Введение
Проблема общественной опасности психически больных лиц по-прежнему является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии. Среди пациентов, представляющих наибольшую опасность для общества, преобладают лица с дефицитарными психическими расстройствами и изменениями личности, совершившие повторные общественно-опасные деяния (ООД) по негативно-личностному психопатологическому механизму, их количество составляет более 70% от числа лиц, направленных в ПБСТИН [Макушкина].
Эти лица являются наиболее трудным контингентом в плане их психосоциальной реабилитации. Их часто отличает выраженная социальная дезадаптация, отрицание социально-приемлемых форм поведения, высокая степень общественной опасности [Кондратьев, 2006; Котов, 2006]. Судебными психиатрами выделены психопатологические и социально-психологические критерии общественной опасности лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Для уточнения критериев выбора или изменения принудительной меры медицинского характера представляется важным изучение патопсихологических факторов риска совершения повторных ООД с обязательным учетом нарушений регуляторных способностей у такой категории пациентов [Булыгина, 2011].
Постановка проблемы
Сторонники различных теоретических подходов к пониманию осознанной произвольной саморегуляции поведения в общей и клинической психологии едины в том, что на эффективность саморегуляции поведения в конкретной ситуации влияют:
1) сформированность и слаженное функционирование отдельных компонентов регуляторного процесса: планирования целей, моделирования условий, программирования действий, оценки и коррекции результатов деятельности;
2) наличие способности к адекватному восприятию и интерпретации социального контекста ситуации, продуцированию альтернатив ее исхода и выбору наиболее адекватного варианта ее разрешения, включающего способность к распознаванию эмоционального контекста ситуации [Конопкин, 1995; Кудрявцев, 2010; Сафуанов, 2003].
Анализ эмпирических исследований свидетельствует о недостаточной изученности особенностей когнитивных подпроцессов саморегуляции у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших повторные ООД. Кроме того, отечественные авторы отмечают роль дефицита социального познания (в частности социальной апперцепции) в качестве предиктора нарушений социального функционирования и социальной адаптации психически больных [Руденко, 2013].
Социальная апперцепция является когнитивным подпроцессом в структуре моделирования значимых условий деятельности. Исследование данного параметра важно при оценке способности психически больных лиц регулировать поведение с учетом ситуационных факторов в целях прогноза их общественной опасности.
Необходимо отметить, что в междисциплинарных исследованиях по общей, социальной психологии и психофизиологии накоплен обширный эмпирический материал о взаимосвязи устойчивых индивидных характеристик с особенностями функционирования регуляторной системы. Изначально конструкт «самоконтроль» вызывал интерес у криминологов и социологов [Gottfredson, 1993]. Он изучался в контексте агрессивного криминального поведения, в том числе в рамках общей модели агрессии [DeWall, 2011], а также – когнитивной нейрофизиологической модели саморегуляции [Heatherton, 2011]. Согласно психологической концепции Р. Грасмика, самоконтроль является латентной чертой (предиспозицией), имеющей эмпирически подтвержденную шестифакторную структуру, включающую предпочтение простых задач, склонность к риску, физическую активность, эгоцентризм, импульсивность, несдержанность. Следует добавить, что в зарубежной практике недостаточная способность к самоконтролю рассматривается в качестве одного из предикторов криминального поведения.
Ряд современных работ по судебной и клинической психологии, выполненных с использованием новых теоретических моделей и методических инструментов, был посвящен изучению самоконтроля и социального интеллекта у подростков с выраженными психическими расстройствами и взрослых, больных шизофренией [Булыгина; Heatherton, 2011].
Анализ зарубежных и отечественных исследований позволяет сделать вывод, что составляющие социальной апперцепции (восприятие и интерпретация ситуационного контекста; продуцирование альтернативных вариантов развития ситуации, а также выбор оптимального способа ее разрешения) во взаимодействии с регуляторными процессами и самоконтролем отражают особенности функционирования потенциальной системы саморегуляции поведения в конкретных условиях.
