоснование в исследованиях, демонстрирующих принципиальную роль социальной принадлежности в снижении суицидального риска (
Levi-Belz et al., 2024).
Построение Духовной Силы (Building Spiritual Strength, BSS)
Протокол BSS (Дж. Харрис, капелланская служба VA) адресует духовное и экзистенциальное измерение МТ — утрату веры в справедливость, человечество или высшие силы. Это структурированное духовно-интегрированное вмешательство, реализуемое капелланами или психологами как дополнение к традиционной психотерапии. Программа выстроена не вокруг религиозных догм, а вокруг личных духовных ресурсов ветерана, что делает ее доступной вне зависимости от религиозной идентичности. Терапия включает работу с виной, стыдом и гневом через призму ценностей, исследование возможностей прощения и переосмысление опыта для его интеграции в новый жизненный нарратив. РКИ (
Harris et al., 2018) показало, что BSS снижает симптомы ПТСР наравне с другими подходами, но значительно превосходит их в редукции духовного дистресса — чувства покинутости и наказания высшими силами, тесно связанного с суицидальным риском.
Восстановление и Перестройка (Restore and Rebuild, R&R)
Протокол R&R разработан группой В. Уильямсон как ответ на острый дефицит доказательной базы терапии МТ (
Williamson, Stevelink, Greenberg, 2018); он обогащен техниками ACT и CFT, включает освоение когнитивного разделения, упражнений самосострадания и самопрощения. Отличительная черта — программа со-разработана (co-designed) совместно с британскими ветеранами; проводится индивидуально, онлайн, один терапевт, 20 сессий, с опциональной сессией участия близкого человека. Пилотное исследование осуществимости (
Williamson et al., 2023) подтвердило приемлемость подхода (100% завершение, нулевой отсев), но отсутствие контрольной группы обязывает к осторожной интерпретации эффектов; в настоящее время реализуется полномасштабное многоцентровое РКИ (
Williamson et al., 2024).
Функциональный подход как смена парадигмы: подходы «третьей волны»
Фундаментальный сдвиг в осмыслении терапии МТ связан с переходом к подходам «третьей волны» КБТ, общая философия которых состоит не в изменении содержания болезненных мыслей и эмоций, а в изменении отношения к ним и их функции в жизни человека. МТ переосмысляется не как набор симптомов, подлежащих устранению, а как результат патологической борьбы с моральной болью (
Farnsworth et al., 2017); вместо борьбы с этой болью человека учат жить осмысленной жизнью вместе с ней (
Walser et al., 2024).
Подходы, основанные на mindfulness (MBIs)
Практика осознанности образует самостоятельное семейство протоколов; согласно определению Дж. Кабат-Зинн, mindfulness — безоценочное внимание к настоящему моменту; его цель — развитие метакогнитивной осведомленности, способности наблюдать внутренний опыт как преходящие события. Семейство MBIs включает MBSR и MMFT (Mindfulness-based Mind Fitness Training), работающие с руминациями и низкой толерантностью к дистрессу. Исследования MMFT показали, что программа превентивно повышает устойчивость к травматическим событиям у военнослужащих (
Jensen et al., 2020). Специально адаптированный для МТ онлайн-протокол MMMI (Mindfulness to Manage Moral Injury), обучающий управлению вниманием и безоценочному принятию психологической боли, показал предварительную осуществимость в пилотном РКИ (
Kelley et al., 2025).
Терапия принятия и ответственности (ACT-MI)
ACT (С. Хейс) предлагает наиболее концептуально разработанную функциональную модель работы с МТ; ее целью является развитие психологической гибкости (Hayes, Strosahl, Wilson, 2012); адаптацией для МТ (ACT-MI) занимается группа Р. Уолсер, Дж. Фарнсворт, У. Эванс (
Walser et al., 2024). ACT рассматривает МТ функционально — как избегание боли, нарушающее жизнедеятельность, — и трансформирует ее из сигнала к избеганию в сигнал к ценностному действию (
Borges et al., 2022). Шесть базовых процессов ACT развиваются применительно к МТ: проактивность — как искупительные действия, «Я-как-контекст» адресует разрушенную идентичность, прощение трактуется как действие (
Farnsworth et al., 2017). Эффективность ACT подтверждена в метаанализах (
Gloster et al., 2020); обзор зафиксировал перспективность ACT-MI у ветеранов (
Donahue et al., 2024).
