Взаимосвязь детско-родительских отношений и течения сахарного диабета 1 типа

Важной особенностью многих хронических соматических заболеваний,  быстро распространяющихся в настоящее время, является сложность, неоднородность их этиологии и патогенеза. Динамика подобных болезней зависит не только от генотипа или экзогенных биологических влияний, но также и от факторов психологической природы. В большинстве случаев их роль в развитии телесной патологии недооценивается, нередко медицинские специалисты вовсе не придают им значения. Между тем, их учет может способствовать если не излечению человека, то, по крайней мере, улучшению динамики болезни, предупреждению развития различных осложнений.

Анализ литературы позволяет выделить два типа психологических факторов, участвующих в развитии психосоматической патологии: во-первых, это индивидуально-психологические свойства человека, особенности его эмоциональной, мотивационно-личностной сфер и т.д., и во-вторых, социально-психологические характеристики, важнейшее место среди которых занимают взаимоотношения с окружающими. Первый тип факторов достаточно подробно изучен и описан в рамках психосоматической медицины, концепций стресса алекситимии и т.д. Второй также подвергается анализу, при этом чаще всего взаимоотношения человека и его социального окружения рассматриваются как причина развития психосоматической патологии. Между тем, существует также и иная, значительно менее изученная сторона связи психосоматического заболевания и социально-психологических особенностей  человека.

Важной особенностью многих хронических соматических заболеваний,  быстро распространяющихся в настоящее время, является сложность, неоднородность их этиологии и патогенеза. Динамика подобных болезней зависит не только от генотипа или экзогенных биологических влияний, но также и от факторов психологической природы. В большинстве случаев их роль в развитии телесной патологии недооценивается, нередко медицинские специалисты вовсе не придают им значения. Между тем, их учет может способствовать если не излечению человека, то, по крайней мере, улучшению динамики болезни, предупреждению развития различных осложнений.

Анализ литературы позволяет выделить два типа психологических факторов, участвующих в развитии психосоматической патологии: во-первых, это индивидуально-психологические свойства человека, особенности его эмоциональной, мотивационно-личностной сфер и т.д., и во-вторых, социально-психологические характеристики, важнейшее место среди которых занимают взаимоотношения с окружающими. Первый тип факторов достаточно подробно изучен и описан в рамках психосоматической медицины, концепций стресса алекситимии и т.д. Второй также подвергается анализу, при этом чаще всего взаимоотношения человека и его социального окружения рассматриваются как причина развития психосоматической патологии. Между тем, существует также и иная, значительно менее изученная сторона связи психосоматического заболевания и социально-психологических особенностей  человека.

Хроническое заболевание создает особую жизненную ситуацию, существенно трансформирующую характер взаимоотношений человека с миром. Меняется семейный, профессиональный статус больного, восприятие человеком своего места в социальном мире, появляются новые социальные связи (с медицинским персоналом, другими больными), обедняются или исчезают прежние. Особого внимания заслуживают подобные изменения в том случае, если хроническое заболевание возникает у ребенка.

Общение является необходимым условием полноценного развития ребенка, причем значение имеет как вертикальное взаимодействие (с родителями, учителями и т.д.), так и горизонтальное (со сверстниками), поскольку каждое из них необходимо для формирования особых психологических новообразований. Связанные с болезнью ограничения социального взаимодействия ребенка могут стать причиной нарушений его психического развития (например, соматогенной задержки психического развития) [1]. Даже если когнитивная сфера ребенка и не страдает, неадекватные отношения с родителями способны привести к появлению эмоционально-личностных нарушений, например, таких как вторичная алекситимия [2]. Более того, особый паттерн взаимоотношений ребенка с социальным окружением, складывающихся в условиях хронического соматического заболевания, является одним из факторов, определяющих  течение самого заболевания, его тяжесть, компенсацию, осложнения и т.д.

