Введение
Клинический и исследовательский интерес к последствиям боевого опыта все больше смещается от феноменов, основанных на страхе, к глубоким экзистенциальным страданиям, известным как моральная травма (МТ). Концепция, предложенная Б. Литцем и коллегами, определяет МТ как тяжелое дистрессовое состояние, возникающее вследствие совершения, неспособности предотвратить или наблюдения действий, нарушающих глубоко укоренившиеся моральные убеждения и ценности, а также вследствие предательства со стороны значимых фигур (Litz et al., 2009). Подобные потенциально морально травмирующие события (ПМТС) способны разрушить фундаментальные представления человека о себе, мире и других (Bonson et al., 2024; King et al., 2023).
Несмотря на тесную связь МТ и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), концептуальное разграничение этих феноменов положило начало современному изучению проблемы (Litz et al., 2009). Если ПТСР основано на страхе и реакции на угрозу жизни, то МТ центрирована вокруг вины, стыда, гнева и экзистенциального кризиса, возникающих из-за нарушения моральных норм; соответственно, травматический опыт кодируется на разных уровнях. Это концептуальное смещение задает терапевтическую рамку, в которой восстановление при МТ включает горевание, самопрощение, прощение других и повторное вовлечение в ценностно ориентированную жизнь, и становится отправной точкой для смены парадигмы — от попыток «стереть» страх к восстановлению утраченного смысла.
Вместе с тем область терапии МТ сталкивается с системными затруднениями — дефицитом строгой операционализации и риском размывания конструкта (Maguen et al., 2017), сложностью разработки шкал для надежной оценки динамики (Williamson, Stevelink, Greenberg, 2018; Levinstein et al., 2024), а главное — с недостаточностью стандартных травмоцентрированных протоколов для проработки центральных переживаний вины, стыда и ценностно-смысловых конфликтов. Это указывает на ограничения синдромной модели, ориентированной на редукцию симптомов, и обосновывает необходимость ее дополнения функциональной концептуализацией, анализирующей, как именно МТ влияет на поведение человека и его способность жить в соответствии со своими ценностями.
Целью настоящей статьи является систематический анализ и сравнение доказательной базы современных психологических вмешательств при МТ у военнослужащих и ветеранов с обоснованием перехода от синдромной к функциональной модели психотерапии. Для этого последовательно анализируются ограничения «золотых стандартов» терапии ПТСР, сопоставляются специализированные протоколы и подходы «третьей волны», обозначаются перспективы их интеграции, в том числе с отечественной культурно-исторической традицией.
Материалы и методы
Настоящая работа представляет собой систематический аналитический обзор научной литературы. Поиск источников осуществлялся в международных и российских базах данных: PubMed/MEDLINE, PsycINFO, Scopus, Web of Science, Google Scholar, eLibrary. Использовались ключевые слова и их комбинации на русском и английском языках по трем осям: проблема (moral injury / моральная травма, PTSD / ПТСР, guilt / вина, shame / стыд, combat stress), подходы к вмешательству (Acceptance and Commitment Therapy, Compassion Focused Therapy и наименования других протоколов, см. таблицу) и популяция (veterans, military personnel, combatants).
В обзор включались рецензируемые статьи, систематические обзоры, метаанализы и рандомизированные контролируемые исследования 2010—2025 гг., с особым акцентом на работах последних пяти лет. Анализировались публикации на английском и русском языках; не рассматривались диссертации, тезисы конференций и нерецензируемые материалы (за исключением основополагающих клинических руководств).
Результаты
Несмотря на то что МТ часто сопутствует ПТСР, эти феномены все более отчетливо признаются различающимися. Военнослужащие с ПТСР с большей вероятностью испытывают флешбэки, кошмары и усиленную реакцию испуга, тогда как при МТ выражены гнев, вина, стыд, депрессия и социальная изоляция (Williamson et al., 2023). Разные типы ПМТС (совершение, бездействие, предательство) вызывают неодинаковые реакции (Litz et al., 2009), что делает стандартные методы вмешательства при ПТСР недостаточными для охвата всего спектра последствий МТ.
«Золотые стандарты» терапии ПТСР и их ограничения при моральной травме
Теоретическая база традиционных вмешательств при ПТСР — пролонгированной экспозиции (Prolonged Exposure, PE, Э. Фоа) и когнитивно-процессуальной терапии (Cognitive Processing Therapy, CPT, П. Резик) — формируется в рамках модели страха. Эти протоколы рассматриваются как методы первой линии в клинических рекомендациях по лечению ПТСР у ветеранов (Schnurr et al., 2022; Resick, Monson, Chard, 2017) и исходят из предположения, что расстройство поддерживается условной реакцией страха и дезадаптивными когнициями об опасности мира; их основной механизм — угасание страха через экспозицию и реструктуризацию когниций.
