Актуальные проблемы психологии здоровья

В статье рассматриваются некоторые методологические и исследовательские проблемы психологии здоровья. Раскрыта тематика основных теоретических вопросов, изучаемых в рамках психологии здоровья: мотивация людей на сохранение и укрепление собственного здоровья, развитие навыков саморегуляции, повышение качества жизни и способностей к совладанию в ситуации болезни. Показан спектр основных паттернов поведения, способствующих или препятствующих здоровью (курение, злоупотребление алкоголем, физические упражнения, занятия спортом, медицинские обследования и т. п.), которые являются объектами воздействия специалистов в области здоровья. Анализируется методологическая эклектичность исследований и необходимость формирования внутренне более согласованных теоретических обоснований изучения различных форм поведения в рамках психологии здоровья. Показана необходимость усиления интеграции и эффективного взаимодействия психологии здоровья с медициной.

Психология здоровья является достаточно новой и активно развивающейся отраслью психологии. В качестве основных теоретических проблем психологии здоровья, вызывающих интерес исследователей на протяжении последних десятилетий, выделяют следующие.

1. Оценка роли поведения в этиологии болезней (например, многие виды рака связаны с диетами, курением, потреблением алкоголя, пренебрежением к медицинским обследованиям).
2. Предотвращение нездорового поведения (например, многие не способствующие здоровью способы поведения обусловлены убеждениями, поэтому профилактика может осуществляться посредством воздействия на убеждения).
3. Изучение взаимосвязи между психологией и физиологией (например, ощущение боли может усиливаться из-за тревоги и ослабевать под влиянием возбуждения или других факторов).
4. Оценка роли психологии в переживании болезни (понимание психологических последствий болезни может помочь облегчить клинические проявления заболевания, например, боль, и уменьшить психологическую симптоматику).
5. Изучение роли психологии в лечении болезни (психологические факторы имеют значение как при возникновении болезни, так и при ее лечении: так, изменение поведения и снижение уровня стресса могут снизить риск последующих сердечных приступов).
6. Изучение мотивов поведения человека, ориентирующих его на поддержание здорового поведения и формирование соответствующих паттернов, повышение возможностей саморегуляции, повышение физической активности и т. п. [Ogden, 2007].
7. Основные мишени работы в области психологии здоровья очевидны с точки зрения здравого смысла и эмпирического опыта:

• отказ от курения, наркотиков, злоупотребления алкоголем;
• повышение физической активности;
• повышение частоты медицинских обследований;
• снижение рискованного сексуального поведения;
• улучшение психического здоровья;
• уменьшение дорожного и бытового травматизма;
• уменьшение насилия;
• повышение возможностей саморегуляции;
• повышение качества жизни больных и престарелых;
• укрепление здоровья в организованных учебных и производственных коллективах.

По опубликованным данным, в США у половины взрослых людей присутствует, по меньшей мере, одно хроническое заболевание; примерно 75 % ухода за больными составляет помощь хронически больным. Риск многих заболеваний тесно связан с препятствующим здоровью поведением – неправильным питанием, недостатком физической активности и т. п. [Mokdad, 2000]. Зачастую лечение не дает полного эффекта, так как пациенты не расстаются со своими привычками и тем самым обесценивают предписанное лечение. Политика в отношении здоровья, например, в США, ориентирована скорее на медикаментозное лечение, чем на изменение поведения. Исследования психологических механизмов изменения поведения очень перспективны и значительно дешевле высокотехнологических изысканий, однако зачастую ими пренебрегают. В то же время, например, известно, что при диабете второго типа изменение стиля жизни эффективнее, чем медикаментозное лечение, а снижение веса и физическая активность могут предотвратить диабет у тех, кто находится в группе риска [Tuomilehto, 2001]. Р. Каплан называет важнейшими задачами развития психологии здоровья усиление взаимодействия между специалистами в области психологии здоровья и медицины и использование психологических методов для оценки результатов лечения пациентов [Kaplan, 2009].

