С ростом информированности об аутизме растет и запрос на помощь. В то же время большинство имеющихся стратегий помощи лицaм с РАС нацелены на работу с детьми. Но дети взрослеют, a их потребности усложняются. Повзрослевшие клиенты с аутизмом нуждаются в инновационных подходах, новой философии работы, чутком внимании и уважении к ним и к их расширившемуся кругу интересов и проблем.
Путь к диагнозу у взрослых аутистов был гораздо сложнее, чем у нынешних малышей. Люди с высокофункциональным аутизмом далеко не всегда обращались за терапевтической помощью. Но в результате распространения информации об аутизме многие не диагностированные прежде взрослые задаются вопросом: «Нет ли у меня аутизма?».
В статье будут рассмотрены случаи: 1) клиента с РАС, не диагностированного до начала терапии с автором, и 2) клиента с РАС, диагностированного поздно, в школьном возрасте, и поэтому получившего минимальную терапевтическую поддержку.
Терапевтическое вмешательство как смена парадигмы
Чем может помочь аутисту современная психотерапия и психоанализ? Итальянский философ и психоаналитик С. Бенвенуто утверждает, что психоанализ бессилен помочь потому, что у людей с аутизмом отсутствует бессознательное [Benvenuto, 2019, с. 32]. Апеллируя к В. Галлезе [Gallese, 2006], автор утверждает, что мы воспринимаем намерения, намеки, косвенные сообщения и метафоры не потому, что со временем у нас развилась теория разума, а потому, что мы напрямую воспринимаем субъективность других людей. Аутизм — это агнозия одного конкретного предмета, субъективности [Benvenuto, 2019, с. 27]. Аутизм воспринимает сознательную (когнитивную) часть (информации), но теряется в метафорах.
Теория разума («модель психического»), неотъемлемый компонент социальных навыков, — это способность делать выводы о том, как другие люди оценивают ту или иную ситуацию. По определению Д. Премака и Г. Вудроффа (1978), — это способность применить ментальное состояние других к себе [Premack, 1978]. Теория разума начинает развиваться на втором году жизни и продолжает совершенствоваться и в дальнейшем [Bretherton, 1981; MacNamara, 1976]. С. Барон-Коэн отмечает прямую зависимость между недостатками символической игры и проблемами в развитии теории разума в сочетании с заниженным «эмоциональным коэффициентом» [Baron-Cohen, 1985]. Поощряя игру, мы работаем над задачами теории разума. К счастью, повзрослевшие люди с РАС охотно вступают в игровое и в шутливой форме взаимодействие и даже рассматривают игру как занятие вполне нейротипичное, свойственное всему «поколению Питера Пэна» 18]. Таким образом, клиницист-психотерапевт, работающий методами, базирующимися на игровом взаимодействии, получает кредит доверия от взрослых аутистов.
Еще один довод С. Бенвенуто — это идея погрешностей в области перформативности [Benvenuto, 2019, с. 27] (перформативная функция речи — это обещание, предупреждение или приказание) и высказывания (единица речевого общения, позволяющая использовать язык как руководство к действию; очевидно, автор имеет в виду в основном косвенные высказывания). Поскольку традиционная психотерапия невозможна без вербального взаимообмена, пробелы в интерпретации намека, иронии, сарказма или косвенного приглашения к действию в лучшем случае усложняют этот процесс, в худшем — делают невозможным, считает он. Также он заключает, что психоанализ аутистов невозможен из-за отсутствия у них чувства юмора [Benvenuto, 2019, с. 27]. Чувство юмора предполагает гибкость и готовность принять парадокс как реальность, а также — изменить «условия игры». Aутисты известны отсутствием гибкости и теми сложностями, которые часто возникают у них при изменении планов. Тем не менее, именно люди с РАС способны на тот неортодоксальный анализ понятий, который помог многим из них совершить открытия в различных областях знаний.
Итак, классический психоанализ и психодинамическая психотерапия публично признали свое поражение в работе с аутистами. В то же время, опыт специалистов и теоретиков DIRFloortime показывает хорошие результаты в освоении взрослыми людьми с РАС высших ступеней в иерархии функциональных эмоциональных способностей развития (ФЭСР): навыков логического, «треугольного» мышления, восприятия «оттенков серого», множественных точек зрения, рефлексии и теории разума в целом [Гринспен, 2013]. Парадигма «игрового взаимодействия» в ходе основанного на отношениях терапевтического вмешательства помогает специалистам: 1) следовать за своим пациентом и 2) «бросать вызов», ставя перед ним новые задачи или совместно отыскивая решение реальных социальных ситуаций, предложенных клиентом.
