Копинг-поведение в системе психосоциальной оценки пациентов, ожидающих трансплантации сердца

Несмотря на постоянное развитие медицинских технологий, сердечно­сосудистые заболевания остаются самой распространенной причиной смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый год от них умирают около 17,5 млн человек[1]. Одно из ведущих мест в системе сердечно-сосудистых заболеваний занимает хроническая сердечная недостаточность (ХСН), которая является наиболее распространенным следствием прогрессирования многих кардиологических болезней. На начальных стадиях патогенеза ХСН поддается медикаментозной терапии, но если речь идет о терминальной стадии, традиционным и зачастую единственным методом лечения остается пересадка (трансплантация) сердца (ТС) [7; 19]. Этот метод имеет высокую клиническую эффективность и хороший прогноз при корректном выборе показаний к оперативному лечению, однако ТС, ввиду отсутствия достаточного количества донорских органов, а также высокой стоимости реабилитации и самой операции, труднодоступна [24].

Международное общество трансплантации сердца и легких (International Society for Heart and Lung Transplantation) в 2013 г. опубликовало основные принципы отбора кандидатов для проведения операции по имплантации механической системы поддержания кровообращения перед ТС (мост к ТС). Эти рекомендации включают ряд психосо­циальных исследований: скрининг-оценку факторов психосоциального риска, скрининг-диагностику когнитивных дисфункций, оценку семейной, социальной и эмоциональной поддержки, тщательную психиатрическую и психологическую оценку факторов риска у пациентов с психическими заболеваниями в анамнезе [16]. Основными психосоци­альными противопоказаниями к трансплантации являются: 1) низкий уровень приверженности лечению (нон-комплаенс); 2) наркотическая или алкогольная зависимость, диагностированная за последние 6 месяцев; 3) психические заболевания, актуальные неблагоприятные психо­социальные ситуации, мешающие лечению и реабилитации.

Несмотря на наличие четко сформулированных критериев, проблема разработки комплекса специализированных компактных инструментов для психосоциальной оценки больных при включении в лист ожидания трансплантации сердца (ЛОТС) остается не решенной. В настоящее время в кардиологической клинике в России не существует общепринятых методов психосоциальной оценки пациентов перед включением в ЛОТС, также нет общепринятых методов психологического сопровождения в периоды ожидания ТС и послеоперационной реабилитации. Исследования в данной области представляются крайне актуальными не только в научном, но и в практическом плане. Согласно клиническим рекомендациям, при психосоциальной оценке следует учитывать, прежде всего, нарушения когнитивной, а также эмоционально-аффективной сферы [7]. Однако выявление когнитивного снижения и эмоциональных расстройств на этапе включения пациента в ЛОТС не в полной мере позволяет прогнозировать особенности и нарушения психологической адаптации в до- и послеоперационные периоды. В этом контексте изучение механизмов психологической адаптации — способов и личностных ресурсов совладающего поведения в период длительного ожидания ТС — представляется крайне перспективным и релевантным задаче отбора пациентов для выполнения высокотехнологичной операции, подготовка к которой и посто­перационное восстановление требуют мобилизации всех психологических возможностей и компетенций пациента. Клинический опыт показывает, что наибольшим прогностическим значением в отношении успешности подготовки к ТС и эффективности реабилитации после ТС обладает приверженность пациента лечению и соблюдение рекомендованного режима. Показана достоверная связь между комплаентностью и способами совла- дающего поведения кардиохирургических больных [15; 17]. Однако исследования механизмов психологической адаптации этой категории пациентов единичны, а в случае больных ХСН полностью отсутствуют.

Актуальность настоящему исследованию придает и то, что в связи с неопределенной продолжительностью ожидания ТС и высокой коморбидностью ХСН у большинства пациентов, средний возраст которых превышает 50 лет, прогнозирование результатов и оценка вероятности достижения целей проводимого лечения является одной из наиболее сложных и малоизученных проблем немедикаментозного сопровождения больных ХСН. Лишь единичные исследования отражают влияние ряда психологических факторов на клинический потенциал пациентов при длительном ожидании операции, а также на прогноз послеоперационного восстановления пациентов [10; 11; 14; 21].

