Связь субъективных оценок пациентов, находящихся на принудительном лечении с выраженностью негативной симптоматики и уровнем когнитивного функционирования

В статье представлены результаты исследования взаимосвязи субъективных оценок психически больных со степенью выраженности негативной симптоматики и уровнем когнитивного функционирования. Выделены особенности восприятия больными различных аспектов принудительного лечения и субъективной удовлетворенности лечением. При обследовании 94 пациентов мужского пола с диагнозом органическое психическое расстройство и шизофрения использовался диагностический комплекс, состоящий из патопсихологического исследования, формализованной карты обследования, шкалы оценки негативной симптоматики SANS, опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90, самоотчета имеющихся проблем, а также – авторского инструмента Проверочного листа отношения к лечению и пребыванию в стационаре (Булыгина В.Г, Кабанова Т.Н., 2011). Выявлены различия в субъективных оценках аспектов принудительного лечения и социального функционирования больных с различной степенью выраженности негативной симптоматики и зависимость субъективных оценок от уровня когнитивного функционирования.

Введение

Стационарное принудительное лечение (ПЛ) является ведущим этапом медицинской профилактики совершения повторных правонарушений психически больными. Вопрос прекращения или изменения вида принудительного лечения с использованием критериев клинического и социального прогноза требует всестороннего анализа и учета комплекса клинико-психопатологических, социально-демографических и психологических факторов [1; 2].

В психиатрической клинике нередко можно наблюдать, с одной стороны, несоответствие тяжести психопатологических расстройств уровню социально-трудового приспособления, а с другой стороны – синдромально-нозологический диагноз не дает в полной мере информацию о возможностях адаптации конкретного больного. Психологические механизмы адаптации в значительной степени определяют уровень социально-психологического функционирования личности и участвуют как в формировании, и особенно редукции психопатологической симптоматики, так и в становлении приспособительного поведения [4; 5].

Данное положение было подтверждено рядом выявленных закономерностей. Так нейрокогнитивный дефицит – это более валидный предиктор социального функционирования в обществе, чем позитивная и негативная симптоматика. То есть показатели когнитивного функционирования, а не собственно клинические симптомы, являются важными индикаторами имеющегося у больных потенциала социальной адаптации. А у судебно-психиатрических пациентов при менее глубоких (психопатоподобных) нарушениях ведущую роль в совершении общественно-опасных действий (ООД) играют негативные социально-личностные ориентации больных – наиболее стабильные факторы рецидива ООД.

Таким образом конкретизация целей и построение индивидуального прогноза требуют более полной информации о характере функционирования больного в среде, о факторах не только биологического, но и социально-психологического порядка, определяющих адаптацию больного [3].

Было обследовано 140 пациентов мужского пола в возрасте от 19 до 63 лет, находящихся на адаптационно-диагностическом этапе ПЛ в Московской ПБ № 5 и Орловской ПБСТИН. Далее было проведено повторное тестирование 94 из 140 больных, находящихся на этапе подготовки к выписке. В группу обследованных входили пациенты с диагнозом шизофрения и пациенты с органическими психическими расстройствами. Средний временной интервал между двумя замерами составил 2 года.

Диагностический комплекс включал следующие методики:

1. Проверочный лист отношения к лечению и пребыванию в стационаре (Булыгина В.Г, Кабанова Т.Н., 2011). Данная методика предназначена для определения субъективных оценок больных, находящихся на ПЛ и их установок в отношении лечения. В результате анализа историй болезни, протоколов экспериментальных исследований, интервьюирования больных были выделены следующие блоки: отношение к лечению, отношение к пребыванию в стационаре, отношения с врачом и персоналом, отношения доверия между врачом и пациентом, отношения с другими пациентами, атрибуция изменений клинического состояния. Было отобрано 19 утверждений с несколькими вариантами ответов. Испытуемому предлагалось на каждое утверждение выбрать один вариант ответа.

2.Опросник выраженности психопатологической симптоматики (L. Derogatis (1973), адаптирован Н.В. Тарабриной (2001)). Методика предназначена для оценки глубины психических нарушений и динамики психотерапевтического воздействия. Опросник включает 90 симптомов и ощущений, испытуемому необходимо указать из пяти предложенных вариантов тот, который наиболее точно отражает степень выраженности или отсутствия в его состоянии перечисленных симптомов. Опросник состоит из следующих шкал: соматизации (SOM), межличностной сензитивности (INT), обсессивно-компульсивных расстройств (O-C), депрессии (DEP), тревожности (ANX), враждебности (HOS), фобической тревожности (PHOB), шкалы паранойяльной симптоматики (PAR) и психотизма (PSY). Методика содержит два индекса, отражающих степень выраженности симптоматики (GSI) и наличие симптоматического дистресса (PSDI).

3.Самоотчет. Самооценка имеющихся проблем. Данная методика используется для оценки риска, который представляет правонарушитель, и идентификации факторов, которые влияют на совершение правонарушения. Методика была разработана совместно Тюремной Службой и Службой Пробации США. Самоотчет состоит из 28 утверждений. Испытуемому предлагается отметить, что является для него проблемой, и связана ли эта проблема с его противоправным поведением.