Понимание причин общественно опасного поведения в судебной психиатрии базируется на концепции взаимодействия психопатологических, личностных и ситуационно-социальных факторов. Согласно взглядам отечественных исследователей, основными ситуационными факторами, влияющими на регуляцию поведения, являются сложность стоящей перед субъектом задачи и эмоциогенность ситуации [Кудрявцев, 2010; Сафуанов, 2003].
Таким образом, анализ особенностей функционирования потенциальной системы саморегуляции лиц с тяжелыми психическими расстройствами в ситуации неопределенности требует дополнительного изучения особенностей социальной апперцепции и самоконтроля психически больных лиц. Также психологические переменные, связанные со способностью к осознанной регуляции поведения, необходимо учитывать при определении степени риска совершения повторных ООД больными, к которым ранее применялись принудительные меры медицинского характера. Операциональная схема изучения взаимосвязи представлена ниже.
Оценка регуляторных возможностей позволит прогнозировать успешность социальной адаптации лиц с тяжелыми психическими расстройствами с преобладанием негативной симптоматики и изменений личности, что особенно важно при высокой вероятности возвращения этих больных в асоциальное окружение, недостаточной поддержке со стороны членов семьи и отсутствии стабильного источника дохода.
Материал исследования
Были обследованы две группы больных с тяжелыми психическими расстройствами, представляющих особую общественную опасность 1) больные с диагнозом «шизофрения» 2) пациенты с органическими психическими расстройствами (ОПР). Основную группу составили 94 пациента мужского пола, в возрасте от 23 до 59 лет. Среди обследованных – 38 пациентов с органическими психическими расстройствами (ОПР) и 56 пациентов – с диагнозом шизофрения, находящихся на ПЛ в Московской ПБ № 5 и Орловской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБСТИН). Были обследованы лица мужского пола (71 человек) в возрасте от 19 до 50 лет, с диагнозом ОПР – 40% и шизофрения (F20) – 60% наблюдений. 55% больных находились на стационарном принудительном лечении (ПЛ) в ПБСТИН в связи с совершением повторных ООД, 45% – на стационарном принудительном лечении специализированного типа.
Группа сравнения состояла из 90 лиц мужского пола условной нормы с нормосообразным поведением.
Методы и методики исследования
Для сбора объективных сведений о пациенте использовалась формализованная карта обследования, включающая социально-демографические, криминологические, клинические, психологические переменные. Помимо стандартного патопсихологического обследования познавательных процессов и психологического анализа материалов уголовного дела применялись специфические методики.
Опросник «Стиль саморегуляции поведения» (Моросанова В.И., 1999),диагностирующий степень развитости осознанной саморегуляции поведения и ее индивидуальные профили, компонентами которых являются частные регуляторные процессы. Опросник состоит из 46 утверждений и работает как единая шкала «Общий уровень саморегуляции», которая характеризует уровень сформированности индивидуальной системы саморегуляции произвольной активности человека. Утверждения опросника входят в состав шести шкал (по 9 утверждений в каждой), выделенных в соответствии с основными регуляторными процессами планирования, моделирования, программирования, оценки результатов, а также и регуляторно-личностными свойствами: гибкости и самостоятельности.
Опросник диагностики самоконтроля (Р. Грасмик, в адаптации В.Г. Булыгиной, А.М. Абдразяковой, 2010),направленный на исследование многомерного конструкта, включающего в себя разные элементы, образующие устойчивую характеристику – самоконтроль, которая является латентной чертой. Данный конструкт имеет шестифакторную структуру, которой соответствуют шкалы опросника: импульсивность, предпочтение простых задач, стремление к риску, физическая активность, эгоцентризм, несдержанность.
Проективная методика изучения социальной апперцепции (М.Ю. Беляковой, В.Г. Булыгиной, 2011),направленная на исследование когнитивных подпроцессов, относящихся к операционально-техническому уровню саморегуляции. Состоит из изображений 22 ситуаций (социально-бытовых, криминальных и связанных с болезнью) с неоднозначным исходом.
Статистическая обработка результатов включила в себя следующие методы исследования.
1) Описательные статистики и частотный анализ для выделения социально-демографических и клинико-психологических характеристик изучаемых групп.