Между тем, несмотря на наличие достаточного количества работ, посвященных внутрисемейным отношениям в семьях детей с хроническими заболеваниями, в литературе весьма редко встречаются упоминания о том, какие варианты подобных отношений являются саногенными, смягчающими тяжесть болезни, а какие, напротив, провоцируют ухудшение симптоматики.

Одним из хронических соматических заболеваний является сахарный диабет (далее – СД). Выделяют две формы СД: инсулинозависимую (1 тип) и инсулиннезависимую (2 тип). 1 тип СД возникает чаще всего в детском и юношеском возрасте, 2 тип – в среднем и позднем.

СД 1 типа создает достаточно неблагоприятную жизненную ситуацию для больного: ежедневные уколы, постоянный контроль гликемии, ограничения в питании. Нередко возникают тяжелые состояния: гипергликемия и гипогликемия (высокий и низкий уровень сахара в крови), сопровождающиеся ухудшением самочувствия, снижением внимания, памяти, эмоциональным дискомфортом. При декомпенсации диабета возможно наступление различных осложнений вплоть до потери зрения или гангрены. Компенсация же диабета возможна только при правильном поведении  больного, выполнении всех медицинских предписаний, постоянном контроле собственного поведения.

Взрослые больные далеко не всегда успешно справляются с комплексом действий по контролю СД. Дети же испытывают еще большие трудности. При этом особое значение приобретает родительское поведение, отношение к ребенку, стиль его воспитания [3, 4]. Исходя из вышесказанного, можно предполагать, что характер детско-родительских отношений играет важную роль в особенностях протекания СД, уровне его компенсации.

Для проверки данной гипотезы нами было предпринято исследование на базе Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий (г. Москва). В исследовании, в котором принимали участие дети с СД 1 типа и их матери, проводилось сопоставление отношения матери к ребенку и важнейшего показателя компенсации СД – уровень гликированного гемоглобина HbA1c. Этот показатель отражает течение СД за последние три месяца, т.е. чем он выше, тем большим был уровень сахара в крови в течение трех месяцев и, соответственно, тем более декомпенсирован СД.

Особенности отношения матери к ребенку изучались при помощи опросника «Анализ семейных взаимоотношений» [4], который позволяет выявлять как особенности воспитания ребенка, взаимодействия родителей с ним (наличие запретов, требований и т.п.), так и отношение родителей к ребенку (проекция на ребенка собственных нежелательных качеств, фобия утраты ребенка и т.п.). Ниже приведен список шкал опросника АСВ:

1) гипер- и гипопротекция (Г+ и Г-), 2) потворствование и игнорирование (чрезмерное и недостаточное удовлетворение потребностей ребенка) (У+ и У-), 3) чрезмерность и недостаточность требований-обязанностей, предъявляемых ребенку (Т+ и Т-), 4) чрезмерность и недостаточность запретов к ребенку (З+ и З-), 5) чрезмерность и недостаточность санкций в отношении ребенка (С+ и С-), 6) неустойчивость воспитания (Н), 7) воспитательная неуверенность (ВН), 8) расширение сферы родительских чувств (перенос матерью на мальчика чувств, обычно испытываемых по отношению к супругу) (РРЧ), 9) предпочтение в ребенке детских качеств (ПДК), 10) неразвитость родительских чувств (НРЧ), 11) проекция на ребенка собственных нежелаемых качеств (ПНК), 12) фобия утраты ребенка (ФУ), 13) вовлечение ребенка во внутрисемейный конфликт (ВК), 14) предпочтение в ребенке женских качеств (ПЖК), 15) предпочтение в ребенке мужских качеств (ПМК).

Всего в исследовании приняли участие 91 ребенок в возрасте 6-17 лет и их матери. В выборке испытуемых оказалось немного детей с хорошей компенсацией диабета. Поэтому все дети были разбиты на две группы, в первую из которых попали относительно субкомпенсированные дети, а во вторую – дети с выраженной декомпенсацией.

Характеристики испытуемых приведены в таблице 1.

