Психологические проблемы больных, получивших соматическую сочетанную и множественную соматическую травму в результате противоправных действий

Травмы являются одной из наиболее распространенных причин смертности населения Российской Федерации. Значительную долю летальных травм составляют сочетанные и множественные повреждения - они становятся причиной около 60 % смертей. Сочетанной травмой принято называть повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах двух и более анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни. Под множественной травмой же понимается повреждение двух и более анатомических областей, одно из которых является тяжелым.

Кроме высокой летальности, подобные повреждения также отличает значительный риск инвалидизации. По данным различных авторов, около 25-40 % больных с сочетанными и множественными травмами сталкиваются со стойкой утратой трудоспособности. Учитывая, что основной контингент пострадавших - лица трудоспособного возраста (средний возраст - 38,5 лет), сочетанные и множественные травмы имеют чрезвычайно важное социальное значение.

Тяжесть подобного рода травм обусловливает длительность и тяжесть лечебного процесса. По данным В.А. Соколова [6], средняя продолжительность только стационарного лечения составляет около месяца, затем необходима длительная реабилитация. Что касается тяжести лечебного процесса, по данным M. Mohta и соавт. [11], необходимо упомянуть о болезненности ряда процедур, частой необходимости хирургического лечения, беспомощности пациента, его практически полной зависимости от медицинского персонала. Кроме того, травматическое событие, как правило, происходит неожиданно и нередко оказывает влияние не только на самого больного, но и на его родных, в том числе приводя к их смерти. Также велик риск инвалиди­зации и стойких изменений во внешности пострадавшего. Перечисленные факторы, как считают указанные авторы, серьезно влияют на психологическое состояние пациента.

S.   Islam и соавт. [7] отмечают, что на психологическое состояние больных с повреждениями лица также значительное влияние оказывает атрибуция вины за происшедшее. Этот фактор особенно значим в случаях, когда травмы получены в результате противоправных действий. В.А. Соколов [6] пишет, что в последние годы количество полученных подобным образом сочетанных и множественных травм резко увеличилось.

На данный момент исследования, проводимые в нашей стране относительно процесса переживания больными сочетанной и множественной соматической травмы, освещают проблему в медицинском, психиатрическом аспектах [1-5]. При этом вне поля зрения здесь оказываются психологические проявления, связанные с травмой, и, в том числе, с обстоятельствами ее получения.

Зарубежные исследования более многосто­ронни. Имеется достаточное количество публикаций, посвященных психологическим проблемам больных с политравмой. Разрабатываются вопросы, связанные с обстоятельствами получения травмы. Например, P. MacBrearty [10] отмечает, что для жертв преступлений свойственна концентрация на 4 темах: вина, страх, увечья и изменения в образе жизни. Последние две темы, впрочем, чрезвычайно актуальны для большей части больных с политравмой. Темы же страха и вины являются специфическими. У пострадавших в результате противоправных действий, как правило, существует страх повторного нападения, нередко небезосновательный. Он особенно выражен в случаях, когда данный человек был заранее выбранной жертвой, а мотивы нападавших остались неясными. Тема вины реализуется в активном обвинении в происшедшем больным либо себя, либо других людей. Исследуя больных с травмами лица, S. Islam и соавт. [7] пришли к выводу, что обвиняющие себя пациенты более склонны к тревожным и депрессивным проявлениям. Особенно это актуально для тех, кто пострадал в результате противоправных действий.

Активно проблематику насильственных травм разрабатывают V.A. Johansen и соавт. По их данным, 44 % пострадавших в результате противоправных действий демонстрируют высокий уровень тревоги и депрессивно­сти, при этом отсутствует связь между тяжестью повреждений и интенсивностью переживаний [9]. После нападения увеличивается также уровень агрессивности [8]: пострадавшие желают отомстить обидчикам за причиненные им страдания.

D.J. Stein и соавт. [12] выделяют проблему виктимности. По их данным, значительная часть больных, пострадавших в результате противоправных действий, имеет опыт насилия.

Нами было проведено собственное исследование, направленное на изучение специфических психологических (прежде всего эмоциональных) проблем больных, получивших сочетанную и множественную травму в результате противоправных действий. Работа проводилась на базе отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В ней приняли участие 40 мужчин, не имеющих тяжелых черепно-мозговых травм, а также острых или хронических психических расстройств (отбор больных производился при помощи анализа медицинской документации). В основную группу вошли 20 человек, получивших повреждения в результате насильственных действий. Группу сравнения составили 20 человек, получивших травму по неосторожности.

