Опыт применения стандартизированных диагностических оценочных шкал в комплексной программе лечебно-коррекционной помощи детям с расстройствами аутистического спектра

В последние годы разрабатываются стандартизированные методы диагностики и оценки расстройств аутистического спектра, дополняющие непосредственную клиническую оценку. Примерами таких методик могут служить: диагностическое интервью для аутизма, пересмотренное - ADI-R (Gillberg & Steffenburg, l987), диагностическое интервью для социальных и коммуникативных расстройств – DISCO (Wakefield et al., 2000), социальный и коммуникационный тест - SCDC (New York State Department of Health, Early Intervention Program. Clinical Practice Guideline, l999), тест для выявления расстройств аутистического спектра – ASSQ, – для случаев синдрома Аспергера и других высоко функционирующих случаев аутизма (Baird et al., 2000), количественная шкала оценки детского аутизма – CARS (Rutter, l970), ASDS – шкала для диагностики синдрома Аспергера.

Прогноз для общего функционирования и адаптации в большинстве случаев аутизма весьма серьёзный. 5 – 17% страдающих аутизмом людей имеют хороший выход, нормальную или близкую к нормальной социальную жизнь и приемлемое функционирование в учёбе и работе. Наилучшим предиктором прогноза является уровень интеллекта (Chess, l97l; Moore et al., 2000).

I. Расстройства спектра аутизма: распространенность, этиологические факторы, актуальные вопросы диагностики и дифференциальной диагностики, прогноза, оказания лечебно-реабилитационной помощи.

В последние годы наблюдается устойчивый интерес исследователей, врачей-практиков и общественности к проблеме детского аутизма. Это может объясняться как тяжестью наблюдающихся при аутизме нарушений, крайней  неопределённостью в вопросах этиологии расстройства, отсутствием эффективных методов лечения и коррекции, так и возможным значительным возрастанием распространённости аутизма за несколько последних десятилетий. Увеличение показателей распространённости может быть обусловлено методологическими различиями в исследованиях, произошедшими изменениями в диагностике расстройства, большей осведомлённостью общества и профессионалов о проблеме аутизма (Chakrabart & Fombonne, 200l; Davis et al,1992).

 Аутизм распространен во всех странах мира, его встречаемость не зависит от расовой принадлежности, этнического состава населения, уровня материального благополучия общества и социальной среды и составляет ~ 0,05% (4-5 случаев на 10 тыс. новорожденных). В США аутизмом страдают примерно 111 тыс. человек (~ 0,04% популяции). Большинство европейских авторов сходятся на показателе распространенности аутизма ~ 0,05% (4,5 на 10 тыс. населения). Отклонения от этой цифры исследователи трактуют как результат применения различных критериев диагностики аутизма в разных странах Европейского Союза.
Приведенные эпидемиологические данные отражают только случаи так называемого типичного аутизма, известного как синдром Каннера, и не учитывают иные расстройства из спектра общих нарушений психического развития (Никольская, Баенская, Либлинг, 2000). До сих пор остаётся неясным, есть ли действительное увеличение случаев аутизма. На 2000 год распространённость расстройств аутистического спектра в среднем составляла 10 случаев на 10 000 для аутизма и 2,5 на 10 000 для синдрома Аспергера (Wakefield et al., l998; Busko, 2008). По данным C. Gillberg  на 2004 год - до 50 - 100 случаев на 10 000 (Марценковский, Бикшаева, 2007). Существуют и более точные показатели: 57,9 на 10 000 (Марценковский, Бикшаева, 2007), 62,6 на 10 000 для всех первазивных расстройств (Сайфутдинова, 2003).  Входящее в группу общих расстройств развития дезинтегративное расстройство детского возраста встречается редко – 0,1 – 0,6 на 10 000 (Сайфутдинова, 2003). Обычно выявляется значительное преобладание лиц мужского пола среди больных аутизмом (Volkmar & Nelson, l990). Распространённость аутизма среди взрослого населения неизвестна.

Предпринимались попытки выделить подтипы внутри спектра аутистических расстройств: например, «пассивный, отчуждённый и активный, но странный» по Wing (Van Bourgoudien, Marcus, Schopler, 1992), три подтипа по общему уровню функционирования: низкий, средний и высокий (Naruse et al., 1982), нерегрессивный и регрессивный аутизм в зависимости от возраста начала (Moore et al. 2000). Выявлено, что 15 – 40% детей с аутизмом нормально развиваются до 15 – 19 месяцев, а затем теряют словарный запас, способность к социальному взаимодействию, появляются стереотипные формы активности; эти случаи и относят к регрессивному подтипу расстройства. Самостоятельность данной подгруппы  остаётся неясной. В отечественной психиатрической и психологической школах существуют свои классификации аутизма: синдром Каннера, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, аутистическое расстройство (Башина, 1999), четыре психологические подгруппы в зависимости от тяжести проявлений и прогноза (Бурлачук, 2002). В последние годы достоверно доказано, что аутизм имеет нейробиологическую основу, проявляющуюся поведенческими нарушениями. Положение, что причиной аутизма является психологически неблагоприятные взаимоотношения ребёнок-родитель, полностью отвергнуто. Установлена большая роль фактора наследственности, имеющей, по-видимому, множественный характер, но  заинтересованность конкретных генов или хромосом определяется лишь в малой части случаев (хромосомы 16 и 7, выделенные в 2003 г. французскими исследователями  два гена, ответственные за возникновение расстройства) (Симашкова, 2006).

К факторам риска относят использование лекарств во время беременности: талидомида (Rapin & Katzman, l998), вальпроевой кислоты (Постановление правительства Москвы от 19.04.2005 г. № 231-ПП), других антиконвульсантов (Lewendon, Kinra, Nelder & Cronin, 200l), кокаина (Anderson et al., 1989), алкоголя (Christianson, Chesler & Kromberg, l994, а также воздействие инфекционных агентов – цитомегаловируса (Harris, MacKay & Osborn, l995), вируса краснухи (Сайфутдинова, Сударикова, 2004), вируса герпетического энцефалита (May, 2000). Также предполагалось, что в развитии симптомов аутизма причинную роль может играть интоксикация ртутью, входящей в состав тиомерсала – консервирующего агента вакцины против кори, паротита и краснухи (MMR). Убедительных данных, подтверждающих это предположение, нет. Тиомерсал в настоящее время не используется при производстве вакцины MMR (Heussler et al. 200l). Некоторые исследования выявили изменения концентрации отдельных микроэлементов в организме больных аутизмом: более низкое по сравнению с контрольными группами содержание кальция, магния, меди, марганца, хрома и более высокое – лития (Szatmari, Boyle & Offord, l989) и свинца (Fombonne, 2003). Связь между этими изменениями и возникновением расстройства остаётся неясной. Целый ряд исследований было посвящено нарушениям функционирования желудочно-кишечного тракта у больных аутизмом (Skuse, 2005; Stromland, Nordin, Miller, Akerstrom & Gillberg, l994), было предложено понятие «аутистического энтероколита» (Stromland, Nordin, Miller, Akerstrom & Gillberg, l994), исследовалась эффективность безглютен-казеиновой диеты (Tomatis, 1996), которая также не нашла убедительного подтверждения  (Howlin, l998).