Стенли Гринспен в одном из выступлений говорит о фундаментальной переменe, смене парадигмы в понимании процессов развития детей и взрослых. Способности динамично обучаться, размышлять на сложном уровне, в целом осваивая высшие уровни функциональных эмоциональных вех, ФЭСР, развиваются во взрослом возрасте и у нормотипичных людей, и у людей с особыми потребностями. Разница заключается в скорости и легкости этого процесса. Поэтому необходимо правильно поставить цель, чтобы индивид с РАС развил данные способности.
Договорившись о подходе, можно обозначить задачи, которые и приводят взрослых аутистов в психотерапию: как совместить мир новых чувств и груз решений. Как обеспечить безболезненную интеграцию и ассимиляцию в нейротипичной среде. Как приобрести друзей и обезопасить врагов; или, более обобщенно, как сделать «взрослый» мир безопасным для общения и существования. И, самое главное, как выстраивать зрелые отношения с другими людьми.
Жизненные дилеммы взрослых людей с высокофункциональным аутизмом почти ничем не отличаются от забот, которые возникают у их нейротипичных ровесников. Отличие в неготовности к подобным непредвиденным жизненным коллизиям и в недостаточном диапазоне имеющихся ФЭСР. Как нам, нейротипичным близким или профессионалам, поддержать их самооценку и веру в свои силы? Как провести аутиста по нерасчерченной территории социальных «игр»?
Несколько примеров из моей практики иллюстрируют способы разрешения подобных задач.
Работа с проблемами интерпретации речи. Первичное собеседование при приеме на работу
Джонни
Джонни — 24-летний выпускник престижного колледжа Лесли, вернувшийся в родной Нью-Йорк после 4,5 лет проживания в университетском городке. Обучение в колледже затянулось на полгода в результате госпитализации: Джонни высказал суицидальную идеацию, был госпитализирован, a после нее взял академический отпуск. Диагноз РАС был поставлен в подростковом возрасте, и Джонни успел воспользоваться услугами школьных логопеда и эрготерапевта (также он, увы, успел пройти школу буллинга, в той или иной мере преследовавшего его всю его учебную жизнь). Джонни сохранил особые интересы: он коллекционирует флаги и владеет ими в количестве 153. Он вывешивает флаги перед домом, руководствуясь настроением (что означает достаточно неплохие способности к самонаблюдению!).
К моменту нашего знакомства Джонни преодолел большую часть сенсорных проблем: научился носить одежду различной текстуры, не прятаться от резких звуков и выдерживать яркий флуоресцентный свет, сдерживать самостимулирующее поведение и стремление к навязчивым вопросам, а также преодолел дискомфорт от большого скопления людей. Он смог устроиться на временную работу, демонстрируя учебные фильмы в музее. Роль музейного сотрудника требует от него контроля не только над собственной сенсорикой, но и над желанием спонтанно говорить и перебивать собеседника. Хотя Джонни и научился самоконтролю, это не приблизило его к желаемой должности веб-дизайнера (к полученной им профессии). Джонни страдал от приступов сомнения в своих художественных способностях, и, соответственно, не мог составить позитивный рассказ о себе на рабочем интервью. Навыки общения в нейротипичной среде в основном опираются на когнитивные подсказки, взятые Джонни из справочников по устройству на работу и на идеи, усвоенные им при встречах с куратором еще в колледже. Заученные варианты ответа не всегда помогают подобрать подходящую фразу, а заранее подготовленные вопросы — разобраться в живом обмене репликами и закрыть пробелы в прагматике речи.
Джонни сформулировал цели терапии следующим образом: a) научиться отличать друзей от недоброжелателей и б) научиться преодолевать страх конфронтации в рабочей обстановке. A в конце нашей первой встречи он высказал необычный запрос: «Я хочу научиться притворяться».
Ход терапии. Мы попытались определить те правила, которые уже усвоил Джонни. Во многом его правила напоминают те, которыми поделились Т. Грандин и С. Баррон в своей книге об отношениях [Grandin, 2005]:
— приоритеты меняются день ото дня;
— разные люди реагируют по-разному на одну и ту же ситуацию или фразу;
— не все переживания должны быть высказаны;
— не все мои тревоги тревожат других людей или мое начальство;
— быть честным не означает немедленно обличать других;
— вежливость необходима даже с невежливыми людьми.
И одно из самых главных, сказал Джонни: то, что мне говорят другие, надо «расшифровывать», не принимая за чистую монету.
Джонни активно искал работу по специальности, а потому разработал собственный дешифровальный подход. Привожу дословно один из наших диалогов:
Т. (терапевт): Что может означать фраза «Мы интервьюируем и других кандидатов»?
Джонни: Это всегда означает одно: что место мне не достанется.
Т.: А «Будем на связи»?
Джонни: Значит, я понравился.