Особо следует отметить, что период ожидания ТС является критической жизненной ситуацией для больного ХСН , он характеризуется постоянным ухудшением не только медицинских, но и социально-психологических характеристик. Ограничения, связанные с состоянием здоровья, порождают ситуацию, в которой больной сталкивается с невозможностью реализации жизненных целей, стремлений и ценностей. Фактор терминальной болезни ведет к развитию ненормативного жизненного кризиса. Данная критическая ситуация обусловлена, во-первых, неготовностью человека к ней и, во- вторых, ощущением невозможности жить в ней [3]. Неопределенно долгое ожидание высокотехнологичной большой операции, постоянно ухудшающееся самочувствие, затянувшаяся госпитализация усугубляют кризис и сопутствующий стресс. В этих условиях особое значение имеют адаптивные способы совладания со стрессом болезни (копинг-стратегии), а также личностные копинг-ресурсы, которые во многом определяют психологическую сохранность личности в кризисных условиях. Одновременно психологическая коррекция дезадаптивных способов совладания со стрессом может способствовать выходу из сложившейся кризисной ситуации [5; 20]. Изучение механизмов совладающего поведения у пациентов, ожидающих ТС, может позволить выделить информативные личностные и поведенческие характеристики, играющие существенную роль в период ожидания ТС и влияющие на сохранение пациента в ЛОТС, а также определить основные направления психологического сопровождения данной группы пациентов.

Следует отметить, что требования доказательности современных медицинских и медико-психологических исследований предполагают комплексное дифференцированное и углубленное изучение как психологических преди­спозиций, так и изменений, вызванных заболеванием, а также психологической адаптации пациента к болезни. В этой сложной системе существенную роль играют характеристики актуального эмоционально-аффективного состояния, степень интеллектуальной сохранности или выраженности когнитивного дефицита, характерологические черты, которые выступают как личностные ресурсы преодоления стресса болезни и адаптации к ней. Не меньшее значение имеют внешние, особенно микросоциальные, факторы и межличностные отношения, способные оптимизировать или , напротив, нивелировать эффективность медицинского вмешательства [18; 22; 23]. Настоящее исследование копинг-механизмов больных ХСН в период ожидания трансплантации органа является частью комплексной программы по изучению прогностической информативности совокупности медико-биологических, психологических и социальных факторов при хирургическом лечении ХСН, разработанной совместно сотрудниками ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» и Санкт-Петербургского государственного университета [12]. Целью данного исследования является сравнительный анализ копинг-стратегий и личностных копинг-ресурсов больных ХСН, состоящих и не состоящих в листе ожидания пересадки органа.

Метод

Характеристика выборки. Выборку исследования составили 105 пациентов с терминальной ХСН, направленных на комиссию по включению в ЛОТС в НМИЦ имени В.А. Алмазова в период с 2016 по 2019 г. В исследовании приняли участие 91 (86,7%) мужчина и 14 (13,3%) женщин, средний возраст пациентов — выше 50 лет (M=51,92, SD=0,91). Критериями включения в выборку исследования послужили следующие характеристики: наличие ХСН в стадии не ранее 2, ТС — рекомендованный метод лечения. Критериями исключения из выборки послужили: возраст до 18 лет, диагноз «Острое нарушение мозгового кровообращения», диагностированные психические заболевания в анамнезе, постоянная или продолжительная медикаментозная терапия с помощью наркотических препаратов, алкогольная или наркотическая зависимость.