Нейрофизиологические исследования выявили специфические нарушения при аутизме – недостаточную активацию областей мозга (особенно лобных долей), ответственных за планирование и контроль сложных действий и обработку социально-эмоциональной информации (McCarthy & Coleman, l979). Дальнейшие исследования необходимы также в вопросах связи между аутизмом и эпилепсией (Schopler, Reichler, DeVellis & Daly, l980).

 В последние годы разрабатываются стандартизированные методы диагностики и оценки расстройств аутистического спектра, дополняющие непосредственную клиническую оценку. Примерами таких методик могут служить: диагностическое интервью для аутизма, пересмотренное - ADI-R (Gillberg & Steffenburg, l987), диагностическое интервью для социальных и коммуникативных расстройств – DISCO (Wakefield et al., 2000), социальный и коммуникационный тест - SCDC (New York State Department of Health, Early Intervention Program. Clinical Practice Guideline, l999), тест для выявления расстройств аутистического спектра – ASSQ, – для случаев синдрома Аспергера и других высоко функционирующих случаев аутизма (Baird et al., 2000), количественная шкала оценки детского аутизма – CARS (Rutter, l970), ASDS – шкала для диагностики синдрома Аспергера.

Прогноз для общего функционирования и адаптации в большинстве случаев аутизма весьма серьёзный. 5 – 17% страдающих аутизмом людей имеют хороший выход, нормальную или близкую к нормальной социальную жизнь и приемлемое функционирование в учёбе и работе. Наилучшим предиктором прогноза является уровень интеллекта (Chess, l97l; Moore et al., 2000).

Из коморбидных аутизму расстройств исследователи указывают на следующие: депрессии (риск депрессии в подростковом и зрелом возрасте высокий – между 4,4% и 57,6%) (Fombonne, l999), компульсивность (McDougle et al., l996), гиперактивность, тики и синдром Туретта (Ring et al., l999), тревожные расстройства – 17%, мании и биполярные расстройства – 10%, шизофрения- 7%, изолированные психотические симптомы – 7% (Ehlers, Gillberg, Wing, 1999). Отечественные исследователи не отрицают родства между аутизмом и шизофренией и нередко расценивают аутизм как синдром ранней детской формы данного заболевания (Башина, 1999; Башина, Красноперова,  2004).

Эффективных средств помощи больным аутизмом в настоящее время не существует. Большинство исследователей подчёркивает важность образовательных методов и социальной поддержки, особенно – структурированных образовательных режимов (Ehlers, Gillberg, Wing,  1999; Markowitz., l983). Доказали свою эффективность бихейвиоральные программы обучения детей младшего возраста. Перспективным методом воздействия на слуховое восприятие и экспрессивную речь также является система аудиовокальных тренировок, известная как «метод Томатис» (Rumsey, Rapoport & Sceery, l985). Психофармакотерапия не действует на ключевые проявления аутизма, но может эффективно влиять на поведение, агрессивность, стереотипии, негативизм. Группы препаратов, успешно применяющихся при аутизме, включают ингибиторы обратного захвата серотонина (Lainhart & Folstein, l994), нейролептики, понижающие допаминовую трансмиссию (Никольская, Баенская, Либлинг, 2000), а также средства, воздействующие на адреналиновую и норадреналиновую системы, - при гиперактивности (Lord, Rutter & Le Couteur, l994).

Расстройства спектра аутизма в большинстве случаев приводят к инвалидизации и ограничению социального функционирования детей и их семей. Существует корреляция начала между возрастом начала лечебно-коррекционных воздействий и клинико-социальным прогнозом у больных, страдающих расстройствами спектра аутизма   (в большей степени это касается когнитивной недостаточности и поведенческих нарушений пациента во взрослом возрасте). Опыт работы сектора медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии свидетельствует, что 60% детей с расстройствами спектра аутизма, терапия которых была начата в возрасте 2-4 лет, в школьном возрасте смогли заниматься по программе общеобразовательной школы, 20% – по вспомогательной программе. Таким образом, для 80% детей с рано диагностированными расстройствами спектра аутизма были доступны интеграционные формы обучения. Из числа пациентов, диагностированных после достижения 6-летнего возраста, посещать школу смогли только 30% детей. Большинство поздно диагностированных пациентов вынуждены были заниматься по индивидуальным программам вне школы или интернированы в учреждения Министерства труда и социальной политики (Никольская, Баенская, Либлинг, 2000).

Таким образом,  задача наиболее раннего выявления расстройств спектра аутизма для организации оказания своевременной комплексной лечебно-коррекционной помощи – представляется актуальной. В практику специалистов, занимающихся оказанием помощи детям с расстройствами спектра аутизма, уже введено множество стандартизированных шкальных методов обследования детей и подростков, направленных на повышение эффективности в диагностической и лечебно-коррекционной работе. Из числа широко используемых в педиатрической практике чувствительных инструментариев для ранней и скрининговой диагностики общих нарушений развития являются контрольные списки и тесты CHAT, M-CHAT, ABC, ADI-R, PDDST-II, STAT, ASQ, PEP-R, VABS. А для периодического клинико-динамического контроля детей с общими нарушениями развития используют CARS (Никольская, Баенская, Либлинг, 2000).

С нашей точки зрения, избыточность тестового диагностического инструментария, предназначенного для эффективной работы с детьми, страдающими расстройствами спектра аутизма, нецелесообразна, так как создает трудности при взаимодополняющей деятельности специалистов разных профилей. Представляется оптимальным сочетание четырех диагностических шкал - CARS, ASDS, PEP и VABS (что подтверждается опытом использования разнообразных тестовых методик на базе ЦПМССДиП),  позволяющих выполнять задачи, связанные с выявлением детей групп риска, диагностикой и дифференциальной диагностикой расстройств аутистического спектра, динамическим контролем состояния детей с РДА и четким планированием лечебно-реабилитационных мероприятий. 