Один из главных вопросов прикладной психологии здоровья – как мотивировать людей на сохранение и укрепление собственного здоровья? Даже для тех, кто декларирует здоровье как ценность, ответ на вопрос, как заставить себя быть здоровым, выглядит очень размытым.

Наиболее популярной в психологии здоровья современной теорией, описывающей механизмы мотивации, является теория самодетерминации Э. Деси и Р. Райана. Опираясь на традиционное различение внешней и внутренней мотивации, они полагают, что мотивация человека зависит от того, насколько удовлетворяются в деятельности его базовые потребности в автономии и компетентности. Было показано, что внешние стимулы (угроза наказания, дедлайны) снижают внутреннюю мотивацию, а возможность выбора, напротив, повышает ее [Deci, 2008]. В рамках теории самодетерминации поступки человека понимаются как результат его добровольного решения и совершения выбора. Однако человек может ощущать себя автономным, будучи мотивирован извне: это происходит, если он присваивает внешние ценности и правила, удовлетворяя при этом свои потребности в автономии и компетентности. Рассматривая различные типы мотивации как континуум, Деси и Райан выделяют три формы присвоения внешней мотивации.

1. Интроекция – наименее эффективная форма: внешние требования принимаются, но не интегрируются личностью, продолжая рассматриваться как нечто чуждое; функция контроля переходит к эго и самооценке, что влечет за собой гордость и самовосхваление в случае успеха и стыд и вину в случае неудачи.
2. Идентификация: человек принимает ценность определенного поведения и добровольно берет на себя ответственность за его регуляцию; он испытывает более сильное чувство автономии и не ощущает давления или контроля.
3. Интеграция: человек интегрирует присвоенные ценности со своим чувством аутентичности, создает включающую их новую идентичность, его поведение максимально «приближается» к автономному. Исследования показывают, что автономная мотивация способствует учебным и спортивным успехам [Pelletier, 2001; Vallerand, 1992]; повышению продуктивности и снижению выгорания на работе [Fernet, 2004]; здоровому образу жизни и поведения [Pelletier, 2004]; эффективным результатам при прохождении психотерапии [Zuroff, 2007]; повышению психологического благополучия [Ryan, 1993]. Формирование мотивации, формирование намерения происходит разными способами – с помощью просвещения, рекламы, положительных примеров, тренингов и т. п.

Другой важной проблемой для психологии здоровья является проблема саморегуляции. Даже при наличии у человека намерения сделать свое поведение более ориентированным на здоровье оно зачастую остается нереализованным из-за дефицита функций, позволяющих перейти от намерений к конкретному поведению. За последние десятилетия наблюдается изменение характера заболеваний: меняется соотношение «не зависящих от поведения человека» (пневмония, туберкулез и т. п.) и «поведенчески обусловленных» (рак, ВИЧ/СПИД, зависимости) в сторону увеличения последних. По данным ВОЗ за 2002 год причиной 30 % смертей в России были ишемическая болезнь сердца, на течение которой существенное влияние оказывают поведенческие факторы. Около 48 % всех смертей в США связаны со спектром поведенческих рисков – курением, пищевым поведением, употреблением алкоголя и т. п. Р. Долл и Р. Пето показали, что 70 % заболеваний раком имеют причиной поведенческий фактор [Doll, 1981]. Люди, даже понимая опасность, вред привычных и часто приятных им способов поведения, не находят в себе достаточно сил и навыков, чтобы изменить его. В то же время развитие навыков саморегуляции позитивно сказывается в самых разных областях жизни – совладании со стрессом, восстановлении после интенсивных физических нагрузок, управлении гневом, снижении боли, повышении качества жизни и психологического благополучия в целом.

