Клинические фенотипы нервной анорексии: математические модели на основании анализа латентных классов психопатологических симптомов

ВВЕДЕНИЕ: Нервная анорексия (НА) характеризуется гетерогенными клиническими проявлениями, что затрудняет ее диагностику и лечение. Описание клинических вариантов и мишеней терапии НА является актуальной задачей.

ЦЕЛЬ: Изучение наличия эмпирических фенотипов пациентов внутри диагностической категории «нервная анорексия» с применением анализа латентных классов (LCA) психопатологических симптомов, выявленных в результате клинической оценки психического состояния врачами-психиатрами.

МЕТОДЫ: Психопатологические симптомы НА были клинически оценены психиатрами с использованием оригинального чек-листа (всего 57 симптомов), для выявления психических расстройств применялся опросник Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.). Для самооценки психопатологических симптомов и дистресса пациенты использовали опросник Symptom Check List-90-Revised (SCL-90-R). Клинически гомогенные подгруппы пациентов были выделены с помощью LCA.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Обследовано 115 пациентов с НА. По результатам LCA выделены 4 группы пациентов (К1–К4) с высокой определенностью классификации (R²=0,908), значимостью модели (p<0,001) и четким разделением латентных групп (индекс несходства классов = 0,957). Симптомы расстройства пищевого поведения (РПП) являлись ключевыми для формирования кластера только у 68 (59%) — в группах К1 и К3. Статистически значимых различий между классами по субшкалам SCL-90-R или большинству диагнозов M.I.N.I. выявлено не было. В группе К1 (n=41) доминировали ключевые симптомы РПП: дисморфофобия, страхи, связанные с едой, набором веса, потерей контроля. В группе К2 наблюдалась низкая частота ключевых симптомов РПП, для этой группы была характерна высокая распространенность нарушений сна, тревоги, апатии, тоски и ангедонии. Группа К3 представляет полиморфный клинический профиль с сочетанием ключевых симптомов РПП, аффективных симптомов, расстройств мышления, когнитивных нарушений и нарушений сна. Группа К4 определялась наличием ипохондрических опасений, соматоформных вегетативных симптомов и апатии; ни один из ключевых симптомов РПП не был типичен для К4.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Выделены 4 эмпирических клинических фенотипа НА, каждый из которых отличался уникальным симптоматическим профилем. Были определены специфичные для каждой группы симптомы, которые включали ключевые симптомы расстройства пищевого поведения и общие психопатологические проявления.

ВВЕДЕНИЕ

Нервная анорексия (НА) — расстройство пищевого поведения (РПП), характеризующееся разнообразными психопатологическими проявлениями, которые могут относиться как к самому расстройству, так и к сопутствующим психическим расстройствам. Согласно Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), дифференциальную диагностику НА необходимо проводить с шизофренией и другими первично психотическими расстройствами, обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), дисморфическим расстройством, а также с нервной булимией и избирательно-ограничительным расстройством приема пищи [1]. При НА высок процент коморбидности с депрессивными расстройствами (от 36 до 80%), тревожными расстройствами (до 65%), расстройствами аутистического спектра (до 22,9%), посттравматическим стрессовым расстройством (до 22,7%), ОКР (до 44%) [2–4]. Наличие общих симптомов НА с другими психическими расстройствами, а также высокая доля коморбидности затрудняют диагностику и лечение пациентов с НА [3]. При этом до сих пор нет данных, подтверждающих эффективность медикаментозного лечения не только самой НА, но и сопутствующей психической патологии при НА [5]. Гетерогенность симптомов НА считается препятствием к выработке эффективных методов лечения [6–8].

Исследователи признают необходимость реконцептуализации НА [9, 10]. Для этого предлагаются эмпирические классификации всей диагностической категории «расстройства пищевого поведения» с применением математического моделирования клинических признаков РПП с закладыванием в модель симптомов пациентов. Для выделения групп пациентов со схожей симптоматикой применяется анализ латентных классов (АЛК) [11–14], для выявления взаимосвязей симптомов в статике и динамике — сетевой анализ (network analysis) [15, 16], а также используется комбинация этих методов [17].

Выделение гомогенных подгрупп пациентов может способствовать выработке более адресных и персонализированных стратегий терапии и оказания помощи, определению биологических факторов развития расстройств [18]. АЛК позволяет выделить скрытые гомогенные группы пациентов внутри группы пациентов с разнообразными клиническими проявлениями, определить дискретные клинические категории из всего многообразия клинических проявлений при психических расстройствах [13, 16]. При применении этого метода характеристики пациентов между группами не могут пересекаться, что дает возможность четко разделять пациентов по оцениваемым признакам [19].

В течение последних двух десятилетий ряд исследований был посвящен эмпирическому определению фенотипов пациентов с НА с помощью АЛК. Данный подход лег в основу современных классификаций РПП [20]. Часть этих исследований проводилась в общей популяции и была направлена: а) на оценку распространенности вариантов РПП на основе клинических признаков согласно диагностическим критериям DSM-III-R [11]; б) идентификацию фенотипов с учетом возможных сопутствующих психических проблем, таких как обсессивно-компульсивные симптомы, особенности темперамента и личностные черты (перфекционизм, личностная тревожность) [12]; в) определение особенностей проявления РПП в разных возрастных группах [13]. В исследованиях, изучающих клинические выборки пациентов с НА, латентные классы определяли либо по принципу распределения диагностических критериев РПП между классами [9, 14, 21], либо анализируя комбинацию симптомов РПП и личностных особенностей пациентов [22], но без учета сопутствующих психопатологических симптомов. Однако результаты исследований, применяющих сетевой анализ на клинических выборках, подчеркивают важность оценки симптомов, выходящих за рамки поведенческих проявлений РПП [23, 24]. Несмотря на это, до настоящего времени не проводилось исследований, которые бы выделяли латентные классы внутри клинической выборки пациентов с НА, принимая во внимание весь спектр психопатологических проявлений.

Во всех предыдущих исследованиях РПП с применением АЛК или сетевого анализа в модели закладывались результаты либо психометрических шкал и самоопросников, либо самоотчета испытуемых в отношении наличия или отсутствия у них симптомов, входящих в диагностические критерии РПП [6, 13–15, 24–27]. Использование данных самоопросников вместо клинической оценки для построения эмпирических классификаций может приводить к заложению в модель искаженной информации о состоянии пациента, что является общеизвестным ограничением метода самоотчета по сравнению с оценкой клинициста [28–32].

Для более детальной и персонифицированной оценки состояния пациентов в последнее время все шире применяется феноменологический подход, фиксирующий феномены непосредственного психического опыта (lived experience) [33, 34]. Данный подход представляется перспективным направлением для описания фенотипов пациентов в нейробиологических исследованиях, разработки терапевтических стратегий и учета персонального опыта болезни пациента при организации помощи [33–35]. Феноменологические исследования, изучающие пациентов с НА, сосредоточивались на описании проявлений состояния, которые были значимыми для пациентов и составляли их нарратив, однако в основном они ограничивались рассмотрением неудовлетворенности образом тела и связанных с ним феноменов [36].

Главный недостаток такого подхода заключается в ограничении данных о клиническом состоянии пациента его самооценкой. Помимо методологической проблемы разнородности данных [35] это создает проблему субъективной избирательности: самоотчет не охватывает весь спектр психопатологических явлений, которые могут присутствовать в психическом статусе пациентов с РПП, но при этом не упоминаются в нарративе, поскольку не осознаются или не воспринимаются как значимые. Известной характерной особенностью НА является эго-синтонность симптомов, в связи с чем имеются расхождения в оценке состояния самими пациентами и клиницистами [36–38]. Преодолеть перечисленные проблемы позволяет применение клинической психопатологической оценки, при которой психиатр не только выявляет феномены психической деятельности человека, но и проводит их психопатологическую квалификацию — определяет симптомы и синдромы [39, 40].

