Особенности пограничных психических нарушений у детей из школ-интернатов Южной Осетии, находившихся на реабилитации в детском реабилитационном центре (июнь-август 2009)

По данным экспертов ВОЗ (2001) [7] от 30%-50% переживших кризисные ситуации испытывают клинически выраженные переживания тревожного спектра. У 70% отмечаются стойкие нарушения сна, головные боли, вегетососудистые нарушения. Кризисные ситуации приводят к увеличению примерно в 2 раза числа лиц с пограничными психическими нарушениями (астенических, ипохондрических, психовегетативных). Возрастают соматические заболевания, в первую очередь, сердечнососудистые, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта,  возрастает травматизация, смертность среди детей и подростков. Посттравматическое стрессовое расстройство чаще встречается у детей, переживших природные катастрофы, войну, похищение, избиение или же сексуальное насилие [9].

Длительное время ситуация в Южной Осетии представляла собой, по терминологии D. Somasundaram, конфликт «малой интенсивности» [12]. Нынешнее молодое поколение родилось во время противостояния, росло, окруженное людьми с «боевым стрессом», не зная спокойной, мирной, нормальной жизни. Последствия всего пережитого для психического здоровья подрастающего поколения в настоящее время  остаются недооцененными. Военные события в августе 2008 г., характеризовались внезапностью,  массивностью и кратковременностью вторжения, явной угрозой для жизни всех слоев населения, неопределенностью их дальнейшей судьбы. Все вышеперечисленное создало предпосылки для развития психогенных реакций у детей и подростков.

Если в первые дни августа 2008 г. клиническая картина у детей и подростков Южной Осетии характеризовалась преимущественно выраженной тревогой, растерянностью, ощущениями беспомощности, страхами за жизнь близких, то после ввода Российских войск и признания независимости республики первоначальная тревожная растерянность сменилась временной эйфорией, связанной с независимым от Грузии будущим страны. Однако, необходимость включения в обычный ритм жизни, учебы на фоне общей усталости, нарастающей астенизации, вновь актуализировало тревожно-фобические, соматовегетативные нарушения. Повышенная утомляемость, истощаемость, аффективная лабильность способствовала усилению страхов, отражающих ситуацию – страх перед внезапным вторжением со стороны Грузии, страх смерти родителей и близких. Нарушился сон – дети долго не могли уснуть из-за страха темноты, часто просыпались во сне, плакали, кричали, жаловались на «страшные сны», после чего долго не могли уснуть. В единичных случаях наблюдалось развитие практически тотальной амнезии на травмирующие события с последующим в течение недели развитием апатической реактивной депрессии. Таким образом, основными проявлениями острой стрессовой реакции и острой посттравматической стрессовой реакции детей и подростков Южной Осетии в августе 2008 г. были: тревожно-фобические, диссомнические расстройства, тревожно-депрессивные реакции. Данные наблюдения, в целом соответствует результатам других исследований [1, 2, 3, 5, 8, 11].

В июне-августе 2009 г. в детский реабилитационный центр с целью психологической реабилитации последствий военного конфликта, были направлены 120 детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет. Из них 80% составляли дети из интерната г. Цхинвал, 20% из других школ интернатов.

Первоначально основной целью клинического обследования было выявление ПТСР, тревожно-депрессивных нарушений, предположительно развившихся военного конфликта с Грузией. Дальнейшая коррекционная работа или медицинская помощь должна была строиться с учетом первичных диагностических данных. Однако в процессе наблюдения, сбора необходимой информации к задачам обследования прибавилась необходимость выявления резидуально-органической недостаточности с последующим определением ее роли в нарушениях личностного развития, общей невротизации.  Медико-психологические консультации проводились с согласия воспитателей, имевших доверенности от родителей, на их проведение.

Основные методы обследования включали: клиническую беседу, проведение проективных  рисуночных тестов, нейропсихологических методик (гештальт-тест Биндера, тест Вартега, тест Денмана, проба Гомункулус [10]). Для детей подросткового возраста использовался метод незаконченных предложений. Также одним из методов диагностики являлось наблюдение за поведением, эмоциями, степенью участия детей в жизни лагеря. 

