Комментарий к статье Ч.И. Паренте, Р.М. Ципан, Р.Л. Хендрена «Интеграция помощи людям с РАС: коморбидные состояния в психиатрии и комплексная терапия»

На современном этапе вопросы, касающиеся подходов к лечению расстройств аутистического спектра, вызывают интерес как врачей-психиатров, так и специалистов коррекционного образования. В последнее время в профессиональном сообществе психиатров России разгорались споры вокруг клинических рекомендаций по диагностике и лечению аутистических расстройств у детей, в которых камнем преткновения стал вопрос: необходима ли медикаментозная терапия в схеме лечения детского аутизма? В США придерживаются позиции, что в лекарственной терапии нуждаются исключительно коморбидные расстройства, сопровождающие собственно аутистические нарушения, — гиперактивность, нарушения аффективной сферы, расстройства поведения, в том числе самоповреждающее поведение. Большинство российских психиатров разделяют это мнение, и принятые клинические рекомендации также основываются на данном подходе. Из рекомендованных в США лекарственных средств большая часть применяется и в России, но есть некоторые различия.

Для воздействия на синдром дефицита внимания и гиперактивности при РАС американские коллеги предлагают использовать препараты из группы стимуляторов, например, амфетамин, а также атомоксе- тин и центральные альфа-2-адреномиметики (гуан-фацин). Авторы статьи приводят исследование, где говорится, что альфа-2-адреномиметики благоприятно воздействуют на аномалии в префронтальной коре, которая является областью, связанной с произвольностью внимания и с самоконтролем. В числе побочных эффектов называют только вялость и сонливость, не отмечая, что данная группа препаратов применяется у взрослых с целью достижения гипотензивного эффекта, и у детей может вызывать опасное снижение артериального давления. Лечение детей амфетамином также вызывает, мягко говоря, сомнения, тем более что данный препарат к применению в нашей стране не разрешен. С целью лечения СДВГ в России используется только атомоксетин, достаточно безопасный в детском возрасте.

Авторы статьи достаточно подробно освещают применение нейролептиков (рисперидона, арипи- празола, галоперидола), которые позитивно воздействуют на поведенческие и аффективные нарушения у детей с РАС. Также отмечается важная роль антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин, сертралин, флуоксетин, циталопрам). Эти препараты нацелены на депрессию, тревогу и другие сопутствующие психопатологические состояния. В статье отмечается, что при лечении РАС серотонин находится в центре внимания докторов и исследователей, поскольку его уровень постоянно нарушается, и доказано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина улучшают социальное функционирование пациентов в целом и уменьшают стереотипные формы деятельности. Российские психиатры также активно применяют данные группы препаратов. Нашей целью, как правило, является максимальное облегчение того дискомфорта, который испытывает ребенок с РАС, вынужденный взаимодействовать с окружающим миром, а нейролептическая, антидепрессивная терапия нередко становится той «гипсовой повязкой», которую мы можем временно наложить на душевные проблемы пациента, сделав его более доступным для обучения, психологической коррекции, психотерапии.

Комплементарные интегративные лекарственные средства, так называемые CIMs, — витаминные комплексы, диеты, омега-3-жирные кислоты применяются российскими врачами так же, как и в США, однако достаточной доказательности данные средства не имеют. Из CIMs, рекомендованных к применению у детей с РАС в России, можно назвать только мелато­нин, назначаемый для улучшения качества сна.

В заключение хотелось бы присоединиться к мнению наших коллег из США, которые отмечают в своей статье, что группа нарушений развития, которую мы объединяем под названием РАС, отличается значительной гетерогенностью клинических проявлений, и даже если у пациента нет сопутствующих заболеваний, постоянно меняющаяся с возрастом симптоматика затрудняет лечение. А коморбидные расстройства еще более затрудняют диагностику и выбор лечебной тактики. Есть еще много неизвестного в этиологии и патогенезе РАС, и до тех пор пока эти пробелы в исследованиях не будут заполнены, практикующие врачи должны полагаться на комплексный подход к лечению, где разумно и обоснованно сочетаются медикаментозные и немедикамен­тозные методы.