Таким образом, на сегодняшний день предпринимаются попытки выделить группы пациентов внутри диагностических категорий «расстройства пищевого поведения», однако не хватает исследований, учитывающих весь комплекс психопатологических проявлений, который присутствует в психическом статусе пациентов. Кроме того, отсутствуют исследования эмпирических классификаций НА, в которых в модель закладывались бы психопатологические симптомы по результатам клинической оценки состояния пациентов психиатром.

Целью настоящего исследования было изучение наличия эмпирических фенотипов пациентов внутри диагностической категории «нервная анорексия» с применением АЛК психопатологических симптомов, выявленных в результате клинической оценки психического состояния врачами-психиатрами.

Мы предположили, что внутри единой диагностической категории «нервная анорексия» будет выделено несколько клинических типов пациентов, которые будут отличаться между собой как симптомами РПП, так и сопутствующими психопатологическими симптомами.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено одномоментное исследование.

Условия проведения

Исследование проведено в Клинике расстройств пищевого поведения (далее — Клиника) (круглосуточный и дневной стационары) ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы» (г. Москва) в период с апреля 2023 г. по сентябрь 2024 г. В обследовании пациентов и сборе информации в целях исследования принимали участие врачи-психиатры Клиники (n=6), которые имели опыт клинической работы 1–5 лет. Клиническая оценка состояния пациентов лечащими врачами контролировалась заведующими отделений Клиники, врачами-психиатрами с опытом работы более 20 лет (n=2).

Вся информация, полученная в ходе исследования, фиксировалась в электронной индивидуальной регистрационной карте, разработанной специально под протокол исследования.

Участники

В исследование включали пациентов с установленным диагнозом «нервная анорексия», поступающих на лечение в Клинику. Критерий невключения: отказ от участия в исследовании. Критерий исключения: длительность госпитализации менее 7 суток.

Диагноз «нервная анорексия» устанавливали лечащие врачи (врачи-психиатры) в рамках рутинного обследования в Клинике по критериям МКБ-10.

Измерения

Данные регистрировались в течение первой недели госпитализации.

У всех пациентов собирались данные о возрасте, длительности НА, измерялся индекс массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ = вес (кг)/рост2 (м2). Дополнительно всем пациентам по результатам клинической оценки врачами-психиатрами выставлялся диагноз «расстройство пищевого поведения» по критериям МКБ-11.

Оцениваемые параметры и инструменты исследования

Для выявления сопутствующих психических расстройств врачи-психиатры применяли полуструктурированный опросник The Mini-International Neuropsychiatric Interview 6.0 (M.I.N.I.) [41]. Все врачи, участвующие в исследовании, предварительно прошли обучение по работе с данным инструментом.

Пациенты заполняли опросник Symptom Check List-90-Revised (SCL-90-R) [42], разработанный для оценки психопатологических симптомов и степени дистресса, который они вызывают у пациента. Опросник содержит 90 утверждений c 5 вариантами ответа по шкале Лайкерта: от 0 («очень сильно») до 4 («совсем нет»). Каждое утверждение соответствует симптому, который относится к одной из 9 шкал: «Соматизация», «Обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивости)», «Интерперсональная чувствительность», «Депрессия», «Тревожность», «Враждебность», «Навязчивые страхи (фобии)», «Параноидность (паранояльность)», «Психотизм». Кроме того, опросник содержит три дополнительные шкалы: «Общий индекс тяжести симптомов», «Индекс дистресса», «Общее число утвердительных ответов». Для интерпретации результатов по каждой шкале рассчитывают среднее арифметическое по полученным баллам. Чем выше балл, тем более выражен соответствующий симптом у пациента.

Оценка психопатологических симптомов нервной анорексии, проведенная врачом

Клинико-психопатологическое обследование, по результатам которого осуществлялась квалификация психического состояния пациента и принималось решение о назначении психофармакотерапии, включало клиническую беседу с пациентом, наблюдение за его поведением в отделении и сбор анамнестических сведений у пациента и его близких в рамках рутинного обследования.

Для фиксации психопатологических симптомов, являющихся мишенями психофармакотерапии, в рамках настоящего исследования был разработан специальный чек-лист (см. табл. П1 в Приложении). Лечащие врачи заполняли его в электронной индивидуальной регистрационной карте при назначении лекарственного препарата в начале лечения, а также при каждой смене дозы препарата или при назначении нового лекарственного средства. В чек-листе можно было отметить один или несколько симптомов-мишеней в зависимости от причин назначения препарата. Назначение психофармакотерапии осуществлялось лечащими врачами в соответствии с условиями и необходимостью обычной клинической практики. В электронной индивидуальной регистрационной карте в чек-листе врачи фиксировали симптом (-ы) и вносили в соответствующие поля электронной формы название и дозу препарата, который назначался для купирования соответствующих симптома (-ов) у пациента. Данные о симптомах-мишенях психофармакотерапии собирались на протяжении всего периода лечения пациента в условиях круглосуточного и дневного стационаров Клиники. Корректность обозначения симптомов-мишеней терапии контролировалась заведующими отделениями.

В основу чек-листа положена схема оценки психического статуса пациента [43], которая применяется врачами-психиатрами в рутинной клинической практике. В общей сложности в чек-лист было включено 54 психопатологических симптома, которые были распределены на 9 подгрупп: аффективные симптомы, невротические и соматоформные симптомы, нарушения мышления, когнитивные симптомы, нарушения поведения, нарушения восприятия, обсессивно-компульсивные симптомы, физиологические нарушения, симптомы РПП. Дополнительно оценивали наличие еще 3 симптомов-мишеней для корректоров побочных действий антипсихотиков. Таким образом, врачи могли оценить наличие 57 симптомов у пациента. Отбор симптомов из всего спектра клинических проявлений психических расстройств проводился на основе наличия двух критериев: 1) симптом может являться мишенью психофармакотерапии; 2) симптом встречается в клинической картине пациентов с НА. Полнота информации о симптомах и удобство использования чек-листа оценивались перед началом исследования путем согласования его содержания со всеми врачами-исследователями до тех пор, пока он не был оценен ими как достаточно полный и удобный для описания мишеней психофармакотерапии у пациентов с НА.

Статистический анализ

Предварительный расчет размера выборки не проводили, но планировали включить в исследование не менее 100 пациентов.

Статистический анализ данных выполнялся исследователями, которые не являлись сотрудниками Клиники. Им был предоставлен массив данных без идентифицирующей информации в отношении пациентов, что исключало предвзятость при интерпретации результатов.

Анализ данных включал описание выборки, анализ частоты психопатологических симптомов, АЛК и сравнение характеристик групп, определенных в результате АЛК. Статистически значимыми считали различия групп при p< 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты статистических гипотез. Описание количественных и порядковых данных выполнено с указанием среднего арифметического (стандартное отклонение) или медианы (1-й; 3-й квартили). Выбор между средним арифметическим (стандартным отклонением) и медианой (1-й; 3-й квартили) для описания количественных показателей основывался на результатах проверки распределения на нормальность с помощью критерия Шапиро–Уилка.

Подготовка данных для статистического анализа

Данные из электронной индивидуальной регистрационной карты выгружались в таблицу Excel (Microsoft Corp), замещение пропущенных данных не проводили.