Терапия, сфокусированная на сострадании (CFT): работа со стыдом и самокритикой
CFT (П. Гилберт) опирается на трехсистемную модель эмоциональной регуляции (системы угрозы, драйва, успокоения). Поскольку прямая борьба с системой угрозы контрпродуктивна, CFT развивает способность активировать систему успокоения через культивирование сострадания к себе — практики сострадательного дыхания, образы безопасного места, работу с самокритичными убеждениями.
Систематический обзор (
Brown, Ashcroft, 2025), охвативший 21 исследование (N = 450) за 2000—2024 гг., выявил стабильные улучшения самосострадания (g = 0,23—4,14), снижение самокритики (g = 0,29—1,56) и внешнего стыда (g = 0,54—1,22) в клинических группах. В исследовании 127 военных ветеранов стыд оказался сильнейшим предиктором МТ (β = 0,425, r = 0,765); у ветеранов зафиксирована гиперактивация системы угрозы при гипоактивации системы успокоения, что делает CFT теоретически оптимальным подходом (
Morgan et al., 2025). Групповая терапия с элементами CFT значимо снижает деструктивные стыд-ориентированные копинг-стратегии у военнослужащих с МТ (
Diekmann et al., 2023).
Диалектико-поведенческая терапия (DBT)
DBT (М. Линехан) важна для работы с тяжелыми поведенческими последствиями травмы; ее философия — диалектический баланс принятия и изменения, теоретическая основа — биосоциальная теория эмоциональной дисрегуляции. Как и другие подходы «третьей волны», DBT центрирована на функции поведения. Протокол DBT-PE (с продленной экспозицией, М. Харнед) разработан для работы непосредственно с травмой; его безопасность и эффективность при ПТСР у пациентов с высоким суицидальным риском подтверждены в пилотном нерандомизированном исследовании (
Harned et al., 2021). Исследований эффекта DBT или DBT-PE на МТ как самостоятельный конструкт в военных популяциях пока не проведено.
Обсуждение результатов
Эволюция терапии МТ разворачивается как последовательный концептуальный сдвиг — от моделей, центрированных на страхе, к подходам, работающим с экзистенциальными, ценностными и функциональными аспектами страдания. Для систематизации этого сдвига в таблице сопоставлены теоретические основания, мишени и механизмы изменений со статусом доказательности, характеристиками ведущих исследований и размерами эффекта.
Таблица
Сводный анализ терапевтических подходов при МТ: теоретические основания, мишени, механизмы и доказательная база
|
Подход
|
Теоретическая основа и мишень
|
Механизм изменений
|
Статус доказательности, выборка и контроль
|
Размер эффекта
|
Вывод и источник
|
|
PE / CPT
|
Модель страха, рационализм, бихевиоризм. Мишень: дезадаптивные когниции, условная реакция страха
|
Экспозиция (PE), когнитивная реструктуризация (CPT)
|
Для ПТСР — очень высокий (крупное РКИ). Для МТ — дискуссионно. PE vs CPT: N = 916 ветеранов
|
PE незначительно превосходит CPT по ПТСР (SMD 0,99 vs 0,71, p = 0,01), клинически различие не значимо. Оба эффективны при ПТСР
|
Эффективны для ПТСР, но ограничены в работе с ядром МТ; требуются РКИ для работы со стыдом и виной (Schnurr et al., 2022; Evans et al., 2021)
|
|
AD / AD-E
|
Интегративная (экспозиция и диалог). Мишень: комплексный опыт — горе, вина, предательство
|
Экспозиция и воображаемый диалог с моральным авторитетом; в AD-E — интеграция mindfulness и самосострадания
|
Умеренный, развивающийся. РКИ AD-E vs PCT, N = 174 ветерана США с ПТСР и МТ
|
Краткосрочное превосходство AD-E над активным контролем (d = 0,39); эффекты не сохранились через 3—6 мес.
