Терапевтическое сообщество в лечении наркомании

В статье рассматривается метод терапевтического сообщества – наиболее широко распространенный в мировой практике и высокоэффективный подход к решению проблем наркомании, алкоголизма, игровой и других видов зависимостей. Высокая популярность и результативность подхода обусловлена его адекватностью духовной природе проблемы зависимости, направленностью на преображение созависимости в подлинную общность в Боге с другими людьми.

Постепенно в эту группу начали входить и наркозависимые. После многих внутренних конфликтов и споров сложилась существующая доныне форма работы Синанона как специального поселения для наркоманов преимущественно с героиновой зависимостью, хотя в Синанон могут направлять и алкоголиков, а также преступников, проституток, лиц с эмоциональными нарушениями. Вообще, Синанон открыт для всех желающих, в том числе и тех, кто не страдает какими-либо нарушениями психики и не имеет социальных проблем, но кто хотел бы жить согласно принципам Синанона.

В отличие от других терапевтических общин, Синанон не ставил задачи вернуть своих обитателей после курса лечения в нормальное общество. Дедерих считал, что общество слишком порочно, чтобы стремиться в него возвращаться. Это не значит, однако, что обитатели Си- нанона не готовы покинуть общину.

Синанон постоянно развивается, организуя новые центры, как в США, так и в других странах. В каждом из центров создается отдельное независимое общество, со школами и детскими садами, предприятиями, различными местами отдыха и развлечений, например, клубами водных видов спорта, автоспорта и т.п.

Каждый обитатель Синанона исполняет какие-то обязанности, начиная с работ по уборке помещений и по обслуживанию, которые обычно исполняются новичками, до высококвалифицированного труда по приобретенной уже в общине профессии. Основным способом решения конфликтных ситуаций, а также важнейшей терапевтической техникой в Синаноне являются так называемые «игры». Заключаются они в вечерних, обычно 3 раза в неделю, собраниях общины, на которых обговаривается и проясняется все то, что происходит в жизни каждого из обитателей или всей общины в целом, и то, что может разрушительно действовать на конкретного человека или на всю группу. Главные правила этих собраний: откровенность, активность, смелость в диалоге, в формулировке проблем и выражении своих чувств, здоровая критика, нахождение в «здесь и теперь», юмор, отказ от попыток решения чужих проблем.

Конечно, теперь Синанон, начавший свое существование в 1958 году, значительно отличается от первых клубов Дедериха и по используемым методам, и по составу участников. Однако осталась главная идея Синанона, которая полнее всего выражается в принятой Синаноном молитве, в которой с очевидностью слышны мотивы молитвы св. Франциска Ассизского:

Дай мне, Боже, понять самого себя,

Чтобы быть честным и искренним,

Чтобы отвечать за себя,

Чтобы стремиться понять, а не быть понятым,

Чтобы верить в себя и ближнего.

Пусть я буду любить, не ожидая, что полюбят меня.

Пусть чаще буду дарить, чем принимать дары.

Чарльз Дедерих и его концепция помощи наркоманам совершили прорыв в традиционном подходе к проблеме наркомании, и многие другие системы теперь используют в своей работе этот опыт. Примечательно, что большинство последующих терапевтических общин основывались и основываются бывшими обитателями Синанона.

Примером этого может быть широко известное движение под названием «Дэйтоп Виллидж» (Daytop Village), объединяющее множество терапевтических общин. О современных масштабах и мировом признании этого движения говорит уже то, что сегодня именно центральный офис Дэйтоп Виллидж является штаб-квартирой Всемирной федерации терапевтических сообществ.

А начиналось оно так. Когда слухи о выздоровлении наркоманов без лекарств в Синаноне стали распространяться по всей Америке, Национальный Институт психического здоровья выделил грант Бруклинскому Верховному суду Большого Нью-Йорка для изучения возможности открыть такую программу и в этом городе. Психиатр Дэн Касриель и криминолог Александр Бассин съездили в Санта-Монику, посетили Синанон и вернулись обратно с проектом программы «Дэйтоп», которую им удалось организовать уже через год, в 1963г. Первыми пациентами этой программы стали 22 наркомана-мужчины. Этот эксперимент окончился неудачей, после чего ее авторы ввели в программу существенные изменения и пригласили для работы в ней бывшего наркомана из Синанона, Дэвида Дэйча. И вот тогда программа заработала.

Процедура принятия в Дэйтоп всегда была необычной и проводилась, в том числе, с целью определить уровень мотивации человека к лечению. Кандидату в общину приходилось подолгу ждать собеседования, на самом собеседовании ему могли задавать самые неожиданные и часто болезненные вопросы. После 1973г. был введен двухдневный «испытательный срок» для кандидатов. В настоящее время в процедуру принятия новичков обязательно входит медицинское и психологическое обследование, а также подробное анкетирование, касающееся всех сторон прошлой жизни и развития болезни.

В отличие от Синанона, Дэйтоп — это община, которая выполняет свои задачи не только с помощью бывших наркоманов, но и использует профессионалов.