На основании полученных данных о симптомах- мишенях психофармакотерапии далее была сформирована электронная таблица, где каждая строка фиксировала уникальную связь «пациент — препарат — симптом-мишень». Бинарные значения (0/1) обозначали наличие или отсутствие указания лечащего врача на то, что препарат назначен для коррекции конкретного симптома. Симптом считался клинически значимым, если его частота в качестве мишени терапии была ≥5. Данное пороговое значение было выбрано нами для того, чтобы исключить из анализа идиосинкразические и крайне редкие симптомы, которые могли бы внести статистический шум и помешать выделению устойчивых латентных классов. В результате исключения редких симптомов-мишеней была построена бинарная матрица «пациент — симптом», где отражались все клинически значимые симптомы, обозначенные как мишени терапии у пациентов выборки, на основании которой осуществлялся АЛК.

Анализ латентных классов

АЛК проводился для определения скрытых гомогенных подгрупп пациентов (кластеров) с однородной структурой бинарных признаков (комбинаций симптомов-мишеней). Единицей анализа для построения латентных классов являлся пациент. Анализ выполнен в среде XLSTAT (версия 2024.2.2.1422, Addinsoft, Париж, Франция), с автоматическим варьированием количества кластеров в диапазоне от 1 до 4. Параметры модели оценивались с помощью алгоритма максимизации правдоподобия (Expectation-Maximization, EM) в сочетании с уточнением результатов методом Ньютона–Рафсона. Для обеспечения устойчивости решений использовался фиксированный начальный сид генерации случайных чисел (seed=123456789) и множественные стартовые условия (16 наборов), что минимизировало риск локальных минимумов. Предполагалась локальная независимость признаков — ковариационные параметры не включали в модель. Критериями выбора оптимальной модели служили наименьшие значения информационных индексов BIC (Bayesian Information Criterion), AIC (Akaike Information Criterion), CAIC (Consistent Akaike Information Criterion) и SABIC (Sample-Adjusted Bayesian Information Criterion), а также наибольшие значения энтропии классификации (Entropy R2) и наименьшее значение ошибки (Classification Error). Дополнительно оценивали статистику соответствия модели (L2) и число объясненных степеней свободы. Подход обеспечивал сбалансированную оценку как модели подгонки, так и дискриминативной способности решения [19]. После определения оптимального числа кластеров по описанным выше критериям выбора оптимальной модели были рассчитаны коэффициенты классификационных функций для каждого кластера. Эти коэффициенты представляют собой параметры мультиномиальных логит-моделей, которые позволяют вычислить апостериорную вероятность принадлежности пациента к определенному кластеру на основании наличия или отсутствия у него конкретных симптомов-мишеней. Положительные значения коэффициентов свидетельствуют о том, что наличие данного симптома увеличивает вероятность принадлежности пациента к соответствующему кластеру, а отрицательные — уменьшают эту вероятность.

Далее проводилось сравнение клинических характеристик кластеров, которое включало анализ демографических (возраст), клинических (ИМТ, диагноз по МКБ-11, длительность НА), психометрических характеристик (результаты опросников M.I.N.I. и SCL-90-R) и препаратов, назначенных для коррекции психического состояния. Для количественных переменных предварительно проверяли нормальность распределения с помощью критерия Шапиро–Уилка. В случае соответствия нормальному распределению применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с указанием F-статистики, уровня статистической значимости и размера эффекта (η2). При асимметричном распределении использовали тест Краскела–Уоллиса, дополнительно рассчитывая долю объясненной дисперсии (ε2). Категориальные переменные анализировали с использованием критерия χ2 Пирсона, а в случаях, когда ожидаемое количество наблюдений в ячейках таблицы сопряженности было менее 5, — точного критерия Фишера. Размер эффекта оценивали, рассчитывая коэффициент V Крамера. Сравнения между кластерами проводили без априорного объединения групп, с контролем множественных сравнений (с использованием поправки Бонферрони для апостериорных тестов). При этом интерпретация результатов основывалась не только на их статистической достоверности (p< 0,05), но и на величине размера эффекта для оценки практической и клинической значимости различий.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы» (протокол № 2 от 9 марта 2023 г.). Все пациенты перед включением в исследование подписывали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники

Всего в исследование было включено 115 пациентов. Клинико-демографические показатели выборки представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика клинических и демографических параметров выборки пациентов

Примечание: Me — медиана; Q1 — 1-й квартиль; Q3 — 3-й квартиль; SCL-90-R — Symptom Check List-90-Revised; МКБ-11 — международная классификация болезней 11-го пересмотра; НА — нервная анорексия.

По результатам опросника M.I.N.I. (данные доступны для 110 пациентов) наиболее частыми коморбидными расстройствами были текущий депрессивный эпизод (n=27, 24,5%) и реккурентный депрессивный эпизод (n=48, 43,6%), ОКР (n=50, 45,5%), генерализованное тревожное расстройство (n=39, 35,5%). У 4 (3,6%) пациентов выявлялось текущее психотическое расстройство. Полная информация о диагнозах по M.I.N.I. представлена в табл. П2 в Приложении.

Частота встречаемости симптомов-мишеней психофармакотерапии в выборке

Все пациенты получали психофармакотерапию, информация о симптомах-мишенях психофармакотерапии доступна для всех 115 пациентов. Из 57 возможных симптомов в выборке встречалось 46. Ни разу не были отмечены как мишени психофармакотерапии 11 симптомов (эйфория и бредовый уровень мании, дереализация и деперсонализация, контрастные навязчивости, агрессия, пониженный аппетит, пониженное либидо, повышенная сонливость, эписиндром, делирий). Распределение частоты встречаемости симптомов представлено в табл. 2.

Таблица 2. Ранжирование симптомов-мишеней по частоте встречаемости в выборке

Примечание: * Дополнительные признаки, которые были введены в качестве причины назначения препаратов класса «корректоры побочных действий антипсихотиков». РПП — расстройство пищевого поведения; ЭПС — экстрапирамидные симптомы.

Распределение симптомов демонстрировало высокую вариативность частоты их встречаемости. Наиболее частыми мишенями психофармакотерапии были симптомы нарушения настроения (тревога, апатия, тоска, ангедония, перепады настроения) и нарушения засыпания, а также симптомы, специфические для НА (страхи еды, набора веса, потери контроля и дисморфофобия в отношении толщины тела).

Модель латентной кластеризации

АЛК позволил выявить наиболее вероятную модель скрытой структуры симптомов-мишеней терапии среди 115 пациентов. Общее число зафиксированных клинически значимых симптомов-мишеней (с частотой встречаемости ≥5) по всей выборке составило 830, что свидетельствует о достаточной насыщенности данных для проведения АЛК [19]. Клинически значимыми (с частотой встречаемости ≥5) были 26 симптомов из 46. Итоговая матрица данных для АЛК имела размерность «115 пациентов × 26 симптомов». Для оценки числа латентных классов были построены модели от одного до четырех классов. Выбор оптимального решения по количеству классов осуществлялся на основании информационных критериев и индексов качества классификации (см. табл. П3 в Приложении).

Модель с четырьмя классами продемонстрировала наименьшее значение BIC (BIC=2951,94) по сравнению с альтернативными моделями (от 1 до 3 классов), а также наименьшее значение ошибки классификации (0,041) и высокое значение энтропии R2=0,908, что отражает высокую определенность классификации и низкую вероятность перекрестного отнесения пациентов к нескольким классам. Значение статистики L2=1359,49, df=8, p< 0,0001 подтверждало значимость модели, а индекс несходства между классами (dissimilarity index 0,957) указывал на четкое разделение латентных групп. Таким образом, модель с четырьмя латентными классами была признана статистически обоснованной и наиболее адекватной для описания имеющейся структуры данных.