Наряду с PE и CPT в «золотой стандарт» терапии ПТСР включены когнитивная терапия, сфокусированная на травме (Trauma-Focused Cognitive Therapy, TF-CT; А. Элерс, Д. Кларк), и десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR, Ф. Шапиро), рекомендованные ведущими клиническими руководствами — VA/DoD (Schnurr et al., 2024) и APA (American Psychological Association, 2025). Их эффективность при ПТСР у ветеранов подтверждена в РКИ; для работы с МТ у военнослужащих и ветеранов разработаны методические руководства (Hurley, 2021). Однако специфическая эффективность TF-CT и EMDR именно при выраженной МТ пока остается недостаточно исследованной — существующие работы преимущественно описывают модификации протоколов и отдельные случаи; сравнительных РКИ на клинически значимых выборках с изолированной МТ не проведено.
Применение инструментов, созданных для работы со страхом, к моральному страданию ограничено (Litz et al., 2009). Ядро переживаний при МТ — не страх, а вина, стыд и экзистенциальный кризис, которые не угасают от повторения травматических сцен. Если при ПТСР доминирует переживание «мир опасен», то при МТ — «я плохой»; многократная экспозиция к событию, вызывающему стыд, без моральной переработки может приводить к ретравматизации. Приемлемость стандартных протоколов при сочетании ПТСР и МТ остается предметом обсуждения (Held et al., 2018), а при МТ убеждения о вине часто имеют реальную основу, что делает прямое оспаривание когниций неуместным (Gray, Nash, Litz, 2017). Х. Мюррей и А. Элерс (2021) предложили адаптацию когнитивной модели ПТСР для случаев, поддерживаемых моральными переживаниями.
Специализированные вмешательства, сфокусированные на ядре моральной травмы — вине, стыде и предательстве
В ответ на ограничения «золотых стандартов» разработано поколение узкоспециализированных протоколов. Их принципиальное отличие состоит в том, что они не пытаются вписать МТ в модель страха, а признают ее самостоятельную феноменологию и создают прицельные инструменты для работы с ее ядром — виной, стыдом, горем и опытом предательства.
Адаптивное раскрытие (Adaptive Disclosure, AD): интеграция горя, вины и страха
Протокол AD, разработанный Б. Литц и коллегами (Litz et al., 2009; Gray et al., 2012), представляет собой интегративную терапию, отходящую от чисто экспозиционных моделей и признающую боевой опыт как узел страха, горя и моральной боли. Центральный компонент — техника воображаемого диалога с милосердным моральным авторитетом, обеспечивающая мысленный опыт принятия, прощения и понимания, что напрямую адресует интернализованный стыд. Эффективность AD подтверждена в РКИ, показавшем преимущество перед поддерживающим консультированием (Walker, O'Donnell, Litz, 2024). В усовершенствованной версии (AD-Enhanced) интегрированы техники «третьей волны» (mindfulness, самосострадание); в РКИ при ПТСР с травматической утратой и МТ AD-E продемонстрировала преимущества перед терапией, ориентированной на настоящее, однако эффекты оказались умеренными и нестабильными во времени (Litz et al., 2024).
Терапия по снижению вины, связанной с травмой (Trauma-informed Guilt Reduction Therapy, TrIGR)
Если AD работает с комплексным опытом, TrIGR — высокоточный инструмент, нацеленный на иррациональную вину. Протокол разработан группой С. Норман; его краткосрочная структурированная форма обусловлена необходимостью оперативной профилактики сопутствующих МТ поведенческих рисков — зависимостей, межличностных нарушений (Norman et al., 2022). Терапия прицельно работает с «индексным событием» — действием или бездействием, служащим источником вины; ключевая техника — анализ «застрявших точек» как искажений, поддерживающих вину (искажение ретроспективного взгляда, преувеличение контроля). Через сократический диалог и распределение ответственности терапевт помогает реалистично переоценить персональный вклад, отделяя адекватное сожаление от иррациональной вины; завершающий этап — работа с ценностями и самопрощением. РКИ на 145 ветеранах США показало превосходство TrIGR над поддерживающей терапией в снижении связанных с виной когниций (d = 0,92), симптомов ПТСР (d = 0,81) и депрессии (d = 0,43) (Norman et al., 2022).