Мы предположили, что больных, пострадавших в результате противоправных действий, отличает более высокий уровень де­прессивности, тревожности (как личностной, так и ситуативной) и агрессивности. Для исследования соответствующих показателей нами был применен опросный метод с использованием психодиагностических методик: опросник депрессивности Бека, шкала ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, опросник агрессивности Басса-Перри. Для проверки достоверности различий между полученными с помощью вышеперечисленных методик показателями в группах использовался ^-критерий Манна- Уитни. При этом мы ожидали, что атрибуция вины тесно связана с процессом переживания. Для получения не только количественных, но и качественных характеристик состояния больных применялся метод полуструкту- рированного интервью.

При сопоставлении результатов, полученных в результате применения опросника де­прессивности Бека (табл. 1), значимых различий не обнаруживается. При этом мы сравнили баллы, полученные отдельно по когнитивно­аффективной шкале опросника, так как, по нашему мнению, баллы по шкале соматических проявлений могли быть набраны в результате влияние травмы и существенно повлиять на общий результат. Однако значимых различий не было выявлено и в этом случае - средний балл по когнитивно-аффективной шкале в основной группе составил 5.3, в группе сравнения - 6.1.

Показатели личностной и ситуативной тревожности (см. табл. 1) также не различаются в обеих группах.

При сравнении показателей агрессивности в двух группах (см. табл. 1) обнаруживаются статистически значимые различия. Из этого следует, что больных, получивших травму в результате противоправных действий, отличает более низкий уровень агрессивности в сравнении с пострадавшими по неосторожности. Необходимо отметить, что показатели в основной группе также являются менее сбалансированными. Возможно, это связано с родом противоправных действий, в результате которых страдают больные: получившие повреждения в драке, по нашим наблюдениям, чаще демонстрируют высокий уровень агрессивности; жертвы случайного нападения, наоборот, низкий.

Таблица 1

Показатели эмоциональной сферы и агрессивности у больных, получивших сочетанную и множественную травму

 Для исследования атрибуции вины мы условно разделили больных на три группы: 1) обвиняющие себя; 2) обвиняющие других людей; 3) обвиняющие обстоятельства или Бога.

В основной группе себя обвиняли 5 человек, других людей - 14, обстоятельства или Бога обвинял 1 человек.

В группе сравнения себя считали виноватыми 11 человек, других людей - 3, обстоятельства или Бога - 6.

Мы сравнили показатели депрессивно­сти, тревожности и агрессивности в основной группе в связи с атрибуцией вины (табл. 2). Нами были рассмотрены варианты обвинения себя и других как противоположные. Значимые различия обнаруживаются среди показателей по когнитивно-аффективной шкале опросника депрессивности Бека и агрессивности. Также обнаруживаются различия при сравнении результатов по шкалам физической агрессии и гнева опросника агрессивности Басса-Перри (табл. 3) - обвиняющих себя больных отличают более высокие баллы в обоих случаях.

Таблица 2

Связь показателей эмоциональной сферы и агрессивности с атрибуцией вины среди жертв преступлений, получивших сочетанную и множественную травму

Таблица 3

Показатели по шкалам агрессивности в связи с атрибуцией вины среди жертв преступлений, получивших сочетанную и множественную соматическую травму

 Таким образом, можно сделать вывод, что связь между депрессивностью и тревожностью (как ситуативной, так и личностной) и обстоятельствами получения сочетанной и множественной травмы отсутствует. При этом обстоятельства получения травмы тесно связаны с агрессивностью, однако результаты получились парадоксальными и противоположными нашим ожиданиям: больных, получивших травму в результате противоправных действий, отличает, в среднем, более низкий уровень агрессивности. При этом показатели являются менее сбалансированными, чем в группе получивших травму по неосторожности. Атрибуция вины за происшедшее также связана с процессом переживания. В частности, обвиняющих себя больных, получивших травму вследствие насилия, отличает более высокий уровень депрессивности (по когнитивно­аффективной шкале опросника депрес­сивности Бека) и агрессивности (особенно по шкалам физической агрессии и гнева опросника агрессивности Басса-Перри). Возможно, описанное явление связано со спецификой самообвинения у пациентов, получивших травму в результате противоправных действий. Обвиняя себя, они выражали сожаление относительно того, что не смогли оказать должное сопротивление. По сути, виноватым в происшедшем становится тот, кто оказался слабее. Не исключено, что это связано со специфическим значением физической силы в системе ценностей данной категории больных. Пребывание в роли слабого при ценности силы могло провоцировать у них депрессивные переживания. Данная гипотеза, несомненно, требует проверки на большем количестве экспериментального материала и помогает определить дальнейшее направление исследований по обозначенной проблематике.