Итоговое распределение пациентов по классам было следующим: кластер 1 — 41 пациент (35,7%), кластер 2 — 39 (33,6%), кластер 3 — 27 (23,5%) и кластер 4 — 8 (7,0%). В табл. 3 приведена матрица классификации расчетной принадлежности пациентов каждому из кластеров по результатам мультиномиальной логит-регрессии. Регрессионные коэффициенты (логиты) отражают значимость принадлежности симптома к каждому из 4 кластеров, при этом положительные значения указывают на положительный вклад симптома в формирование кластера, а отрицательные значения — на то, что соответствующий симптом не характерен для кластера. Качество классификации по модальной и пропорциональной вероятностным принадлежностям представлено в табл. П4 в Приложении. Матрица классификации (см. табл. П3 в Приложении) подтвердила высокую точность модели, продемонстрировав, что подавляющее большинство пациентов однозначно относятся к одному из кластеров.

Таблица 3. Регрессионные коэффициенты* мультиномиальной логит-модели для расчета апостериорных вероятностей принадлежности наблюдений к каждому из кластеров

Примечание: * Регрессионные коэффициенты рассчитаны как логарифм отношения шансов того, что наблюдение будет отнесено к данному кластеру при наличии этого симптома. ** Дополнительные признаки, которые были введены в качестве причины назначения препаратов класса «корректоры побочных действий антипсихотиков». ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство; РПП — расстройство пищевого поведения; ЭПС — экстрапирамидные симптомы.

Клинические характеристики кластеров

Анализ регрессионных коэффициентов позволил определить ключевые симптомы, характеризующие принадлежность пациентов к тому или иному кластеру. В табл. 4 отражена частота встречаемости симптомов в каждом кластере. В табл. 5 приведено сопоставление кластеров по клиническим характеристикам, по которым были выявлены статистически значимые различия, и частоте назначения лекарственных препаратов. Примечательно, что не было обнаружено статистически значимой разницы между кластерами ни по одной из шкал опросника SCL-90-R и по частоте большинства диагнозов, определенных с помощью опросника M.I.N.I. Данные по всем оцениваемым параметрам в кластерах представлены в табл. П2 в Приложении.

Таблица 4. Частота встречаемости симптомов в кластерах

Примечание: * Дополнительные признаки, которые были введены в качестве причины назначения препаратов класса «корректоры побочных действий антипсихотиков». ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство; РПП — расстройство пищевого поведения; ЭПС — экстрапирамидные симптомы.

Таблица 5. Сравнительная характеристика кластеров по клиническим характеристикам* и назначению психофармакотерапии

Примечание: * Приведены только переменные, продемонстрировавшие статистически значимые различия между кластерами при p< 0,05 или наиболее частые признаки в выборке. Me — медиана; Q1 — 1-й квартиль; Q3 — 3-й квартиль; ИМТ — индекс массы тела.

В первом кластере (К1) превалируют симптомы, характерные для НА. Дисморфофобия, страхи еды/набора веса/потери контроля и сенситивные идеи отношения являются определяющими симптомами принадлежности к К1. Наличие симптомов-мишеней в виде ипохондрических переживаний, акатизии и навязчивых мыслей вне фабулы РПП указывают на невозможность отнесения пациента к К1. Эти закономерности находят отражение в клинической картине у пациентов К1: страхи еды/набора веса/потери контроля присутствуют у 75,6% пациентов, дисморфофобия — у 46,3%, сенситивные идеи отношения — у 24,4%, при полном отсутствии в данном кластере ипохондрических переживаний, акатизии и навязчивых мыслей вне фабулы РПП. Высокий уровень апатии (87,8%) контрастирует с низкой частотой тоски (9,8%) и ангедонии (17,1%). Стоит также отметить высокую частоту (48,8%) бредового уровня тревоги в К1.

Для коррекции этих симптомов чаще всего назначаются антидепрессанты сертралин, миртазапин и эсциталопрам. Среди антипсихотиков доминирует оланзапин, из транквилизаторов — тофизопам и гидроксизин. Пациенты первого кластера имели самый низкий ИМТ (14,2±2,0 кг/м2) и были самыми молодыми (возраст Me [Q1; Q3] = 21 [18; 24] год).

Во втором кластере (К2) соматоформная вегетативная дисфункция, бредовые идеи и дисморфомания обладали выраженными отрицательными регрессионными коэффициентами, что указывало на отсутствие их вклада в формирование кластера. В К2 обращает на себя внимание минимальная встречаемость симптомов, характерных для РПП, таких как страхи еды/набора веса/потери контроля, дисморфофобия в отношении толщины тела или его частей, навязчивые и сверхценные идеи в отношении питания, веса, фигуры (см. табл. 4). Клинически группа характеризуется высокой частотой нарушений засыпания, тревоги, апатии, тоски и ангедонии. В терапии доминируют такие антидепрессанты, как сертралин, флувоксамин и миртазапин. Кветиапин становится основным антипсихотиком, а самым частым противотревожным препаратом — гидроксизин. У пациентов данного кластера отмечается наивысший ИМТ в выборке (15,5±1,9 кг/м2).

Третий кластер (К3) представляет собой полиморфный клинический профиль с сочетанием специфической для НА симптоматики, аффективных симптомов, нарушений мышления, когнитивных нарушений, а также нарушений сна. Ведущие симптомы, определяющие принадлежность к данному кластеру, — рвота, нарушения памяти, нарушения засыпания и сверхценные идеи в отношении питания, веса, фигуры. Среди аффективных симптомов превалируют тоска, ангедония и перепады настроения. Наряду с перечисленными симптомами часты такие специфические для НА нарушения, как страх еды/набора веса/потери контроля, дисморфофобия, сверхценные идеи в отношении веса и фигуры, навязчивые идеи с фабулой РПП. Набор специфических для РПП симптомов в данном кластере разнообразнее, чем в кластере 1. Кроме того, в данном кластере часты расстройства ассоциативного процесса мышления, чаще, чем в других кластерах, встречаются когнитивные нарушения в виде снижения концентрации внимания и нарушения памяти. Лечение включает кветиапин, оланзапин, карипразин и рисперидон. Отличительной особенностью данного кластера является частота назначения хлорпромазина, что может быть обусловлено наличием рвоты у пациентов в качестве мишени терапии, а также назначение тиаприда. Бипериден активно используется для профилактики экстрапирамидных эффектов. Из антидепрессантов в данном кластере предпочтение отдается флувоксамину, венлафаксину, миртазапину и эсциталопраму. Гидроксизин назначался чаще, чем в других кластерах. Пациенты этого кластера имеют самый большой возраст (Me (Q1; Q3) = 27,5 (21,3; 31,0) года), у них часто встречается диагноз «нервная анорексия» с паттерном переедания-очищения (53,8%) и выявляется умеренно выраженный суицидальный риск (23,1%).

Четвертый кластер (К4) характеризуется наличием ипохондрических переживаний, соматоформной вегетативной дисфункции и апатии при сильном отрицательном вкладе ангедонии, поверхностного сна и навязчивых идей в отношении питания/веса/фигуры и дисморфофобии. Так же, как для К2, все специфические для РПП симптомы не характерны для К4. Клинически у всех пациентов К4 наблюдаются ипохондрические переживания и апатия, высока частота соматоформной вегетативной дисфункции. Для пациентов этого кластера характерно наличие навязчивых мыслей и бредовых идей вне фабулы РПП. Обращает на себя внимание полное отсутствие большинства симптомов РПП и ангедонии. Терапия включает сульпирид, кветиапин, карипразин и галоперидол. Из антидепрессантов чаще всего применяется флувоксамин и дулоксетин. Гидроксизин назначался в трети случаев, бипериден — половине пациентов. Обращает на себя внимание наличие двух пациентов с текущим психотическим эпизодом внутри этого кластера.