Терапия «Последствия убийства» (The Impact of Killing, IOK)
IOK — узкоспециализированный краткосрочный подход группы С. Магуэн для работы с одним из самых тяжелых и табуированных аспектов боевого опыта — актом лишения жизни. Протокол применяется после первичной терапии ПТСР и нацелен на остаточные симптомы, связанные с актом причинения смерти: вину, стыд, духовный кризис, трудности самопрощения. IOK интегрирует КБТ с элементами экзистенциальной и межличностной психотерапии; включает этапы дестигматизации, когнитивной работы, содействия самопрощению и восстановления ценностно-ориентированного поведения. Исследования показали значимое снижение связанного с убийством дистресса (Maguen et al., 2017; Burkman et al., 2022).
Вмешательства, ориентированные на ценностно-смысловой и духовный кризис при моральной травме
Для многих ветеранов МТ проявляется как всеобъемлющий кризис смысла, духовности и связи с сообществом — экзистенциальный вакуум, остающийся даже после того, как иррациональная вина скорректирована. В ответ появилось новое поколение вмешательств, смещающих фокус с самого события на его последствия, а с редукции симптомов — на восстановление осмысленной жизни. Характерной их чертой является отход от индивидуальной терапии в пользу групповых и peer-led-форматов, что находит обоснование в исследованиях, демонстрирующих принципиальную роль социальной принадлежности в снижении суицидального риска (Levi-Belz et al., 2024).
Построение Духовной Силы (Building Spiritual Strength, BSS)
Протокол BSS (Дж. Харрис, капелланская служба VA) адресует духовное и экзистенциальное измерение МТ — утрату веры в справедливость, человечество или высшие силы. Это структурированное духовно-интегрированное вмешательство, реализуемое капелланами или психологами как дополнение к традиционной психотерапии. Программа выстроена не вокруг религиозных догм, а вокруг личных духовных ресурсов ветерана, что делает ее доступной вне зависимости от религиозной идентичности. Терапия включает работу с виной, стыдом и гневом через призму ценностей, исследование возможностей прощения и переосмысление опыта для его интеграции в новый жизненный нарратив. РКИ (Harris et al., 2018) показало, что BSS снижает симптомы ПТСР наравне с другими подходами, но значительно превосходит их в редукции духовного дистресса — чувства покинутости и наказания высшими силами, тесно связанного с суицидальным риском.
Восстановление и Перестройка (Restore and Rebuild, R&R)
Протокол R&R разработан группой В. Уильямсон как ответ на острый дефицит доказательной базы терапии МТ (Williamson, Stevelink, Greenberg, 2018); он обогащен техниками ACT и CFT, включает освоение когнитивного разделения, упражнений самосострадания и самопрощения. Отличительная черта — peer-led-формат: группу ведет пара клинициста и обученного ветерана-равного, что снижает стигму и создает пространство взаимной валидации. Пилотное исследование осуществимости (Williamson et al., 2023) подтвердило приемлемость подхода (100% завершение, нулевой отсев), но отсутствие контрольной группы обязывает к осторожной интерпретации эффектов; в настоящее время реализуется полномасштабное многоцентровое РКИ (Williamson et al., 2024).
Функциональный подход как смена парадигмы: подходы «третьей волны»
Фундаментальный сдвиг в осмыслении терапии МТ связан с переходом к подходам «третьей волны» КБТ, общая философия которых состоит не в изменении содержания болезненных мыслей и эмоций, а в изменении отношения к ним и их функции в жизни человека. МТ переосмысляется не как набор симптомов, подлежащих устранению, а как результат патологической борьбы с моральной болью (Farnsworth et al., 2017); вместо борьбы с этой болью человека учат жить осмысленной жизнью вместе с ней (Walser et al., 2024).
Подходы, основанные на mindfulness (MBIs)
Практика осознанности образует самостоятельное семейство протоколов; согласно определению Дж. Кабат-Зинн, mindfulness — безоценочное внимание к настоящему моменту; его цель — развитие метакогнитивной осведомленности, способности наблюдать внутренний опыт как преходящие события. Семейство MBIs включает MBSR и MMFT (Mindfulness-based Mind Fitness Training), работающие с руминациями и низкой толерантностью к дистрессу. Исследования MMFT показали, что программа превентивно повышает устойчивость к травматическим событиям у военнослужащих (Jensen et al., 2020). Специально адаптированный для МТ онлайн-протокол MMMI (Mindfulness to Manage Moral Injury), обучающий управлению вниманием и безоценочному принятию психологической боли, показал предварительную осуществимость в пилотном РКИ (Kelley et al., 2025).