Т.: А что, если интервьюер говорит правду: они действительно продолжают интервьюировать других, но и ты лично ему очень понравился?
Джонни озадачен.
Таким образом, мы столкнулись с тем, что ни один прием по дешифровке косвенной, неявной, речи, невербальных сообщений и намеков не может быть абсолютным и универсальным. Джонни записал и это правило.
A вскоре после очередного неудачного интервью (где прозвучала фраза «Мы интервьюируем других кандидатов») Джонни позвонили из дочернего отделения компании и предложили место, опровергнув одну из заученных им аксиом.
Развитие эмоционального интеллекта. Дружелюбная и враждебная среда
Как помочь выработать систему распознавания друзей (и, что важнее, врагов) среди коллег, сокурсников и преподавателей в академических и профессиональных кругах? Другими словами, как помочь выросшему человеку с аутизмом, которого мы же сами научили безусловной эмпатии, маневрировать в недоброжелательной к нему среде?
Ал
Ал, 53-летний звукоинженер, неоднократно обращался за помощью к психотерапевтам. Его взрослая жизнь казалась чередой кризисов: периоды безработицы, развод с первой женой, диагноз старшего сына (синдром Аспергера). Первоначальный диагноз Алa — тревожное расстройство — осложнился в ходе тестирования, включив, как ни парадоксально для человека, работающего со звуком, расстройство аудиальной обработки. Опросник функционального эмоционального развития С. и Дж. Гринспенов[Greenspan, 2002] (адаптирован для взрослых автором статьи) показал недостатки на нижних уровнях ФЭР, от невозможности: 1) принимать решения, 2) действовать в условиях стресса и 3) успокаиваться после эмоционального взрыва, до потери интереса к контакту и общению при наличии отвлекающих факторов. Результаты опроса по сенсорике показали, что определенные звуки и запахи легко переводят Алa в режим shutdown (шатдаун, выключение). Хронические проблемы общения и социального взаимодействия, от многоречивости до навязчивых вопросов, определили диагноз: Ал проявлял черты высокофункционального аутизма.
За время нашей совместной работы Ал не единожды оказывался на волосок от увольнения. Пристрастие к схемам и заготовленным заранее планам, неумение определить новые приоритеты и мобильно перестроиться, а главное — недооценка сотрудника, постоянно жаловавшегося на Ала, ставили под удар не только его финансовое благополучие, но и самооценку.
Хотелось бы вернуться к экзистенциальному, по сути, запросу Джонни, «научиться притворяться». Чтобы нарушать правила, необходимо иметь некую внутреннюю идею правильного поведения (моральных стандартов). Эта ФЭСР высшего порядка зачастую развивается прежде других, низших в иерархии С. Гринспена, ступеней [Гринспен, 2013]. Проблема тут не в недостатках индивида с РАС, а в присущей нейротипичным сообществам тенденции нарушать собственные правила, используя весь спектр от лицемерия до «лжи во спасение». Любой нейротипичный мошенник не только осознает, что он мошенник, но и корректирует собственный имидж: это позволяет ему, к примеру, гордиться собственной хитроумной уловкой. Аутисту же такая перекройка стандартов причиняет страдание или значительную тревогу. Зачастую человек с РАС оказывается в роли добровольного блюстителя порядка, раздражая и настраивая против себя окружающих.
Жалобы на Ала поступали так часто, что в конце концов перед ним поставили условие: по утрам он будет присылать по электронной почте список внезапно возникших проблем, а в конце недели его начальник вместе с ним проанализирует, какой приоритет был важнее, и т.п. Возникшую путаницу трудно описать вкратце. Поскольку коллегa, жаловавшийся на неэффективность Ала, частенько перебрасывал на других собственные незаконченные проекты, Ал бесконечно писал объяснительные. Двойной смысл происходящего стал ясен: 1) Ал испытывал сложности из-за негибкости, и 2) коллега его попросту подсиживал.
Ход терапии. Перед клиницистом, работающим с подобными ситуациями, встает вопрос: как научить аутиста стать самоадвокатом на работе, защититься от офисных интриг и лавировать между «правдой-маткой» и косвенными намеками. По мере определения и диагноза, и интриги мы решили привлечь отдел по предоставлению равных возможностей при трудоустройстве (Equal Opportunity Employment), и, что называется, открыть карты.
Закон о равных возможностях 1990 года для граждан с особыми потребностями, приводимый в действие, в частности, отделами Equal Opportunity Employment по месту работы, — это возможность для аутиста защитить свои права на рабочем месте и получить необходимую поддержку для успешного выполнения обязанностей. Доверительный диалог и лучшее понимание собственного актуального состояния помогли Алу определить, как повысить продуктивность и начать активный поиск ресурсов. Например, адаптивная технология (транскрибирующая программа на рабочем компьютере) и шумоизолирующие наушники облегчили условия работы, а подробное объяснение того, для чего все это нужно, помогло начать диалог с коллегами и — что важно — с членами семьи. В целом, в результате бесед получили другое объяснение такие его качества как неуклюжесть, рассеянность и упрямство. Ал не только «легализовал» свои особенности, но и определил для себя перспективы роста, изменений поведения и ожидания коллег и начальства.
