В общей популяции распространенность самоповреждающего поведения невелика. Так, по данным Klonsky (2003) при обследовании 2000 юношей призывного возраста он установил наличие самоповреждающего поведения только в 4% случаев [Klonsky, 2003].
Однако среди лиц с пограничным личностным расстройством (ПРЛ) распространенность самоповреждающего поведения достигает 75% случаев [Lipovetzky, 2013].
Исследование жизненного цикла лиц с ПРЛ показало, что максимальное число самоповреждений приходится на возраст от 18 до 24 лет и сохраняется на высоком уровне до 50 лет, после чего в течение последующих девяти лет происходит снижение частоты самоповреждений [Sansone RA. et al., 2002].
Вопрос о том, в каком возрасте начинаются самоповреждения при ПРЛ, изучался Zanarini M.C. и соавторами. Показано, что 32,8% самоповреждений начинаются в детстве, в возрасте 12 лет и раньше. В подростковом возрасте самоповреждающее поведение начинается в 30,2% случаев; в возрасте 18 и более лет самоповреждения начинаются в 37% случаев. Самоповреждающее поведение начинающееся в детстве, отличается от такового, начинающегося в более позднем возрасте. Начало самоповреждений в детстве характеризуется более частыми эпизодами, жестокими способами нанесения самоповреждений и широким «репертуаром» методов [Zanarini et al., 2006].
Из всех лиц с личностными расстройствами лица с ПРЛ требуют к себе наиболее пристального внимания, так как в условиях стеснения и самоограничения (стационары закрытого типа, места лишения свободы) у них резко повышается риск самоповреждающего и суицидального поведения. Boggild и соавт. (2004) выделили несколько социальных и клинических предикатов, связанных с высоким риском самоповреждения в условиях закрытого содержания: инфекционные заболевания, проблемы с проживанием, суицидальное поведение в анамнезе, проблемы с первичной поддержкой [Boggild, Heisel, Links, 2004].
В условиях психиатрического стационара наиболее опасным временем нанесения самоповреждений являются сумерки и начало ночи. Пик самоповреждений приходится на 8-9 часов вечера. В 66% случаев самоповреждения наносятся в спальной комнате. Во всех случаях провокационными событиями являются взаимоотношения с окружающими [Nijman, a'Campo, 2002].
Наиболее частыми формами самоповреждений являются порезы, они встречаются в 80% случаев. Реже встречаются синяки от ударов предметами — 24%; ожоги — 20%; удары головой — 15%; укусы — 7%. На следы такого рода самоповреждений рекомендуется обращать внимание специалистам первичной медицинской сети [Shearer, 1994].
В последние несколько лет появляются публикации о необычных способах самоповреждений. Metzler W. et al. (2005) описали 35-летнего мужчину ПЛР, который в течении 15 месяцев семь раз поступал в первичную медицинскую сеть с симптомами никотиновой интоксикации. Симптомы развивались в результате заглатывания сигарет в количестве от семи до двадцати штук, что в конце концов закончилось смертью пациента [Metzler et al., 2005].
Saint-Martin P. и соавторы (2007) сделали описание 30-летнего мужчины, доставленного в психиатрическую клинику по поводу частичного самоудушения. Через несколько месяцев госпитализации, пациент был найден мертвым в туалетной комнате. Смерть наступила в результате помещения в дыхательное горло туалетной бумаги [Saint-Martin et al., 2007].
Пациенты с ПЛР могут практиковать такую форму самоповреждающего поведения, как помещение посторонних предметов под кожу. Hermes et all. (2005) описали 24-летнюю женщину, доставленную в хирургическое отделение по поводу воспаления в области рта. После проведения антибактериальной терапии было проведено рентгеновское исследование, которое выявило множественные металлические инородные предметы в области головы, шеи и рук. В общей сложности, в результате хирургического вмешательства было извлечено 76 инородных тел [Hermes et al., 2005].