Результаты: Возрастное и гендерное распределение по сменам было неравномерным. Если в первой смене статистически достоверно чаще преобладали дети 13-15 лет (р<0,02) при равной представленности в этой группе мальчиков и девочек. Во второй смене статистически значимо преобладали мальчики в возрасте от 7-9 лет (р<0,05). Третья смена была составлена из детей средней и старшей возрастной группы.

Распределения по полу и возрасту показаны на диаграммах 1, 2, 3, 4 в приложении.

Характер запросов: в 60% обращений детей направляли на консультацию воспитатели, давно и хорошо знающие их, знающие обстановку в семьях, характер реагирования в конфликтных ситуациях, наблюдавшие детей при трагических событиях августа 2008 г. Из них в 35% случаев запросов  акцент со стороны воспитателей ставился на «трудностях» характера. Такого рода обращения пришлись в основном на первую смену и касались девочек подросткового возраста (12-14 лет), отличавшихся вспыльчивостью, раздражительностью, упрямством в поведении, при выраженности лидерских качеств.

«Неадекватность» поведения (15% наблюдений), заключалась, со слов воспитателей, в частой невозможности нахождения с ребенком в продуктивном контакте, нелепостью некоторых поступков, сочетанием взрывчатости, импульсивности при низком контроле над своими поступками,  школьной неуспеваемостью. Особое внимание придавалось подросткам, которые воспитывались в неблагоприятной семейной обстановке, имеющих наследственную психопатологическую отягощенность, длительно страдающих соматическими заболеваниями. Особенно активно обращения о проведении медико-психологических обследований стали поступать в третью смену и касались мальчиков – подростков, что связанно как со становлением более доверительных отношений с детьми и преподавателями, так и возможностями проведения инструментального обследования (ЭЭГ), консультаций логопеда.

В 10% запросов – воспитатели обращали внимание психологов на особенности реакций детей после пребывания в зоне конфликта, или потери в ближайший год одного из родителей, выделяя их повышенную ранимость, тревожность, снижение настроения, нарушения сна.

В 30% обращений – детей на беседу направляли психологи МГППУ, занимающиеся коррекционной работой в детском реабилитационном центре. Запрос формировался из наблюдения за особенностями контакта детей в группе, выполнением заданий в процессе игр и в первую очередь заключался в необходимости разграничения резидуально-органической симптоматики от проявлений педагогической запущенности, негативных средовых факторов. 

В 10% наблюдений – дети обращались самостоятельно, только девочки подросткового возраста, с вопросами  межличностных отношений (влюбленность, ревность, конкуренция), и жалобами на неприятные ощущения в теле, нарушения сна, страхами в ночное время (приложение, диаграмма 5). Особенности первичного контакта:

• У большинства детей и подростков  внимание к себе, в первую неделю пребывания в лагере, вызывало напряжение, беспокойство, реакцию «непонимания», отторжения и  наблюдалось вне зависимости от пола, возраста ребенка и не зависело  от специалиста, устанавливающего контакт. Беседы на первой неделе проводись в присутствии одного из преподавателей, выполняющего роль переводчика, детей говоривших на Южноосетинском языке. Такая настороженность преподавателей и детей, объяснялась ими в дальнейшем первоначальным непониманием целей и задач специалистов,  нежеланием быть «подопытными», а также  культуральными особенностями: отношением к своему здоровью, как не такому «важному», по сравнению с проблемами в «семье, стране», стремлением не рассказывать «лишнего», выглядеть «настоящим мужчиной».
• Девочки охотней шли на контакт, проявляли большую инициативу при выполнении заданий.
• Отмечались сложности понимания и выражения своих переживаний, как в силу недостаточного знания русского языка, так и недостаточной осознанности своих переживаний, сужения спектра эмоционального реагирования.
• Практически все дети неохотно говорили о событиях в Цхинвале в августе 2008 года, что связано как с нежеланием вспоминать о неприятном, так и, возможно, с внешней установкой сопровождающих педагогов на не обсуждение данной темы. 

Преподаватели со временем, убедившись в безопасности, комфортности бесед для детей, перестали принимать в них участие, а дети достаточно свободно стали изъясняться на русском языке. При последующих общениях, часть детей (младший школьный возраст, девочки подросткового возраста) настойчиво стремилась к продолжению контакта, часть шла на повторные беседы охотно, но, не проявляя собственной инициативы, у небольшой группы детей отмечалось уклоняющееся, негативистичное поведение по отношению к любой инициативе со стороны психологов, воспитателей и работников лагеря.     