Одним из способов превращения намерения в поступок является метод «реализованного намерения»: чтобы намерение воплотилось в поведении, нужно составить подробный письменный план действий с учетом всевозможных деталей – времени, места, одежды, способов совладания с усталостью, раздражением и скукой и т. п. Таким образом, происходит подготовка, «генеральная репетиция» поступка. Исследования применения реализованного намерения показали положительную динамику, в частности, в связи с регулярностью самообследований молочной железы [Orbell, 1997], приемом витаминов [Sheeran, 1999], повышением физической активности [Webb, 2008]. Другой пример предваряющей стратегии – так называемый «баланс решений» [Wankel, 1985]: анализ положительных и отрицательных сторон применительно к определенному явлению. Исследования показали, что, например, при пропаганде занятий фитнесом стали заниматься фитнесом 84 % тех, кто использовал метод баланса решений, и лишь 40 % тех, кто не использовал его [Hoyt, 1975].

Третьей важной исследовательской проблемой психологии здоровья является вопрос о способах и возможностях взаимодействия личности и болезни (совладание, управление болью и т. п.). Существует большой массив материалов, представляющих разнообразные варианты попыток решения данной проблемы. В частности, исследуются психологические предикторы выздоровления и протекания болезни – например, оптимизм, черты личности, социальная поддержка и др. Было, например, показано, что оптимизм пациентов, проходящих лечение панического расстройства и/или агорафобии, влияет на эффективность лечения, помогает им сопротивляться дистрессу, повышает эмпатию, а также способствует оптимизму врача [Hoffart, 2002]. Очень популярным сегодня направлением исследовательской и прикладной деятельности является работа с нарративом. Рассказываемые истории служат инструментом осмысления опыта, упорядочения хаотических впечатлений, улучшения самочувствия и выполняют еще множество функций. Один из ключевых авторов этого направления, Дж. Пеннебейкер, говорит о целительной силе письма (‘healing power of writing’) [Pennebaker, 1990]. Им и его коллегами было показано, что описание травматических событий связано с улучшением функционирования иммунной системы [Pennebaker, 1988; Petrie, 1995], оно уменьшает число проблем со здоровьем [Greenberg, 1992; Pennebaker, 1986], ослабляет симптоматику астмы и ревматоидного артрита [Smyth, 1999]. Описание положительного опыта играет еще большую роль в улучшении состояния здоровья [Burton, 2004; Danner, 2001]. При серьезных заболеваниях представления о времени и о будущем человека оказываются под угрозой, и использование нарратива помогает справиться с этой угрозой, сформировать представление о болезни и тем самым внести некую определенность. В частности, для людей, которые учатся жить с диагнозом «рак», это концепт «терапевтического сюжета» [Del Vecchio Good, 1994]. Так, в статье М. Кроссли [Crossley, 2003]  показан способ, которым терапевтический сюжет помогает пациенту с раком ротовой полости концентрироваться на настоящем и находить место вере в эффективность лечения. Создание истории позволяет преодолеть традиционные способы объяснения болезни и придать ей некий смысл, оформить сюжет. Например, истории женщин с хроническими болями неизвестной этиологии направлены на то, чтобы опровергнуть стереотипный дискурс о сумасшедшей, ленивой, слабой и зацикленной на болезни женщине, справиться с недоверием и скепсисом окружающих и сформировать новый образ себя [Werner, 2004].