ОБСУЖДЕНИЕ

Целью настоящего исследования было определение наличия симптоматически гомогенных групп пациентов с диагнозом «нервная анорексия», определяемых на основании клинически значимых психопатологических симптомов. Обозначение симптомов лечащими врачами в качестве мишеней психофармакотерапии рассматривалось как подтверждение клинической значимости соответствующего симптома у пациента. АЛК массива психопатологических симптомов выделил 4 группы (кластера) пациентов внутри диагностической категории «нервная анорексия» с высокой определенностью классификации (значение энтропии R2=0,908), высоким уровнем значимости модели (p< 0,0001) и четким разделением латентных групп (индекс несходства между классами (dissimilarity index) 0,957).

Стоит отметить, что наши результаты сложно напрямую сопоставлять с данными других исследований в связи с тем, что в нашу модель закладывались клинические психопатологические симптомы, тогда как в других исследованиях применялись данные психометрических инструментов или диагностические критерии РПП из диагностических классификаций. Детальная оценка общих психопатологических симптомов клиническим методом, результаты которой легли в основу математической модели в нашем исследовании, никем ранее не применялась.

Каждый их 4 кластеров (К1–К4) характеризовался набором симптомов, которые преимущественно относились к аффективным симптомам или к симптомам РПП. Примечательно, что из 115 пациентов выборки симптомы РПП являлись ключевыми для формирования кластера только у 68 (59%) пациентов (К1 и К3). Эта находка совпадает с данными идиографических исследований психопатологии РПП, в которых только у 50% пациентов среди значимых симптомов выявлялись симптомы, характерные для РПП [8]. У остальных 47 пациентов нашей выборки (К2 и К4) определяющими были аффективные симптомы, соматоформные расстройства, ипохондрические переживания, а симптомы РПП, наоборот, обладали отрицательными регрессионными коэффициентами, что означало отсутствие их вклада в формирование кластера.

Признаки РПП, которые определяли распределение пациентов на К1 и К3, совпадали доминированием дисморфофобии в отношении фигуры и страхом еды/набора веса/потери контроля, однако отличались остальными симптомами. Если для пациентов К1 были характерны сенситивные идеи отношения («другие критически оценивают»), то для пациентов К3 — наличие сверхценных и навязчивых идей в отношении питания/веса/фигуры. Также для К3 было характерно наличие рвоты, что подтверждалось высокой долей (53,8%) пациентов с НА с паттерном переедания-очищения в этом кластере. Кроме того, пациенты К1 и К3 отличались между собой набором симптомов вне РПП. Пациенты К3, в отличие от К1, обладали высокой частотой нарушений сна, нарушениями ассоциативного процесса мышления, перепадами настроения. Аффективная сфера у К3 характеризовалась доминированием тревоги, тоски и ангедонии, а у К1 — тревоги и апатии. Ипохондрические переживания отсутствовали у К1 и присутствовали у трети пациентов К3. Эти результаты совпадают с данными других исследований НА, в которых подтверждается, что неудовлетворенность телом и страх набора веса являются ключевыми симптомами, но при этом у пациентов также присутствуют и другие симптомы РПП, которые формируют индивидуальный симптоматический профиль пациентов и обеспечивают гетерогенность клинических проявлений у пациентов с НА [7, 8, 23, 26].

Интересно, что, несмотря на данные о частом сочетании НА и ОКР [4], у пациентов К1 не было навязчивых мыслей вне фабулы РПП, а у пациентов К3 они встречались редко (11,1%), при этом у пациентов и К1, и К3 фиксировались навязчивые идеи с фабулой РПП. У пациентов К4 присутствовали навязчивые мысли вне фабулы РПП и отсутствовали симптомы РПП. Эти факты противоречат результатам M.I.N.I. о наличии признаков ОКР у 47,5% пациентов К1 и у 44,0% пациентов К3 в нашем исследовании. Полученные противоречивые данные могут указывать на важность выявления фабулы навязчивых мыслей при оценке психического состояния у пациентов с НА, что не всегда возможно сделать при применении стандартных опросников, и о возможностях разграничения ОКР и НА клиническим методом. Интересно также, что во всей выборке среди мишеней терапии не присутствовали симптомы, составляющие компульсивный компонент ОКР, что не совпадает с результатами других исследований, где была показана сильная связь между ключевыми симптомами НА (неудовлетворенность телом и желание похудеть) и компульсиями [4].

Высокая доля симптомов негативного аффекта у пациентов всех кластеров совпадает с наблюдениями других исследователей об участии аффективных нарушений в формировании клинической картины РПП [11, 15, 23, 25, 26]. Тревога была характерна для пациентов всех 4 кластеров, при этом у пациентов К1 она достигала бредового уровня. Другие аффективные симптомы отличались между кластерами по частоте встречаемости и вносили разный вклад в формирование кластеров. Ангедония и тоска чаще всего встречались у пациентов К2 и К3. Интересно и сочетание аффективных симптомов внутри кластеров, что может косвенно указывать на разную природу и феноменологическое наполнение одного и того же симптома. Например, апатия присутствовала у пациентов К1, К2 и К4. Для пациентов К2 было характерно наличие других аффективных симптомов — тоски и ангедонии, тогда как у пациентов К1 и К4 они встречались реже. Зато для пациентов К1 были характерны симптомы НА, а для пациентов К4 — бредовые идеи вне фабулы РПП наряду с ипохондрическими переживаниями и соматоформными расстройствами, что может говорить о симптоме апатии у пациентов К1 и К4 вне расстройств аффективного спектра. У пациентов К2 и К3 высокая частота тревоги, апатии и ангедонии сочеталась с высокой частой нарушений сна, а для пациентов К3 дополнительно были характерны когнитивные нарушения в виде снижения концентрации внимания и нарушения памяти.

Мы решили применить в качестве инструмента оценки именно чек-лист симптомов-мишеней психофармакотерапии в связи с желанием более детально описать клиническое состояние пациентов с НА. Данные литературы [7] и наши собственные клинические наблюдения указывают на гетерогенность симптомов РПП у пациентов внутри одного диагноза «нервная анорексия». Помимо этого, в клинической картине у пациентов присутствуют симптомы, характерные для других психических расстройств, которые не укладываются в полной мере в операциональные критерии МКБ-10, что не позволяет установить пациентам какой-либо другой диагноз, кроме «нервная анорексия». Имеющиеся на сегодняшний день психометрические инструменты для оценки РПП фокусируются в большей степени на поведении пациента, а не на феноменах психической жизни, как, например, часто применяющийся опросник Eating Disorder Examination (EDE) [44]. Кроме того, в шкалах и опросниках, направленных на оценку РПП, не уделяется внимание другой психопатологии, вследствие чего в исследованиях приходится использовать целый набор различных методик для оценки состояния пациента.

Наш симптом-ориентированный подход совпадает с тенденциями последних лет в психиатрии. В связи с предположением, что именно симптомы, а не синдромы и тем более не нозологии связаны с биологическими факторами психических расстройств, все больше внимания уделяется подходам, в основе которых лежит симптоматическая оценка состояния пациентов [45]. Для более точного определения мишеней терапии и использования реакций на терапию в диагностике психических расстройств предлагается применять данные об эффективности психофармакотерапии в отношении отдельных симптомов [46].

Для описания состояния пациентов нам представилось наиболее целесообразной фиксация отдельных симптомов по итогу клинической психопатологической оценки. Последующее суждение о принадлежности наборов симптомов к какой-либо известной диагностической категории не подразумевалось. Скорее, набор симптомов служил описанием клинических проявлений у пациентов, которых объединяют формальные диагностические критерии НА согласно критериям МКБ-10. Такой подход к оценке состояния по сути является трансдиагностическим.