Разделение на группы сравнения проводилось по критерию нахождения или отсутствия пациента в ЛОТС через 6 месяцев после первого психологического исследования, проведенного перед проведением комиссии по включению больного ХСН в ЛОТС. Все участники были разделены на две группы: 1) пациенты, оставшиеся в ЛОТС по истечении 6 месяцев ожидания операции (55 человек); 2) пациенты, не внесенные в ЛОТС или исключенные из него на момент формирования групп сравнения, т. е. через 6 месяцев (50 человек).

Изученные клинические характеристики отражают тяжелое соматическое состояние участников исследования. У всех пациентов диагностирована ХСН в стадии не ранее 2, с выраженными функциональными ограничениями (функциональный класс выше 2 т. е. наблюдаются выраженные симптомы ХСН даже при незначительных повседневных физических и психоэмоциональных нагрузках), у большинства пациентов основной диагноз осложнен коморбидностью, в частности гипертонической болезнью сердца и/или сахарным диабетом 2-го типа. У большинства пациентов ХСН является следствием прогрессирования тяжелой ишемической болезни сердца. Более подробно медико-биологические характеристики выборки представлены в табл. 1.

Таблица 1

Медико-биологические характеристики выборки

ХСН в терминальной стадии популяционно чаще встречается у мужчин, что отражено и в настоящем исследовании. Полученные данные позволяют описать приблизительный социально-демографический портрет пациентов данной нозологической группы в России. Анализ социально-демографических характеристик показал, что большинство пациентов (71,5%) относятся к городскому населению, жителей Санкт- Петербурга среди них оказалось менее трети (30,5%), остальные (69,5%) в связи с болезнью были вынуждены уехать из мест постоянного проживания для лечения в Санкт-Петербурге. Большая часть пациентов состоят в браке (88,6%) и до госпитализации проживали вместе со своей семьей, большинство имеют детей (84,8%), преимущественно взрослых. Около половины респондентов имеют постоянную работу, большая их часть не имеют инвалидности. Более подробно социально-демографические характеристики выборки представлены в табл. 2.

Таблица 2

Социально-демографические характеристики выборки

Примечание: M — среднее значение; SD — стандартное отклонение, n — частота.

Психодиагностические методы. Изучение социально-демографических показателей проводилось с помощью клинико-психологических методов: сбор анамнеза и работа с медицинской документацией, авторское структурированное интервью для пациентов, анкета для врачей. Для исследования копинг-стратегий использовалась методика «Стратегии совладающего поведения» (ССП) — адаптированный и стандартизованный вариант методики Р. Лазаруса [4]. Для исследования личностных копинг-ресурсов использовалась методика «Тест смысложизненных ориентаций» (СЖО) [6].

Математико-статистическая обработка данных производилась с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA, критерия X2 Пирсона, t-критерия Стьюдента. Полученные результаты были обработаны с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 22.0.

Результаты

В табл. 3 отражены результаты сравнительного анализа копинг-стра- тегий пациентов двух групп, полученные с помощью методики ССП.

Результаты изучения копинг-стратегий пациентов двух групп показали различия в структуре стресс-преодолевающего поведения и в частоте использования отдельных стратегий совладания. В результате сравнения средних значений шкальных оценок методики ССП получены статистически значимые различия между группами больных ХСН (5 шкал из 8).

В группе пациентов, состоящих в ЛОТС после 6 месяцев ожидания операции (группа 1), максимальное значение имеет показатель шкалы «Конфронтация», который немного выходит за верхнюю границу средних значений (М+SD стандартизованных Т-баллов — 50+10) и отражает то, что именно активное противостояние трудностям является наиболее часто используемой стратегией совладания у пациентов этой группы. Высокие позиции (в пределах нормативного диапазона) в профиле копинг-поведения пациентов первой группы занимают также стратегии «Положительная переоценка» и «Самоконтроль», а самые низкие значения имеют показатели шкал «Дистанцирование», «Принятие ответственности» и «Бегство- избегание». Такое сочетание шкальных оценок указывает на сбалансированный характер копинг-поведения пациентов первой группы, в котором неконструктивные стратегии, направленные на избегание решения проблемы или отстранение от нее, представлены в меньшей степени, чем конструктивные стратегии самоконтроля и поиска положительных черт в сложившейся трудной жизненной ситуации. В соответствии с этим относительное снижение профиля по шкале «Принятие ответственности» может рассматриваться как благоприятный прогностический признак, так как пациенты не склонны обвинять себя в сложившейся ситуации болезни, что вместе с положительной переоценкой ситуации и хорошим самоконтролем может способствовать поддержанию положительного эмоционального фона во время длительного ожидания ТС.