Одной из главных методологических проблем психологии здоровья  является неопределенность теоретических оснований. Психология здоровья определяется как наука о психологических и поведенческих процессах в контексте здоровья, болезни и заботы о здоровье [Johnston, 1994, с. 114], однако мало внимания и доверия оказывается действительно психологическому знанию. Исследования и профилактические программы часто не подразумевают никакой теоретической модели [Johnston, 1995]. Из-за интуитивного конструирования дизайна исследований при всей эффективности проведенных воздействий невозможно выявить общие факторы влияния, разработать рекомендации по составлению программ изменения поведения [Grimshaw, 2004]: отсутствие единой модели практически исключает накопление знания. Требуется эффективное обращение с теоретическими конструктами, избегание сверхупрощения [Yardley, 2007] и создание грамотной теории поведенческих изменений и приводящих к ним процессов [Michie, 2010], однако оказывается, что понятие поведения в психологии здоровья противоречиво. Для объяснения различных феноменов часто используются конструкты эмоций и убеждений [Ogden, 1995]; основная масса исследований в области психологии здоровья посвящена частным формам поведения (физические упражнения, прогулки, использование презервативов, принятие лекарств и т. п.) без попыток экстраполяции знания из одной области исследований в другую. Существует по меньшей мере 33 теории поведения, содержащие более чем 130 конструктов [Michie, 2007], и для разных областей изучения выбираются разные теории: профессиональное поведение изучают через навыки и умения, поведение людей с хроническими заболеваниями – через эмоции и веру в контроль, хотя нет никаких обоснованных причин такого разделения; теории не подразумевают узкой специализации [Johnston, 2008], напротив, наука подразумевает обобщение, и для дальнейшего прогресса в области психологии здоровья следует опираться на существующие теории поведения и стремиться создавать не эклектичную, а внутренне согласованную науку.

Завершая обсуждение данной темы, отметим, что мы обозначили здесь ряд важных методологических и исследовательские проблем психологии здоровья. Для того чтобы эффективность теоретических и прикладных разработок возросла и стало возможным накопление и обобщение знания из разных областей психологии здоровья, необходимо преодолеть описанные затруднения методологического характера, развить теоретические основания и усилить связь психологии здоровья с медициной.