2) Метод кросстабулирования.
3) Однофакторный дисперсионный анализ.
4) Непараметрический метод сравнения групп U Манна–Уитни.
5) Кластерный анализ по методу К-средних.
6) Корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена).
7) Дискриминантный анализ.
8) Множественный регрессионный анализ.
Обработка данных производилась с помощью статистического пакета SPSS Version 17.0.
Результаты исследования
Социально-демографическая и клинико-патопсихологическая характеристика выборки.
Около половины больных имели среднее образование (46,2%), неполное среднее образование получили 25,8% обследованных,12,9% пациентов обучались во вспомогательной школе, при этом 48,4% от общего числа обследованных учились плохо и пропускали занятия.
В полных семьях воспитывались 29% обследованных, в неполных – 23,7% пациентов, 10,8 % в возрасте до 16 лет находились на попечении родственников. Конфликтные отношения со сверстниками были характерны для 48,4% пациентов, с учителями – для 34,1%. Преобладающими с юношеского возраста патохарактерологическими особенностями являлись возбудимость (40,9% случаев), эмоциональная неустойчивость (34,4% случаев) и шизоидность (22,6% случаев).
Многократные госпитализации в психиатрический стационар (в период до совершения первого ООД) были в анамнезе у 83,9% больных: из них 54,9% больных были госпитализированы в связи с агрессивным поведением, а 31,9% – в связи с ухудшением клинического состояния. Суицидальные попытки в течение жизни были зафиксированы у больных в 39,6% случаев от общего числа наблюдений.
Экзогении в виде неоднократных черепно-мозговых травм наблюдались у 19,4% пациентов. Злоупотребление алкогольными напитками отмечалось у 58,1% обследованных (зависимость от алкоголя была зафиксирована в 29% случаев). Сочетанное употребление ПАВ и алкоголя – было выявлено в 21,5% случаев.
Трудовой стаж отсутствовал у 30,1% пациентов. 17,2% обследованных имели трудовой стаж менее года, около 24% – до трех лет; стаж 9,7% больных составил более 6, но менее 10 лет, и лишь 9,7% обследованных проработали свыше 10 лет. Количество больных, пребывающих в официальном или гражданском браке, составило 11,8% от общего числа обследованных, 26,9% больных были в разводе или овдовели, 61,3% были холосты.
В 67,4% случаев повторное правонарушение было совершено обследованными в состоянии алкогольного опьянения.
Среди повторных ООД, совершенных обследованными, отмечается уменьшение количества имущественных преступлений и увеличение доли убийств. Большая часть повторных ООД (36,7%) была совершена ими по прошествии года после отмены предыдущего ПЛ, 27,8% повторных преступлений – в течение первого года, 14,4% – спустя 3 года, в 14,4% случаев – не ранее чем через 5 лет после отмены предыдущего ПЛ.
На момент обследования 77% больных были инвалидами второй группы. Течение заболевания квалифицировалось врачами как стабильное в 33,3% случаев, быстропрогредиентное – в 24,7%, медленно прогредиентное – в 18,3%, патологическое развитие личности – в 10,8% наблюдений. За период настоящего ПЛ не нарушали режимные требования отделения 57,8% больных, вербальная агрессия отмечалась в 30,1% наблюдений, физическая агрессия – в 11,8%, негативизм – в 19,6%, аутоагрессия – у 7,6% обследованных.
С целью выявления наиболее существенных переменных для разделения больных по степени общественной опасности был проведен дискриминантный анализ переменных, полученных в ходе исследования, а также патопсихологических характеристик испытуемых (табл. 1).
Таблица 1
Результаты дискриминантного анализа переменных, существенных для разделения испытуемых по типу ПЛ
При повышении степени общественной опасности наиболее значимыми переменными являются: нарушение критичности, снижение уровня обобщения и опора на субъективно-эмоциональные критерии при понимании условных смыслов, низкое развитие эмоционально-волевой сферы, неспособность интерпретировать ситуации в соответствии с заданным контекстом, субъективизм ассоциативной сферы; продуцирование агрессивных и социально неприемлемых вариантов решения проблем; склонность предлагать не соответствующие содержательному и социальному контексту варианты развития ситуации.
