Применение технологии выявления факторов риска развития суицидального поведения среди подростков и молодежи

Выявление неспецифических факторов риска суицидального и самоповреждающего поведения в общей популяции при помощи скрининговых процедур является одним из базовых форматов первичной профилактики суицидального риска. В зарубежных программах чаще всего проводят диагностику следующих факторов риска: депрессия, злоупотребление ПАВ, прошлые попытки суицида и случаи самоповреждения. Такие масштабные скрининговые проекты, как Teen Screen, National Survey on Drug Use and Health, WHO European Network on Suicide Prevention, ориентированы на оценку риска суицидального поведения в общей популяции подросткового и юношеского возраста. Оппоненты применения скрининговой системы отмечают вероятность ложноположительных и ложноо­трицательных результатов и потенциальный ятрогенный эффект. Однако в масштабном рандомизированном контролируемом исследовании не было выявлено ятрогенного эффекта, повышения дистресса или суицидальных мыслей. Напротив, повышение дистресса для подростков, имеющих суицидальные мысли и намерения, можно ожидать при умолчании этой темы. Однако и сторонники, и противники сходятся в том, что ключевым требованием является наличие системы реагирования и специализированных учреждений, куда можно было бы направить подростков по результатам скрининга. В соответствии с принятыми международными стандартами проведения скрининга была разработана поэтапная система оценки риска суицидального поведения

Цель скрининга: первичное выявление обучающихся с признаками актуальных и потенциальных факторов риска развития суицидального поведения.

Теоретико-методологическое обоснование предлагаемого скрининга: интерперсо­нальная теория суицида, модель развития суицидального поведения у подростков, когнитивные модели суицидального поведения теория социально-психологической дезадаптации А. Г. Амбрумовой.

Методики: шкала безнадежности (Hopelessness Scale, A . Beck), шкала одиночества (UCLA версия 3, Д . Расселл 1993), опросник склонности к агрессии Басса — Перри (BPAQ, A. H . Buss, M . P. Perry), индекс хорошего самочувствия (WHO-5, Well-Being Index, ВОЗ), опросник «Личностные ценности», разработанный ЦЭПП МГППУ [6], опросник личностных расстройств (PDQ-IV, 3 шкалы: нарциссическая, пограничная и негативистическая, Hyler, 1987), опросник «Шкала семейной адаптации и сплоченности» (FACES-3/ Тест Олсона) В 2013—2014 гг Центром экстренной психологической помощи ФГБОУ ВО МГППУ был разработан программный продукт с использованием ИКТ-технологий, направленный на выявление актуальных и потенциальных факторов суицидального риска у несовершеннолетних.

Организация обследования и дальнейшего психолого-социального сопровождения

Скрининг проводится в два этапа: фронтальное тестирование и индивидуальное обследование обучающихся группы риска.

1. этап — тестирование проводилось очно, фронтально, в электронном виде с помощью программного продукта «Скрининг актуальных и потенциальных факторов риска развития суицидального поведения у несовершеннолетних» и включало пакет методических средств (шкалы безнадежности, одиночества, опросник склонности к агрессии Басса—Пер­ри, индекс хорошего самочувствия, опросник «Личностные ценности», опросник личностных расстройств, шкалу FACES-3) с последующим автоматизированным выделением групп риска по степени тяжести, маркеров кризисного состояния . Обследуемым скрининг представляется как плановая оценка их настроения и психологического благополучия . При проведении анализа результатов скрининга учитывались не только формальные критерии опросников, но и данные по отдельным ключевым для анализа вопросам, выявленные в ходе предыдущих исследований.

2. этап — проведение индивидуальных диагностических интервью (выборочно из числа групп риска) с целью определения выраженности психологического неблагополучия и последующим формированием стратегий медико-психологического сопровождения Специалистами (психолог, клинический психолог, психиатр) проводилась диагностическая беседа с обучающимися предварительно выделенной группы риска По результатам диагностических интервью подтверждалась или опровергалась принадлежность опрошенных к группе риска: наличие кризисного состояния, самоповреждающего поведения; наличие потенциальных факторов риска социально-психологической дезадаптации.

Результаты первого этапа

Скрининг в период 2013—2017 гг. прошли более 6000 обучающихся образовательных организаций города Москвы, Ленинградской области, Чукотской автономной области. Из них 3502 лица женского пола и 2498 — мужского пола Средний возраст составил 15,6 года Из общего числа обследованных к условной норме отнесено 3810 (63,5%) обучающихся; к предположительной группе риска по актуальным и потенциальным факторам — 2190 (36,5%) опрошенных.

К актуальным факторам риска нами были отнесены следующие показатели: негативные представления о своем прошлом, настоящем и будущем, переживания одиночества, своей ненужности, симптомы депрессии, склонность к неосознаваемой и плохо контролируемой агрессии.