Таблица 1. Клинические характеристики исследуемых групп

Выделенные группы не равны по возрасту и длительности заболевания. Для доказательства того, что с отношением матери к ребенку связана именно компенсация СД, а не стаж болезни и возраст ребенка, матери были разделены на группы по двум указанным параметрам, после чего мы сравнили получившиеся группы по особенностям материнского отношения. В результате было выявлено всего одно значимое различие между матерями младших и старших детей (по шкале Г-) и два – между группами с маленьким и большим стажем заболевания (по шкалам Г+ и РРЧ), т.е. данные факторы значительно менее тесно связаны с отношением матери к ребенку, чем уровень HbA1c, как будет показано далее.

На рис. 1 представлены результаты выполнения матерями методики АСВ. В целях стандартизации все шкалы были переведены в 5-ти балльную систему.

Рис. 1. Взаимосвязь отношения матери к ребенку и уровня HbA1c у ребенка

(жирным шрифтом выделены различия, значимые по Т-критерию на уровне не ниже, чем р<0,05)

Во 2-й группе показатели по большинству шкал выше, чем в 1-й. Повышение по шкале отражает отклонение от нормального значения, т.е. декомпенсация СД связана с общим неблагополучием отношений между матерью и ребенком. Возможным объяснением данного феномена является то, что неадекватные детско-родительские отношения провоцируют ухудшение общего психического состояния ребенка, повышают общий уровень стресса, делают его хроническим. Это приводит к изменению физиологических процессов в организме, в частности, к повышению уровня сахара в крови, а в конечном итоге – к ухудшению компенсации СД.

Для детального анализа связи отношения матери к ребенку и степени компенсации рассмотрим показатели отдельных шкал опросника.

Так, во 2-й группе выше уровень гипопротекции, т.е. недостаточные опека и интерес к жизни ребенка связаны с плохой компенсацией СД. Нам представляется, что для понимания этой связи необходимо анализировать развитие механизмов психологической саморегуляции.

Можно выделить три стороны саморегуляции, вносящие вклад в компенсацию СД. Первая из них опирается на такие психологические характеристики как рефлексия, волевые качества, целенаправленность и т.д. и обеспечивает произвольный контроль своего поведения, а в случае СД –своевременное выполнение всех необходимых мер по управлению им (контроль питания, уколов, измерения уровня сахара в крови).

Вторая сторона саморегуляции делает эмоциональное состояние человека несколько менее зависящим от внешней ситуации и, тем самым, снижает его стрессодоступность и повышает устойчивость его вегетативных процессов. Она определяется множеством психологических характеристик, таких как широта мотивационной сферы, ценностно-смысловые ориентации, рефлексия, особенности самосознания, психические защиты, копинг-стратегии и другие.

Наконец, третья сторона саморегуляции, формирующаяся в процессе  психосоматического развития ребенка, обеспечивает относительно произвольное управление собственными телесными процессами и состояниями. В ее основе – представления о телесной сфере, образ собственного тела, социально обусловленные и усвоенные ребенком нормы телесного поведения и другие психологические средства телесной саморегуляции [5].

Психологическую саморегуляцию можно рассматривать как высшую психическую функцию, имеющую социальную природу и связанную с освоением существующих в культуре средств. Для ее развития необходимо постоянное взаимодействие ребенка с носителями культурного опыта, важнейшими из которых являются родители. В случае гипоопеки родители в целом мало занимаются воспитанием ребенка, поэтому ребенок имеет ограниченные возможности по формированию у себя средств психологической саморегуляции. Поэтому такие дети отличаются сниженной способностью контролировать свое поведение, эмоциональной неустойчивостью и плохо развитыми средствами психологической саморегуляции телесных процессов. Течение СД у них зависит и от аффектов, и от ситуативных желаний, в силу чего компенсация СД становится затруднительной.