Терапия принятия и ответственности (ACT-MI)
ACT (С. Хейс) предлагает наиболее концептуально разработанную функциональную модель работы с МТ; ее целью является развитие психологической гибкости (Hayes, Strosahl, Wilson, 2012); адаптацией для МТ (ACT-MI) занимается группа Р. Уолсер, Дж. Фарнсворт, У. Эванс (Walser et al., 2024). ACT рассматривает МТ функционально — как избегание боли, нарушающее жизнедеятельность, — и трансформирует ее из сигнала к избеганию в сигнал к ценностному действию (Borges et al., 2022). Шесть базовых процессов ACT развиваются применительно к МТ: проактивность — как искупительные действия, «Я-как-контекст» адресует разрушенную идентичность, прощение трактуется как действие (Farnsworth et al., 2017). Эффективность ACT подтверждена в метаанализах (Gloster et al., 2020); обзор зафиксировал перспективность ACT-MI у ветеранов (Donahue et al., 2024).
Терапия, сфокусированная на сострадании (CFT): работа со стыдом и самокритикой
CFT (П. Гилберт) опирается на трехсистемную модель эмоциональной регуляции (системы угрозы, драйва, успокоения). Поскольку прямая борьба с системой угрозы контрпродуктивна, CFT развивает способность активировать систему успокоения через культивирование сострадания к себе — практики сострадательного дыхания, образы безопасного места, работу с самокритичными убеждениями.
Систематический обзор (Brown, Ashcroft, 2025), охвативший 21 исследование (N = 450) за 2000—2024 гг., выявил стабильные улучшения самосострадания (g = 0,23—4,14), снижение самокритики (g = 0,29—1,56) и внешнего стыда (g = 0,54—1,22) в клинических группах. В исследовании 127 военных ветеранов стыд оказался сильнейшим предиктором МТ (β = 0,425, r = 0,765); у ветеранов зафиксирована гиперактивация системы угрозы при гипоактивации системы успокоения, что делает CFT теоретически оптимальным подходом (Morgan et al., 2025). Групповая терапия с элементами CFT значимо снижает деструктивные стыд-ориентированные копинг-стратегии у военнослужащих с МТ (Diekmann et al., 2023).
Диалектико-поведенческая терапия (DBT)
DBT (М. Линехан) важна для работы с тяжелыми поведенческими последствиями травмы; ее философия — диалектический баланс принятия и изменения, теоретическая основа — биосоциальная теория эмоциональной дисрегуляции. Как и другие подходы «третьей волны», DBT центрирована на функции поведения. Протокол DBT-PE (с продленной экспозицией, М. Харнед) разработан для работы непосредственно с травмой; его безопасность и эффективность при ПТСР у пациентов с высоким суицидальным риском подтверждены в пилотном нерандомизированном исследовании (Harned et al., 2021). Исследований эффекта DBT или DBT-PE на МТ как самостоятельный конструкт в военных популяциях пока не проведено.
Обсуждение результатов
Эволюция терапии МТ разворачивается как последовательный концептуальный сдвиг — от моделей, центрированных на страхе, к подходам, работающим с экзистенциальными, ценностными и функциональными аспектами страдания. Для систематизации этого сдвига в таблице сопоставлены теоретические основания, мишени и механизмы изменений со статусом доказательности, характеристиками ведущих исследований и размерами эффекта.
Таблица
Сводный анализ терапевтических подходов при МТ: теоретические основания, мишени, механизмы и доказательная база
|
Подход
|
Теоретическая основа и мишень
|
Механизм изменений
|
Статус доказательности, выборка и контроль
|
Размер эффекта
|
Вывод и источник
|
|
PE / CPT
|
Модель страха, рационализм, бихевиоризм. Мишень: дезадаптивные когниции, условная реакция страха
|
Экспозиция (PE), когнитивная реструктуризация (CPT)
|
Для ПТСР — очень высокий (крупное РКИ). Для МТ — дискуссионно. PE vs CPT: N = 916 ветеранов
|
PE незначительно превосходит CPT по ПТСР (SMD 0,99 vs 0,71, p = 0,01), клинически различие не значимо. Оба эффективны при ПТСР
|
Эффективны для ПТСР, но ограничены в работе с ядром МТ; требуются РКИ для работы со стыдом и виной (Schnurr et al., 2022; Evans et al., 2021)
|
|
AD / AD-E
|
Интегративная (экспозиция и диалог). Мишень: комплексный опыт — горе, вина, предательство
|
Экспозиция и воображаемый диалог с моральным авторитетом; в AD-E — интеграция mindfulness и самосострадания
|
Умеренный, развивающийся. РКИ AD-E vs PCT, N = 174 ветерана США с ПТСР и МТ
|
Краткосрочное превосходство AD-E над активным контролем (d = 0,39); эффекты не сохранились через 3—6 мес.