По результатам проведенного клинико-психологического обследования,  в зависимости от ведущей группы симптомов, были выделены следующие пограничные психические нарушения  (приложение, диаграмма 6). У 40% детей наблюдались признаки резидуально-органической недостаточности [6]. Статистически значимо органические проявления наблюдались в возрастной группе детей от 7-9 лет, (р<0,05) преимущественно у мальчиков. Были выявлены нарушения, относящиеся как к дизонтогенетическим формам (нарушения развития речи, нарушение развития психомоторики, нарушение развития школьных навыков), так и энцефалопатическим  дисфункциям (церебрастения, соматовегетативные нарушения, психопатоподобные формы поведения). В когнитивно-мнестической сфере выявлялись нарушения как кратковременной, так и долговременной памяти. Нарушения долговременной памяти носили лакунарный характер. Неприятные или психотравмирующие события вспоминались фрагментарно преимущественно в виде телесных переживаний, впечатлений, реже образах. При выполнении заданий наблюдалась неусидчивость, снижение интеллектуальной продуктивности, инертность психических процессов, трудности переключения внимания. В аффективной сфере наблюдалась быстрая смена настроения при недостаточном уровне контроля над своими переживаниями. К проявлениям церебрастенического синдрома можно отнести  трудности различия фигуры и фона в изображении, нарушения тонкой моторики, асимметрия объема содружественных движений. У нескольких детей выявлялись дисплазии в строении черепа. Невротические симптомы (тревога, страхи, вегетативные нарушения) носили вторичный характер и проявлялись при длительной физической или интеллектуальной нагрузке. 

Признаки резидуально-органической недостаточности чаще наблюдались при выраженном семейном неблагополучии со злоупотреблением алкоголя, недостаточном участии родителей в развитии ребенка.  Отчетливой взаимосвязи между появлением или усилением органической недостаточности с событиями августа 2008 г. выявлено не было.

Важно отметить, что проведение коррекционных работ в этой группе детей способствовало частичной редукции  проявлений органической недостаточности как в аффективной, так и в когнитивно-мнестической сфере, что прогностически является благоприятным фактором для психического развития детей с условием проведения дополнительных коррекционных занятий.   

На втором месте по встречаемости выявлялись нарушения в эмоциональной сфере, представленные тревожно-фобическими и тревожно-депрессивными нарушениями (20%).  Тревожно-фобические реакции проявлялись страхом темноты, беспокойством по поводу здоровья и состояния своих близких, нарушениями сна, головными болями, неприятными телесными ощущениями, тесно спаянными с общим тревожным состоянием. Характерно, что фобии выявлялись в различных возрастных группах. 

У детей возрастной группы 13-17 лет наблюдались тревожно-депрессивные проявления, реакции горя (10%) со сниженным настроением, мыслями и образами, обращенными в прошлое, идеями вины психологически понятного характера, периодически возникающими нарушениями сна, снижением аппетита. Обращало на себя внимание маскообразное выражение лица, отсутствие сложных мимических и пантомимических реакций, грустный, «опустошенный» взгляд. Моторная заторможенность проявлялась в однообразных, длительно не меняющихся, часто неудобных, позах, плавности, неторопливости движений. Их отличала безынициативность, часто с категоричным отказом от участия в играх, заданиях. Снижение настроения особенно отчетливо наблюдалось перед годовщиной трагических событий в г. Цхинваль.

Поведенческие нарушения (20%) были представлены реакциями негативизма, сопротивления, непослушания, агрессивными действиями в отношении физически более слабых сверстников, младших по возрасту, импульсивными поступками. В единичных наблюдениях были выражены демонстративные, эпатажные реакции, связанные с влюбленностью. Важно отметить, что негативизм не носил тотальный характер, а проявлялся чаще при первой беседе или игре, и зависел от степени внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства связанной с новой  ситуацией. Девочки в возрасте 13-15 лет, направленные на беседу с врачом, с «проблемой» на «трудный» характер не обнаруживали при обследовании каких-либо отклонений. Их поведение с элементами агрессии, подчеркнутой самостоятельностью, защитой слабых от других, можно считать компенсаторным и во многом необходимым по отношению к условиям их жизни. И именно они составляли «костяк» 1-й смены, определяющий и регулирующий характер взаимоотношений в группе.   