Таблица 3

Способы совладающего поведения больных ХСН, состоящих и не состоящих в ЛОТС (Т-баллы — средние )

Примечание: M — среднее значение; SD — стандартное отклонение, n — количество респондентов в группе.

В группе пациентов, не состоящих в ЛОТС (группа 2), выявлена иная структура копинг-поведения. Самый высокий показатель (выходящий за пределы средних значений) имеет шкала «Дистанцирование»; к границе верхних значений нормативного диапазона максимально приближено значение шкалы «Бегство-избегание». Самые низкие показатели имеют шкалы «Планирование решения проблемы» и «Конфронтация». Полученные результаты показывают, что в трудных жизненных ситуациях пациенты второй группы скорее склонны пассивно избегать, отрицать или «вытеснять» проблему, а не активно ей противодействовать или рационально, аналитически подходить к ее решению.

В соответствии с этим, с помощью t-критерия, в сравниваемых группах выявлены статистически значимые различия между показателями отдельных шкал методики ССП. Так, пациенты в группе 1 значимо более склонны к использованию копинг-стратегии «Конфронтация», к поведенческому самоконтролю и планированию решения проблем. В группе 2 преобладают показатели шкал «Дистанцирование» и «Бегство-избегание» (табл. 3).

Таким образом, полученные результаты сравнительного анализа показывают достоверное преобладание в группе пациентов, состоящих в ЛОТС, копинг-стратегий, отражающих активность личности и способ - ность сопротивляться трудностям (конфронтация), контролировать проявления негативных переживаний (самоконтроль), способность и склонность к рациональному анализу ситуации (планирование решения проблемы). В группе пациентов, не включенных или выбывших из ЛОТС, напротив, преобладали неконструктивные стратегии дистанцирования от проблемы и бегство-избегание.

В табл. 4 приведены результаты сравнительного анализа смысло­жизненных ориентаций пациентов двух групп, полученные с помощью методики СЖО.

Таблица 4

Смысложизненные ориентации больных ХСН, состоящих
и не состоящих в ЛОТС

Примечание: M — среднее значение; SD — стандартное отклонение, n — количество респондентов в группе.

При исследовании ценностно-мотивационной направленности личности, которая рассматривается в отечественной психологической литературе как важный личностный ресурс преодоления стресса [1; 2; 8], были получены значимые различия между сравниваемыми группами больных по четырем шкалам методики СЖО. В группе 1 выявлено преобладание общего показателя осмысленности жизни, включенные в нее пациенты характеризуются наличием более выраженных целей и планов на будущее, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу, по сравнению с пациентами, не включенными в ЛОТС. Средние значения показателей шкал каузальной атрибуции «Локус контроля — Я» и «Локус контроля — жизнь» также оказались статистически значимо выше в группе пациентов, состоящих в ЛОТС.

Адаптация методики СЖО на русскоязычной выборке [6] позволила сравнить полученные результаты исследования больных ХСН со средними значениями шкал СЖО, полученными на нормативной выборке[2]. Так, общий показатель СЖО в группе пациентов, находящихся в ЛОТС, оказался выше средненормативного значения (для мужчин М=103,10; SD=15,03; для женщин М=95,76; SD=16,54), в то время как в группе пациентов, не состоящих в ЛОТС, соответствующий показатель оказался ниже средних значений. На основании полученных данных можно заключить, что пациенты первой группы более осознанно относятся к сложившейся критической жизненной ситуации и обладают более устойчивой мотивацией к совладанию с ней.