II. Опыт применения шкалы CARS (шкала количественной оценки детского аутизма) для диагностики и дифференциальной диагностики детского аутизма, а также для динамического контроля состояния детей, страдающих детским аутизмом.

Шкала CARS, The Chaildhood Autism Rating Scale E. Shopler, Ph.D.  R.J. Reichler, M.D. B. R. Renner, Ph.D., является широко используемой в США оценочной шкалой для определения выраженности аутистических проявлений у детей.

Шкала включает в себя 15 позиций, описывающих все значимые для обследования области проявлений ребенка –  «стремление к контакту с окружающими», «способность к подражанию», «особенности эмоциональных реакций», «моторика», «пользование игровыми и неигровыми предметами», «адаптация к переменам», «зрительные реакции», «слуховые реакции», «вкусовая, обонятельная, тактильная реакции», «наличие страхов или тревожности», «особенности речи», «невербальное взаимодействие», «степень и продуктивность активности», «уровень и особенности развития интеллектуальной деятельности», «оценка общего впечатления клинициста».

 В протоколе шкалы к этим позициям даны ключевые ориентиры, «подсказки», они могут восприниматься, как вспомогательная информация для врача. Во время тестирования поведение обследуемого сравнивается с нормальными возрастными показателями, и все особенности поведения ребенка, выходящие за границы нормы, должны быть учтены при оценке по CARS.

Цель шкалы – оценить степень аутистических проявлений у ребенка, вне зависимости от состояния, которое вызвало данные проявления, и возможных маскирующих факторов.  

Удобство шкалы CARS состоит в том, что она достаточно проста в использовании. Тестирование можно проводить, пользуясь любой информацией, отражающей поведение ребенка в интересующий вас временной период (ближайший к моменту тестирования) – результатами обследования психологом, сведениями от родителей, наблюдениями педагогов, врача.

В русскоязычных литературных источниках описаны единичные случаи использования шкалы CARS. Шкала применялась с научно-исследовательской целью для оценки степени тяжести аутизма у обследуемых детей (Красноперова, 2003), а также в рамках практической лечебно-коррекционной работы для периодического контроля детей с общими нарушениями развития (расстройствами аутистического спектра) с целью определения эффективности используемых интервенций (Марценковский, Бикшаева, Дружинская, 2007).  

В данной статье описывается опыт применения шкалы CARS в ЦПМССДиП. На базе центра шкала CARS регулярно используется врачами-психиатрами с 2005г. в структуре диагностической и лечебно-коррекционной работы с детьми, страдающими расстройствами спектра аутизма.

По шкале  CARS были обследованы 142 ребенка, страдающих первазивными расстройствами, получающих на базе ЦПМССДиП лечебно-коррекционную помощь. Распределение детей по диагностическим группам и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение детей по диагностическим группам и полу.

Диагноз детям, принимавшим участие в исследовании, выставлялся на основании клинических и параклинических данных, по диагностическим критериям МКБ 10. Количественное распределение детей по оценке CARS (степень выраженности аутизма) в разных диагностических группах представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Количественное распределение детей по оценке CARS (степень выраженности аутизма) в разных диагностических группах.

Как  видно из таблицы 2, шкала CARS наиболее эффективно проявляет себя для выявления детского аутизма, квалифицируемого по МКБ-10, как F84.0 (100% случаев в нашем исследовании).

На втором месте по частоте выявления синдрома аутизма с помощью CARS – состояние, которое квалифицируется по МКБ-10, как атипичный аутизм (92 % случаев в нашем исследовании).

При синдроме Аспергера шкала показывала наличие достаточной выраженности аутистических расстройств в 6 случаях из 11-ти (55% детей), причем ни один из них не достигал критерия «выраженный аутист».

В диагностической группе F84.8 - Другое общее расстройство развития (расстройство развития, которое можно квалифицировать, как первазивное, но не имеющее всего комплекса признаков детского аутизма, синдрома Аспергера, атипичного аутизма, дезинтегративного расстройства (синдром Ретта и др.) (Szatmari, Boyle & Offord, l989; Rutter, l970) -  шкала выявляла наличие аутизма в половине случаев.

У детей, больных детским типом шизофрении, CARS устанавливала наличие аутистических расстройств в 5 случаях из 13-ти (38% детей). 

На последнем месте по степени выявления аутистического симптомокомплекса – состояние, которое по МКБ-10 квалифицируется, как F21 - Шизотипическое расстройство. В этой диагностической группе признаки аутизма шкала выделяла в 6 случаях из 17-ти (35% детей).

Таким образом, шкала CARS показала себя эффективной в выявлении синдрома аутизма, но не может быть использована для дифференциальной диагностики расстройств спектра аутизма. При психопатологических состояниях и заболеваниях, предполагающих в своей структуре наличие аутистического симптомокомплекса, шкала способна оценивать степень выраженности проявлений аутизма, что немаловажно для оценки эффективности и определения направлений лечебно-коррекционной работы с ребенком.

 Возможность динамической оценки состояния детей, страдающих аутизмом, с помощью исследования по шкале CARS.

При апробации шкалы проводилось наблюдение за динамикой состояния детей, страдающих аутизмом, обучающихся в школе ЦПМССДиП. Состояние детей исследовалось с помощью шкалы с интервалом в 4-12 месяцев. Дети, за которыми велось наблюдение, получали педагогическую, психологическую, логопедическую коррекцию, а также – медикаментозное лечение.

С помощью шкалы удалось конкретно выявлять сферы жизнедеятельности ребенка, которые «поддавались» терапевтическому и коррекционному влиянию, так как отчетливо была видна положительная динамика (в балльной оценке), а также фиксировать проявления ребенка, сохраняющие патологическую форму – то есть, предположительно, требующие иного, или более интенсивного лечебно-коррекционного воздействия. Контроль динамики состояния детей с синдромом аутизма, построенный именно таким образом, дал специалистам Центра возможность более точно и прицельно формировать планы лечебно-коррекционной работы с ребенком.