Набор симптомов в чек-листе формировался исходя из признаков, которые оцениваются в психическом статусе пациентов по сферам психической деятельности в ходе рутинного описания психического статуса пациентов [43] и которые могут являться мишенями психофармакотерапии. Похожий подход был разработан психиатрами Ассоциации по методологии и документированию в психиатрии (Association for Methodology and Documentation in Psychiatry, AMDP) в 60-е годы XX века под названием AMDP-System. В AMDP-System входят чек-листы симптомов для фиксации психопатологических феноменов и их выраженности у пациента. Этот инструмент используется в практической психиатрии и в научных целях, в частности для валидации ряда психометрических опросников на этапе их разработки и для оценки эффективности психофармакотерапии [47].

Одной из задач, которую мы ставили при разработке чек-листа психопатологических симптомов у пациентов с НА, было разделение симптомов РПП и остальных симптомов.

Например, симптом недовольства своей внешностью (дисморфофобия), который является ключевым для РПП, но также может встречаться сам по себе в рамках дисморфического расстройства или быть проявлением депрессивных или бредовых расстройств, нами был разделен в зависимости от фабулы на два варианта и встречался в разных подгруппах симптомов: 1) переживания в отношении толщины тела или его частей (симптом РПП) и 2) недовольство внешностью, кроме переживаний в отношении толщины тела или его частей (невротические и соматоформные симптомы). Отдельно в чек-листе присутствовала и дисморфомания, то есть недовольство внешностью, достигающее бредового уровня. В нашем исследовании симптом недовольства внешностью вне фабулы РПП не фигурировал в качестве мишени терапии у пациентов, а переживания в отношении толщины тела или его частей были характерны для пациентов К1 и К3. Дисморфомания встречалась редко и преимущественно у пациентов К4. Таким образом, симптом недовольства своей внешностью при НА ограничивается только переживаниями в отношении полноты и не включает другие аспекты внешности.

Похожие результаты были выявлены и в отношении навязчивых мыслей, которые также дифференцировались по фабуле, что мы подробно обсуждали ранее.

Еще одной задачей чек-листа был учет разной феноменологической наполненности симптомов РПП и определение их регистра.

Например, такие симптомы, как «озабоченность питанием» (eating concern, preoccupation with food, fear of food) или «озабоченность весом и фигурой» (preoccupation with shape or weight), которые фигурируют в одном из основных опросников РПП EDE [44], а также в диагностических критериях НА в МКБ-11, мы разделили на такие симптомы, как страхи еды/набора веса/потери контроля, навязчивые идеи и сверхценные идеи в отношении питания/веса/фигуры, исходя из нескольких соображений. Во-первых, в клинической психопатологии не существует такого понятия, как «озабоченность», зато выделены такие симптомы, как страх, навязчивые идеи и сверхценные идеи. Во-вторых, разделение «озабоченности» на страх, навязчивые и сверхценные идеи позволяет определить психопатологический регистр и клиническое значение симптомов, что в итоге выливается в разные терапевтические стратегии и клинические прогнозы. В результате нашего исследования навязчивые и сверхценные идеи в отношении питания/веса/фигуры по-разному распределились между кластерами: они оказались характерны для пациентов К3, менее характерны для пациентов К1 и совсем не характерны для пациентов К2 и К4. А страх в отношении еды/набора веса/потери контроля был самым частым симптомом РПП у пациентов К1 и К3. Полученные результаты указывают на необходимость уточнения феноменологического наполнения «озабоченности» питанием, весом и фигурой у пациентов с НА.

Объединение страха еды, набора веса и потери контроля в один симптом может быть не совсем правомерно с точки зрения клинической реальности, поскольку страх набора веса и потери контроля может не присутствовать у одного пациента, что, в свою очередь, указывает на то, что это могут быть разные мишени терапии [8, 48]. Но нами было принято решение объединить эти три предположительно разных симптома в один на основании группирующего элемента — «страха» как потенциальной мишени психофармакотерапии.

Симптом «бредовый уровень тревоги» был предложен нами на основании клинических наблюдений за пациентами с НА и аналогий с известными психопатологическими единицами («бредовый уровень депрессии», «обсессивно-компульсивное расстройство с отсутствием критики»). Выделение этого симптома было сделано в связи с желанием описать состояние, когда пациенты, вследствие ригидности и высокого уровня тревоги, полностью охвачены тревожными переживаниями, не поддаются разубеждению, однако при этом феноменологически симптомы ближе к очень выраженной тревоге, нежели к бреду. Несмотря на то что это впервые предложенный нами феномен, который не описан другими исследователями, врачи часто отмечали этот симптом в качестве мишени терапии: он присутствовал у 48,8% пациентов К1, у 29,6% пациентов К3 и у 37,5% пациентов К4.

Важность определения феноменологических нюансов клинического состояния пациентов и преимущества симптоматического подхода для характеристики психического состояния пациентов с НА подчеркивают и другие находки настоящего исследования. Для оценки психопатологии у пациентов помимо чек-листа симптомов нами применялись стандартные инструменты для психопатологической оценки состояния — опросники M.I.N.I. и SCL-90-R. Однако по результатам этих опросников кластеры пациентов не различались между собой, хотя по психопатологическим симптомам при клинической оценке различия были значимыми. Это может указывать на низкую чувствительность этих инструментов к индивидуальным нюансам состояния. Характерным примером из нашего исследования является расхождение данных опросника M.I.N.I., который выявил наличие ОКР у пациентов выборки, и клинической оценки симптомов у этих же пациентов, показавшей низкую распространенность симптомов ОКР вне фабулы РПП.

Самоопросник SCL-90-R не только не выявил разницу между кластерами пациентов в отношении психопатологии, но даже не обнаружил наличие дистресса (индекс дистресса PSDI Me [Q1; Q3] = 1,9 [1, 5; 2, 3]) несмотря на то, что выборку составляли недавно госпитализированные пациенты с тяжелой НА, что позволяет предположить высокий уровень дистресса у этих пациентов вследствие симптомов. Эти находки указывают на низкую точность самоопросников для характеристики состояния пациентов с НА, в частности, из-за низкой способности пациентов к саморефлексии, что известно из исследований этого феномена при НА [49]. Тем не менее данные SCL-90 часто используются при построении эмпирических моделей РПП [15, 26].

Первым ограничением исследования является применение в качестве оценочного инструмента чек-листа, который был создан на основании консенсуса 9 врачей-психиатров, участвующих в исследовании, и не прошел клиническую валидацию или апробацию. Вместе с тем известны исследования РПП, где применялся точно такой же консенсусный подход к созданию чек-листа симптомов [8].

Кроме того, полученные данные стоит интерпретировать с учетом того, что описанные симптомы являлись поводом для назначения психофармакотерапии. Это ограничивало потенциальный набор симптомов при составлении чек-листа. Отсутствие какого-либо симптома в качестве мишени терапии у пациента не означает отсутствие этого симптома в клиническом состоянии.

Что касается более детального разграничения характерных симптомов РПП, которые обычно применяются в исследованиях, мы это делали не во всех случаях, чтобы не перегружать чек-лист симптомами, которые по сути являются единой мишенью для фармакотерапии (например, объединение страха еды, набора веса и потери контроля в один симптом-мишень, что подробно обсуждалось выше). В то же самое время симптом переживаний в отношении толщины тела или отдельных его частей выделялся отдельно от страха еды/набора веса/потери контроля в связи с высокой вероятностью разных терапевтических подходов, что соответствует рекомендациям по результатам прошлых исследований [50].