|
Эффективный интегративный подход для ПТСР с МТ; требует стабилизации эффектов (Litz et al., 2024; Walker, O'Donnell, Litz, 2024)
|
|
TrIGR
|
КБТ «второй волны». Мишень: иррациональная, дезадаптивная вина
|
Анализ «застрявших точек», распределение ответственности, работа с самопрощением
|
Очень высокий для вины, высокий для ПТСР. РКИ TrIGR vs SCT, N = 145 ветеранов США
|
Вина: d = 0,92 (post + FU); ПТСР: d = 0,81; депрессия: d = 0,43. Ответ на терапию ПТСР: 67% vs 40% в контроле
|
Эффективный узкоспециализированный инструмент для снижения вины (Norman et al., 2022)
|
|
IOK
|
КБТ с элементами экзистенциального и межличностного подхода. Мишень: дистресс, связанный с актом убийства
|
Дестигматизация, когнитивная работа, самопрощение, восстановление ценностного поведения
|
Развивающийся. Пилотное РКИ + текущее РКИ. N = 33 ветерана США; контроль — лист ожидания
|
Умеренный (d ≈ 0,59) для ПТСР, связанного с убийством; ω² = 0,20 для общих психиатрических симптомов
|
Эффективное специфическое вмешательство, доказательная база растет (Maguen et al., 2017; Burkman et al., 2022)
|
|
BSS
|
Гуманистическая, экзистенциальная, духовно-интегрированная. Мишень: духовный кризис, самоосуждение, разрыв с сообществом
|
Обретение смысла, групповая поддержка, духовное раскрытие, прощение
|
Развивающийся. РКИ, N = 138 ветеранов США с ПТСР+МТ; контроль: PCGT
|
Равный эффект по ПТСР (68—70% улучшение, d ≈ 1,0); превосходство в редукции духовного дистресса (F = 10,48; p = 0,001)
|
Перспективный духовно-интегрированный подход, реализуемый капелланами; снижает стигму (Harris et al., 2018)
|
|
R&R
|
«Третья волна» (элементы ACT, CFT) и peer-led. Мишень: моральное страдание и социальная изоляция
|
Когнитивное разделение, самосострадание, самопрощение; peer-led группа (клиницист и ветеран-равный)
|
Развивающийся. Пилотное исследование осуществимости; многоцентровое РКИ в процессе. N = 20 ветеранов Великобритании
|
Большие эффекты на ПТСР (d ≈ 2,3), МТ-дистресс (−9,05 балла; p = 0,001), депрессию (d ≈ 2,3). Интерпретация осторожная — нет контроля
|
Перспективный протокол с превосходной приемлемостью (100% завершение); требует РКИ с контролем (Williamson et al., 2023, 2024)
|
|
MBIs (MMFT, MMMI)
|
«Третья волна», mindfulness. Мишень: руминации, низкая толерантность к дистрессу
|
Развитие метакогнитивной осведомленности, безоценочного принятия
|
MMFT: высокий для превенции МТ (РКИ, N = 203 морпеха). MMMI: развивающийся (пилотное РКИ, N = 56 ветеранов США)
|
MMFT: когнитивная производительность g = 0,87; снижение кортизола. MMMI: значимое превосходство над активным контролем (d = 0,66); большие снижения МТ, вины, негибкости
|
MMFT — превенция МТ; MMMI — высокая осуществимость, нужны масштабные РКИ (Jensen et al., 2020; Kelley et al., 2025)
|
|
ACT-MI
|
Функциональный контекстуализм. Мишень: психологическая ригидность, избегание моральной боли
|
Развитие психологической гибкости через принятие, разделение, ценности, проактивность
|
Очень ранняя стадия. 2 пилотных открытых исследования без контроля (N = 13 и N = 5 ветеранов США); РКИ в процессе
|
Очень большие эффекты на процессы ACT — гибкость (g = 1,44), децентрацию (g = 1,39), ценностное поведение (g = 1,06—1,30)
|
Основано на функциональной модели МТ; требует проверки в РКИ с контролем (Walser et al., 2024)
|
|
CFT
|
Эволюционная психология, теория привязанности, нейронаука. Мишень: стыд и беспощадная самокритика
|
Активация системы успокоения через культивирование трех потоков сострадания
|
Развивающийся. Групповая терапия (элементы CFT) у немецких военных; N = 85 (45 — эксперимент, 40 — лист ожидания)
|