Терапевтическая и реабилитационная работа в Дэйтоп Виллидж основана, главным образом, на физическом труде и на использовании различных психотерапевтических техник. Основное время пациенты работают на территории общины (примерно 6-7 часов ежедневно), какое-то время может уделяться и работам за пределами общины.

Каким образом организована работа в терапевтических общинах? При всем многообразии подходов, здесь существуют и общие принципы, правила и рекомендации. Вот некоторые из них. Поступающему в общину новичку или кандидату на поступление назначается испытательный срок, обычно, от недели до нескольких месяцев. Дезинтоксикация, то есть процесс очищения организма от наркотических веществ, как правило, проводится без фармакологических препаратов — для терапевтических общин очень характерен полный отказ от медикаментов. В этот период, на фоне полного отказа от наркотиков, новички получают ряд обязанностей. Во-первых, они, как и все, обязаны подчиняться общим правилам жизни в общине: это запрет на употребление любых лекарств без назначения врача; отказ от всякого физического насилия; абсолютное исключение сексуальных контактов, в том числе и между супругами (которых, впрочем, практически никогда не принимают в одну общину). Во-вторых, новички, как правило, обязаны выполнять простую работу по уборке и обслуживанию; часто именно новичкам поручают выполнять самую грязную и неблагодарную работу, от которой они не имеют права отказываться и которую должны выполнять добросовестно, потому что для них это своего рода экзамен. Если новичок такой экзамен сдает, то есть в течение испытательного срока безукоризненно справляется со своими обязанностями, то решением общины его переводят на следующую ступень иерархической лестницы, где он приобретает больше прав и становится более свободным от ограничений. Еще через какое-то время, в случае серьезного отношения к изменению своего стиля жизни, «статус» новичка становится еще выше, а круг его прав и свобод еще более расширяется. Обе эти фазы длятся, обычно, от нескольких месяцев до полутора-двух лет.

В терапевтической общине широко используется система поощрений и наказаний. За хорошее выполнение своих обязанностей пациенты получают различные привилегии, такие, как переписка с семьей и друзьями, визиты родных и друзей, отпуска в город и т.п. Невыполнение своих обязанностей приводит к «понижению в должности» — переводу на более низкую ступень, а значит — к лишению каких-то привилегий. Кроме того, обычно предусматривается целая система индивидуальных и публичных выговоров, проработок и обсуждений.

Если человек эффективно справляется со всеми трудностями жизни и работы в общине и становится готовым для адаптации к нормальному обществу, то его переводят на следующий уровень, являющийся переходной фазой между общиной и настоящим обществом вне ее. В этот период пациенты продолжают жить в общине, но одновременно работают или учатся за ее пределами.

После этого пациент обычно приобретает статус «выпускника», который дает право либо уйти из общины, либо остаться в ней уже в качестве стажера-сотрудника, то есть войти в состав ее персонала.

Независимо от разновидности терапевтической системы, является ли она центром круглосуточного проживания (стационаром или общиной долговременного лечения), дневным стационаром или амбулаторией, процесс лечения химически зависимых людей, как правило, имеет следующие фазы:

— Установление первичного контакта и создание мотивации к выздоровлению. Эта фаза может проходить как в самой общине, так и еще до поступления в нее наркозависимого, при включении его в специально организованную работу консультационных пунктов, психотерапевтических и духовных занятий с наркоманами и членами их семей. На этом этапе, как и на всех других, очень важную роль играют выздоравливающие наркоманы, которые обладают достаточным знанием о проблеме и, в то же время, являют собой живое доказательство того, что выздоровление может быть успешным.

— Период детоксикации, цель которого — очистить организм от токсических веществ и укрепить жизненно важные внутренние органы. В этот период наиболее остро проявляются симптомы абстиненции, которые зачастую становятся причиной прерывания лечения. В некоторые общины наркомана принимают только после того, как он пройдет этот период самостоятельно или в медицинских учреждениях.

— Основная работа в терапевтической общине — это духовная, психологическая и социальная реабилитация наркомана. Само слово «реабилитация» означает восстановление способностей или возможностей человека. Для такого восстановления требуется профессионально и тщательно организованная система специальных занятий самого разнообразного свойства. Это, как правило, индивидуальная и групповая работа со священником (пастором), психологом, консультантом из выздоравливающих наркоманов, врачом-психотерапевтом; это программа, предусматривающая образование наркомана в отношении того, что такое зависимость, и какие существует пути ее преодоления. Очень важна и проводимая в подавляющем большинстве терапевтических общин работа с семьей наркомана.

— И, наконец, стадия ресоциализации, или реинтеграции, то есть возвращения человека в нормальное общество. Длится эта стадия обычно от нескольких недель (в краткосрочных программах) до приблизительно 2-х лет (в долговременных терапевтических общинах). Здесь основные формы работы так же, как и на стадии реабилитации, представляют собой разные виды психотерапии и социотерапии, сконцентрированные не только на самом пациенте, но и на его семье и вообще на окружении: друзьях, сослуживцах, однокашниках. Кроме того, наркоману помогают освоить новые профессиональные навыки, получить образование, найти работу, решить проблемы с жильем, то есть — начать жить по-новому. Как правило, в большинстве терапевтических сообществ существуют и долговременные программы помощи тем, кто уже закончил основной цикл. Эти программы реализуются в разных формах — от регулярных встреч выпускников до специальных краткосрочных циклов повторной реабилитации для закрепления приобретенных навыков и знаний.