Необычный способ самоповреждения у пациентки с ПРЛ описан Schulz B.M., и Strauch R.J. Женщина ввела небольшое количество воздуха в межфасциальное пространство руки. Открытой раны не обнаруживалось, крепитация доходила от локтя до предплечья; компьютерная томография выявила диффузную подкожную эмфизему левой подмышечной области и воздух в межфасциальных пространствах мышц. Состояние было признано результатом самоповреждения [Schulz и Strauch, 2008].
Rudd N.A. и Lennon S.J. (2000) обращают внимание на то, что лица, склонные к избыточному приему солнечных ванн (excessive tanning) в соляриях, имеют ПРЛ. Постоянное интенсивное загорание приводит к ожогам и часто сочетается у женщин с избыточной массой тела [Rudd и Lennon , 2000].
Jacobi A. и соавт. (2011) приводят описание трех клинических случаев, когда лица с ПРЛ применяли для нанесения самоповреждений дезодорант-спрей, который распылялся на кожу разгибательных поверхностей рук в течение не менее 100 секунд с короткой дистанции. При таком применении дезодорант-спрея возникал буллезный артефактный дерматит с диаметром булл от трех до 15 сантиметров, сопровождаемый интенсивными болевыми ощущениями [Jacobi et al., 2011].
Самоповреждающее поведение в форме ожогов при ПРЛ встречается нечасто. Однако, нанесение ожогов может носить необычный характер (оттенок), поражающий воображение. Gonzales W.L. et all. (2007) описали 40-летнего пациента с ПРЛ, имеющего множественные следы от ожогов, разной степени давности. Эти ожоги имели форму прописных букв и небольших кружков, которые располагались в одну линию на лице, конечностях и гениталиях [Gonzales et al. 2007].
Gregurek-Novak T. и соавт. (2005) считают, что постановка диагноза артефактного дерматита может быть связана с самоповреждающим поведением при ПРЛ. Диагноз артефактного дерматита устанавливается в том случае, если клиническая картина и локализация повреждений кожи не соответствует клинической картине известных дерматозов. В качестве иллюстрации авторы приводят клинический случай 72-летней женщины с симметричными повреждениями кожи на грудной клетке. Характер повреждений был сочетанным: частично гемморагическим, частично рубцовым. В результате анализа семейного анамнеза у пациентки был установлен диагноз ПРЛ, а артефактный дерматит признан результатом самоповреждений [Gregurek-Novak, 2005].
Harth W. и соавт. (2004) предлагают обращать внимание на все арте- фактные заболевания кожи и рассматривать их как потенциальный результат самоповреждений. В качестве примера приводится клинический случай с 38-летней женщиной с массивным гипергидрозом конечностей и лица, страдающей ПРЛ [Harth et al., 2004]. В обзоре Gattu S. и соавт. (2009) также указывается на сильную связь между артефактным дерматитом и диагнозом ПРЛ [Gattu et al., 2009].
Glenn C.R. и Clonsky E.D. (2010) отмечают, что при нанесении самоповреждений в виде порезов для лиц с ПРЛ крайне важно наблюдать за истекающей кровью (в течении примерно 5 минут или менее). При этом лица с ПРЛ отмечают «освобождение от напряжения», «наступление состояния умиротворения» [Glenn, Clonsky, 2010].
Позже, в эксперименте Reitz S. и соавт. (2012) подтверждено, что при нанесении разреза на предплечье, у лиц с ПРЛ возникает кратковременное напряжение, с последующим, быстро наступающим расслаблением, сопровождающееся снижением артериального давления и частоты сердечных сокращений. У лиц без ПРЛ этого не наблюдается [Reitz et al., 2012].
Практика наблюдения за истекающей кровью может приводить к трагическим последствиям. Так, Hirayama (2003) описал единственный до настоящего времени известный случай смерти от анемии. 25-летняя женщина при поступлении в клинику созналась в том, что периодически проводит себе кровопускания. Методика проведения кровопускания описывалась следующим образом: пациентка вставляла иглу без шприца в кубитальную вену и наблюдала за тем, как рука окрашивалась кровью (опасность данного способа в том, что он может привести к критическому нерегулируемому падению артериального давления). Смерть наступила от анемии через 18 месяцев после первого поступления пациентки в стационар, даже при том, что был проведен осмотр психиатра, выставлен диагноз ПРЛ и назначена фармакотерапия [Hirayama et al., 2003].
