Опыт обсуждения суицидальной тематики в амбулаторной группе поддержки людей,страдающих психическими заболеваниями

Суицидальное поведение часто встречается при психических заболеваниях, особенно сопровождающихся депрессивной симптоматикой. По данным Д.Б. Анискина, распространенность суицидов среди психически больных, состоящих на диспансерном учете, более чем в два раза выше общепопуляционной [Анискин, 1997].

Амбулаторная группа поддержки — часть лечебно-профилактической программы, опирающейся на биопсихосоциальный подход, имеющий доказанное антисуицидальное значение [Любов, 2017]. Ее работа включает обсуждение текущих проблем каждого участника [Ялом, 2011]. Такой формат исключает возможность выбора темы ведущими, что, при достаточном уровне доверия в группе, повышает вероятность обсуждения суицидальной тематики. Игнорирование данной темы, если она заявлена, приведет к росту уровня напряжения и снижению доверия в группе, что резко отрицательно скажется на продуктивности ее работы и может привести к отказу участников от дальнейшего посещения. Не объясняемый ведущими и от этого не понятный участникам отказ от столь эмоционально значимой темы, будучи воспринятым как отвержение, повышает уровень тревожности и снижает уровень доверия к ведущим, как со стороны автора запроса, так и у других участников. В то же время обсуждение этой темы, будучи правильно проведенным, помогает человеку сблизиться с другими людьми, преодолеть ощущение замкнутости, отверженности, одиночества, а также снизить уровень тревоги и дисфории [Ялом, 2011, с. 98], а ведущим дает возможность диагностировать наличие суицидальных тенденций у других участников.

Вместе с тем актуализация суицидальной тематики в ходе групповой работы, являясь стрессовым фактором, увеличивает вероятность появления у ведущих симптоматики психологического выгорания, и повышение уровня информированности о целях и способах работы с ней является одним из условий его предотвращения. Суицидальная проблематика может сопровождаться контрпереносной реакцией, когда у ведущих (как у родных, так и у персонала) «появляется желание, чтобы невозможно трудный пациент “исчез”» [Кернберг, 2001, с. 328], что приводит к не­осознаваемому игнорированию суицидального риска. К одной из разновидностей такой реакции можно отнести и распространенное отношение к суицидальным проявлениям как к исключительно истерической феноменологии. Такое поведение и его потенциально трагические последствия можно контролировать, зная о его возможности.

Сталкиваясь в ходе ведения группы поддержки с предъявлением в качестве запроса для обсуждения суицидальной проблематики, мы обнаружили отсутствие согласованных рекомендаций в отношении работы с ней именно для групповой работы с людьми, страдающими психическими заболеваниями. В связи с этим, с опорой на анализ литературы, был разработан план работы с суицидальными проявлениями в групповом формате, направленной на снижение вероятности совершения самоубийства участниками группы, с описанием задач, реализация которых необходима для достижения данной цели.

Общие меры, не специфичные для групповой работы, по поводу которых согласны сторонники всех психотерапевтических направлений, включают в себя необходимость предупреждения близких пациента и его лечащего врача-психиатра, если с ними есть контакт [Напрасная смерть: причины, 2005; Кернберг, 2001; Ромек, 2007]. Для того чтобы это не рассматривалось участником группы как нарушение конфиденциальности, необходимо заранее, перед началом работы группы, со всеми обсудить возможность контакта с лечащим врачом и/или родственником в том случае, если, с точки зрения ведущих, состояние участника требует вмешательства. Честное объяснение данной ситуации помогает сохранить доверие к ведущим, без которого невозможна продуктивная работа группы поддержки. Также ведущим необходимо заранее решить для себя вопрос о возможности продолжать работу с участником, чья суицидальная мотивация является истинной, когда имеется желание прекратить жизнь. В случае положительного ответа важно продумать, на каких условиях работа может продолжиться. К таковым может быть отнесено выполнение условия о внеплановом посещении своего лечащего врача-психиатра с предоставлением ведущим справки об этом. Это же может быть решением ситуации, когда у ведущих нет контакта ни с родственниками участника, ни с его лечащим врачом-психиатром.