|
Эффективный интегративный подход для ПТСР с МТ; требует стабилизации эффектов (Litz et al., 2024; Walker, O'Donnell, Litz, 2024)
|
|
TrIGR
|
КБТ «второй волны». Мишень: иррациональная, дезадаптивная вина
|
Анализ «застрявших точек», распределение ответственности, работа с самопрощением
|
Очень высокий для вины, высокий для ПТСР. РКИ TrIGR vs SCT, N = 145 ветеранов США
|
Вина: d = 0,92 (post + FU); ПТСР: d = 0,81; депрессия: d = 0,43. Ответ на терапию ПТСР: 67% vs 40% в контроле
|
Эффективный узкоспециализированный инструмент для снижения вины (Norman et al., 2022)
|
|
IOK
|
КБТ с элементами экзистенциального и межличностного подхода. Мишень: дистресс, связанный с актом убийства
|
Дестигматизация, когнитивная работа, самопрощение, восстановление ценностного поведения
|
Развивающийся. Пилотное РКИ + текущее РКИ. N = 33 ветерана США; контроль — лист ожидания
|
Умеренный (d ≈ 0,59) для ПТСР, связанного с убийством; ω² = 0,20 для общих психиатрических симптомов
|
Эффективное специфическое вмешательство, доказательная база растет (Maguen et al., 2017; Burkman et al., 2022)
|
|
BSS
|
Гуманистическая, экзистенциальная, духовно-интегрированная. Мишень: духовный кризис, самоосуждение, разрыв с сообществом
|
Обретение смысла, групповая поддержка, духовное раскрытие, прощение
|
Развивающийся. РКИ, N = 138 ветеранов США с ПТСР+МТ; контроль: PCGT
|
Равный эффект по ПТСР (68—70% улучшение, d ≈ 1,0); превосходство в редукции духовного дистресса (F = 10,48; p = 0,001)
|
Перспективный духовно-интегрированный подход, реализуемый капелланами; снижает стигму (Harris et al., 2018)
|
|
R&R
|
«Третья волна» (элементы ACT, CFT); со-дизайн с ветеранами. Мишень: моральное страдание и социальная изоляция
|
Когнитивное разделение, самосострадание, самопрощение; индивидуальный онлайн-формат (один терапевт), 20 сессий, опциональная сессия с близким человеком
|
Развивающийся. Пилотное исследование осуществимости; многоцентровое РКИ в процессе. N = 20 ветеранов Великобритании
|
Значимое снижение (среднее изменение от исходного уровня, 3 мес.): ПТСР — на 38,87 балла (p < 0,001); депрессия — на 14,81 (p < 0,001); алкоголь — на 12,51 (p < 0,001); МТ-дистресс (MORIS) — на 9,05 (p = 0,001). Эффекты within-group, без контроля — интерпретация осторожная
|
Перспективный протокол с превосходной приемлемостью (100% завершение); требует РКИ с контролем (Williamson et al., 2023, 2024)
|
|
MBIs (MMFT, MMMI)
|
«Третья волна», mindfulness. Мишень: руминации, низкая толерантность к дистрессу
|
Развитие метакогнитивной осведомленности, безоценочного принятия
|
MMFT: высокий для превенции МТ (РКИ, N = 203 морпеха). MMMI: развивающийся (пилотное РКИ, N = 56 ветеранов США)
|
MMFT: когнитивная производительность g = 0,87; снижение кортизола. MMMI: значимое превосходство над активным контролем (d = 0,66); большие снижения МТ, вины, негибкости
|
MMFT — превенция МТ; MMMI — высокая осуществимость, нужны масштабные РКИ (Jensen et al., 2020; Kelley et al., 2025)
|
|
ACT-MI
|
Функциональный контекстуализм. Мишень: психологическая ригидность, избегание моральной боли
|
Развитие психологической гибкости через принятие, разделение, ценности, проактивность
|
Очень ранняя стадия. 2 пилотных открытых исследования без контроля (N = 13 и N = 5 ветеранов США); РКИ в процессе
|
Очень большие эффекты на процессы ACT — гибкость (g = 1,44), децентрацию (g = 1,39), ценностное поведение (g = 1,06—1,30)
|
Основано на функциональной модели МТ; требует проверки в РКИ с контролем (Walser et al., 2024)
|
|
CFT
|
Эволюционная психология, теория привязанности, нейронаука. Мишень: стыд и беспощадная самокритика
|
Активация системы успокоения через культивирование трех потоков сострадания
|
Развивающийся. Групповая терапия (элементы CFT) у немецких военных; N = 85 (45 — эксперимент, 40 — лист ожидания)
|
Средние эффекты: атака на себя (f = 0,27), уход (f = 0,32); близкий к высокому — атака на других (f = 0,36)
|
Значимая эффективность; снижает стыд-ориентированные копинги (Diekmann et al., 2023; Morgan et al., 2025; Brown, Ashcroft, 2025)
|
|
DBT (+PE)
|
Диалектическая философия, биосоциальная теория. Мишень: эмоциональная и поведенческая дисрегуляция
|
Обучение навыкам (стабилизация) и экспозиция травмы
|
Развивающийся для ПТСР. Пилотное нерандомизированное КИ, N = 35 пациентов клиники (16 DBT+PE vs 19 DBT)
|
DBT+PE (все, кто начал): g = 1,1; завершившие: g = 1,4; DBT: g = 0,5. Протокол безопасен у пациентов с суицидальным риском
|
Перспективный подход для тяжелых последствий травмы с коморбидной дисрегуляцией; на военных выборках с МТ не проверен (Harned et al., 2021)
|
Примечание: d (d Коэна), g (g Хеджеса) — стандартизированные показатели размера эффекта: ~0,2 — малый, ~0,5 — средний, ~0,8 — большой; ω² (Omega-squared) — ~0,01 - малый, ~0,06 — средний, ~0,14 — большой (предпочтителен для малых выборок); f (f Коэна) для сравнения нескольких групп в ANOVA: ~0,10 — малый, ~0,25 — средний, ~0,40 — большой.