Средние эффекты: атака на себя (f = 0,27), уход (f = 0,32); близкий к высокому — атака на других (f = 0,36)
|
Значимая эффективность; снижает стыд-ориентированные копинги (Diekmann et al., 2023; Morgan et al., 2025; Brown, Ashcroft, 2025)
|
|
DBT (+PE)
|
Диалектическая философия, биосоциальная теория. Мишень: эмоциональная и поведенческая дисрегуляция
|
Обучение навыкам (стабилизация) и экспозиция травмы
|
Развивающийся для ПТСР. Пилотное нерандомизированное КИ, N = 35 пациентов клиники (16 DBT+PE vs 19 DBT)
|
DBT+PE (все, кто начал): g = 1,1; завершившие: g = 1,4; DBT: g = 0,5. Протокол безопасен у пациентов с суицидальным риском
|
Перспективный подход для тяжелых последствий травмы с коморбидной дисрегуляцией; на военных выборках с МТ не проверен (Harned et al., 2021)
|
Примечание: d (d Коэна), g (g Хеджеса) — стандартизированные показатели размера эффекта: ~0,2 — малый, ~0,5 — средний, ~0,8 — большой; ω² (Omega-squared) — ~0,01 - малый, ~0,06 — средний, ~0,14 — большой (предпочтителен для малых выборок); f (f Коэна) для сравнения нескольких групп в ANOVA: ~0,10 — малый, ~0,25 — средний, ~0,40 — большой.
Table.
Comparative analysis of therapeutic approaches to moral injury: theoretical foundations, targets, mechanisms, and evidence base.
|
Approach
|
Theoretical basis and target
|
Mechanism of change
|
Evidence status, sample, and control
|
Effect size
|
Conclusion and source
|
|
PE / CPT
|
Fear model; rationalism, behaviorism. Target: maladaptive cognitions, conditioned fear response.
|
Exposure (PE), cognitive restructuring (CPT).
|
For PTSD — very high (large RCT). For MI — debatable. PE vs CPT: N = 916 veterans.
|
PE marginally outperforms CPT on PTSD (SMD 0.99 vs 0.71, p = 0.01); the difference is not clinically significant. Both effective for PTSD.
|
Effective for PTSD but limited in addressing the core of MI; RCTs targeting shame and guilt are needed (Schnurr et al., 2022; Evans et al., 2021).
|
|
AD / AD-E
|
Integrative (exposure and dialogue). Target: complex experience — grief, guilt, betrayal.
|
Exposure and imaginal dialogue with a moral authority; in AD-E — integration of mindfulness and self-compassion.
|
Moderate, emerging. RCT of AD-E vs PCT, N = 174 U.S. veterans with PTSD and MI.
|
Short-term superiority of AD-E over active control (d = 0.39); effects not maintained at 3–6 months.
|
Effective integrative approach for PTSD with MI; requires stabilization of effects (Litz et al., 2024; Walker, O'Donnell, Litz, 2024).
|
|
TrIGR
|
Second-wave CBT. Target: irrational, maladaptive guilt.
|
Analysis of “stuck points,” responsibility attribution, work on self-forgiveness.
|
Very high for guilt, high for PTSD. RCT of TrIGR vs SCT, N = 145 U.S. veterans.
|
Guilt: d = 0.92 (post + FU); PTSD: d = 0.81; depression: d = 0.43. PTSD treatment response: 67% vs 40% in control.
|
Effective highly specialized tool for reducing guilt (Norman et al., 2022).
|
|
IOK
|
CBT with existential and interpersonal elements. Target: distress related to the act of killing.
|
Destigmatization, cognitive work, self-forgiveness, restoration of values-based behavior.
|
Emerging. Pilot RCT + ongoing RCT. N = 33 U.S. veterans; control — waitlist.
|
Moderate (d ≈ 0.59) for killing-related PTSD; ω² = 0.20 for general psychiatric symptoms.
|
Effective specific intervention; evidence base is growing (Maguen et al., 2017; Burkman et al., 2022).
|
|
BSS
|
Humanistic, existential, spiritually integrated. Target: spiritual crisis, self-condemnation, disconnection from community.
|
Meaning-making, group support, spiritual disclosure, forgiveness.
|
Emerging. RCT, N = 138 U.S. veterans with PTSD + MI; control: PCGT.