Показатель по шкале «Цели», характеризующей наличие поставленных целей и планов на будущее, придающих осмысленность, направленность и временную перспективу личности, в группе 1 находится на нижней границе средних значений (для мужчин М=32,9; SD=5,92; для женщин М=29,38; SD=6,24), а в группе 2 существенно ниже средних показателей нормативной выборки, что отражает снижение реалистических ожиданий или отсутствие выраженных планов на будущее у пациентов этой группы. Значения по шкалам «Локус контроля — Я» и «Локус контроля — жизнь» в группе пациентов, включенных в ЛОТС, находятся в пределах средне-нормативных значений (для мужчин М=21,13; SD=3,85 и М=30,14; SD=3,85, соответственно; для женщин М=18,58; SD=4,30 и М=28,70; SD=6,10 соответственно), что указывает на способность брать на себя ответственность, чувствовать себя творцом собственной жизни, стремление собственными силами справиться со сложившейся ситуацией.

Таким образом, исследование особенностей ценностно-мотивацион­ной направленности личности, выступающей в качестве существенного личностного копинг-ресурса, показало статистически значимое преобладание показателей по четырем шкалам методики СЖО в группе пациентов, состоящих в ЛОТС. Причем выявлено преобладание не только по шкале, отражающей собственно смысложизненные ориентации (ориентацию на поставленные цели), но и по шкалам, характеризующим внутренний локус контроля (интернальность личности), с которым осмысленность жизни тесно связана.

Обсуждение результатов

Проведенное исследование копинг-стратегий и личностных копинг- ресурсов больных ХСН, нуждающихся в пересадке органа, позволило выявить ряд благоприятных психологических характеристик в отношении перспектив оперативного лечения. Так, выявлено, что пациенты, оказавшиеся через полгода ожидания ТС включенными в ЛОТС, обладают более конструктивными способами совладания со стрессом и важными личностными копинг-ресурсами. Пациенты, сохранившие свои позиции в ЛОТС, в значительно большей степени, чем пациенты, не включенные или выбывшие из ЛОТС, настроены на конфронтацию в стрессовой ситуации и в то же время более склонны к самоконтролю и планированию решений, демонстрируя таким образом активность и эмоциональную включенность в ситуацию — с одной стороны, а с другой стороны — способность к рефлексии, волевому и интеллектуальному контролю аффективных проявлений и аналитическому подходу к решению проблемы. Негативными в плане прогноза оперативного лечения оказались стратегии совладания, отражающие пассивность личности, склонность к отрицанию или избеганию решения проблемы.

Полученные результаты позволяют сформировать представление об адаптивных (прогностически благоприятных) и неадаптивных (прогно­стически неблагоприятных) стратегиях психологического преодоления трудностей в период длительного ожидания ТС. Как отмечалось, к про­гностически благоприятным относятся копинг-стратегии конфронтации, самоконтроля и планирования решения проблемы. Полученные данные соотносятся с результатами исследования приверженности лечению больных ИБС в период реабилитации после коронарного шунтирования, согласно которым стратегии «самоконтроль» и «положительная переоценка» являются важными факторами формирования приверженного лечению поведения, в то время как для больных с низкой приверженностью характерно более частое использование копинг- стратегии «бегство-избегание», т. е. уклонение, неготовность принять на себя ответственность в проблемной ситуации [12; 13]. Важно отметить, что в случае ХСН приверженность лечению является не только одним из основных критериев клинической и психосоциальной оценки при постановке и сохранении пациента в ЛОТС, но и фактором выживаемости.

