Парааутизм – психогенная форма аутизма

О книге

Уважаемые читатели!

Поскольку этот журнал открывают люди, тем или иным образом причастные к коррекции детского аутизма, то надеюсь, что наша книга (мой соавтор - кандидат педагогических наук Анна Хворова) или хотя бы ее отдельные разделы могут заинтересовать.

Я подключился к данной проблеме сравнительно поздно - в начале 90-х годов. Встречи с обеспокоенными родителями, наблюдения за необычным поведением детей, изучение отечественного и зарубежного опыта помощи вынудили сосредоточиться на ней, отодвинув в сторону другие, менее актуальные темы.

Сегодняшняя ситуация в этой области поражает своей хаотичностью, разнообразием подходов и взаимным недовольством участников процесса: родителей, врачей, педагогов, логопедов, ученых.

Родители рассказывают о своем недовольстве лечением на форумах в Интернете, высказывая упреки в адрес специалистов, превративших ребенка в «овощ». К слову, видимо менталитет нашего общества таков, что родители, довольные итогами труда специалистов, как правило, молчат. Возможно, потому, что успехи в продвижении ребенка к относительно приемлемому психическому здоровью медленны и не столь ярки, как неожиданные ухудшения. Первая категория родителей пополняет ряды так называемых антипсихи­атров, избегающих медицинской помощи даже тогда, когда она необходима.

Словом, приходится констатировать изоляцию различных групп людей, занятых решением этих вопросов, друг от друга. Это я вижу как в России, где бываю достаточно часто, так и в Украине, где нахожусь в гуще событий. Только что в Киеве известный политик с экрана телевизора заявил на всю страну буквально следующее: «Хватит травить наших детей химическими веществами» (речь идет о детях с отклонениями в развитии). То есть порой люди, не причастные к медицине, пытаются навязать свое малокомпетентное мнение всему народу.

Нашей книгой, написанной мной, детским психиатром и коррекционным педагогом, и матерью молодого человека, имевшего в детстве диагноз аутизм, мы пытаемся продемонстрировать, что никаких серьезных противоречий между разными видами помощи нет. Более того, разные виды могут с разумной осторожностью применяться у одного и того же ребенка. В вышедшей в 2013 году в Москве книге под редакцией Н.В. Симашковой[†] также утверждается мультивариантность помощи детям с аутизмом, когда уместны как программы лечебной педагогики (АВА и другие), так и адекватная нейропсихическому состоянию ребенка фармакотерапия.

Актуальным для постсоветских стран является вопрос: кто будет лечить детей с отклонениями в развитии. Программы утверждения семейной и ограничения узкоспециализированной медицины уже приводят к тому, что детские психиатры становятся вымирающим видом, их пора заносить в Красную книгу. Все чаще детей с проблемами развития психики и поведения консультируют «взрослые» психиатры, назначающие детям привычные для их практики дозы лекарственных средств. Вот откуда может произрастать недовольство родителей состоянием их детей.

Оптимальным может быть создание в наших странах как центров, так и междисциплинарных институтов помощи детям с аутизмом, где наравне с медицинскими специалистами были бы представлены и коррекционные педагоги, и психологи, и логопеды, и физиотерапевты, и кинезитерапевты, и наконец, ученые. Сочетание различных видов коррекции и медицины в одном учреждении, как показывает практика, ускоряет развитие коммуникации и социализацию детей и взрослых. Наши правительства уже сегодня должны думать, как их финансировать. Аутизм - проблема человечества - накатывается и на Россию, и на Украину. Надо решать сегодня, завтра будет поздно.

Парааутизм – психогенная форма аутизма

Приставка - пара - (с греческого - рядом, около, при) подчеркивает отличие парааутизма от истинного аутизма как клинического состояния. Клиническая картина парааутизма напоминает эндогенный аутизм, но он имеет другую природу. В 1960-1970-х годах ведущие психологи и психоаналитики, изучавшие психическое развитие детей в раннем возрасте, Дж. Боулби, П. Липтон, М. Ансворз, А. Фрейд, Р. Спиц описали явление госпи­тализма с нарушением общения у детей из приютов. Их выводы были подтверждены современными данными психологии и нейрофизиологии в работах B.C. Мухи­ной, А. С. Батуева и других.

В 1980-е годы детские психиатры В.Е. Каган, В.В. Ковалев описали психогенный аутизм как симптомокомплекс, основным клиническим проявлением которого было также искажение функции общения в виде обеднения или полного отказа от коммуникаций, ухода в себя. Возникновение данной психической патологии связывалось с травмирующими психосоциальными факторами.

В.Е. Каган ввел и другое понятие для обозначения подобных нарушений, назвав их «парааутистические невротические реакции у детей раннего возраста в связи с недостаточностью детско-материнского взаимодействия». Эти проявления, по мнению автора, склонны к фиксации и переходу в личностные девиации.