Table.
Comparative analysis of therapeutic approaches to moral injury: theoretical foundations, targets, mechanisms, and evidence base.
|
Approach
|
Theoretical basis and target
|
Mechanism of change
|
Evidence status, sample, and control
|
Effect size
|
Conclusion and source
|
|
PE / CPT
|
Fear model; rationalism, behaviorism. Target: maladaptive cognitions, conditioned fear response.
|
Exposure (PE), cognitive restructuring (CPT).
|
For PTSD — very high (large RCT). For MI — debatable. PE vs CPT: N = 916 veterans.
|
PE marginally outperforms CPT on PTSD (SMD 0.99 vs 0.71, p = 0.01); the difference is not clinically significant. Both effective for PTSD.
|
Effective for PTSD but limited in addressing the core of MI; RCTs targeting shame and guilt are needed (Schnurr et al., 2022; Evans et al., 2021).
|
|
AD / AD-E
|
Integrative (exposure and dialogue). Target: complex experience — grief, guilt, betrayal.
|
Exposure and imaginal dialogue with a moral authority; in AD-E — integration of mindfulness and self-compassion.
|
Moderate, emerging. RCT of AD-E vs PCT, N = 174 U.S. veterans with PTSD and MI.
|
Short-term superiority of AD-E over active control (d = 0.39); effects not maintained at 3–6 months.
|
Effective integrative approach for PTSD with MI; requires stabilization of effects (Litz et al., 2024; Walker, O'Donnell, Litz, 2024).
|
|
TrIGR
|
Second-wave CBT. Target: irrational, maladaptive guilt.
|
Analysis of “stuck points,” responsibility attribution, work on self-forgiveness.
|
Very high for guilt, high for PTSD. RCT of TrIGR vs SCT, N = 145 U.S. veterans.
|
Guilt: d = 0.92 (post + FU); PTSD: d = 0.81; depression: d = 0.43. PTSD treatment response: 67% vs 40% in control.
|
Effective highly specialized tool for reducing guilt (Norman et al., 2022).
|
|
IOK
|
CBT with existential and interpersonal elements. Target: distress related to the act of killing.
|
Destigmatization, cognitive work, self-forgiveness, restoration of values-based behavior.
|
Emerging. Pilot RCT + ongoing RCT. N = 33 U.S. veterans; control — waitlist.
|
Moderate (d ≈ 0.59) for killing-related PTSD; ω² = 0.20 for general psychiatric symptoms.
|
Effective specific intervention; evidence base is growing (Maguen et al., 2017; Burkman et al., 2022).
|
|
BSS
|
Humanistic, existential, spiritually integrated. Target: spiritual crisis, self-condemnation, disconnection from community.
|
Meaning-making, group support, spiritual disclosure, forgiveness.
|
Emerging. RCT, N = 138 U.S. veterans with PTSD + MI; control: PCGT.
|
Equal effect on PTSD (68–70% improvement, d ≈ 1.0); superiority in reducing spiritual distress (F = 10.48; p = 0.001).
|
Promising spiritually integrated approach delivered by chaplains; reduces stigma (Harris et al., 2018).
|
|
R&R
|
Third wave (elements of ACT, CFT); co-designed with veterans. Target: moral suffering and social isolation.
|
Cognitive defusion, self-compassion, self-forgiveness; individual online format (single therapist), 20 sessions, optional session with a close companion.