Группа  детей с психосоматическими нарушениями (10%) (энурез, тошнота, эндокринные нарушения)  состояла из девочек младшего школьного возраста. Несмотря на сравнительную немногочисленность, дети с психосоматическими нарушениями заслуживают серьезного внимания со стороны психологов, педагогов, а также врачей, с целью уточнения диагноза и, по необходимости, назначения терапии.                                

Особенности динамики поведения в зависимости от времени пребывания в детском реабилитационном центре:  в поведении детей в первые три – четыре дня (период адаптации) наблюдалась осторожность с чувством внутреннего напряжения беспокойства, любопытство, сдержанность с повышенным контролем за  своими эмоциональными реакциями, поведением в группе. Однако уже к началу второй недели, с уменьшением внутреннего напряжения, реакции и поведение детей стало более спонтанным, естественным. В этот период стало наблюдаться группирование по интересам, спонтанное эмоциональное реагирование  в общении  друг с другом.  В дальнейшем на 3-4  неделе пребывания в ДРЦ, в зависимости от динамики внутренних психических процессов,  у части детей актуализировались переживания, связанные с психотравмирующими событиями, другие же постепенно становились более спокойными, ровными, открытыми в общении. Одним из эмоционально-значимых событий являлся отъезд детей. Искренность, естественность, несдерживаемые слезы охватывали детей всех возрастов и вне зависимости от пола. Некоторые дети, говорили, что им не хочется возвращаться домой, однако при переносе внимания на темы, связанные с их будущими планами, быстро переключались, включаясь в процесс обсуждения.          

Со слов воспитателей, общее состояние всех детей после приезда в Южною Осетию характеризовалось более спокойным отношением к сверстникам в группе, миролюбием, терпимостью. 

Для удобства составления рекомендаций для воспитателей, психологов и последующего динамического наблюдения, были выделены три группы детей: 1. дети, не нуждающиеся в медико-психологической помощи, 2. дети, с пограничными психическими нарушениями, нуждающиеся в психолого-педагогическом сопровождении, 3. группа детей с пограничными психическими нарушениями, нуждающаяся в медико-психологическом сопровождении (приложение, диаграмма 8).

Группа  детей, не нуждающихся в медико-психологической помощи: (14 детей) – социально адаптивные дети, единичные невротические симптомы или «трудности» характера которых не влияют на социально-психическое функционирование. Представлены дети всех возрастов. Зависимость от пола и возраста не была выявлена.

Группа детей с пограничными психическими нарушениями, нуждающиеся в психолого-педагогическом сопровождении (15 детей) – составили дети с невротическими, церебрально-органическими симптомами, педагогической запущенностью, однако значимо не влияющими, на их социально-психическое функционирование.

Общие рекомендации: дети, при внимательном отношении к ним преподавателей и поддержки семьи могут справиться с проблемами в обучении, а невротические и органические симптомы со временем могут частично редуцироваться.

Группа детей с пограничными психическими нарушениями, нуждающихся в психолого-педагогическом сопровождении (19 детей), требующая всестороннего медицинского и психологического обследования с возможным дальнейшим назначением медикаментозной терапии. Это дети, в большинстве своем, относящиеся к возрастной группе 7-9 лет и растущие в неблагополучных семьях. Для них характерны отчетливые знаки резидуально-органической недостаточности, задержки психического развития.

Заключение: наблюдавшиеся нами дети, по сути, с рождения были лишены «детства» с его ощущением безопасности, легкости, комфорта, спонтанности. Они росли в ситуации постоянного ожидания опасности, возможности развертывания боевых действий, беспокойством за жизнь близких им людей. Ситуация с периодической нехваткой продовольствия, отсутствие налаженности бытовых условий, ответственность за младших детей, формировала определенную личностную структуру. На одном полюсе этой структуры можно расположить такие черты, как повышенное чувство ответственности, справедливости, стойкость к голоду, боли, чувство «локтя», сплоченности, на другом, – недостаточный уровень рефлексии (в силу обращения внимания не на себя, а окружение) и осознания своих эмоциональных переживаний, импульсивность, эмоциональную несдержанность, раздражительность.  Наблюдался феномен сужения общего спектра восприятия, как  на негативно, так и позитивно окрашенные события, ориентация на решение непосредственных жизненно необходимых задач. Восприятие будущего как неопределенного или подстроенного, опять же,  под решение конкретных,   ситуационно обусловленных задач (выбор профессий, связанных с защитой и оказанием помощи).