Выявленное в настоящем исследовании прогностически неблагоприятное значение копинг-стратегий «дистанцирование» и «бегство-избегание» в отношении сохранения пациента в ЛОТС возрастает, если учесть их роль в возникновении депрессивной симптоматики, повышенной стигматизации, инвалидизации пациентов [15]. Кроме того, отрицание и избегание способствуют возрастанию тревожности, а значит, и увеличению вероятности возникновения невротических расстройств и невро­зоподобных состояний. Известно также, что пациент с выраженными неадаптивными стратегиями совладания не настроен на сотрудничество с врачами, не готов к длительным госпитализациям, если они не вызваны острым соматическим состоянием и явной угрозой для жизни.

Как показало исследование личностных копинг-ресурсов, пациенты, включенные в ЛОТС, имеют достоверно более высокие результаты по общему показателю осмысленности жизни. Основным мотивом к совладанию с трудностями для них служит поставленная цель; эти пациенты имеют внутреннюю каузальную атрибуцию, более склонны брать на себя ответственность и чувствуют себя авторами своей жизни [6; 9]. Полученные результаты хорошо соотносятся с экзистенциальной парадигмой в психологии. Высокий уровень внутренней каузальной атрибуции позволяет сделать вывод об ответственной позиции пациента в отношении собственного состояния и процесса лечения. Ответственность в данном случае понимается как авторство, т. е. признание своего вклада в сложившуюся ситуацию и осознание собственных возможностей в ее разрешении. Вместе с тем полученные данные соответствуют результатам эмпирических исследований, показывающим, что приверженность лечению кардиохирургических больных коррелирует с целеустремленностью, наличием цели в будущем, придающим их жизни большую осмысленность и направленность [17].

Выводы

1.     Анализ современной медицинской и психологической литературы показывает важность комплексной и дифференцированной психосоциальной оценки больного ХСН на этапе планирования трансплантации органа. Важную роль в этой оценке играет изучение механизмов психологической адаптации больного к длительному периоду ожидания большой операции; эти механизмы — стратегии и личностные ресурсы совладающего поведения — тесно связаны (и, возможно, определяют) комплаентность больного, которая, в свою очередь, является фактором выживаемости на послеоперационном этапе.

2.    Сравнительный анализ стратегий совладающего поведения в группах больных ХСН, включенных и сохранивших свои позиции в ЛОТС на протяжение 6 месяцев подготовки к ТС, и больных ХСН, не включенных или исключенных из ЛОТС в течение этого периода, показал существенную разницу в общей структуре копинг-поведения и в частоте использования отдельных копинг-стратегий.

3.    Ведущими копинг-стратегиями в группе больных ХСН, состоящих в ЛОТС, являются стратегии, отражающие активную позицию, эмоциональную включенность, сохранение самообладания и рационального подхода к решению проблем — стратегии «конфронтация», «самоконтроль» и «планирование решения проблемы». Ведущими копинг-стратегиями в группе больных ХСН, не состоящих в ЛОТС, являются стратегии, отражающие пассивное избегание трудных жизненных ситуаций на поведенческом и когнитивном уровнях — стратегии «дистанцирование» и «бегство-избегание».

4.    Выявлена существенная разница между сравниваемыми группами больных в смысложизненных ориентациях, которые в настоящем исследовании рассматривались как ресурсы личности в преодолении стресса. В группе больных ХСН, состоящих в ЛОТС, по сравнению с группой больных, не состоящих в ЛОТС, выше общий показатель осмысленности жизни и показатели, отражающие наличие целей в жизни, временной перспективы и интернального локуса-контроля.

5.    Результаты исследования показывают необходимость изучения стратегий и личностных ресурсов совладания со стрессом болезни при комплексной психосоциальной оценке больных ХСН перед постановкой в лист ожидания трансплантации органа, а также намечают направления психологической помощи пациентам в период длительной госпитализации и подготовки к ТС.

6.    В ситуации отсутствия разработанных протоколов психосоци­альной оценки пациентов, нуждающихся в трансплантации сердца, использованные в настоящем исследовании компактные стандартизованные методы ССП и СЖО с методической точки зрения являются адекватными цели такой оценки и удобными для использования в клинике ХСН.