|
Emerging. Pilot feasibility study; multisite RCT in progress. N = 20 UK veterans.
|
Significant reduction (mean change from baseline, 3 months): PTSD by 38.87 points (p < 0.001); depression by 14.81 (p < 0.001); alcohol by 12.51 (p < 0.001); MI distress (MORIS) by 9.05 (p = 0.001). Within-group effects, no control — cautious interpretation.
|
Promising protocol with excellent acceptability (100% completion); requires a controlled RCT (Williamson et al., 2023, 2024).
|
|
MBIs (MMFT, MMMI)
|
Third wave, mindfulness. Target: rumination, low distress tolerance.
|
Development of metacognitive awareness and nonjudgmental acceptance.
|
MMFT: high for MI prevention (RCT, N = 203 Marines). MMMI: emerging (pilot RCT, N = 56 U.S. veterans).
|
MMFT: cognitive performance g = 0.87; reduction in cortisol. MMMI: significant superiority over active control (d = 0.66); large reductions in MI, guilt, inflexibility.
|
MMFT — MI prevention; MMMI — high feasibility, large-scale RCTs needed (Jensen et al., 2020; Kelley et al., 2025).
|
|
ACT-MI
|
Functional contextualism. Target: psychological rigidity, avoidance of moral pain.
|
Development of psychological flexibility through acceptance, defusion, values, committed action.
|
Very early stage. 2 uncontrolled open pilot studies (N = 13 and N = 5 U.S. veterans); RCT in progress.
|
Very large effects on ACT processes — flexibility (g = 1.44), decentering (g = 1.39), values-based behavior (g = 1.06–1.30).
|
Grounded in a functional model of MI; requires testing in a controlled RCT (Walser et al., 2024).
|
|
CFT
|
Evolutionary psychology, attachment theory, neuroscience. Target: shame and relentless self-criticism.
|
Activation of the soothing system through cultivation of the three flows of compassion.
|
Emerging. Group therapy (CFT elements) in German service members; N = 85 (45 — experimental, 40 — waitlist).
|
Medium effects: self-attack (f = 0.27), withdrawal (f = 0.32); near-large — attack-other (f = 0.36).
|
Significant efficacy; reduces shame-oriented coping (Diekmann et al., 2023; Morgan et al., 2025; Brown, Ashcroft, 2025).
|
|
DBT (+PE)
|
Dialectical philosophy, biosocial theory. Target: emotional and behavioral dysregulation.
|
Skills training (stabilization) and trauma exposure.
|
Emerging for PTSD. Pilot nonrandomized trial, N = 35 clinic patients (16 DBT+PE vs 19 DBT).
|
DBT+PE (all who started): g = 1.1; completers: g = 1.4; DBT: g = 0.5. Protocol is safe in patients at suicidal risk.
|
Promising approach for severe trauma sequelae with comorbid dysregulation; not yet tested in military MI samples (Harned et al., 2021).
|
Note. d (Cohen’s d), g (Hedges’s g) — standardized effect-size measures: ~0.2 — small, ~0.5 — medium, ~0.8 — large; ω² (omega-squared) — ~0.01 — small, ~0.06 — medium, ~0.14 — large (preferred for small samples); f (Cohen’s f) for comparing several groups in ANOVA: ~0.10 — small, ~0.25 — medium, ~0.40 — large.
Обсуждение различий и механизмов
Анализ, представленный в таблице, позволяет выделить три поколения терапевтических подходов при МТ: модели, направленные на исправление когниций и угасание реакций (PE, CPT, TrIGR); подходы, ориентированные на восстановление смысловых и социальных связей (R&R, BSS); функционально-контекстуальные методы, обучающие изменению отношения к внутреннему опыту (ACT, CFT, DBT).
Исторически прослеживается последовательное движение от стратегий привыкания и когнитивной переработки дисфункциональных убеждений (PE, CPT) — через целенаправленную работу с комплексным опытом потерь и моральными эмоциями вины и стыда (AD, IOK) — к процессам когнитивного разделения, развитию самосострадания, диалектическому балансу и активации ценностного поведения (ACT, CFT, DBT).
Вслед за сменой мишеней трансформируется и роль терапевта — от экспертно-технической позиции, предполагающей проведение структурированных процедур по протоколу, к роли морального свидетеля и соучастника экзистенциального переосмысления. Наиболее принципиален фундаментальный сдвиг в отношении к самому переживанию МТ — от трактовки вины, стыда и нравственного отчаяния как симптомов, подлежащих устранению, к пониманию их как важнейших сигналов ценностной системы личности, требующих не редукции, а интеграции в обновленный образ себя.