|
Equal effect on PTSD (68–70% improvement, d ≈ 1.0); superiority in reducing spiritual distress (F = 10.48; p = 0.001).
|
Promising spiritually integrated approach delivered by chaplains; reduces stigma (Harris et al., 2018).
|
|
R&R
|
Third wave (elements of ACT, CFT) and peer-led. Target: moral suffering and social isolation.
|
Cognitive defusion, self-compassion, self-forgiveness; peer-led group (clinician and veteran peer).
|
Emerging. Pilot feasibility study; multisite RCT in progress. N = 20 UK veterans.
|
Large effects on PTSD (d ≈ 2.3), MI distress (−9.05 points; p = 0.001), depression (d ≈ 2.3). Cautious interpretation — no control.
|
Promising protocol with excellent acceptability (100% completion); requires a controlled RCT (Williamson et al., 2023, 2024).
|
|
MBIs (MMFT, MMMI)
|
Third wave, mindfulness. Target: rumination, low distress tolerance.
|
Development of metacognitive awareness and nonjudgmental acceptance.
|
MMFT: high for MI prevention (RCT, N = 203 Marines). MMMI: emerging (pilot RCT, N = 56 U.S. veterans).
|
MMFT: cognitive performance g = 0.87; reduction in cortisol. MMMI: significant superiority over active control (d = 0.66); large reductions in MI, guilt, inflexibility.
|
MMFT — MI prevention; MMMI — high feasibility, large-scale RCTs needed (Jensen et al., 2020; Kelley et al., 2025).
|
|
ACT-MI
|
Functional contextualism. Target: psychological rigidity, avoidance of moral pain.
|
Development of psychological flexibility through acceptance, defusion, values, committed action.
|
Very early stage. 2 uncontrolled open pilot studies (N = 13 and N = 5 U.S. veterans); RCT in progress.
|
Very large effects on ACT processes — flexibility (g = 1.44), decentering (g = 1.39), values-based behavior (g = 1.06–1.30).
|
Grounded in a functional model of MI; requires testing in a controlled RCT (Walser et al., 2024).
|
|
CFT
|
Evolutionary psychology, attachment theory, neuroscience. Target: shame and relentless self-criticism.
|
Activation of the soothing system through cultivation of the three flows of compassion.
|
Emerging. Group therapy (CFT elements) in German service members; N = 85 (45 — experimental, 40 — waitlist).
|
Medium effects: self-attack (f = 0.27), withdrawal (f = 0.32); near-large — attack-other (f = 0.36).
|
Significant efficacy; reduces shame-oriented coping (Diekmann et al., 2023; Morgan et al., 2025; Brown, Ashcroft, 2025).
|
|
DBT (+PE)
|
Dialectical philosophy, biosocial theory. Target: emotional and behavioral dysregulation.
|
Skills training (stabilization) and trauma exposure.
|
Emerging for PTSD. Pilot nonrandomized trial, N = 35 clinic patients (16 DBT+PE vs 19 DBT).
|
DBT+PE (all who started): g = 1.1; completers: g = 1.4; DBT: g = 0.5. Protocol is safe in patients at suicidal risk.
|
Promising approach for severe trauma sequelae with comorbid dysregulation; not yet tested in military MI samples (Harned et al., 2021).
|
Note. d (Cohen’s d), g (Hedges’s g) — standardized effect-size measures: ~0.2 — small, ~0.5 — medium, ~0.8 — large; ω² (omega-squared) — ~0.01 — small, ~0.06 — medium, ~0.14 — large (preferred for small samples); f (Cohen’s f) for comparing several groups in ANOVA: ~0.10 — small, ~0.25 — medium, ~0.40 — large.
Обсуждение различий и механизмов
Анализ, представленный в таблице, позволяет выделить три поколения терапевтических подходов при МТ: модели, направленные на исправление когниций и угасание реакций (PE, CPT, TrIGR); подходы, ориентированные на восстановление смысловых и социальных связей (RR, BSS); функционально-контекстуальные методы, обучающие изменению отношения к внутреннему опыту (ACT, CFT, DBT).
Исторически прослеживается последовательное движение от стратегий привыкания и когнитивной переработки дисфункциональных убеждений (PE, CPT) — через целенаправленную работу с комплексным опытом потерь и моральными эмоциями вины и стыда (AD, IOK) — к процессам когнитивного разделения, развитию самосострадания, диалектическому балансу и активации ценностного поведения (ACT, CFT, DBT).