Вызывать возражения может и тот факт, что пациентам назначалась психофармакотерапия, хотя данных о ее эффективности у пациентов с НА нет [51]. Однако в последнее время поднимается вопрос о назначении лекарственной терапии пациентам на основании имеющихся симптомов, а не диагнозов [46]. Возможно, отсутствие данных об эффективности психофармакотерапии у пациентов с НА связано с тем, что клинический подход к оценкам симптомов у пациентов и реакции на терапию не применяется в исследованиях эффективности психофармакотерапии. Описание состояния пациентов на основании симптомов-мишеней лечения в нашем исследовании может считаться и сильной его стороной, поскольку мы продемонстрировали возможности клинико-психопатологического подхода к определению симптомов-мишеней психофармакотерапии при НА, что может быть использовано в дальнейшем для оценки эффективности психофармакотерапии.

У настоящего исследования есть ряд преимуществ, которые необходимо отметить.

Выборка пациентов состояла из пациентов с НА, которые проходили лечение в единообразных условиях. В качестве основного инструмента оценки состояния применялся клинический метод психопатологической оценки квалифицированными врачами-психиатрами, которые имеют опыт работы с пациентами с РПП, что выделяет настоящее исследование из всех остальных подобных исследований РПП, где эмпирические модели строились на основании оценки самих пациентов или результатах психометрических шкал. Клинический метод позволяет индивидуально и персонифицированно подходить к оценке состояния каждого пациента, учитывать множество нюансов клинического состояния и обеспечить комплексность оценки состояния пациента.

Выработка персонифицированных подходов является приоритетом в области психического здоровья [52]. Наше исследование позволило определить ключевые симптомы-мишени у пациентов с НА, а также их характерное сочетание, что может иметь значение для лучшего понимания психопатологии НА, большей персонификации лечебных стратегий, облегчения диагностики НА и дифференциальной диагностики.

Кроме того, нами был разработан и применен оригинальный инструмент на основе клинико- психопатологического метода — чек-лист психопатологических симптомов, который может применяться в дальнейшем для научных исследований. Его преимуществами являются: 1) унификация клинической оценки благодаря формату чек-листа; 2) возможность выделения клинически значимых симптомов благодаря определению симптомов-мишеней терапии; 3) он может применяться в качестве инструмента для сбора информации о назначении того или иного препарата для конкретного симптома. Ограничением применения данного подхода является необходимость наличия в полипрофессиональной лечебной бригаде РПП врача-психиатра, обученного клинической психопатологии, что доступно не во всех странах [33, 53].

В дальнейшем необходимо провести дополнительные исследования для верификации выделенных групп пациентов на большем размере выборки или на выборках в других клинических условиях. Возможно проведение исследований биологических маркеров у пациентов для определения наличия общих биологических факторов внутри класса. Кроме того, в будущих исследованиях было бы полезно оценить динамику состояния в процессе лечения и реакцию на лечение у пациентов разных групп. Предложенный нами инструмент клинико-психопатологической оценки состояния можно использовать в исследованиях реакции на терапию у пациентов с НА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании комплексной клинико-психопатологической оценки нами были выделены 4 эмпирических фенотипа внутри диагностической категории «нервная анорексия», каждый из которых характеризовался уникальным симптоматическим профилем. Были определены характерные для каждой группы симптомы, которые включали ключевые симптомы РПП и общие психопатологические проявления. Нами был предложен оригинальный инструмент для оценки релевантных психопатологических симптомов у пациентов.

Результаты подчеркивают важность детальной психопатологической квалификации симптомов, поскольку именно разделение общих симптомов на конкретные феномены позволило выявить ключевые различия между группами пациентов. Такой подход открывает перспективы для более точной диагностики и персонализированной терапии НА.