Г.В. Козловская, Л.М. Барденштейн, В.Ф. Матвеев обнаружили симптомы псевдоаутистического поведения у детей с сенсорными дефектами, у слепых и глухих. Электрофизиолог и нейропсихолог Т.А. Строганова отметила сходство изменений биопотенциалов мозга у детей с синдромом Каннера и у слепых детей.

В начале 1990-х годов группа исследователей НЦПЗ РАМН (Г.В. Козловская, М.Е. Проселкова), изучая психическое здоровье детей-сирот раннего возраста, которые с раннего детства находятся в условиях детского приюта, описали подобные состояния нарушений общения, предложив новый термин для их обозначения - депривационный параау­тизм как более соответствующий клиническому содержанию данного симптомо-комплекса. Парааутизм - это нарушение формирования коммуникативных функций, возникающее при различных формах психической депривации у детей в раннем онтогенезе.

Сам термин «депривация» означает недостаточность наличия того или иного фактора, лишение его. Психическая депривация - это недостаточность стимуляции чисто психических функций человека. Наиболее известны следующие формы психической депривации:

•     эмоциональная депривация, или скрытое сиротство, в семье при искажении функционирования психобиологиче­ской системы «мать-ребенок»;

•     социальная депривация, или истинное сиротство: брошенные дети, беспризорники;

•     сенсорная депривация - слепота, глухота, гипокинезия, например, в случае детского церебрального паралича и др.;

•     когнитивная изоляция/депривация (информационный голод) - дети, воспитанные животными («дети-маугли»), или при минимальном общении (например, безмолвном, безтактильном и др.); перманентное физическое насилие в семье и др.

Важным фактом является вывод, что парааутизм - функциональное и обратимое нарушение психического развития депривационного генеза. При нормализации условий воспитания детей до трехлетнего возраста симптомы парааутизма могут редуцироваться. В более позднем возрасте это расстройство, как и другие депривационные нарушения, с трудом поддается коррекции и/или сближается с проявлениями истинного аутизма, или переходит в патологическое формирование личности.

Клинический парааутизм и эндогенный аутизм. Несмотря на определенные различия состояний парааутизма, возникающие при различных формах психической депривации, большего внимания заслуживает их сходство не только между собой, но, что особенно важно, с истинным аутизмом типа РДА.

В случаях РДА и парааутизма одним из главных проявлений является нарушение, обеднение или даже полная блокада коммуникативных функций с большей или меньшей степенью выраженности. Данный факт объясняется, очевидно, некоторыми общими механизмами возникновения таких нарушений.

В Международной классификации болезней МКБ-10 нет диагноза, который соответствует клинической картине психогенного аутизма (парааутизма) или экзогенного аутизма. Относительно похожее состояние обозначено рубрикой «реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте». Последнее характеризуется эмоциональными нарушениями и стойкими расстройствами социальных взаимодействий ребенка, будучи реакцией на изменение условий среды в первые пять лет жизни. К основным проявлениям этого состояния относятся: тревожность; робость и неспособность к дифференцированным социальным взаимодействиям; агрессия к себе и другим; слабость и диффузность эмоциональных связей в сочетании с навязчивой придирчивостью и неразборчивостью в общении, трудностью установления доверительных коммуникаций; прекращение физического развития.

Парааутизм и феномен расстройства привязанности. Как видно из приведенного перечня, два сравниваемых клинических феномена (парааутизм и реактивное расстройство привязанно­стей в детском возрасте) при их некотором сходстве являются, по сути, разными состояниями. В расстройстве привязан­ностей в детском возрасте основное место принадлежит нарушениям эмоционального развития в виде слабости эмоционального резонанса и недифференцированности эмоционального реагирования, в то время как состояние парааутизма характеризуется прежде всего нарушением функций общения.

Кроме того, парааутизм по структуре клинической картины более объемный и полиморфный, чем нарушение привя­занностей, причем патология эмоциональной сферы входит в данный симптомокомплекс как сопутствующий, дополнительный компонент.

Но до сих пор остается открытым вопрос о первичности и приоритете функций - общение или эмоции, - которые лежат в основе феномена привязанности в раннем онтогенезе человека. Вполне закономерен вопрос - является ли пара­аутизм (или его аналог по МКБ-10 - расстройство привязанностей) нарушением социальных или эмоциональных психических функций? Ответ на него важен не только для дифференциально-диагностического анализа психического состояния ребенка, но и для разработки конкретных психопрофилактических и коррекционных мероприятий при выявлении парааутизма.

Приоритет социальных потребностей в раннем онтогенезе. Основоположники психиатрии раннего возраста (в отечественной терминологии - микро­психиатрии) - неврологи, педологи, психиатры и нейрофизиологи В.М. Бехтерев и его сподвижники: Н.М. Щелованов, Н.П. Фигурин, М.П. Денисова в начале XX века изложили концепцию раннего психического онтогенеза человека, ведущая роль в котором принадлежит, по их мнению, формированию и проявлению потребности производить впечатление или социальным потребностям в общении, - равноценной, а в ряде случаев и преобладающей над органическими потребностями в пище и тепле. Последние снимают отрицательные эмоциональные реакции у малыша и создают почву для положительных эмоций, которые возникают в ответ на удовлетворение социальных потребностей. Сами же только органические потребности не могут заменить социально-эмоциональные потребности ребенка.