Приемы работы с использованием элементов DIR Floortime и ментализации
Игровое взаимодействие со взрослыми – это сложная конструкция, состоящая из игры словами и привычными понятиями и упражнений в ментализации. Ментализация — это, практически, умение определять и понимать поведение других людей с учетом их эмоций, желаний или фантазий [Bateman, 2016, с. 3], а также определять внутреннюю мотивацию собственных поступков. Для аутизма характерна суженная интерпретация поведения и, по упоминанию С. Шенкерa, речи [Shanker, 2008, с. 21]. Последствие негибкой категоризации понятий – искажение ментального образа другого человека. Упражнения по угадыванию эмоций на основании выражения лица, a также реакции другого человека на фразу, произнесенную с различной интонацией и громкостью, призваны облегчить расшифровку спонтанныx реакций окружающих.
П. Фонаги и А. Бэйтман предложили упражнения с фотографиями для работы с пограничным расстройством личности [Bateman, 2016, с. 148-149]. Автор статьи модифицировала это упражнение для своих терапевтических целей, приглашая и обучая пациентов не только определять по фотографиям незнакомцев их настроение и/или мысли, но и предположить, «вспомнить», как эта эмоция ощущается ими самими. Таким образом возможно стимулировать создание внутреннего представления об эмоции другого человека и сверить его с собственными ощущениями. Привожу пример работы с Джонни:
Терапевт рассматривает фотографии, сделанные Джонни во время торжественной церемонии в музее:
Т.: Похоже, этот человек очень взволнован (при просмотре документальных кадров).
Джонни: Я тоже так подумал, но не знал, надо ли подходить и предлагать ему помощь.
Т.: Что помогло бы тебе, если б ты был так взволнован?
Джонни: Мне помогло бы выпить воды.
Т.: Да, иногда самые простые вещи помогают лучше всего. Что, если бы ты предложил ему воды?
Терапевт может и импровизировать, и разыгрывать реальные ситуации из опыта пациента. Цель подобных «этюдов» – не сосредотачиваться на поведенческой канве, а понять причину той или иной реакции (и в большинстве случаев ответ можно найти в дисфункции одной из ступеней ФЭСР или в сенсорном «ответе» на тот или иной раздражитель в среде).
В ходе подобного игрового взаимодействия терапевт: 1) поддерживает и развивает ключевые функции отношений: коммуникации, рассуждения и размышления; 2) разрабатывает план, как убрать или обойти препятствия, обусловленные индивидуальными особенностями; 3) начинает процесс эмоционального «размышления» над происшедшим (например, какие возникли чувства и воспоминания? как они повлияли на процесс решения?).
Другая сторона той же ригидности при попытках «усложнения сюжета» и развития сложившегося ментального образа – это популяризированная в литературе и кино «особая» память некоторых людей с РАС. Если личностные качества того или иного человека хранить в памяти как моментальную фотографию, не подвергая переоценке, может оказаться, что поступивший нечестно друг детства будет оставаться безупречным в глазах аутиста, а недоброжелательный сосед продолжает видеться недоброжелателем и после того как он помог отнести тяжелые сумки. Возможно, такая негибкая позиция – это механизм выживания в далеко не всегда доброжелательном социуме, и задача клинициста – помочь человеку с РАС принять на себя эмоциональный риск в построении социальных связей и научиться доверять окружающим.
Умение увидеть нюансы, обновить картинку и учесть развитие характера – это основа для игровых сюжетов, используемых в ходе терапии. Дописать предложениe, «дорисовать» портрет, поочередно играть роли членов семьи, сотрудников, даже случайных собеседников, – все эти игровые приемы помогают формировать понятие о восприятии и мыслительном процессе другого. Игровое взаимодействие и ролевая игра, позволяющая смоделировать такие навыки, как, к примеру, контейнирование межличностного конфликта, должны опираться на профиль ФЭСР. В полe зрения специалистa находятся:
— модуляция и отладка сенсорных раздражителей и катализаторов (где возможно),
— особенности среды,
— психообразование,
— использование конкретных ресурсов.
В целом, качественное разнообразие терапевтических приемов, понимание психологии взрослых людей с аутизмом и иx особых потребностей поможет эффективной интеграции в том, грядущeм, мирe, где особенности будут уважать, эмоции поддерживать и расширять, а способности оценивать по заслугам.