4.Формализованная карта обследования, включающая социально-демографические, криминологические, клинические, психологические переменные. Анализу подвергались оцениваемые лечащим врачом показатели: особенности фармакотерапии, удовлетворенность пациента лечением, эффективность психотерапевтических мероприятий, активность больного в отделении, и при решении своих социальных проблем.

5.Шкала выраженности негативной симптоматики (SANS). Шкала состоит из 5 блоков, таких как: уплощение и ригидность аффекта, нарушение речи, апато-абулические расстройства, ангедония-асоциальность, внимание. Вышеперечисленные блоки состоят из нескольких подпунктов (симптомов), выраженность симптома оценивается по 5-балльной системе. Шкала заполнялась лечащим врачом.

Процедура исследования

Для прояснения вопроса о влиянии выраженности негативной симптоматики на субъективные оценки, был проведен анализ показателей, верифицированных лечащим врачом (особенности фармакотерапии, удовлетворенность пациентом лечением, эффективность психотерапевтических мероприятий, активность больного в отделении и при решении своих социальных проблем), в отношении тех больных, которые находились на этапе подготовки к выписке. Также заполнялась шкала выраженности негативной симптоматики (SANS).

По степени выраженности негативной симптоматики все больные были разделены на 4 квартиля: в первом – минимальная выраженность, во втором – средняя выраженность, в третьем – умеренная выраженность, в четвертом – максимальная выраженность.

Для определения связи субъективных оценок пациентов с выраженностью негативной симптоматики был проведен анализ таблиц сопряженности.

Следующим этапом исследования был кластерный анализ по методу К-средних с разбиением на 2 кластера по патопсихологическим показателям, а именно: общий уровень познавательной сферы, объем сведений и знаний, способность ориентироваться в практических, житейских ситуациях, обучаемость, объем непосредственного и опосредованного запоминания, внимание, темп работоспособности, ассоциативная сфера, динамический аспект, операциональный аспект, мотивационный аспект, критичность, адекватность субъективного качества жизни. Для выявления значимых взаимосвязей между принадлежностью к выделенным кластерам и клинико-социальными показателями был использован критерий ^.

Для анализа особенностей субъективных оценок имеющихся симптомов, проблем социального функционирования и различных аспектов проводимого ПЛ, обусловленных спецификой когнитивного функционирования, был выбран непараметрический метод сравнения групп U Манн-Уитни.

Результаты исследования

Пациентов первого квартиля – минимальная выраженность негативной симптоматики – значимо отличают такие переменные, как: доверие лечащему врачу, активность в общении с родственниками и друзьями. При этом общение с другими пациентами было преимущественно избирательным. Значимо чаще пациенты конфликтовали с соседями по палате из-за беспорядка в палате. Этих больных отличает опасения по поводу проблем с трудоустройством после выписки. Также для пациентов первого квартиля характерна удовлетворенность лечением в связи отсутствием побочных эффектов.

Положительная динамика отмечается в критической оценке своего состояния. Отрицательная динамика наблюдается в заявлении у больных ранее не отмечавшихся следующих проблем: неспособности справляться со злобным аффектом, объяснении трудностей коммуникации и проявлений агрессии своими патохарактерологическими особенностями и вербальными провокациями окружающих.

Без изменений остались такие аспекты субъективных оценок, как: мотивировки нарушений режима, проблемы со сном. Неизменным также остался процент больных удовлетворенных проводимым лечением.

Однако данную группу отличает небольшой процент больных с высокой степенью осознания болезни, и больных, в отношении которых поставленные психотерапевтические задачи были не реализованы.

Пациентов второго квартиля – средняя степень выраженности негативной симптоматики – значимо отличают такие переменные как: доверие лечащему врачу, активность в общении с родственниками и друзьями, избирательное общение с другими пациентами, удовлетворенность лечением в связи с отсутствием побочных эффектов, наличие опасений, что от них отвернется семья и возникнут проблемы с трудоустройством после выписки. Обращает внимание, что в данной группе значимо больше больных, осознающих наличие у себя психического расстройства, а также пациентов, в отношении которые были полностью реализованы психотерапевтические задачи.

Пациентов третьего квартиля – умеренная выраженность негативной симптоматики – значимо отличают такие переменные как: конфликтность с другими пациентами из-за беспорядка в палате, преимущественно письменное общение с родственниками, а также отсутствие беспокойства по поводу разрыва семейных связей. Однако для таких пациентов характерны опасения о возможных трудностях в трудоустройстве после выписки.

Положительная динамика отмечается в способности совладать со злобным аффектом, в удовлетворенности проводимым лечением. Отмечается увеличение количества больных, отрицающих наличие конфликтов с соседями по палате, объясняющих трудности коммуникации с окружающими и проявление агрессии своими патохаракетрологическими особенностями и вербальной провокацией. Отрицательная динамика отмечается в появлении проблем с засыпанием и недостаточной критической оценке своего состояния.