Непосредственные действия в ситуации обнаружения суицидальных тенденций зависят от подхода, которого придерживается специалист. Сторонники кризисного психологического консультирования предлагают следующие меры: обеспечение круглосуточной доступности психологической помощи, вплоть до разрешения обращаться к специалисту вне зависимости от времени суток [Ромек, 2007], и подписание антисуицидаль- ного контракта, согласно которому участник обязуется не предпринимать антивитальных действий по отношению к себе в ходе работы, а при возникновении суицидального побуждения обратится за помощью. К сожалению, такой контракт не дает абсолютной гарантии превенции суицида, а напротив, по мнению некоторых исследователей, создает ложное ощущение надежности у специалиста и усиливает ощущение одиночества у пациента. Согласно нидерландскому исследованию, с 23% людей, совершивших суицид, был заключен антисуицидальный контракт. Часть исследователей предлагают использовать вместо него «договор о рефлексии» (обязательство взять паузу и еще раз подумать над ситуацией, возможно, вместе со специалистом) [Суицидальный пациент [Электронный], а другие — «планирование ответа в кризисе» («написание на каталожной карточке шагов, направленных на идентификацию индивидуальных предупредительных знаков, а также стратегий совладания, социальной поддержки и профессиональных служб, которые следует привлечь в случае кризиса» [16, цит. по: 9, с. 163]). Психодинамический подход предлагает при выявлении суицидального риска сообщить о его наличии родственникам клиента, подчеркнув, что полностью гарантировать отсутствие суицида невозможно никогда, поэтому необходимо относиться к нему как к признаку смертельно опасного заболевания, которое может обостриться и убить человека в любой момент, а также реалистично описать возможности и ограничения предлагаемого психотерапевтического вмешательства. О. Кернберг считает необходимым установление и соблюдение границ в работе, к нарушению которых относит и возможность круглосуточного доступа к психотерапевту [Кернберг, 2001].

Были выделены задачи, специфичные для групповой работы с людьми, страдающими психическими заболеваниями, при актуализации суицидальной тематики.

1.    Оценка суицидального риска, уточнение выраженности суицидальной феноменологии, уровня его летальности и наличия протектив- ных антисуицидальных факторов [Напрасная смерть: причины, 2005; Ромек, 2007; Шнейдман, 2001].

2.    Предотвращение «нормализации» суицидального поведения — восприятия его как закономерного и оправданного выхода из ситуации, способа достижения целей [Борисоник, 2016].

3.    Выявление личной мотивации суицидальных тенденций у всех участников, которые сообщают об их актуальности, и помощь в нахождении других, социально приемлемых и доступных, способов удовлетворения тех потребностей, которые стоят за ними у каждого, работа над автоматизацией и увеличением их представленности в поведении [Бек, 2003; Вулис, 1998; Кернберг, 2001; Конончук, 2002; Стайнер, 2010].

4.   Выявление взаимосвязи усиления суицидальных тенденций с ухудшением психического состояния, поддержание/формирование приверженности лечению и обсуждение возможности усиления медикаментозной поддержки в период ухудшения состояния [Анискин, 1997; Бек, 2003; Любов, 2017].

Рассмотрим подробнее каждую из этих задач.

Оценка степени выраженности суицидальной феноменологии и уровня ее летальности

Данная оценка необходима для планирования дальнейшего вмешательства. Суицидальное поведение по степени выраженности разделяется на мысли, намерения, планы и действия. Если суицидальные мысли считаются условно нормативным явлением, то намерения, планы и предпринимаемые действия — нет. Перечисляя факторы суицидального риска, необходимо отметить, что переносить данные, полученные на общепопуляционной выборке, без исследования именно когорты психически больных, не всегда обоснованно [Шнейдман, 2001, с. 124]. Так, хотя мужской пол традиционно считается одним из факторов риска [Любов, 2017], исследование выборки самоубийц, состоявших на учете у психиатра, показало, что распространенность суицидов среди психически больных женщин несколько выше, чем среди мужчин [Анискин, 1997].

Суицидальный риск оценивается по наличию суицидальных попыток в анамнезе, детализированного плана совершения антивитальных действий, аффективного антивитального поведения, злоупотребления ПАВ, а также социальной, в том числе и семейной, дезадаптации, трудностей в трудоустройстве в соответствии с имеющейся квалификацией, реальной или ожидаемой утраты (отношений, статуса, функций, значимого человека, финансового положения), тяжелых конфликтов в ближайшем окружении, суицидального поведения у значимых лиц, тяжелого и потенциально инвалидизирующего заболевания [Напрасная смерть: причины, 2005; Ромек, 2007].

Также фактором риска является нереалистичность представлений о смерти. При сочетании с субъективным ощущением времени, как обратимого и бесконечного, это может провоцировать суицидальные попытки, имеющие в основе несуицидальные намерения, что требует отдельного обсуждения в ходе работы [Тиано, 2005]. Если мотивацией к совершению суицида не является именно прекращение жизни, то важно уточнить насколько человек понимает и отдает себе отчет в окончательности и бесповоротности смерти.