Ошибочно распространенное мнение о том, что целью самоповреж- дающего поведения у лиц с ПРЛ всегда является шантаж или настоящее стремление покончить с собой. В действительности, в основе самопо- вреждающего поведения могут лежать различные мотивации. Так, например, Shearer (1994) выделяет шесть основных функций самоповреж- дающего поведения (в процентах указана частота встречаемости каждой функции у пациентов):
1) чтобы путем вызывания физической боли избавиться от психической боли (59%);
2) чтобы наказать себя за отрицательные («плохие») качества (49%);
3) чтобы контролировать чувства (39%);
4) чтобы выразить гнев (22%);
5) чтобы контролировать напряжение (22%);
6) чтобы чувствовать — преодолеть эмоциональную тупость (20%) [Shearer, 1994].
Korner A. и соавт. (2007) показали, что мотивом нанесения самопо- вреждений у лиц с ПРЛ является желание избежать «больших, худших неприятностей», т.е. суицидальных действий [Korner et al., 2007].
Иногда самоповреждающее поведение связано с облегчением эмоциональной боли или невозможностью справиться с какими-то сильными эмоциями [Soloff et al., 1994; Kleindients N et al., 2008; Welch SS., et al., 2008]. Lipovetzky G. (2013) отмечает, что лица с ПРЛ хорошо отдают себе отчет в том, что нанесение самоповреждений облегчает их эмоциональное состояние и используют это для уменьшения внутреннего напряжения [Lipovetzky, 2013].
Jennifer Egan (1998) полагает, что порезы представляют собой экстремальное выражение тех же импульсов, которые ведут к татуировке и пирсингу, столь популярных среди современных подростков [Egan, 1998]. И действительно, процесс татуажа всегда сопровождается болевыми ощущениями. Лица с ПРЛ отмечают, что после сеансов татуажа у них поднимается настроение, и становится важным не столько сам рисунок на теле (конечным результатом они остаются не удовлетворены), а сам процесс его нанесения [Лябях, 2013].
Ludascher P. и соавт. (2007, 2009) считают, что самоповреждающее поведение лиц с ПРЛ может быть связано с наличием у них высокого болевого порога. Авторами сравнивался уровень болевого порога у здоровых и лиц с ПРЛ. Показано, что лица с ПРЛ имеют достоверно более высокий болевой порог, причем самый высокий болевой порог выявлен у лиц с ПРЛ, наносящих самоповреждения. Также авторами установлена отрицательная корреляция тяжести течения ПРЛ и высокого болевого порога. [Ludascher et al., 2007, 2009]. В другом исследовании показано, что у лиц с ПРЛ может меняться восприятие боли в ходе нанесения самоповреждений: с нанесением новых и новых самоповреждений сглаживаются неприятные аспекты боли и болевые ощущения значительно притупляются [Magerl et al., 2012].
В связи с распространенностью самоповреждающего поведения при ПРЛ, особую значимость приобретает профилактика самоповреждений. Краткосрочные психотерапевтические программы, направленные на предотвращение самоповреждений, дают хороший эффект, который сохраняется более 6 месяцев [Weinberg et al., 2006].
Hayakawa M. (2009) разработана оригинальная методика психотерапевтической работы для лиц с ПРЛ, постоянно наносящих себе порезы. Метод заключается в том, что в течении длительного времени (от одного года до четырех лет) лица с ПРЛ могут иметь возможность регулярно встречаться с психиатрами для проведения краткосрочного ассертивно- го тренинга (кратность встреч — 1 раз в две недели, продолжительность сессии — 15 минут). Уменьшение самоповреждающего поведения в форме резания вен наблюдается в 69% случаев [Hayakawa, 2009].
Perseius и соавт. (2007) изучали психический статус медицинских сестер, проводящих диалектическую поведенческую терапию с лицами с ПРЛ, находящимися в стационаре по поводу самоповреждающего поведения. Показано, что сестры испытывают значительный стресс при работе с такого рода пациентами [Perseius et al., 2007].