Одной из главных причин гипоопеки является неразвитость у матерей родительских чувств, нежелание отдавать свои силы и время ребенку, что обусловлено, в свою очередь, эгоцентрическими чертами личности матерей и отсутствием любви к ребенку вплоть до его эмоционального отвержения. Вероятно, наличие упомянутых особенностей отношения матери к ребенку должно обусловливать неблагоприятное течение СД у него.

Действительно, матери 2-й группы отличаются более высоким показателем по шкале НРЧ (неразвитость родительских чувств). При выраженности у матерей этой характеристики дети лишены ощущения надежности мира. Не чувствуя себя любимыми и защищенными, они воспринимают окружающий мир как угрожающий, следствием чего может быть повышенная эмоциональная лабильность, повышенная тревожность. В результате дети часто находятся в состоянии психического напряжения, которое отражает и на течении СД.

Итак, выраженная декомпенсация диабета тесно связана с такими особенностями материнского отношения к ребенку как гипопротекция и неразвитость родительских чувств.

С учетом того, что уровень гиперпротекции у матерей 2-й группы лишь незначительно выше, чем в 1-й группе, возникает вопрос: неужели гиперпротекция не связана с компенсацией СД? Однако, можно предположить, что их связь имеет нелинейный характер. Для проверки этой гипотезы все дети были разделены на три группы в соответствии со степенью выраженности у их матерей гиперпротекции:

• группа А: менее 3 баллов (нормальный уровень протекции),
• группа Б: ≥3 и <4 баллов (умеренная гиперпротекция),
• группа В: 4 и более баллов (высокая гиперпротекция).

Показатель HbА1с трех данных групп представлен в таблице 2.

Таблица 2. Связь гиперпротекции и уровня гликированного гемоглобина

Различия между группами А и Б значимы по Т-критерию, р<0,05.

Действительно, связь между гиперпротекцией и уровнем гликированного гемоглобина имеет нелинейный характер: худшие показатели HbА1с обнаруживаются у детей при умеренной гиперпротекции (группа Б), тогда как при нормальной протекции и высокой гиперпротекции (группы А и В) уровень HbA1c ниже. Такое противоречие может быть объяснено следующим образом:

При нормальной протекции (т.е. при адекватной возрасту опеке) матери позволяют ребенку самостоятельно взаимодействовать с миром, управлять своим поведением, что способствует формированию у детей саморегуляции, позволяющей эффективно контролировать течение заболевания.

При высокой гиперпротекции несколько более низкий уровень HbA1c связан, вероятно, с жестким внешним контролем со стороны родителей. Дети постоянно находятся в поле внимания родителей. Благодаря значительным усилиям родителям удается препятствовать выраженной декомпенсации СД. Однако течение заболевания у детей данной группы, вероятно, станет неблагоприятным тогда, когда они окажутся без поддержки со стороны родителей, поскольку самоконтроль у них почти не сформирован.

При умеренной гиперпротекции дети оказываются в более сложной ситуации. С одной стороны, родители не доверяют им, излишне опекают их, что препятствует формированию у них средств психологической саморегуляции. С другой, давление на детей со стороны родителей не имеет столь выраженного характера, как при высокой гиперпротекции (например, из-за невозможности постоянно следить за ребенком). В результате сочетания этих факторов – слабого самоконтроля и отсутствия тотального внешнего контроля – поведение ребенка становится плохо управляемым, и если он оказывается предоставленным самому себе, то может нарушать медицинские предписания, что приводит к ухудшению динамики заболевания.

Итак, гиперпротекция связана с компенсацией СД, причем наиболее опасна повышенная гиперпротекция, не имеющая тотального характера, поскольку она, с одной стороны, препятствует формированию у ребенка самоконтроля, а с другой, не способна обеспечить полного внешнего контроля за поведением ребенка. Однако высока вероятность того, что отдаленные последствия тотальной гиперпротекции могут оказаться более неблагоприятными, чем в случае повышенной гиперпротекции.

