Система психологической реабилитации пациентов с различными соматическими заболеваниями

Основное содержание статьи сконцентрировано на раскрытии сути интеллектуальной технологии «Система психологической реабилитации пациентов с различными соматическими заболеваниями», применяемой в Психологическом институте Университета Альберт-Людвиг города Фрайбург (Германия). В число основных вопросов этой темы включены: направления работы психолога в реабилитационных учреждениях Германии; содержание работы психолога с пациентами в реабилитационном центре; особенности проведения индивидуальной психотерапии с пациентами, страдающими соматической патологией; форма групповой работы с пациентами; система психологической реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями в амбулаторных условиях; компетенции, которыми должен владеть психолог, чтобы работать в системе психологической реабилитации пациентов с различными соматическими заболеваниями; сравнение работы российской и германской системы реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями; возможности внедрения отдельных элементов системы психологической реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, используемой германскими коллегами, в работе психологических служб в российских реабилитационных учреждениях.

В Германии существует четкое разделение сфер деятельности психологов различных профилей. Реабилитационные психологи занимаются психологическим восстановлением больных с различными хроническими соматическими заболеваниями. Работу же с ментальными проблемами осуществляют нейропсихологи. Реабилитационные психологи могут заниматься восстановлением интеллектуальной недостаточности или психическими проблемами пациентов, но только если они протекают на фоне хронических соматических заболеваний.
Внимание германского здравоохранения к реабилитации больных с хроническими соматическими заболеваниями обусловлено большими денежными расходами, затрачиваемыми на восстановление пациентов, страдающих отдельными соматическими заболеваниями, а именно, сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, диабетом, бронхиальной астмой, хроническими болями и некоторыми другими. Психологическая реабилитация призвана помогать людям с хроническими заболеваниями, что поможет уменьшить расходы на восстановление пациентов. Особой целью является возвращение как можно большего числа пациентов к трудовой деятельности [Jordan, 2007].
Психологи в Германии работают с пациентами на острых стадиях заболевания по направлению лечащего врача только в отдельных случаях, а именно:

• если пациент может быть опасен для собственного здоровья (например, пациент с онкологическим заболеванием проявляет склонность к безрассудным поступкам, опасным для здоровья, после того как узнал смертельный диагноз);
• при трудностях общения врача с пациентом (например, уход пациента от взаимодействия с врачом);
  если врачи не могут найти причину симптомов заболевания (например, в случаях соматоформных расстройств);
• при анорексии и булимии у пациента;
• при страхах и депрессии у пациента.

Основные запросы к психологам в клиниках исходят из отделений неврологии, хирургии и онкологии. Подобная работа здесь носит консультативный характер.
В реабилитационных центрах работа психолога включена в целостную систему восстановительных мероприятий для пациентов с хроническими соматическими заболеваниями [Юнусов, 2005].
Целью психологической реабилитации является повышение качества жизни пациентов с соматическими заболеваниями путем изменения их стиля поведения в условиях болезни. Их психологическая реабилитация в Германии осуществляется в рамках когнитивно-бихевиорального подхода.
Работа психолога в реабилитационном учреждении проводится:

• с пациентами;
• сотрудниками реабилитационного учреждения;
• другими клиниками.

Работа с семьей пациента осуществляется за рамками стандартной программы клиники. Существуют отдельные программы повышения компетенции родственников пациентов в области психологического отражения заболевания. Это происходит в виде ежемесячных лекций для родственников пациентов на базе реабилитационного центра.
Пациент проводит в реабилитационной клинике 3-4 недели, в процессе которых он может рассчитывать на шесть индивидуальных встреч с психологом плюс посещение групповых занятий по необходимости.
Работа психолога с пациентами включает в себя:

• диагностику;
• составление концепции психотерапевтического воздействия;
• индивидуальную психотерапию;
• групповые занятия.

Диагностика проводится в форме интервью с пациентом и в форме ответов на опросники.
Существует несколько задач диагностики:

1. сбор анамнеза (выясняется биография пациента и течение заболевания);
2. анализ поведения пациента;
3. анализ условий, в которых возникло заболевание (например, хронические боли);
4. определение трудоспособности пациента (может ли пациент заниматься прежней трудовой деятельностью или его необходимо переориентировать на другой вид деятельности);
5. выявление мотивации пациента к выздоровлению (есть ли внутренняя мотивация    выздоровления, и какова она, ради чего человек хочет выздороветь).

В задачи же индивидуальной психотерапии входят:

• работа с эмоциями (основными эмоциональными проблемами людей с соматическими заболеваниями являются страхи и депрессии);
• изменение стиля жизни пациентов;
• поиск новых решений существующих проблем, связанных с болезнью;
• увеличение жизненных ресурсов;
• принятие болезни.

В процессе индивидуальной психотерапии учитываются профессиональные возможности и социальные проблемы пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. Таким образом, индивидуальная психотерапия в условиях реабилитационного центра направлена на изменение стиля жизни пациента в условиях хронического заболевания, активизацию его здоровых ресурсов, повышение жизненной мотивации.
Основные методы, применяемые при работе в соматической клинике:

• релаксация;
• поведенческая терапия;
• аутогенная тренировка.