Шкала CARS показала свою эффективность при контроле динамики состояния у детей, страдающих теми или иными расстройствами аутистического спектра (преимущественно – детский аутизм и атипичный аутизм, так как именно эти состояния в большей степени подлежат оценке с помощью данной шкалы). В процессе апробации шкалы было установлено, что повторные исследования целесообразно проводить с интервалом не менее, чем 1 раз в 6 месяцев, оптимально – 1-2 раза в год.

 На базе ЦПМССДиП динамический контроль состояния проводился у 64 детей, наблюдающихся в обоих филиалах Центра длительное время и нуждающихся в динамической оценке нарушений именно аутистического круга (как определяющих психическое состояние ребенка). 

Для примера динамического контроля психического  состояния ребенка, страдающего аутизмом, дается описание клинической иллюстрации, с анализом динамики по шкале CARS.

Клиническая иллюстрация.

Николай О. Дата рождения – 21.06.2000

Наблюдается в ЦПМССДиП с апреля 2005 года преимущественно врачом-психиатром, с 2007 года начал обучение в школе Центра, с сентября 2007 года получает в полном объеме лечебную и коррекционную помощь. Ребенок наблюдается с диагнозом F84.1 Атипичный аутизм.

Первичное обращение в Центр с жалобами на расторможенность, непослушание, неусидчивость. Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей нормально, 1-х, самостоятельных родов со слабостью родовой деятельности, родился с обвитием пуповины, оценка по шкале Апгар – 8\8 баллов. Синдактилия 1-2 пальцев стоп. Моторное развитие – с небольшой задержкой, навыками самообслуживания овладевал с трудом, а в речевом развитии мальчик опережал сверстников, к 1,5 годам знал буквы, с 3,5 лет начал читать. Мать утверждает, что состояние ребенка показалось ей « странным» с 3,5-4 лет, когда стал расторможенным, непослушным, создавалось впечатление, что ребенок не слышит обращенную речь, стал мало использовать собственную речь для общения, появились однообразные стереотипные игры, стал стремиться к одному и тому же порядку в быту, появилась избирательность в еде. В детском саду адаптироваться не смог – и до обращения в Центр детские группы не посещал. В 4 года был консультирован д.м.н., проф. Ю.Н.Шевченко, был выставлен диагноз: «атипичный аутизм» и назначено лечение – рисполепт. При первичном осмотре  в психическом статусе на первом плане были выраженные коммуникативные нарушения, поведение можно было охарактеризовать, как полевое, отмечались моторные стереотипии, а также своеобразные, односторонние интересы, своеобразные игры (без участия других людей, с выдуманными персонажами). Оценить интеллект не представлялось возможным из-за недостаточности контакта с ребенком. Ребенок постоянно получал лечение: нейролептики (рисполепт, сонапакс), ноотропные препараты, витамины. С мая 2007 года нейролептическая терапия была пробно отменена – без отрицательной динамики.

 Коррекционные занятия в условиях Центра не посещал, со слов матери – занимался с психологом-педагогом. Динамику состояния можно расценить, как положительную – ребенок стал более упорядочен в поведении, на психологическом обследовании был выявлен сохранный интеллект при неравномерности достижений, лучше вступал в контакт, начал играть с младшим братом, с некоторыми хорошо знакомыми детьми. С сентября 2007 года ребенок начал учиться с малом классе, в школе Центра, смог адаптироваться к требованиям дисциплины, успешен в учебной деятельности. При этом сохраняется формальность контактов, нет стремления к общению со сверстниками, интересы односторонни, есть недостаточное понимание социального подтекста ситуаций. Состояние постоянно контролировалось по шкале CARS (см. таблицу 3), что помогало регулировать назначение лечения и коррекционных занятий.

Таблица 3.

Протоколы динамического наблюдения по шкале CARS.

На Графике 1 представлена общая оценка динамики состояния ребенка, отраженная в показателях по субшкалам CARS.

График 1. Общий динамический профиль оценки по субшкалам CARS

Ряд 1 - 25.04.2005, 4 года 9мес

Ряд 2 - 12.10.2007, 7 лет, 3 мес.

Для сравнения показано состояние ребенка на момент первого обследования и его состояние на момент последнего обследования. График  показывает, что наибольшего эффекта удалось достичь в сферах проявлений ребенка, описываемых субшкалами:

- 1 – «возможность контакта с окружающими»

- 2 – «способность к подражанию»

- 3 – «особенности эмоциональных реакций»

- 7 – «зрительные реакции»

- 11 - «особенности речи»

- 13 – «степень активности»

По данным субшкалам оценка опустилась до уровня 2 баллов – слабо-патологического.

По субшкалам 6 - «адаптация к переменам» и 9 - «вкусовая, обонятельная, тактильная реакции» оценка приблизилась к нормальным значениям, произошла полная нивелировка патологических проявлений.

Причем, при более детальном рассмотрении динамических профилей CARS, можно увидеть, что в некоторых сферах проявлений («эмоциональные реакции» и «адаптация к переменам») наиболее заметные положительные изменения в состоянии ребенка совпали по времени с его помещением в школу Центра – см. гистограммы 1 и 2.

Гистограмма 1                                          Гистограмма 2

1-25.04.2005, 4 года 9мес.; 2 - 26.08.2005, 5 лет 2 мес.; 3 - 02.12.2005, 5 лет, 4 мес.;

4 - 26.05.2006, 5 лет 11 мес.; 5 - 19.01.2007, 6 лет 5 мес.; 6 - 12.10.2007, 7 лет 3 мес.

На гистограмме 1 видно, что в данной сфере («эмоциональные реакции») удалось добиться некоторых улучшений – за 2,5 года наблюдения за ребенком оценка опустилась с 3 (умеренно-патологический уровень) до 2 (слабо-патологический уровень). Причем заметно, что улучшение по времени совпало с помещением  ребенка в школу Центра, на фоне отмены активной терапии. Такая динамика говорит о том, что на данном этапе ребенку необходима в первую очередь, психолого-педагогическая коррекция, которую он начал интенсивно получать в условиях школы Центра.

На гистограмме 2 также видны значительные положительные изменения (субшкала «адаптация к переменам») – оценка с 3 баллов (умеренно-патологический уровень), опустилась до 1,5 (вариант нормы). Резкое улучшение состояния также совпало по времени, и, вероятно, было спровоцировано началом обучения в школе.