К протективным антисуицидальным факторам относят: наличие антисуицидальных мировоззренческих установок (отрицательное отношение к самоубийству у общества или религии, которую исповедует больной), чувство долга перед семьей, детьми, специалистом, с которым сложились отношения доверия, страх смерти, страх боли, боязнь перед неизвестностью, инстинкт самосохранения, а также ряд факторов, накладывающих моральный запрет на суициды.

Предотвращение «нормализации» суицидального поведения

Неудача в выполнении данной задачи может спровоцировать распространение суицидального поведения среди участников. Успешная работа требует установления и поддержания эмоционального контакта с человеком, предъявляющим суицидальные тенденции как запрос для текущего обсуждения. Это приводит к возникновению дилеммы: как поддержать клиента, но не выразить этим одобрение его поведению. Она решается за счет выражения поддержки именно переживаниям человека с одновременным четким обозначением того, что психолог не является сторонником суицида как способа разрешения волнующей его ситуации.

Для реализации данной задачи необходимо подробно обсудить ситуацию, в которой возникает суицидальный импульс, и переживания, связанные с ней. В случае наличия суженного «туннельного восприятия» есть смысл использовать методику Э. Шнейдмана «10 неподходящих решений», когда человеку предлагается представить 10 вариантов разрешения текущей ситуации, которые ему не подходят, проранжировать их по степени неприемлемости от 1 до 10, а затем обсудить, что именно не устраивает в каждом из них и найти наименее неприятный вариант [Шнейдман, 2001].

При выявлении стереотипного возникновения суицидальных побуждений в определенных психотравмирующих ситуациях может быть полезно использование техники «планирования ответа» [16, цит. по: 9]. Также важно обсуждение представлений участников о последствиях суицидального поведения для близких: они часто преуменьшаются, и осознание того вреда, который суицид в действительности принесет, помогает в предотвращении «нормализации» суицидального поведения [Бек, 2003]. В рамках этой же задачи идет и работа по развенчанию стереотипных представлений о нормальном поведении и нормальной реакции в ответ на неудачи.

Зачастую, за счет меньшего столкновения с реальной жизнью и отношениями и большого количества надежд и фантазий, у людей, страдающих психическими заболеваниями, есть ожидания собственных сверхвысоких и быстрых достижений [Вулис, 1998]. И столкновение с фрустрацией актуализирует принцип «все или ничего». В этом контексте становится важной работа, направленная на повышение осведомленности о нормативности фрустрации в человеческой жизни, эмоциональное принятие данного факта и «появление внутренней возможности отступления в субъективно непреодолимой ситуации», успешнее проходящая при сформированных отношениях доверия с ведущими [Конончук, 2002, с. 55].

Одним из способов становится самораскрытие ведущих с рассказом о ситуациях, подходящих под предъявляемую пациентом, в которых они испытывали стыд, бессилие, гнев, и т. д., и вынуждены были примиряться с несовпадением реальности и собственных пожеланий. Одновременно с этим необходимо признать, что переживания, испытываемые когда что-то не получается, очень неприятны, и помочь освоить культурные способы совладания с ними.

Работа с мотивацией суицидального поведения

Эта работа включает в себя три этапа.

На первом этапе предусмотрено выявление личной мотивации и смысла суицидального поведения у всех, кто сообщает о его актуальности. По смыслу выделяют три типа суицидального поведения: истинный (направленный на достижение смерти), аффективный (суицидальные действия совершаются под влиянием текущего аффективного состояния) и демонстративный. Описаны следующие мотивы суицидального поведения: призыв (известный в мировой литературе как крик о помощи, где основным смыслом является привлечение к себе внимание окружающих); протест (активная реакция против сложившейся ситуации); парасуицидальная пауза (необходимость дать себе хотя бы короткий отдых в ситуации конфликта); избегание страдания (необходимость выхода из невыносимой ситуации); самонаказание (стремление к наказанию себя как виновного в создавшемся положении); отказ (желание умереть, прекратить существование) [Конончук, 2002]; переживание радости от осознания мощи суицидального импульса [Кернберг, 2001]; желание сохранить представления о себе или мире, не соответствующие реальному положению дел [Стайнер, 2010]; желание взбодриться [Суицидальный пациент [Электронный].

На втором этапе исследуются возможности удовлетворения фру- стрированной потребности, лежащей в основе суицидальной активности, так как не каждую потребность можно удовлетворить в желаемой степени и в том виде, в котором человек это себе представляет.

На третьем этапе оказывается помощь в нахождении других, социально приемлемых и доступных, способов удовлетворения тех потребностей, которые стоят за суицидальным поведением у каждого участника, с проведением работы над их автоматизацией и увеличением их представленности в поведении. Также оказывается помощь в проживании процесса скорби по нереалистичным представлениям и потребностям, удовлетворение которых желаемыми для пациента способами невозможно.