Из группы риска (№ 2190) по результатам скрининга 339 (15,47%) опрошенных демонстрируют умеренную или тяжелую степень переживания безнадежности По ключевым вопросам методики А . Бека (показатель «безнадежность») группа риска составила 123 (5,6%) . У 523 (23,88%) респондентов выявлена высокая выраженность переживания одиночества (выше 34 баллов) По ключевым вопросам опросника одиночества Расселла группа риска уменьшилась до 208 (9,49%) По формальным критериям опросника «Индекс хорошего самочувствия» проявления депрессии наблюдаются у 908 (41,46%) опрошенных . Однако такой большой процент объясняется частыми жалобами на недосыпание, тревожность Группа риска с жалобами на ангедонию и устойчивое снижение настроения составила 256 (11,7%) . Тенденции к проявлениям физической агрессии отмечаются у 830 (37,89%) опрошенных, гневу — 854 (38,99%), враждебности — 918 (41,91%) респондентов . В связи с тем, что в настоящее время «нормы» по данной методике разработаны только для взрослых респондентов, предполагается, что несовершеннолетние могут иметь более высокие показатели по опроснику Басса—Перри в силу низкого уровня дифференциации своих эмоций и стратегий совладания Кроме того, в исследованиях отмечается легализация ряда форм агрессивного поведения, что может проявляться в полученных результатах.

К потенциальным факторам риска мы относили признаки предварительно выделенных акцентуаций характера и сбалансированность/ несбалансированность семейных отношений.

Данные скрининга свидетельствуют о наличии у респондентов акцентуаций нарциссического типа — 745 (34,01%), эмоционально-неустойчивого типа — 788 (35,98%), негативистического — 766 (34,97%) Положительно ответили на вопрос о наличии фактов самоповреждающего поведения 711 (32,47%) респондентов Несбалансированность (экстремальный уровень) семейной структуры отмечается у 16,0% опрошенных . Опросник «Шкала семейной адаптации и сплоченности» (FACES-3/Тест Олсона) оценивал уровень семейной сплоченности Экстремальные уровни обычно рассматриваются как проблематичные, ведущие к нарушениям функционирования семейной системы Выявлены корреляции между экстремальным уровнем семейной дисфункции, пограничной структурой личности и безнадежностью Группа риска по ключевым вопросам методики составила 165 (7,5%).

В зависимости от сочетания проявлений потенциальных и актуальных факторов из группы риска (№ 2190) выделены 4 подгруппы, существенно прогностически различающихся по степени тяжести психического состояния и необходимости экстренного вмешательства (интервенции) Критерии выделения подгрупп:

1-я группа несовершеннолетних формируется по 2 облигатным показателям: 1) положительный ответ на вопрос «Я наносил себе физический вред», 2) высокие параметры хотя бы по одному из опросников или/и «безнадежность», или/и «одиночество», или/и «депрессия» То есть наличие признаков актуального кризисного состояния . Естественно, что в качестве факультативных показателей в этой группе могут встречаться завышенные результаты и по другим шкалам В 1-ю группу, названную «самоповреждения, кризисное состояние», вошло 247 (12,51%) подростков.

2-я группа несовершеннолетних формируется по одному облигатному показателю: 1) высокие параметры хотя бы по одному из опросников или/и «безнадежность», или/и «одиночество», или/и «депрессия» Так же, как и в первой группе, в качестве факультативных симптомов могут встречаться завышенные результаты и по другим шкалам Основным отличием от первой группы является отрицательный ответ на вопрос о самоповреждающем поведении 2-я группа, названная «кризисное состояние», объединила 578 (26,39%) подростков.

3-я группа несовершеннолетних формировалась по одному из двух (вместе или раздельно) облигатных показателей: завышенные результаты по опроснику склонности к агрессии Басса—Перри и опроснику расстройств личности PDQ-IV Факультативных параметров в этой группе не предполагается 3-я группа, названная «агрессия, акцентуация», включила в себя 627 (28,63%) подростков.

4-я группа несовершеннолетних образовалась по одному облигатному показателю: положительный ответ на вопрос «Я наносил себе физический вред» В качестве факультативных симптомов могут быть превышающие норму результаты по опросникам склонности к агрессии Басса — Перри и расстройств личности PDQ-IV 4-я группа, названная «самоповреждения, агрессия, акцентуация», состояла из 711 (32,47%) подростков.

Таким образом, основой для отнесения к 1-й и 2-й группам явилось наличие кризисного состояния, а основой для 3-й и 4-й группам — склонность к агрессии и/или возможные акцентуации характера.

В отношении 1-й группы (247 (12,51%)) был проведен дополнительный анализ по параметрам: 1) ведущий механизм самоповреждающего поведения; 2) способы самоповреждающего поведения; 3) стратегии совладания; 4) личностные ценности.