Отрицательная динамика прослеживается по субшкале 14 - «уровень и особенности развития интеллектуальной деятельности». На гистограмме 3 заметно, что за время наблюдения за ребенком, когда постепенно восстанавливался контакт с ним (оценка по субшкале 1 «возможность контакта» - ряд 1 на гистограмме), появилась возможность оценить его интеллектуальный уровень и в последнее время (это особенно ярко выявилось в школе) стала заметна выраженная неравномерность интеллектуальных достижений (оценка по субшкале 14 – ряд 2 на гистограмме).

Гистограмма 3                                                                    

Ряд 1 – оценка по субшкале 1 – «возможность контакта»

Ряд 2 – оценка по субшкале 14  - «уровень и особенности развития интеллектуальной деятельности»

1-25.04.2005, 4 года 9мес.; 2 - 26.08.2005, 5 лет 2 мес.; 3 - 02.12.2005, 5 лет 4 мес.;

4 - 26.05.2006, 5 лет 11 мес.; 5 - 19.01.2007, 6 лет 5 мес.; 6 - 12.10.2007, 7 лет, 3 мес.

Положительной динамики не отмечено к моменту последнего наблюдения по субшкалам 4 – «особенности моторики» и 12 «невербальное взаимодействие».

Следует отметить, что если по 12 шкале отсутствовали вообще какие-либо изменения в состоянии, то в области двигательной сферы ребенка, если взглянуть на все оценки по субшкале 4 за время наблюдения, можно увидеть, что изменения намечались, но не стабилизировались (см. гистограмму  4).

Гистограмма 4                                         

Основными патологическими признаками у данного ребенка являлось наличие моторных стереотипий. По гистограмме отмечено внезапное нарастание патологических проявлений в этой сфере (учащение стереотипий) в январе-07 года, в связи с данными явлениями был назначен сонапакс, и удалось добиться некоторой положительной динамики.

Удалось добиться лишь  слабого улучшения – не более 0,5 балла по субшкалам:

-  5 «предметная деятельность (пользование игровыми и неигровыми предметами)». Игры мальчика остаются своеобразными, уединенными, есть упорная склонность к стереотипным видам деятельности.

-  8 «слуховые реакции». Патологические изменения в области слуховых реакций изначально достигали лишь слабо-патологического уровня, и за 2,5 года наблюдения нивелировались до варианта нормы.

- 10 «наличие страхов или тревожности». Данного ребенка отличало не столько наличие страхов, сколько, наоборот – ослабление чувства самосохранения и состояние оставалось без изменений на протяжении длительного времени, а положительная динамика наметилась в то время, когда мальчик начал посещать школу Центра – стал более осторожным. Данные особенности говорят о реабилитационном характере обучения в условиях класса – это способствовало социализации ребенка.

Вывод:  в результате анализа динамики состояния данного ребенка видно, что наибольшего успеха удалось добиться за последний год, когда ребенок был включен в небольшой коллектив детей, активно начала проводиться коррекционная работа. Наибольшая концентрация положительных изменений наблюдалась по субшкалам: 2 (способность к подражанию), 6 (адаптация к переменам) и 13 (степень активности).

Требуется дальнейшая работа над речью ребенка и его коммуникативными навыками, развитие произвольности и внимания, моторная коррекция.

III. Опыт применения шкалы VABS (Шкала адаптивного поведения Вайнленд) в рамках комплексной программы лечебно-коррекционной помощи детям, страдающим расстройствами спектра аутизма. 

Шкала адаптивного поведения Вайнленд VABS (Sparrow, Balla, Cicchetti,1984) (далее по тексту: Вайнленд или Шкала Вайнленд) является результатом пересмотра и рестандартизации Шкалы социальной зрелости Вайнленд, созданной в 1935 году Эдгаром Доллом - Vineland Social Maturity Scales by Edgar A. Doll (Бурлачук, 2002). В Шкале Вайнленд  термин «адаптивное поведение» понимается  как ежедневная  деятельность индивида, обеспечивающая   взаимодействие с другими и возможность заботиться о себе. С возрастом  адаптивное  поведение изменяется – в частности у ребенка уменьшается зависимость от ближайшего окружения и помощи близких. Однако, каждому возрастному периоду соответствуют определенные навыки, важные для адаптации в семье, школе, детском саду, и в целом, в социуме. Шкала Вайнленд - это полуструктурированное интервью, позволяющее представить индивидуальный статус в сфере адаптивного поведения в числовом и описательном выражениях и оценить его соответствие установленным возрастным нормативам. Интервью проводится с родителем или опекуном ребенка.

При помощи данной шкалы оцениваются навыки ребенка в следующих сферах: коммуникация (навыки экспрессивной, рецептивной и письменной речи), повседневные житейские или бытовые навыки (личные, домашние, общественные), социализация (межличностное взаимодействие, правила и нормы поведения в обществе) и моторные навыки (крупная и мелкая моторика). Также вычисляется суммарный показатель адаптации, который учитывает адаптацию в каждой из перечисленных сфер. Результаты по шакалам адаптации представляются в стандартных баллах (по американской норме), (среднее = 100 баллов, ст. отклонение = 15 балловреднее=100  баллов, ст. зультаты в стандартных баллах. к нормативному, в то время как развития бытовых навыков и навыков социал). Результаты по субшкалам представляются в сырых баллах. Кроме того, оценивается уровень дезадаптивных проявлений, которые рассматриваются  как деятельность, приносящая определенные неудобства, проблемы ребенку. Шкала дезадаптивных проявлений делится на 2 части. К первой части относятся проявления дезадаптивного поведения, встречающиеся у детей в норме, и являющиеся сигналами об эмоциональном неблагополучии ребенка. Например, «сосет палец», «проявляет повышенную тревожность, страхи». Ко 2 части относятся более серьезные проявления дезадаптации, которые характеризуют психопатоподобные паттерны поведения и, как правило, не встречаются у типично развивающихся детей. Например, «умышленно разрушает, уничтожает собственное или чужое имущество», «обращает повышенное внимание не определенные объекты или виды деятельности».

Основная возрастная категория, в которой используется Шкала Вайнленд – дети от 0  до 18 лет 11 мес.

По результатам обследования уровень адаптивного поведения характеризуется как  высокий, умеренно  высокий, нормативный, умеренно низкий или низкий. В такой же форме оценивается  и каждая из сфер, выделяются наиболее сильные и слабые области адаптивного поведения. Уровень дезадаптивного поведения ребенка определяется как незначительный, средний или значительный, при этом учитываются только показатели по Части 1 шкалы. Значения от 12 баллов свидетельствуют о значительном уровне дезадаптивных проявлений (по американской норме). 