Следует добавить, что по мере увеличения стажа заболевания уровень гиперпротекции снижается, т.е. обнаруживается линейная связь, в отличие от нелинейной связи гиперпротекции с уровнем декомпенсации, что показывает принципиальную разницу двух данных факторов.

На течение СД могут оказывать влияние также и другие характеристики отношения матери к ребенку. Так, во 2-ой группе выше показатели по шкалам У+ и З-. Чрезмерное потакание ребенку (У+), а также отсутствие запретов, ограничений в его жизни (З-) приводит к тому, что у него не развиваются компоненты саморегуляции, связанные с управлением собственной мотивацией, такие как волевые характеристики и совесть. В силу этого если у ребенка возникает какое-либо желание (например, съесть что-либо вкусное), он не способен сдержать его, что негативно сказывается на компенсации СД.

Кроме того, во 2-ой группе выше показатель ФУ (фобия утраты ребенка). Здесь возможна обоюдная связь: с одной стороны, тяжелое течение СД повышает страх матери за жизнь ребенка, а с другой, сильная центрация матери на здоровье ребенка способна приводить к формированию у него ипохондрических мотивов, страха перед собственным заболеванием, «инвалидной» жизненной позиции. Данные личностные черты обусловливают снижение психической резистентности, депрессивные состояния, реакцию капитуляции перед болезнью. В свою очередь, низкая психическая резистентность, повышенная уязвимость по отношению к стрессу приводят к снижению соматической резистентности, и  как следствие, к ухудшению соматического состояния ребенка и декомпенсации СД.

Заключение. Проведенное исследование подтверждает предположение о наличии связи между особенностями детско-родительских отношений и компенсацией СД 1 типа:

1. Среди наиболее важных параметров этих отношений можно выделить уровень протекции, опеки ребенка. Гипоопека, т.е. невнимание матери к ребенку, отсутствие заботы о нем, а также нередко лежащая в основе гипоопеки неразвитость родительских чувств, недостаток любви к ребенку негативно отражаются на компенсации СД у него. Гиперопека же связана с компенсацией СД нелинейным образом. Наилучшая компенсация достигается в случае нормальной опеки, при которой у ребенка формируются средства психологической саморегуляции. При выраженной гиперопеке декомпенсация также несколько ниже, но, вероятно, только за счет постоянного внешнего контроля родителей за ребенком. Если же опека является повышенной, но не ярко выраженной, то компенсация СД хуже, поскольку самоконтроль у ребенка плохо сформирован, а внешний контроль не имеет тотального характера.
2. Удовлетворение всех желаний ребенка, потакание ему, равно как и отсутствие запретов в его жизни также препятствуют формированию у ребенка средств психической саморегуляции и обусловливает худшее течение СД.
3. Фобия утраты ребенка, чрезмерная центрация родителей на болезни также тесно связана с плохой компенсацией СД, возможно, в силу негативного влияния подобного страха на психическое развитие ребенка.

 В заключение хотелось бы сделать три обобщающих вывода: Во-первых, для эффективной терапии сахарного диабета необходим комплексный подход, опирающийся на совместную работу врачей, психологов и родителей. Во-вторых, при изучении роли социальной среды в развитии соматических заболеваний особое внимание следует уделять тем характеристикам, которые определяют саморегуляцию человека. И наконец, в-третьих, формирование психологической саморегуляции можно понять только в контексте целостной жизненной ситуации человека, включающей в себя как один из важнейших компонентов его социальные связи, отношения с другими людьми.

1. Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей. М., 2003.
2. Николаева В.В. О психологической природе алекситимии // Телесность человека. Междисциплинарные исследования. Под ред. В.В.Николаевой, П.Д.Тищенко. М., 1993.
3. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. СПб., 2000.
4. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. СПб., 1999.
5. Арина Г.А., Николаева В.В. Психология телесности: Методологические принципы и этапы клинико-психологического анализа // Психология телесности. Между душой и телом. Под ред. В.П.Зинченко, Т.С.Леви. М. 2005.