Связь МТ с поведенческими рисками — суицидом, зависимостями, импульсивной агрессией — нередко остается ведущей клинической мишенью даже при редукции симптомов ПТСР, что указывает на продуктивность диалога между синдромным и функциональным подходами. В нелинейной динамической модели антивитального и суицидального поведения (Сагалакова, Труевцев, Сагалаков, 2016) показана роль социальных эмоций и моральных переживаний. Диссоциация и повторяющееся негативное мышление выступают опосредующими звеньями нелинейного перехода от травматического опыта к суициду, в том числе в контексте «эффекта Аякса» при боевом стрессе. Это требует интеграции работы со стыдом, виной и ценностями с мониторингом диссоциации, руминативных процессов и поведенческих рисков на всех этапах терапии МТ (
Сагалакова, Труевцев, Жирнова, 2025a; 2025b).
Перспективы интеграции с культурно-историческим подходом
Переход к функциональным моделям «третьей волны» открывает органичные перспективы для интеграции с культурно-исторической психологией (КИП) Л.С. Выготского. Обе традиции разделяют немеханистический, диалектический взгляд на психику — развитие понимается не как линейное накопление, а как преодоление кризиса через качественную перестройку системы. МТ в этом контексте — не дефицит, подлежащий устранению, а острый экзистенциальный кризис, который, по Выготскому, является необходимым моментом развития.
Центральное понятие ACT — психологическая гибкость — созвучно представлению о зрелой личности в КИП, способной сознательно перестраивать смысловые системы в ответ на кризисы. Метакогнитивные техники «третьей волны» реализуют принцип опосредствования: когнитивное разделение («у меня есть мысль, что я плохой» вместо «я плохой») — акт введения знака-посредника, создающий дистанцию между человеком и его опытом. Процесс терапии разворачивается по логике интериоризации и перекликается с психотерапией переживания, разработанной Ф.Е. Василюком. Эта рамка созвучна категории поступка, по М.М. Бахтину, и понятию личностного смысла, по А.Н. Леонтьеву, — психотерапия МТ выступает не как устранение симптома, а как работа по восстановлению смыслового отношения субъекта к пережитому. Синтез КБТ «третьей волны» и КИП уже становится предметом исследований (
Холмогорова, Зарецкий, 2011) и может служить фундаментом культурно-сенситивных отечественных моделей помощи при МТ.
Заключение
Проведенный анализ выявляет смену парадигмы в психотерапии МТ, реализующуюся через три концептуальные волны — от попыток прямого применения «золотых стандартов» ПТСР через создание узкоспециализированных протоколов для ядра МТ (вины, стыда) к функционально-контекстуальным подходам, знаменующим переход от трактовки морального страдания как патологии к его экзистенциальному осмыслению.
Институциональная логика развития психотерапии в зарубежной клинической практике способствует оформлению новых доказательных моделей в формате синдромного «золотого стандарта». Функционально-контекстуальные подходы могут в будущем быть частично ассимилированы в рамки «стандарта терапии МТ». Значимость функциональной парадигмы состоит не в противопоставлении синдромной модели, а в расширении концептуальной рамки, позволяющей учитывать ценностно-смысловое и экзистенциальное измерение МТ вне зависимости от текущей диагностической конфигурации.
Перспективным вектором развития представляется дополнение синдромной логики функциональной концептуализацией, смещающей акцент с редукции симптомов на восстановление осмысленной, ценностно-ориентированной жизни. Разработка интегративных персонализированных моделей, сочетающих доказательные практики «третьей волны» с теоретической базой КИП, является приоритетным направлением дальнейшего развития психологической помощи при МТ.
Ограничения. Настоящий обзор имеет ряд ограничений: доказательная база большинства вмешательств при МТ остается предварительной — преобладают пилотные исследования на малых выборках при дефиците сравнительных РКИ; выборки культурно и гендерно однородны (преимущественно мужчины-ветераны западных армий), что ограничивает обобщаемость и указывает на необходимость кросс-культурной адаптации протоколов.
Limitations. The evidence base for moral injury interventions remains nascent, with most studies being small-sample pilot trials and comparative RCTs largely absent; samples are predominantly male veterans of Western militaries, limiting generalizability.