Вслед за сменой мишеней трансформируется и роль терапевта — от экспертно-технической позиции, предполагающей проведение структурированных процедур по протоколу, к роли морального свидетеля и соучастника экзистенциального переосмысления. Наиболее принципиален фундаментальный сдвиг в отношении к самому переживанию МТ — от трактовки вины, стыда и нравственного отчаяния как симптомов, подлежащих устранению, к пониманию их как важнейших сигналов ценностной системы личности, требующих не редукции, а интеграции в обновленный образ себя.
Связь МТ с поведенческими рисками — суицидом, зависимостями, импульсивной агрессией — нередко остается ведущей клинической мишенью даже при редукции симптомов ПТСР, что указывает на продуктивность диалога между синдромным и функциональным подходами. В нелинейной динамической модели антивитального и суицидального поведения (Сагалакова, Труевцев, Сагалаков, 2016) показана роль социальных эмоций и моральных переживаний. Диссоциация и повторяющееся негативное мышление выступают опосредующими звеньями нелинейного перехода от травматического опыта к суициду, в том числе в контексте «эффекта Аякса» при боевом стрессе. Это требует интеграции работы со стыдом, виной и ценностями с мониторингом диссоциации, руминативных процессов и поведенческих рисков на всех этапах терапии МТ (Сагалакова, Труевцев, Жирнова, 2025a; 2025b).
Перспективы интеграции с культурно-историческим подходом
Переход к функциональным моделям «третьей волны» открывает органичные перспективы для интеграции с культурно-исторической психологией (КИП) Л.С. Выготского. Обе традиции разделяют немеханистический, диалектический взгляд на психику — развитие понимается не как линейное накопление, а как преодоление кризиса через качественную перестройку системы. МТ в этом контексте — не дефицит, подлежащий устранению, а острый экзистенциальный кризис, который, по Выготскому, является необходимым моментом развития.
Центральное понятие ACT — психологическая гибкость — созвучно представлению о зрелой личности в КИП, способной сознательно перестраивать смысловые системы в ответ на кризисы. Метакогнитивные техники «третьей волны» реализуют принцип опосредствования: когнитивное разделение («у меня есть мысль, что я плохой» вместо «я плохой») — акт введения знака-посредника, создающий дистанцию между человеком и его опытом. Процесс терапии разворачивается по логике интериоризации и перекликается с психотерапией переживания, разработанной Ф.Е. Василюком. Эта рамка созвучна категории поступка, по М.М. Бахтину, и понятию личностного смысла, по А.Н. Леонтьеву, — психотерапия МТ выступает не как устранение симптома, а как работа по восстановлению смыслового отношения субъекта к пережитому. Синтез КБТ «третьей волны» и КИП уже становится предметом исследований (Холмогорова, Зарецкий, 2011) и может служить фундаментом культурно-сенситивных отечественных моделей помощи при МТ.
Заключение
Проведенный анализ выявляет смену парадигмы в психотерапии МТ, реализующуюся через три концептуальные волны — от попыток прямого применения «золотых стандартов» ПТСР через создание узкоспециализированных протоколов для ядра МТ (вины, стыда) к функционально-контекстуальным подходам, знаменующим переход от трактовки морального страдания как патологии к его экзистенциальному осмыслению.
Институциональная логика развития психотерапии в зарубежной клинической практике способствует оформлению новых доказательных моделей в формате синдромного «золотого стандарта». Функционально-контекстуальные подходы могут в будущем быть частично ассимилированы в рамки «стандарта терапии МТ». Значимость функциональной парадигмы состоит не в противопоставлении синдромной модели, а в расширении концептуальной рамки, позволяющей учитывать ценностно-смысловое и экзистенциальное измерение МТ вне зависимости от текущей диагностической конфигурации.
Перспективным вектором развития представляется дополнение синдромной логики функциональной концептуализацией, смещающей акцент с редукции симптомов на восстановление осмысленной, ценностно-ориентированной жизни. Разработка интегративных персонализированных моделей, сочетающих доказательные практики «третьей волны» с теоретической базой КИП, является приоритетным направлением дальнейшего развития психологической помощи при МТ.
Ограничения. Настоящий обзор имеет ряд ограничений: доказательная база большинства вмешательств при МТ остается предварительной — преобладают пилотные исследования на малых выборках при дефиците сравнительных РКИ; выборки культурно и гендерно однородны (преимущественно мужчины-ветераны западных армий), что ограничивает обобщаемость и указывает на необходимость кросс-культурной адаптации протоколов.
Limitations. The evidence base for moral injury interventions remains nascent, with most studies being small-sample pilot trials and comparative RCTs largely absent; samples are predominantly male veterans of Western militaries, limiting generalizability.