Выросшие в атмосфере  неприятия взрослыми политики грузинского правительства, дети восприняли вооруженный конфликт, с последующим освобождением и признание независимости Россией Южной Осетии как свою долгожданную победу.  Возможно поэтому, выраженные тревожно-фобические, диссомнические нарушения, наблюдавшееся в августе – сентябре 2008 г. у детей различных возрастных групп, через год практически полностью редуцировались. Высокий процент самостоятельного уменьшения выраженности психических нарушений, в целом, соответствует данным исследований, проводимых как  в России, так и за рубежом [4,13].

Резидуально-органическая симптоматика чаще наблюдалась при наследственной отягощенности психическими нарушениями, алкоголизмом, семейном неблагополучии, недостаточном участии родителей в развитии ребенка.  Не было выявлено отчетливой взаимосвязи между появлением или усилением органической недостаточности с событиями августа 2008 г.  Наблюдавшиеся тревожно-фобические, поведенческие реакции, реакции горя носили психологически понятный характер,  и в большинстве своем, не имели  синдромальной завершенности, и не нуждались в медикаментозной помощи. Не выявлены такие характерные проявления ПТСР, как:  навязчивые переживания, избегающее поведение, диссоциативные нарушения, что во многом обусловлено возрастными и культуральными особенностями, сплоченностью, поддержкой друг друга  осетинских детей, нацеленностью на будущее.

Опыт Чеченской республики показывает, что на фоне роста стабильности, улучшения материального благосостояния отмечается постепенное уменьшение психических расстройств [4]. Надеемся, что данные тенденции будут наблюдаться и в Южной Осетии.  

Приложение

1. Брязгунов И.П., Михайлов А.Н., Столярова Е.В. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков. Медпрактика-М., 2008.
2. Вельтищев Д.Ю., Банников Г.С., Цветков А.Ю. Острые стрессовые расстройства и депрессивные реакции у пострадавших от террористического акта в Беслане // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. Т. 15, Вып. 2. С. 11-17
3. Дозорцева Е.Г., Самородская Н.Г. Оценка психологического состояния детей и подростков из зон вооруженных конфликтов. Социальная и клиническая психиатрия. 1994. Т. 4, Вып. 2. С. 62-67. 
4. Идрисов К.А., Краснов В.Н. Состояние психического здоровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации. Сообщение III: сравнение трех этапов популяционного исследования  2002, 2004, 2006 гг. // Социальная и клиническая психиатрия   2008 г. Том 18. Вып. 1. С.18-22.
5. Кекелидзе З.И., Портнова А.А. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.  2002.  Т.102,  №12.  С. 56-62.
6. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1995.
7. Коханов В.П., Краснов В.Н. Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций  М.: Практическая медицина, 2008.
8. Портнова А.А. Острые психические нарушения у захваченных террористами детей и подростков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. Т. 15, №2. С. 5-9. 
9. Мэш Э., Вольф Д.  Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. Третье международное издание. СПБ.: ПРАЙМ-ЕВРОЗНАК; М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2003.
10. Семенович А.В. Введение в нейропсихологию детского возраста: Учебное пособие. -2-е изд., испр. и доп. M.: Генезис, 2008. 
11. Сухотина Н.К., Красов В.А., Крыжановская И.Л., Куприянова Т.А.,. Красова А.В,   Генгер М.А, Петрова М.А. Клиника и лечение психических нарушений у пострадавших при террористическом акте в Беслане детей // Социальная и клиническая психиатрия.  2006. Вып. 1.  С. 70-74.
12. Kassam-Adams N., Winston F.K., Predicting Child PTSD: The Relationship Between Acute Stress Disorder and PTSD in Injured Children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2004; 43:4, pp. 403-411.
13. Somasundaram D. Treatment of massive trauma due to war. Advances in Psychiatric Treatment (1997), vol.3, pp. 321-330.