Распределение по механизмам самоповреждающего поведения: на фоне субъективно значимого непереносимого события — 36%, на фоне существующего депрессивного состояния — 34%, как реакция декомпенсации у акцентуированной личности, как правило, демонстративно шантажного характера — 25%, подражание — 5%;

Основные способы самоповреждающего поведения среди подростков: самопорезы — 65% самопобои — 15%, отравления — 10%, прижигание кожи — 5%;

Стратегии совладания . Подростки группы риска по самоповреждающему поведению
значимо отличались от сверстников по выраженности практически всех стратегий совладания: конфронтации (р=0,000), дистанцирования (р=0,004), принятия ответственности (р=0,000), избегания-бегства (р=0,000), планирования (р=0,001) и положительной переоценки (р=0,026) (критерий Манна—Уитни) Для них характерен более высокий уровень конфронтации, дистанцирования, избегания- бегства и принятия ответственности, а также недостаточная представленность стратегий планирования и положительной переоценки Личностные ценности Респонденты с историей самоповреждающего и суицидального поведения значимо отличались от сверстников более низкой степенью согласия с утверждением «Я считаю, что главная ценность человека — это его жизнь» (р=0,001), а также более высокой степенью согласия с «Меня интересуют группы в социальных сетях, посвященные темам смерти» (р=0,000) по критерию Манна—Уитни Так, ответы «полностью поддерживаю» и «в целом согласен» с интересом к группам смерти в сети были выбраны 22,4% респондентов с историей самоповреж- дения и 4,6% группы условной «нормы». Несмотря на то что эпизоды самоповреждения или попытки самоубийства могут остаться в прошлом, снижение ценности жизни может оставаться стойким

Результаты второго этапа исследования

Для подтверждения данных скрининга с 2016—2017 гг. сотрудниками ЦЭПП МГППУ были проведены 225 индивидуальных диагностических интервью с подростками четырех групп риска.

Из 225 обследованных подростков у 84 (37,34%) результаты скрининга не подтвердились в силу ситуационного, на момент проведения скрининга, эмоционального неблагополучия или завышения результатов у подростков с нарциссическим или пограничным радикалом . У 141 (62,66%) подростка выявлены признаки психического неблагополучия Из них 123 (87,23%) нуждались в пролонгированном психологическом сопровождении, 18 (12,76%) подросткам было рекомендовано обращение за специализированной, медицинской помощью Наибольший процент обучающихся с признаками психического неблагополучия выявлялся в первых двух группах, выделение которых было основано на признаках кризисного состояния

Во 2-й группе «кризисное состояние» из 51 подростка, прошедшего обследование, 9 подростков (17,64%) — норма, 39 подростков (76,47%) нуждались в пролонгированном психологическом сопровождении, трем подросткам (5,89%) рекомендовано обращение за специализированной медицинской помощью.

В 3-й группе «агрессия, акцентуация» из 35 обследованных 23 подростка (65,72%) — норма, возрастной кризис, 11 подростков (31,43%) нуждались в пролонгированной психологической помощи, одному подростку (2,85%) рекомендовано обращение за специализированной медицинской помощью.

В 4-й группе «самоповреждения, агрессия, акцентуация» из 14 обследованных 10 подростков (71,42%) — норма, возрастной кризис, четверым подросткам (28,58%) рекомендовано обращение за специализированной медицинской помощью (табл 1)

Таблица 1

Результаты индивидуального консультирования по группам риска

1-я группа, нуждающаяся в пролонгированной психологической помощи: 123 (54,66%) обучающихся характеризуются наличием отдельных составляющих кризисного состояния (неясное видение будущего, сложности в общении и поддержке, раздражительность, неявно сниженный фон настроения) на фоне длительных — как правило, с родителями — конфликтных ситуаций . При этом подростки данной группы в целом находились в компенсированном состоянии, включая тех, кто наблюдается у психолога или у психиатра Клиническая картина характеризовалась субсиндромальными проявлениями депрессии: на первый план выходила эмоциональная нестабильность, сниженный фон настроения с преобладанием дисфории, с обвинениями окружающих. Характерен низкий уровень интеграции эмоций Причины декомпенсации: незаметные для других события, косой взгляд, холодные интонации в голосе, особенно со стороны значимых людей, могут вызвать резкую смену настроения  Самоповреждающее поведение отмечалось у 61 подростка, чаще носило демонстративный характер с целью привлечения внимания 4 подростка в связи с депрессивным состоянием посещали врача-психиатра и принимали поддерживающую терапию. На момент обследования актуальных суицидальных тенденций ни у кого из обследованных не выявлено. Учитывая, что основной проблемой развития начальных проявлений кризисных состояний являлись хронические конфликтные отношения с родителями, основной рекомендацией было направление на семейное консультирование в городские психолого-медико-социальные центры по месту проживания

2-я группа, нуждающаяся в специализированной медицинской помощи: 18 (8,0%) обучающихся, нуждающихся в консультации психиатра в связи с наличием тревожно-депрессивного состояния.