Позже эти положения развивали отечественные и зарубежные нейропсихологи и физиологи. Л.С. Выготский, П.В. Симо­нов, К.В. Судаков, П.К. Анохин, А.Н. Леон­тьев, А. Фрейд и другие, подчеркивая приоритет положительных эмоций, которые создают условия для генерализованной интеграции психофизических функций организма, повышая тем самым общий жизненный тонус и психическую активность в виде первичной социальной активности ребенка.

В основе первичной социальной активности лежит один из базовых инстинктов - ориентировочный, который на первых же этапах онтогенеза трансформируется в рефлексы свободы, любознательности и сенсорного голода, которые составляют фундамент функции общения. Однако все это для своего воплощения требует также развития активного соучастия среды.

В ходе исследований М. Ериксона, Г. Лип­тона, Е. Ентони, В. Бразелтона и других в области детской психиатрии, педопсихиатрии и психологии обнаружились новые данные о приоритете в раннем онтогенезе человека развития потребности в социальных взаимодействиях и эмоциональных связях. Начало их функционирования определяется, по мнению одних авторов, до первых трех месяцев жизни, по мнению других - до первых часов после рождения младенца, не отрицая в развитии человека факта импринтинга, или феномена фиксации, установленного в 24 часа после рождения у животных. Время наступления последнего, возможно, растянуто на первые месяцы жизни ребенка.

В эти критические периоды у ребенка начинают действовать «функциональные органы» - улыбка и плач, с помощью которых он устанавливает первые контакты с миром (с матерью или лицом, его заменяющим). Эти «функциональные органы» ребенка являются его врожденными свойствами, а, по мнению Л.С. Выготского и А.Н. Леонтьева, будучи прологами функции общения, - также и приобретенными социально-биологическими свойствами.

Из приведенных фундаментальных работ известно, что первичные наборы адаптивного поведения детского периода, возникшие в ответ на окружающую среду, настолько устойчивы, что производят впечатление наследственных, хотя таковыми не являются. Американский психолог С. Гринспин также приводит факты о значимости первичных контактов, которые устанавливаются в первые дни и недели жизни ребенка. Их особенности заключаются в том, что те или иные формы социализации, если они уже возникли, становятся малообратимыми. Кроме того, выявлено, что ребенок способен инициировать контакт со взрослым ограниченное число раз (5-6), после чего теряет интерес к этому действию, а затем и к общению. Поэтому очевидно, что нарушения первичной социализации, в основе которых лежит психическая депривация в той или иной форме, приводят к деформации психического развития ребенка, причем всех его психических, а в некоторых случаях, и физических функций, но с преобладанием нарушений в сфере общения.

Остается интересным факт значительного сходства аутизма типа РДА с некоторыми формами парааутизма. Сравним известные механизмы происхождения РДА с пара­аутизмом. Они разные по сути своего генеза - эндогенный спектр расстройств при РДА и экзогенный спектр (психогенного ряда) при парааутизме. Однако и при РДА, и при парааутизме присутствуют общие зоны воздействия повреждающего фактора (психической депривации) на подкорковые образования и третичную кору головного мозга. Можно предположить, что при РДА, в силу блокады сенсорных фильтров (по данным Л. Эрленмеер-Кимлинг) и наличия чувствительной гиперпатии, аутисти­ческое поведение формируется по защитному механизму. При этом, фронтальная и теменная области коры не получают необходимой стимуляции со стороны среды и поэтому задерживаются в развитии. При парааутизме тот же феномен наблюдается в результате экзогенного обеднения стимулирующей роли среды. Однако следует отметить, что, несмотря на сближение в некоторых своих клинических проявлениях, парааутизм и синдром РДА остаются принципиально различными состояниями по своей природе.

Парааутизм является обратимым состоянием, особенно при своевременном - до трехлетнего возраста ребенка - начале коррекционной работы. Однако и у более старших детей коррекционные мероприятия вызывают редукцию проявлений парааутизма.

Основное содержание коррекционной работы - это насыщение среды активизирующими факторами: сенсорными, когнитивными, эмоциональными, со стимуляцией базисных психобиологических систем - психической активности, эмоционального резонанса или адекватного эмоционального ответа, когнитивной компетентности ребенка и др.

Из сказанного выше можно сделать следующий вывод: психогенный, деприваци­онный, или экзогенный, аутизм (пара­аутизм) является расстройством в рамках нарушений раннего психического онтогенеза, где фактор среды играет основную роль в возникновении патологии.

Различные формы депривации являются пусковым механизмом для нарушений психического развития в форме пара­аутизма. Чем более ранним и массивным будет влияние депривационного фактора, тем более выраженными будут его последствия. В свою очередь, чем раньше по срокам начнется психокоррекционная работа, тем оптимистичнее будет прогноз при парааутизме.