Шкала Вайнленд применяется как в клинической практике (для диагностики уровня развития адаптивного поведения ребенка и проявлений дезадаптивного поведения, для определения целей и задач коррекции и оценки хода лечебных и коррекционных мероприятий), так и в сфере образования и обучения (применяется в комплексных исследованиях оценки уровня развития ребенка наряду с диагностикой особенностей когнитивной сферы и уровня развития учебных навыков), 

Также шкала активно используется в научно-исследовательских целях, особенно в исследованиях детей и подростков с различными расстройствами аутистического спектра. Даже  высокофункциональные аутисты обычно демонстрируют снижение адаптивного поведения по сравнению со здоровыми сверстниками. В многочисленных исследованиях показано, что наиболее существенный дефицит отмечается у аутичных детей в сфере социализации. Кроме того, при различных нарушениях развития могут отмечаться специфические формы профиля в сферах адаптивного поведения (Сайфутдинова, 2003;  Сайфутдинова, Сударикова, 2004).

Ниже представлен сравнительный анализ профилей по шкале Вайнленд, полученных при обследовании детей, получающих коррекционную помощь в Центре (см. график 2). Из всех детей, для сравнения были выбраны те, кто имеет определенный диагноз, а также результаты по шкале адаптивного поведения Вайнленд и методике CARS. Дети были разбиты на группы в соответствии с психиатрическим диагнозом (см. таблицу 4). В связи с тем, что анализируются данные в стандартных баллах, разбиения по возрастным группам не проводилось. В исследовании приняли участие дети 1992-2003гг. рождения. Учтены данные первичных обследований, предшествовавших коррекционной работе.

Таблица 4.

Описание выборки. 

На графике 2 представлены профили по шкалам адаптации и суммарный показатель адаптивного поведения в стандартных баллах.

График 2. Профили по шкале адаптивного поведения Вайнленд (стандартные баллы).

На данной шкале диапазон от 85 до 115 баллов соответствует нормативному уровню развития адаптивного поведения. В каждой из исследуемых групп вычислялось значение медианы по каждому показателю. На графике 2 видно, что все исследуемые группы характеризуются в целом низким уровнем развития адаптивного поведения. При этом уровень развития моторных навыков во всех группах выше по сравнению с другими показателями.

Группа F 84.0 (детский аутизм) характеризуется самыми низкими показателями по всем шкалам адаптации. Похожий профиль демонстрирует группа F 84.1 (атипичный аутизм), которая, однако, имеет более высокий уровень адаптации по всем шкалам, по сравнению с группой F 84.0.

Наиболее высокие показатели по шкалам адаптации демонстрируют группы F 84.5 (синдром Аспергера) и F 84.8 (другие общие расстройства развития). В сфере моторных навыков эти группы достигают нормативных показателей. Похожий профиль имеет группа F 20-21 (шизофрения и шизотипическое расстройство). Однако, она отличается более низкими показателями, по сравнению с вышеописанными группами, особенно в сферах повседневных житейских навыков и социализации.

На графике 3 представлены показатели по шкале дезадаптации в сырых баллах. В каждой из исследуемых групп вычислялось значение медианы по показателям дезадаптивных проявлений в Части 1 и Части 2.

График 3. Показатели по шкале дезадаптивных проявлений (сырые баллы).

Во всех группах отмечается значительный уровень дезадаптивных проявлений. Наиболее дезадаптированной (с учетом обеих частей шкалы) является группа F 84.0. Следующей по степени дезадаптации в Части 1 является группа F 84.5. Что касается Части 2 шкалы, то наиболее высокий и близкий к уровню F84.0 показывают дети с диагнозом F 20-21.

IV. Возможности сочетанного применения шкал CARS и VABS с целью динамической оценки состояния детей с РДА.

В ходе поиска оптимальных стандартных схем для осуществления эффективной лечебно-коррекционной помощи детям, страдающим расстройствами спектра аутизма, на базе ЦПМССДиП мы попробовали оценить, насколько согласованные результаты можно получить, используя одновременно VABS  и CARS. Был вычислен коэффициент корреляции между итоговым показателем по CARS и суммарным показателем адаптации по VABS.

Была выявлена отрицательная корреляция между данными показателями, достаточно высокая по своему абсолютному значению (-0,5708), которая свидетельствует об обратной взаимосвязи между ними. Общая тенденция выглядит так: дети с более выраженными аутистическими проявлениями в меньшей степени адаптированы к социуму; дети, чьи адаптивные навыки развиты лучше, склонны демонстрировать мене выраженные аутистические проявления.

Клиническая иллюстрация.

 Сергей  П. 15.08.1995г.р. находился под наблюдением психиатра Центра с сентября 2004 года с диагнозом: F84.1 Атипичный аутизм. Обучался в школе Центра до 4 класса, в настоящее время врачом-психиатром Центра не наблюдается.

Первично обратились с жалобами на то, что у ребенка нет контакта с детьми, не реагирует на обращенную речь, боится собак, темноты, не отпускает от себя мать ни на минуту.

Из анамнеза: Наследственность по психическим  заболеваниям не отягощена (со слов матери). Ребенок от 2 беременности (1-м\а), протекавшей нормально, роды в срок, самостоятельные. Родился в асфиксии, закричал не сразу, после реанимационных мероприятий. Развивался нормально по возрасту до 3 лет. В 3 года ребенок внезапно изменился -  появились страхи, не отпускал от себя мать, перестал играть с другими детьми, стал стремиться к одиночной, своеобразной игре – постукиванию бытовыми предметами, проделыванию дырок в стене с помощью найденных гвоздей, появился бег по кругу. Речевое развитие приостановилось, перестал выполнять бытовые просьбы. В д\с не удержался. Наблюдался неврологом, получал ноотропную терапию - без эффекта.