У 7 подростков наблюдалось длительное, устойчивое (более 2 лет) снижение настроения В клинической картине преобладали подавленность, переживание вины, своей ненужности, одиночества, безнадежности Наблюдались различные телесные сенсации, чаще чувство тяжести в области груди, алгии мигрирующего характера О своих переживаниях родителям не рассказывали, считая это ненужным Отражение негативных переживаний находило в социальных интернет-сетях, в виде антивитальных высказываний, стихов, рисунков У всех подростков самоповреждающее поведение — механизм депрессивный Родители на консультациях часто вели себя агрессивно, активно не соглашаясь с позицией консультанта, заявляя, что они сами со всем справятся . Паттерн поведения преимущественно депрессивный с выраженным перфекционизмом.

У 4 обучающихся кризисное, тревожно­депрессивное состояние развилось на фоне психотравмирующей ситуации (чаще всего неразделенная любовь, на фоне непонимания ситуации и состояния подростка со стороны родителей) В структуре депрессивного состояния на первый план выходила тревога, тесно связанная с переживаниями обиды, оставленности, обвинениями окружающих в непонимании Присутствовали антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли . Паттерн поведения преимущественно эмоционально нестабильный с нарциссическим компонентом Родители данной группы подростков, как правило, были настроены на конструктивный разговор Трое подростков жаловались на беспричинные колебания настроения длительностью в среднем от двух недель до месяца С течением времени депрессивные фазы становились более длительными, а состояние — более тяжелым На высоте депрессивных переживаний наблюдалась тревога с растерянностью, связанной с непониманием происходящего в психическом состоянии Настроение было устойчиво сниженным, выявлялась ангедония, когнитивно-мнестическое снижение, соответственно, ухудшалась учеба Отмечалось наличие самоповреждений импульсивного характера Наблюдались антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, 2 подростка жаловались на навязчивые мысли о смерти, связанные со страхом, что они «могут с собой что-то сделать» В поведении наблюдался тревожно-уклоняющийся паттерн

У 3 подростков на фоне астено-депрессивного синдрома наблюдалась негативная симптоматика с преобладанием эмоциональной уплощенности, апатии, снижения мотива­ционного компонента в учебе В поведении отмечались замкнутость, необщительность, подозрительность Увлечения носили часто вычурный характер с промотором сцен насилия (в интернете), чтение комиксов со сценами смерти и насилия, фантазии о самоубийстве Отмечалась низкая критичность к своему состоянию Паттерн поведения преимущественно шизоидный

По результатам индивидуального консультирования предложен алгоритм психолого­педагогического сопровождения подростков группы риска в образовательной организации (табл 2)

Выводы и результаты

1. Выделение потенциальных и актуальных факторов риска при организации профилактики суицидального поведения в образовательной организации позволяет определить очередность и приоритетность оказания медико-психологической помощи обучающимся группы риска

1.1. В первую очередь требуют внимания специалистов (школьной психологической службы, медицинских работников) обучающиеся с риском самоповреждающего поведения и имеющие признаки кризисного состояния (безнадежность, одиночество, депрессия, агрессивность).

Таблица 2

Типы алгоритмов психолого-педагогического сопровождения подростков групп риска в образовательной организации

1.2. Было выявлено значимое повышение копинг-стратегии «избегание-бегство», отличающее подростков группы риска по самоповреждающему и суицидальному поведению по сравнению с другими сверстниками. Причем данная копинг-стратегия наблюдается у таких подростков при всех типах актуальных стрессовых событий (тяжелая болезнь, смерть близких, развод родителей, разрыв романтических отношений, трудности в школе, конфликты со сверстниками, конфликтные отношения с родителями), а также при декларируемом отсутствии актуальных стрессоров.

2. Из 225 обследованных подростков у 84 (37,34%) результаты скрининга не подтвердились в силу ситуационного на момент проведения скрининга эмоционального неблагополучия или завышения результатов у подростков с нарциссическим или пограничным радикалом. У 141 (62,66%) подростка выявлены признаки психического неблагополучия Из них 123 (87,23%) нуждались в пролонгированном психологическом сопровождении, 18 (12,76%) подросткам было рекомендовано обращение за специализированной, медицинской помощью.

2.1. Наибольший процент обучающихся с признаками психического неблагополучия выявлялся в первых двух группах («самоповреждающее поведение + кризисное состояние» и «наличие кризисного состояния»).

3. Определен тип алгоритма стратегии сопровождения обучающегося в зависимости от наличия психического неблагополучия (соотносимого с определенной группой риска).