Пациентов четвертого квартиля значимо отличают такие переменные как: недоверие лечащему врачу и некритичность, при отсутствии конфликтов с другими пациентами. Таких пациентов характеризует озабоченность проблемой трудоустройства после выписки. Согласно мнению больных, отмечается положительная динамика в способности совладать со злобным аффектом. Кроме того отмечается уменьшение проблем в соблюдении режимных требований, неудовлетворенности проводимым лечением, редуцировании конфликтов с соседями по палате. Пациенты этой группы объясняют трудности коммуникации и проявление агрессии своими патохарактерологическими особенностями и вербальной провокацией со стороны окружающих.

Далее были проанализированы взаимосвязи уровней развития когнитивных функций и субъективных оценок имеющихся проблем в социальном функционировании. Испытуемые в группе со средним уровнем развития когнитивных функций, в отличие от группы испытуемых с низким уровнем, не склонны воспринимать как проблему непонимание чувств других людей, азартные игры, связь с дурной компанией.

Проведенный анализ показал, что группа со средним уровнем когнитивного функционирования по сравнению со второй значимо отличается лучшей учебой в школе, более высоким образовательным уровнем, чаще гармоничными условия воспитания. Те, кто совершал преступления ранее, в группе со средним уровнем когнитивного функционирования, чаще ожидаемого совершали убийства и преступления с применением насилия, а во второй группе – с низким уровнем когнитивного функционирования – корыстные преступления без насилия. В группе со средним уровнем когнитивного функционирования преступления чаще совершаются в состоянии алкогольного опьянения, чаще отмечаются нарушения режима и большая индифферентность к мерам взыскания.

Лица с низким уровнем когнитивного функционирования значимо чаще заявляют в качестве проблем трудности понимания чувств других людей и трудности с получением работы.

Лиц со средним уровнем когнитивного функционирования значимо отличает снижение критики к собственной личности, болезни и ситуации ООД, установочное поведение в виде отказа от лечения, недоверия врачу и персоналу, а также в виде демонстрации конвенциональности установок. Они значимо чаще заявляют о наличии у них симптомов межличностной тревожности, депрессии, фобии и психотицизма.

Таким образом, среди клинико-социальных переменных, с лучшим уровнем когнитивного функционирования ассоциируются более тяжкие ООД, совершение их в состоянии алкогольного опьянения, снижение уровня критичности, во время осуществления ПЛ – установочное поведение, частые нарушения режима и большая индифферентность к мерам взыскания.

У пациентов с минимальной выраженностью негативной симптоматики была выявлена положительная динамика в критической оценке своего состояния и одновременном появлении не заявленных ранее проблем: неспособности справляться со злобным аффектом, объяснении трудностей коммуникации и проявлений агрессии своими патохарактерологическими особенностями и вербальными провокациями окружающих. Без динамики остались мотивировки нарушений режима и проблем с засыпанием, также остался неизменным процент больных, удовлетворенных проводимым лечением.

Пациентов со средней степенью выраженности негативной симптоматики значимо отличает наличие доверия к лечащему врачу, активность в общении с родственниками и друзьями, избирательное общение с другими пациентами. У пациентов вызывает опасение, что от них отвернется семья и возникнут сложности с трудоустройством после выписки. Именно в этой группе отмечается осознание у себя психического расстройства и оценка врачами полноты реализации психотерапевтических задач.

Пациентов с умеренной выраженностью негативной симптоматики отличает положительная динамика в увеличении способности совладания со злобным аффектом, в удовлетворенности проводимым лечением, отмечается увеличение количества пациентов, отрицающих наличие конфликтов с соседями по палате. Пациентов этой группы отличают трудности коммуникации с окружающими и объяснение проявления агрессии своими патохарактерологическими особенностями и вербальной провокацией.

У пациентов с максимально выраженной негативной симптоматикой также отмечено процентное снижение лиц, заявляющих о проблемах совладания со злобным аффектом, удовлетворенных проводимым лечением, уменьшение проблем в соблюдении режимных требований, редукция конфликтов с соседями по палате. Пациенты этой группы объясняют трудности коммуникации и проявлений агрессии своими патохарактерологическими особенностями и вербальным провокативным поведением со стороны окружающих.

1. Абдразякова А. М., Булыгина В. Г. Критерии оценки эффективности психосоциальной реабилитации // Российский психиатрический журнал. – 2006.– № 3.– С. 54-58.
2. Булыгина В.Г. Цели психосоциальной реабилитации во время принудительного лечения в психиатрическом стационаре // Российский психиатрический журнал. – 2006. – № 2. – C. 23-27.
3. Казаковцев Б.А., Булыгина В.Г., Макурина А.П., Кабанова Т.Н., Макурин А.А. Методика оценки протективных факторов при лечении и реабилитации психически больных// Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского» Минздравсоцразвития РФ, 2013. – 28с.
4. Кабанова Т.Н., Булыгина В.Г. Роль субъективных оценок психически больных в формировании приверженности лечению и профилактике повторных ООД// Психология и право. 2012. – № 1. – С. 99-109.
5. Котов В.П., Мальцева М.М. Первичная профилактика общественно опасных действий психически больных // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Материалы Российской конференции. М., 2004. – С.15-24.