При проведении индивидуальной психотерапии пациентов с хроническими соматическими заболеваниями психологи не работают с глубинными структурами психики, как, например, при психоанализе, так как, во-первых, в условиях стационара нет возможности длительной работы с пациентом, и, во-вторых, по мнению германских реабилитологов, психоанализ не всегда эффективен при работе с пациентами, страдающими хроническими соматическими заболеваниями.
Чаще всего люди, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, не видят психологических составляющих, которые привели к болезни. Из-за этого мотивация для работы с психологом снижена. Особенно это заметно в нашей стране, где нет еще культуры обращения за психологической помощью к специалистам в сложных жизненных ситуациях, в данном случае в ситуации болезни.
Германские коллеги решают вопрос сниженной мотивации при работе с психологом обучением пациентов, повышением их компетентности в вопросах психологических последствий соматических заболеваний, что проводится в индивидуальной и групповой форме в реабилитационных центрах.
В реабилитационных клиниках Германии с пациентами проводят ряд групповых встреч, в процессе которых обсуждаются различные темы, отражающие проблемные ситуации людей с соматическими заболеваниями (например, проблемные ситуации на производстве, связанные с наличием заболевания). На групповых занятиях участникам рассказывают, как распознать стрессовое состояние и что делать при стрессе, как повысить качество жизни, несмотря на хроническое заболевание, и т. п. Помимо этого проводятся тренинги социальной компетенции и индивидуально подобранные релаксационные методики. Наряду с тренингами проводят групповые занятия в форме лекций по отдельным узкоспециальным темам, например, как бросить курить или как справиться с ожирением. В таких лекциях могут принимать участие одновременно до 40 пациентов. Проработка этих вопросов включена в их реабилитационный процесс, так как вредные привычки, ожирение усугубляют процесс восстановления.
Работа психолога с сотрудниками реабилитационного учреждения осуществляется в виде информирования их об особенностях обращения с различными категориями пациентов, а также в разрешении конфликтных ситуаций, возникающих в стационаре. Взаимодействие специалиста с другими клиниками происходит в силу того, что в Германии существует система преемственности пациентов из одних стационаров в другие.
После прохождения курса лечения в реабилитационном учреждении пациент, нуждающийся в психологической помощи, может получить ее вне стационара. В Германии 289 существует система психологической реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями в амбулаторных условиях. Такая амбулатория функционирует на базе Психологического института Университета Альберта Людвига в городе Фрайбурге.
Основные цели психологической реабилитации пациентов в амбулаторных условиях:

• курирование психологического состояния пациентов после прохождения курса реабилитации в стационаре;
• образование пациентов в области здорового поведения;
• информирование пациента о взаимодействии психологических и физических факторов (обучение, как изменить поведение, чтобы изменилось физическое состояние);
• контроль за приемом медицинских препаратов (чтобы прием лекарств был непрерывным);
• повышение ценности жизни (у лиц с хроническими заболеваниями часто случаются срывы вплоть до суицидального поведения).

В амбулатории практикуется две формы работы: индивидуальная и групповая. В последней проводятся тренинги социальной компетенции и группы поддержки пациентов. Студенты, обучающиеся в Психологическом институте Фрайбурга, могут проходить практику в этой амбулатории.
По мнению наших германских коллег, в системе психологической реабилитации могут работать психологи, владеющие:

1. компетенцией    в области личностных особенностей и различных психологических трудностей людей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями;
2. техниками когнитивно-бихевиоральной психотерапии и применением этих техник в работе с пациентами с психосоматическими проблемами;
3. различными практическими навыками в работе (проведение тренингов социальной компетентности, групповой психотерапии, релаксационных методик, психологической подготовки пациентов к смертельному исходу и т. п.).

Сравнивая реабилитационную работу в России и в Германии, можно сказать, что отечественная система захватывает более широкий круг пациентов, включая людей с нарушениями слуха и зрения, ментальными проблемами, психическими заболеваниями, нарушениями опорно-двигательного аппарата и др. Что касается реабилитации больных с соматическими заболеваниями, то в части подобных стационаров в России даже нет ставок психолога. В тех же стационарах, где работают психологи с пациентами, страдающими соматическими заболеваниями, их работа также заключается в психологической диагностике и психотерапии имеющихся эмоционально-личностных проблем [Ряховская, 2003].
По нашему мнению, отдельные элементы системы психологической реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, используемой германскими коллегами, можно внедрить в работу российских психологических служб в реабилитационных учреждениях, а именно:

• система информирования пациентов о психологической стороне соматических заболеваний и обучение их новому стилю поведения в условиях хронического заболевания, т. е. адаптации в условиях заболевания;
• система информирования всех работников реабилитационного учреждения об особенностях обращения с различными категориями пациентов.

Также необходимо создать амбулаторную психологическую службу для людей с соматической патологией, отсутствующую в России, но в которой очень нуждаются пациенты с хроническими соматическими заболеваниями.

1. Ряховская М. В., Жаворонкина Н. А. Организация психологической службы в реабилитационном учреждении // Детская и подростковая реабилитация. 2003. № 1.
2. Юнусов Ф. А., Гейзер Г., Микус Э. Основы зарубежного опыта медико-социальной реабилитации // Современные технологии реабилитации в педиатрии. Т. 3 / Под ред. Е. Т. Лильина. М., 2005.
3. Psychocardiology: a systematic review of the literature / Edited by J. Jordan, B. Barde, A. M. Zeiher Washington, 2007.