В психическом статусе при первичном обращении на первом плане аутистическое поведение, отгороженность, двигательные стереотипии в виде потряхивания кистями рук. Речь чаще носит автономный характер, а если удается вступить с ребенком в диалог (для чего требуется побуждение), часто дает ответы не в плане вопроса. Также обращает на себя внимание наличие стереотипных, полностью поглощающих ребенка игр – в течение последних месяцев говорит только о транспорте, воображает себя троллейбусом - поведение, как правило, обусловлено внешними чертами этого вида транспорта, которым мальчик подражает. К целенаправленной деятельности привлекается не надолго, обращает на себя внимание неравномерность развития – умея считать, владея арифметическими операциями в пределах 10-ти, зная буквы, ориентируясь по часам, ребенок не понимает смысла простых сюжетных картинок, разумеется, если на них не изображен транспорт. Имеют место страхи – боится собак, темноты, боится, что потеряет мать. Обманы восприятия выявить не удалось. На психологическом обследовании: нарушение социально-эмоциональной и когнитивной сфер у ребенка с искаженным развитием. По Векслеру – ОИП (общий интеллектуальный показатель) 73 балла.

Динамика состояния: состояние оставалось нестабильным, контакт с детьми – крайне слабым, поведение – обособленным, а учебная продуктивность – низкой. Учился по программе КРО, в индивидуальном режиме и успевал слабо. В феврале 05 года начал получать этаперазин с циклодолом. Состояние значительно улучшилось – охваченность играми стала меньше, улучшился контакт, ребенок стал успешнее в учебе и с сентября-05г. был помещен в класс, где достаточно успешно удерживался до декабря. В декабре-05г. вновь ухудшилось состояние – возросла отгороженность, снизилась учебная продуктивность, поведение стало неадекватным – на уроках пел, ходил по классу. Выяснилось, что мать, успокоившись, когда состояние ребенка начало улучшаться, самостоятельно сняла лечение, тем боле, что главный ее запрос был выполнен – мальчик стал самостоятельнее, уменьшились страхи, и ребенок перестал требовать постоянного присутствия матери рядом. После возврата прежней терапии состояние вновь улучшилось. А с декабря 06 года – опять выявилась отрицательная динамика – так как мать опять сняла лечение, на прием к психиатру не обращалась. В дальнейшем прежнее лечение было возвращено, и ребенок вновь учился в условиях класса, хоть нарастающий интеллектуальный дефект неравномерной структуры затруднял усвоение программы КРО.

     ЕДИНЫЙ ПРОТОКОЛ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

1. Протоколы динамического наблюдения по шкале CARS.

Результаты обследования по шкале CARS представлены в таблице 5.

Таблица 5.

 Результаты динамического наблюдения по шкале CARS.

На графике 4 представлена общая оценка динамики состояния ребенка, отраженная в показателях по субшкалам CARS.

График 4. Общий динамический профиль оценки по субшкалам CARS

ряд 1 - 21.01.2005, 9 лет 6 мес.; ряд 2 - 01.12.2006, 11 лет 4 мес.

Для сравнения показано состояние ребенка на момент первого обследования и его состояние на момент последнего обследования. График наглядно показывает, что наибольшего эффекта удалось достичь в таких сферах проявлений ребенка:

- возможность адаптации к переменам (показатель по 6-й субшкале опустился с 3,5 баллов до 2,5), мальчик стал проявлять меньше тревожности при изменении привычного уклада жизни, появилась возможность переключать внимание ребенка с одного вида деятельности на другой.

- слуховые реакции (показатель по 8-й субшкале опустился с 3 умеренно-патологический уровень до 2 баллов – слабо-патологический уровень) – мальчик перестал резко реагировать на некоторые нейтральные звуки (закрывать уши).

Динамики в состоянии не отмечено по субшкалам:

- 2 (способность к подражанию) и 7 (зрительные реакции)  - сохранялась оценка в 2 балла, что соответствует слабо-патологическому уровню.

- по шкале 9 (вкусовые, обонятельные, тактильные реакции) – оценка изначально соответствовала нормальным показателям – 1 баллу и не изменилась.

Отрицательная динамика заметна по субшкале 5 (предметная деятельность) – с 2,5 до 3 баллов. Если изучить отдельно профиль показателей по этой субшкале (см. гистограмма 5), то можно заметить, что с декабря 2005 года наметилась отрицательная динамика в предметной деятельности – игры становились более однообразными, примитивными, не формировалась коммуникативная игра. Это ухудшение, которое затем так и не компенсировалось, было отчетливо связано с первым эпизодом отказа родителей от дачи ребенку нейролептических препаратов.

Гистограмма 5.                                                  