Данные результаты подтверждаются проверкой значимых различий (U-критерия Манна–Уитни) между больными, находящимися на ПЛ в ПБСТИН, и больными, находящимися на ПЛ в психиатрической больнице специализированного типа. Для больных, обладающих более высокой степенью общественной опасности (направленные на ПЛ в ПБСТИН) в большей степени свойственно давать интерпретации ситуаций, не соответствующие заданному контексту, предлагать агрессивные и социально неприемлемые варианты развития ситуации.
Далее был проанализирован такой значимый для оценки эффективности проведенной лечебно-реабилитационной работы и для оценки риска совершения повторных ООД показатель, как период времени, прошедший с момента прекращения ПЛ и совершения нового ООД.
Лиц, совершивших повторное ООД в течение периода меньше года с момента отмены ПЛ, значимо отличали такие клинико-социальные характеристики, как низкий образовательный уровень и злоупотребление спиртными напитками в анамнезе. При проведении патопсихологического обсследования были выявлены трудности в установлении больными логических связей.
В качестве психологических предикторов совершения повторных ООД в течение первого года после выписки с ПЛ можно выделить такие, как: снижение общего уровня осознанной саморегуляции поведения, не связанность звеньев регуляторной системы, раздражительность, эгоцентризм (табл. 2).
Результаты дискриминантного анализа показали, что данным лицам также были свойственны недопонимание смысла ситуации и ее интерпретация вне заданного контекста, неспособность к четкой дифференциации эмоций персонажей по модальности и продуцирование большего числа социально неприемлемых вариантов развития ситуации (табл. 3).
Таблица 3
Результаты дискриминантного анализа переменных, существенных для совершения повторного ООД в течение первого года после окончания ПЛ
Заключение
Особенности психологической структуры саморегуляции, самоконтроля и социальной апперцепции у лиц с негативно-личностными психическими расстройствами характеризуются сочетанием дефектности этапов планирования и программирования деятельности, неадекватным восприятием ситуации из-за недостаточной оценки ее значимых условий и деталей. Предпочтение агрессивных, социально неприемлемых и неконструктивных альтернатив дальнейшего развития ситуации связано с такими индивидуально-типическими особенностями, как импульсивность и стремление к риску.
Существуют нарушения психологической структуры саморегуляции, самоконтроля и социальной апперцепции, специфичные для различных нозологических групп. Больных с ОПР значимо отличает стремление к риску, эгоцентризм и импульсивность. При понимании основного смысла ситуации отсутствует способность к восприятию нюансов взаимоотношений между персонажами, больные демонстрируют равнозначность выбора агрессивных и неагрессивных вариантов дальнейшего развития событий, склонность идентифицироваться с персонажем-агрессором. У больных шизофренией дефектным звеном социальной апперцепции является снижение способности адекватно понимать смысл ситуации. При этом больные склонны предлагать социально-приемлемые способы разрешения ситуации, исходя из субъективного видения ее контекста.
Для лиц с негативно-личностными расстройствами, совершивших повторные ООД, характерно раннее возникновение поведенческих нарушений, неспособность к поддержанию стабильных межличностных отношений во взрослом возрасте, злоупотребление алкоголем и неоднократные суицидальные попытки в течение жизни. При наличии в анамнезе многократных госпитализаций в психиатрический стационар в связи с неадекватным поведением и гетероагрессией больные способны удерживаться от нарушений режима в условиях стационарного принудительного лечения.
Лиц, совершающих повторные ООД в течение первого года после отмены ПЛ, значимо отличают наличие нарушений социальной апперцепции в виде трудностей понимания смысла ситуации, интерпретация ситуаций вне заданного контекста, неспособность к дифференциации эмоций персонажей по модальности и продуцирование большего числа социально неприемлемых вариантов развития ситуации; нарушения саморегуляции в виде несвязанности регуляторных процессов между собой, а также нарушения самоконтроля в связи с преобладанием раздражительности и эгоцентризма.