* * *

Важнейшие принципы христианского подхода к решению проблем наркомании были сформулированы при подготовке 3-го издания книги «Наркотики и наркомания» (Проценко, 2002) специально созванной комиссией из нескольких священнослужителей, представлявших основные христианские конфессии. Помещаем указанные принципы ниже в качестве приложения:

•    Природа человека являет собой единство духовного, психического и телесного.

•    Человек устремлен за пределы земного существования и обладает как психологической свободой, так и свободой выбора по отношению к своему абсолютному будущему. Следовательно, существуют ценности более высокого порядка, чем телесное здоровье и физическая жизнь пациента.

•    Человек может быть целью терапевтического или реабилитационного процесса, но, при этом, не должен становиться средством достижения экономической или иной выгоды ни тех, кто осуществляет этот процесс, ни общества в целом.

•    Болезнь является нарушением целостности человека и может разрушать его систему ценностей. Соответственно, выздоровление наркомана (или, в другой терминологии, избавление его от наркотических проблем) требует восстановления его человеческой целостности и системы ценностей.

•    Болезни, боль и страдания имеют, вместе с тем, важное значение для покаяния и спасения человека.

•    Забота о пациенте, помощь ему в проживании вызванных болезнью страданий является самостоятельной ценностью и проявлением милосердия, и не может зависеть от соображений практической пользы даже в безнадежных случаях.

•    Наркомания коренится в связанных с первородным грехом нарушениях духовной сферы, но имеет также телесные, психические и социальные причины и последствия. Социальная и культурная сущность зависимости (в том числе, наркомании) отражает и обусловливает кризис ценностей и дисфункцию семьи и общества.

•    Из этого следует, что терапия столь многосоставного комплексного заболевания, как наркомания, не может сводиться ни к медикаментозной дезинтоксикации, ни к последующему краткосрочному или продолжительному симптоматическому медицинскому вмешательству.

•    Аналогично, попытки найти, с помощью различных (как правило, манипулятивных) психологических, педагогических или социологических методик, техник и подходов изолированное решение психологическим или социальным проблемам наркомана так же не могут считаться действительной реабилитацией.

•    Подобным же образом, сверхъестественное мгновенное избавление наркоманов от тяги к наркотику, в том числе — по молитве самого больного или других людей, не является конечной целью реабилитации и не представляет собой исцеления или выздоровления в полном смысле этих слов, а может быть лишь начальным этапом длительного процесса целостной реабилитации всех сторон человеческой личности, затронутых болезнью.

•    В процессе терапии и реабилитации ни при каких условиях недопустимо унижение человеческого достоинства больного или эксплуатация эмоциональной сферы его личности в ущерб духовной свободе.

•    Всякое терапевтическое или реабилитационное воздействие может осуществляться только при наличии информированного согласия больного, в частности, при условии добровольного и осознанного принятия им всех ограничений и требований, установленных в лечебном или реабилитационном учреждении.

•    При этом следует избегать неапробированных или неоправданно дорогостоящих методов терапевтического воздействия, а также чрезмерно рискованных, ставящих под угрозу высшие блага, жизнь, телесное или душевное здоровье больного.

•    Поскольку в формировании и проявлении связанных с наркоманией проблем обязательно участвует все окружение наркомана, включая его ближайших родственников, частью реабилитационного процесса обязательно должна быть работа с семьей больного и другими значимыми для него людьми.

•    В силу своей комплексности, проблема наркомании требует для своего решения участия множества заинтересованных лиц, организаций и учреждений. Поэтому одним из критериев грамотно и профессионально организованного процесса терапии или реабилитации является сознательное сотрудничество (или готовность к такому сотрудничеству) с другими терапевтическими и реабилитационными программами и центрами, отвечающими этическим нормам, а также с духовными и религиозными институтами и организациями.

•    Все сотрудники терапевтических и реабилитационных организаций, находящиеся в непосредственном общении с подопечными и участвующие в процессе терапии или реабилитации, должны ясно понимать, что их профессия является служением, а не средством заработка или самоутверждения и всегда предполагает деятельность, превышающую вознаграждение за нее.

•    Необходимым условием для такой деятельности является постоянное личное совершенствование, включающее как обязательное и непрерывное повышение своей квалификации и профессиональной подготовки, так и работу с собственными проблемами. Если речь идет о христианских программах и центрах, эти качества можно обозначить как стремление к возрастанию во Христе, которое должно проявляться, в том числе, в постоянном и деятельном участии в жизни своей христианской общины.

1. О наркомании, сб. – М.: Благо, 2000.
2. Проценко Е. Н. Наркотики и наркомания. – М., 2002.
3. George De Leon, Ph. D. Textbook of Substance Abuse Treatment – Washington, The American Psychiatric Press, 2nd Edition, 1999.
4. Martien Kooyman. The therapeutic community for addicts: intimacy, parent involvement and treatment outcome – Rotterdam, 1992.