1. Башина В.М. Аутизм в детстве. – М.: Медицина, 1999.
2. Башина В.М., Красноперова М.Г. Детский аутизм процессуального генеза: вопросы патогенеза, клиника и дифференциальная диагностика // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 06 /№ 1/ - С. 42-49.
3. Бурлачук Л.Ф. Психодиагностика. - СПб.: Питер, 2002.
4. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребёнок. Пути помощи. – М.: Теревинф., 2000.
5. Марценковский И.А., Бикшаева Я.В., Дружинская А.В.  Базовые принципы оказания медицинской помощи детям с общими нарушениями психического развития – расстройствами спектра аутизма «Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия». - 2007 - № 3.
6. Сайфутдинова Л.Р. Использование шкалы Вайнленд при диагностике больных аутизмом и синдромом Аспергера (по материалам зарубежной печати) // Аутизм и нарушения развития. - 2003. - № 2. - С. 51-57.
7. Сайфутдинова Л.Р., Сударикова М.А. Оценка уровня развития  адаптации ребенка с помощью Шкалы Вайнленд // Школа здоровья. -  2004. - № 1. - С. 48-56.
8. Симашкова Н.В. Атипичный аутизм в детском возрасте. Автореф. Дисс. … докт. мед. наук.  - М., 2006.
9. О реализации программы «Целевая диспансеризация населения г. Москвы на 2002-2004 г.г.» и о программе «Целевая диспансеризация населения Москвы на 2005-2007 г.г.» Постановление Правительства Москвы от 19.04.2005 г. № 231-ПП.
10. Anderson L.T. et al. The effects of haloperidol on discrimination learning and behavioral symptoms in autistic children. j.Autism Dev. Disord. 19, 227-239 (1989).
11. Baird G. et al. A screening instrument for autism at l8 months of age: a 6-year follow-up study. j.Am.Acad. Child Adolesc. Psychiatry 39, 694-702 (2000).
12. Busko M. // New Engl. Journal Med., Jan., 9, 2008.
13. Chakrabarti S. & Fombonne E. Pervasive developmental disorders in preschool children. jAMA 285, 3093-3099 (2001).
14. Chess S. Autism in children with congenital rubella. j Autism Child Schizophr. I , 33-47 (1971).
15. Christianson A.L., Chesler N. & Kromberg J.G. Fetal valproate syndrome: clinical and neuro-developmental features in two sibling pairs. Dev. Med. Child Neurol. 36, 361-369 (1994).
16. Davis E. et al. Autism and developmental abnormalities in children with perinatal cocaine exposure. j. Natl. Med.Assoc. 84,1992,p.315-319.
17. Ehlers S., Gillberg C., Wing L. A screening questionaire for Asperger syndrome and other high-functioning autism spectrum disorders in school age children.  J. Autism and Dev. Dis., 1999, 29(2): pp. 129-141.
18. Fombonne,E. The epidemiology of autism: a review. Psychol. Med. 29, 769-786 (1999).
19. Fombonne E. The prevalence of autism // JAMA – 2003, 289: 87-9.
20. Gillberg C. & Steffenburg S. Outcome and prognostic factors
    in infantile autism and similar conditions: a population-based
    study of 46 cases followed through puberty. journal of Autism and Developmental Disorders 17, 272-288. (1987).
21. Harris S.R., MacKay L.L. & Osborn J.A. Autistic behaviors in offspring of mothers abusing alcohol and other drugs: a series of case reports. Alcohol Clin. Exp. Res. 19, 660-665 (1995).
22. Heussler H. et al. Prevalence of autism in early 1970s may have been underestimated. BMj323, 633 (2001).
23. Howlin P. Practitioner review: psychological and educational treatments for autism. j. Child Psychol. Psychiatry 39, 307-322 (1998).
24. Lainhart J.E. & Folstein S.E. Affective disorders in people with autism: a review of published cases. j.Autism Dev. Disord. 24, 587-601 (1994).
25. Lewendon G., Kinra S., Nelder R. & Cronin T. Should children with developmental and behavioural problems be routinely screened for lead? Arch. Dis. Child 85, 286-288, 2001).
26. Lord C., Rutter M. & Le Couteur A. Autism Diagnostic Interview-Revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. j. Autism Dev. Disord. 24, 659-685 (1994).
27. Markowitz P.I. Autism in a child with congenital cytomegalovirus infection. j. Autism Dev. Disord. 13, 249-253 (1983).
28. May M. Disturbing behavior: neurotoxic effects in children. Environ.Health Perspect. I08,A262-A267 (2000).
29. McCarthy D.M. & Coleman M. Response of intestinal mucosa to gluten challenge in autistic subjects. Lancet 2, 877-878 (1979).
30. McDougle C.J. et al. A double-blind, placebo-controlled study of fluvoxamine in adults with autistic disorder. Arch. Gen. Psychiatry 53, 1001-1008 (1996).
31. Moore S.J. et al. A clinical study of 57 children with fetal anticonvulsant syndromes. j. Med. Genet. 37, 489-497 (2000).
32. Naruse H. et al. A multi-center double-blind trial of pimozide (Orap), haloperidol and placebo in children with behavioral disorders, using crossover design. Acta aedopsychiatr. 48, 173-184 (1982).
33. New York State Department of Health, Early Intervention Program. Clinical Practice Guideline: Report of the Recommendations Autism/Pervasive Developmental Disorders,Assessment and Intervention for Young Children (Age 0-3 years). New York, New York State Department of Health (1999).
34. Rapin I. & Katzman R. Neurobiology of autism. Ann. Neurol. 43, 7-14 (1998).
35. Ring H. et al. Cerebral correlates of preserved cognitive skills in autism: a functional MRI study of embedded figures task performance. Brain 122(7), 1305-1315. (1999).
36. Rumsey J.M., Rapoport J.L. & Sceery W.R. Autistic children as adults: psychiatric, social, and behavioral outcomes. j. Am. Acad. Child Psychiatry 24, 465-473 (1985).
37. Rutter M. Autistic children: infancy to adulthood. Seminars in Psychiatry 2(4), 435-450. (1970).
38. Sara S. Sparrow, David A. Balla, and Domenic V. Cicchetti Vineland. Adaptive Behavior Scales, Interview Edition, Survey Form Manual, American Guidance Service, Circle Pines, Minnesota:, 1984
39. Schopler E., Reichler R., DeVellis R. & Daly K. Toward objective classification of  hildhood autism: Childhood Autism Rating Scale (CARS). Journal of Autism and Developmental Disorders I0, 91-103. (1980).
40. Skuse D.H., Mandy WPL. Measuring autistic traits: heritability, reliability and validity of the S.C.D.C. Br. J. Psych. 2005, vol. 187, pp. 568-572.
41. Stromland. K., Nordin V., Miller M., Akerstrom B. & Gillberg C. Autism in thalidomide embryopathy: a population study. Dev. Med. Child Neurol. 36, 351-356 (1994).
42. Szatmari P., Boyle M. & Offord D.R. ADDH and conduct disorder: degree of diagnostic overlap and differences among correlates. j. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 28, 865-872 (1989).
43. Tomatis A. The ear and language. – Moulin Publishing. – Norval, Ontario, Canada. – 1996. – 208 p.
44. Van Bourgoudien M.E., Marcus L.M., Schopler E. Comparison of DSM-III-R and Childhood Autism Rating Scale diagnoses of autism. J. Autism and Dev. Dis., 1992, 22 (4): 493-506.
45. Volkmar F.R. & Nelson D.S. Seizure disorders in autism. j.Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 29, l27-l29 (l990).
46. Wakefield A.J. et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 35I, 637-641 (1998).
47. Wakefield A.J. et al. Enterocolitis in children with developmental disorders. Am. j. Gastroenterol. 95, 2285-2295 (2000).
48. Wecker L., Miller S.B., Cochran S.R., Dugger D.L. & Johnson W.D. Trace element concentrations in hair from autistic children. j. Ment. Defic. Res. 29 ( Pt I), 15-22 (1985).
49. Whitely P., Rogers J. Savery D. & Shattock P. A gluten free diet as an intervention for autism and associated spectrum disorders. Autism 3, 45-65 (1999).
50. Wing L. & Gould J. Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in children:epidemiology and classification. journal of Autism and Developmental Disorders 9, 11-29.(1979).
51. Wing L. Sex ratios in early childhood autism and related conditions. Psychiatry Research 5, 129-137 (1981).
52. Wing L. The epidemiology of autistic spectrum disorders; Is the prevalence rising? Men. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. in press. (2001).
53. Wing L. The Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders 3rd Ed. Bromley, Centre for Social and Communication Disorders / Elliot House (1993).