1. Burton C., King K. The health benefits of writing about intensely positive experiences // Journal of research in personality. 2004. № 38.
2. Crossley M. Let me explain: narrative emplotment and one patient’s experience of oral cancer // Social Science & Medicine. 2003. № 56.
3. Danner D. D., Snowdon D. A., Friesen W. V. Positive emotions in early life and longevity: Findings from the nun study // Journal of Personality and Social Psychology. 2001. № 80.
4. Deci E., Ryan R. Facilitating Optimal Motivation and Psychological Well-Being Across Life’s Domains // Canadian Psychology. 2008. № 49. 1.
5. Del Vecchio Good M., Munakata T., Kobayashi Y., Mattingly C., Good B. Oncology and narrative time // Social Science and Medicine. 1994. № 38.
6. Doll R., Peto R. The causes of cancer‑quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United-States today // Journal of the National Cancer Institute. 1981. № 66.
7. Fernet C., Guay F., Senecal C. Adjusting to job demands: The role of work self-determination and job control in predicting burnout. Journal of Vocational Behavior. 2004. № 65.
8. Greenberg M. A., Stone A. A. Emotional disclosure about traumas and its relation to health: Effects of previous disclosure and trauma severity // Journal of Personality and Social Psychology. 1992. № 63.
9. Grimshaw J. M., Thomas R. E., MacLennan G., Fraser C., Ramsay C. R., Vale L. et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies // Health Technology Assessment. 2004. № 8, 6. Retrieved 24 October, 2007 from http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/pdfexecs/summ806.pdf
10. Hoffart A., Sexton H. The role of optimism in the process of schema-focused cognitive therapy of personality problems // Behaviour Research and Therapy. 2002. № 40.
11. Hoyt M. F. and Janis I. L. Increasing adherence to a stressful decision via a motivational balance-sheet procedure: a field experiment // Journal of Personality and Social Psychology. 1975. № 31.
12. Johnston M. Current trends // The Psychologist. 1994. № 7.
13. Johnston M. Health related behaviour change. In: I Sharpe (ed.), Cardiovascular Prevention in Primary Care: the Way Forward // National Forum for Coronary Disease Prevention. London, 1995.
14. Johnston M., Dixon D. Current Issues and New Directions in Psychology and Health: What happened to behaviour in the decade of behavior // Psychology and health. 2008. № 23.
15. Kaplan R. M. Health Psychology: Where Are We And Where Do We Go From Here // Health psychology. 2009. № 7. 1.
16. Michie S., Johnston M., Francis J., Hardeman W., Eccles M. From theory to intervention: mapping theoretically derived behavioural determinants to behaviour change techniques // Applied Psychology: An International Review. 2010. In press.
17. Michie S., Rothman A. J., Sheeran P. Current issues and new direction in psychology and health: advancing the science of behavior change // Psychology & Health. 2007. № 22.
18. Mokdad A. H., Marks J. S., Stroup D. F., Gerberding J. L. Actual causes of death in the United States, 2000. Journal of American Medical Association. 2004. № 291 (10).
19. Ogden J. Changing the subject of Health Psychology // Psychology and Health. 1995. № 10.
20. Ogden J. Health psychology. N.Y., 2007.
21. Orbell S., Hodgkins S., Sheeran P. Implementation intentions and the theory of planned behavior // Personality and Social Psychology Bulletin. 1997. № 23.
22. Pelletier L. G., Dion S. C., Slovenic-D’Angelo M., Reid R. Why do you regulate what you eat? Relations between forms of regulation, eating behaviors, sustained dietary behavior change, and psychological adjustment // Motivation and Emotion. 2004. № 28.
23. Pelletier L. G., Fortier M. S., Vallerand R. J., & Brie`re N. M. Associations among perceived autonomy support, forms of selfregulation, and persistence: A prospective study // Motivation and Emotion. 2001. № 25.
24. Pennebaker J. W. Opening up: The healing power of confiding in others. N.Y., 1990.
25. Pennebaker J. W., & Beall S. Confronting a traumatic event: Toward an understanding of inhibition and disease // Journal of Abnormal Psychology. 1986. № 95.
26. Pennebaker J. W., Kiecolt-Glaser J. K., & Glaser R. Disclosure of traumas and immune function: Health implications for psychotherapy // Journal of Consulting and Clinical. 1988. № 56.
27. Petrie K. J., Booth R. J., Pennebaker J. W., Davidson K. P. Disclosure of trauma and immune response to a hepatitis B vaccination program // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1995. № 63.
28. Ryan R. M., Rigby S., King K. Two types of religious internalization and their relations to religious orientations and mental health // Journal of Personality and Social Psychology. 1993. № 65.
29. Sheeran P. and Orbell S. Implementation intentions and repeated behaviour: augmenting the predictive validity of the theory of planned behavior // European Journal of Social Psychology. 1999. № 37.
30. Smyth J. M., Stone A. A., Hurewitz A., Kaell A. Effects of writing about stressful experiences on symptom reduction in patients with asthma or rheumatoid arthritis: A randomized trial // Journal of the American Medical Association. 1999. № 281.
31. Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J. G., Valle T. T., Hamalainen H., Ilanne-Parikka P., et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance // New England Journal of Medicine. 2001. № 344 (18).
32. Vallerand R. J., Bissonnette R. Intrinsic, extrinsic, and amotivational styles as predictors of behavior: A prospective study // Journal of Personality. 1992. № 60.
33. Wankel L. M., Yardley J. K. and Graham J. The effects of motivational interventions upon the exercise adherence of high and low self-motivated adults // Canadian Journal of Applied Sport Science. 1985. № 10.
34. Webb T. L., Sheeran P. Mechanisms of implementation intention effects: The role of goal intentions, self-efficacy, and accessibility of plan components // British Journal of Social Psychology. 2008. № 47.
35. Werner A., Isaksen L., Malterud K. ‘I am not the kind of woman who complains of everything’: Illness stories on self and shame in women with chronic pain // Social Science & Medicine. 2004. № 59.
36. Yardley L., & Moss-Morris R. Current issues and new directions in psychology and health: 'plus ca change, plus c'est la meme chose' // Psychology & Health. 2007. № 22.
37. Zuroff D. C., Koestner R., Moskowitz D. S., McBride, C., Bagby M., Marshall M. Autonomous motivation for therapy: A new nonspecific predictor of outcome in brief treatments of depression // Psychotherapy Research. 2007. № 17.