1. B80 Anorexia Nervosa [Internet]. In: ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. Geneva: World Health Organization; с2025 [cited 2025 September 2]. Available from: https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/en#263852475
2. Calvo-Rivera MP, Navarrete-Páez MI, Bodoano I, Gutiérrez-Rojas L. Comorbidity Between Anorexia Nervosa and Depressive Disorder: A Narrative Review. Psychiatry Investig. 2022;19(3):155–163. doi: 10.30773/pi.2021.0188
3. Hambleton A, Pepin G, Le A, et al. Psychiatric and medical comorbidities of eating disorders: findings from a rapid review of the literature. J Eat Disord. 2022;10(1):132. doi: 10.1186/s40337-022-00654-2
4. Levinson CA, Zerwas SC, Brosof LC, et al. Associations between dimensions of anorexia nervosa and obsessive-compulsive disorder: An examination of personality and psychological factors in patients with anorexia nervosa. Eur Eat Disord Rev. 2019;27(2):161–172. doi: 10.1002/erv.2635
5. Muratore AF, Attia E. Psychopharmacologic Management of Eating Disorders. Curr Psychiatry Rep. 2022;24(7):345–351. doi: 10.1007/s11920-022-01340-5
6. Keel PK, Brown TA. Update on course and outcome in eating disorders. Int J Eat Disord. 2010;43(3):195–204. doi: 10.1002/eat.20810
7. Levinson CA, Vanzhula I, Brosof LC. Longitudinal and personalized networks of eating disorder cognitions and behaviors: targets for precision intervention a proof of concept study. Int J Eat Disord. 2018;51(11):1233–1243. doi: 10.1002/eat.22952
8. Levinson CA, Hunt RA, Keshishian AC, et al. Using individual networks to identify treatment targets for eating disorder treatment: a proof-of-concept study and initial data. J Eat Disord. 2021;9(1):147. doi: 10.1186/s40337-021-00504-7
9. Wildes JE, Forbush KT, Markon KE. Characteristics and stability of empirically derived anorexia nervosa subtypes: towards the identification of homogeneous low-weight eating disorder phenotypes. J Abnorm Psychol. 201;122(4):1031–1041. doi: 10.1037/a0034676
10. Bulik CM, Flatt R, Abbaspour A, Carroll I. Reconceptualizing anorexia nervosa. Psychiatry Clin Neurosci. 2019;73(9):518–525. doi: 10.1111/pcn.12857
11. Bulik CM, Sullivan PF, Kendler KS. An empirical study of the classification of eating disorders. Am J Psychiatry. 2000;157(6):886–895. doi: 10.1176/appi.ajp.157.6.886
12. Keel PK, Fichter M, Quadflieg N, et al. Application of a latent class analysis to empirically define eating disorder phenotypes. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(2):192–200. doi: 10.1001/archpsyc.61.2.192
13. Swanson SA, Horton NJ, Crosby RD, et al. A latent class analysis to empirically describe eating disorders through developmental stages. Int J Eat Disord. 2014;47(7):762–772. doi: 10.1002/eat.22308
14. Goldschmidt AB, Wonderlich SA, Crosby RD, et al. Latent profile analysis of eating episodes in anorexia nervosa. J Psychiatr Res. 2014;53:193–199. doi: 10.1016/j.jpsychires.2014.02.019
15. Solmi M, Collantoni E, Meneguzzo P, et al. Network analysis of specific psychopathology and psychiatric symptoms in patients with eating disorders. Int J Eat Disord. 2018;51(7):680–692. doi: 10.1002/eat.22884
16. Smith KE, Crosby RD, Wonderlich SA, et al. Network analysis: An innovative framework for understanding eating disorder psychopathology. Int J Eat Disord. 2018;51(3):214–222. doi: 10.1002/eat.22836
17. Forbush KT, Swanson TJ, Chen Y, et al. Generalized network psychometrics of eating-disorder psychopathology. Int J Eat Disord. 2022;55(11):1603–1613. doi: 10.1002/eat.23801
18. Bryant E, Marks P, Griffiths K, et al. Treating the individual: moving towards personalised eating disorder care. J Eat Disord. 2025;13(1):63. doi: 10.1186/s40337-025-01246-6
19. Sinha P, Calfee CS, Delucchi KL. Practitioner’s Guide to Latent Class Analysis: Methodological Considerations and Common Pitfalls. Crit Care Med. 2021;49(1):e63–e79. doi: 10.1097/CCM.0000000000004710
20. Crow SJ, Swanson SA, Peterson CB, et al. Latent structure analyses of eating disorder diagnoses: Critical review of results and methodologic issues. In: Striegel-Moore RH, Wonderlich SA, Walsh T, Mitchell JE, editors. Developing an Evidence-based Classification of Eating Disorders: Scientific Findings for DSM-5. Arlington: American Psychiatric Association; 2011. p. 103–120.
21. Wildes JE, Forbush KT, Hagan KE, et al. Characterizing severe and enduring anorexia nervosa: An empirical approach. Int J Eat Disord. 2017;50(4):389–397. doi: 10.1002/eat.22651
22. Jennings KM, Bodell LP, Crosby RD, et al. Mixture Modeling to Characterize Anorexia Nervosa: Integrating Personality and Eating Disorder Psychopathology. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2021;27(3):231–239. doi: 10.1177/1078390319862029
23. Monteleone AM, Cascino G. A systematic review of network analysis studies in eating disorders: Is time to broaden the core psychopathology to non specific symptoms. Eur Eat Disord Rev. 2021;29(4):531–547. doi: 10.1002/erv.2834
24. Punzi C, Petti M, Tieri P. Network-based methods for psychometric data of eating disorders: A systematic review. PLoS One. 2022;17(10):e0276341. doi: 10.1371/journal.pone.0276341
25. Cusack CE, Vanzhula IA, Sandoval-Araujo LE, et al. Are central eating disorder network symptoms sensitive to item selection and sample? Implications for conceptualization of eating disorder psychopathology from a network perspective. J Psychopathol Clin Sci. 2024;133(1):48–60. doi: 10.1037/abn0000865
26. Solmi M, Collantoni E, Meneguzzo P, et al. Network analysis of specific psychopathology and psychiatric symptoms in patients with anorexia nervosa. Eur Eat Disord Revi. 2019:27(1):24–33. doi: 10.1002/erv.2633
27. Haynos AF, Utzinger LM, Lavender JM, et al. Subtypes of Adaptive and Maladaptive Perfectionism in Anorexia Nervosa: Associations with Eating Disorder and Affective Symptoms. J Psychopathol Behav Assess. 2018;40(4):691–700. doi: 10.1007/s10862-018-9672-8
28. Zimmerman M. The value and limitations of self-administered questionnaires in clinical practice and epidemiological studies. World Psychiatry. 2024;23(2):210–212. doi: 10.1002/wps.21191
29. Carter JC, Aimé AA, Mills JS. Assessment of bulimia nervosa: a comparison of interview and self-report questionnaire methods. Int J Eat Disord. 2001;30(2):187–192. doi: 10.1002/eat.1071
30. Wolk SL, Loeb KL, Walsh BT. Assessment of patients with anorexia nervosa: interview versus self-report. Int J Eat Disord. 2005;37(2):92–99. doi: 10.1002/eat.20076
31. Bradford A, Meyer AND, Khan S, et al. Diagnostic error in mental health: a review. BMJ Qual Saf. 2024;33(10):663–672. doi: 10.1136/bmjqs-2023-016996
32. Fairburn CG, Beglin SJ. Assessment of eating disorders: interview or self-report questionnaire? Int J Eat Disord. 1994;16(4):363–370.
33. Ritunnano R, Papola D, Broome MR, Nelson B. Phenomenology as a resource for translational research in mental health: methodological trends, challenges and new directions. Epidemiol Psychiatr Sci. 2023;32:e5. doi: 10.1017/S2045796022000762
34. Kyzar EJ, Denfield GH. Taking subjectivity seriously: towards a unification of phenomenology, psychiatry, and neuroscience. Mol Psychiatry. 2023;28(1):10–16. doi: 10.1038/s41380-022-01891-2
35. Larsen RR, Maschião LF, Piedade VL, et al. More phenomenology in psychiatry? Applied ontology as a method towards integration. Lancet Psychiatry. 2022;9(9):751–758. doi: 10.1016/S2215-0366(22)00156-0
36. Silva EBF, Teles MFRP, de Castro NLES, et al. Phenomenological approach to eating disorders: a scoping review. Front Psychol. 2025;16:1547214. doi: 10.3389/fpsyg.2025.1547214
37. Gregertsen EC, Mandy W, Serpell L. The Egosyntonic Nature of Anorexia: An Impediment to Recovery in Anorexia Nervosa Treatment. Front Psychol. 2017;8:2273. doi: 10.3389/fpsyg.2017.02273
38. Voswinkel MM, Rijkers C, van Delden, JJM, van Elburg AA. Externalizing your eating disorder: a qualitative interview study. J Eat Disord. 2021;9(1):128. doi: 10.1186/s40337-021-00486-6
39. Jaspers K. [General psychopathology]. Moscow: KoLibri: Azbuka-Attikus; 2020. Russian.
40. Stanghellini G, Broome MR. Psychopathology as the basic science of psychiatry. Br J Psychiatry. 2014;205(3):169–170. doi: 10.1192/bjp.bp.113.138974
41. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, et al. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry. 1959:59 Suppl 20:22–33;quiz 34–57.
42. Tarabrina NV. [Workshop on the psychology of post-traumatic stress]. St. Petersburg: Piter; 2001. Russian.
43. [The method of examination of a patient with mental disorders] [Internet]. St. Petersburg: Pervyj Sankt-Peterburgskij gosudarstvennyj medicinskij universitet imeni akademika I.P. Pavlova; c2025 [cited 2025 Nov 9]. Russian. Available from: https://www.s-psy.ru/obucenie/kurs-psihiatrii/ 5-kurs-lecebnyj-fakultet/kuracia-bolnyh/posobie-metodika-obsledovania-bolnogo
44. Fairburn CG, Cooper Z, O’Connor ME. Eating Disorder Examination (Edition 16.0D). In: Fairburn CG. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. New York: Guilford Publications; 2008. p. 265–308.
45. Moriarity DP, Perkins ER, Joyner KJ. Hierarchical Phenotyping of Psychopathology: Implications and Opportunities for Precision Psychiatry when Biology Could be Associated with both Symptoms and Syndromes. Biol Psychiatry. 2025:S0006-3223(25)01149-7. doi: 10.1016/j.biopsych.2025.04.015
46. Seifert R, Schirmer B, Seifert J. How pharmacology can aid in the diagnosis of mental disorders. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2025;398(2):1099–1110. doi: 10.1007/s00210-024-03413-z
47. Stieglitz RD, Haug A, Fähndrich E, et al. Comprehensive Psychopathological Assessment Based on the Association for Methodology and Documentation in Psychiatry (AMDP) System: Development, Methodological Foundation, Application in Clinical Routine, and Research. Front Psychiatry. 2017;8:45. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00045
48. Askew AJ, Peterson CB, Crow SJ, et al. Not all body image constructs are created equal: Predicting eating disorder outcomes from preoccupation, dissatisfaction, and overvaluation. Int J Eat Disord. 2020;53(6):954–963. doi: 10.1002/eat.23277
49. Springfield CR, Bonfils KA, Chernov NV, et al. The paradoxical moderating effects of metacognition in the relationships between self-esteem, depressive symptoms, and quality of life in anorexia and bulimia. Consort Psychiatr. 2023;4(2):6–20. doi: 10.17816/CP6139
50. Levitt DH. Drive for thinness and fear of fat: separate yet related constructs? Eat Disord. 2003;11(3):221–234. doi: 10.1080/10640260390218729
51. Himmerich H, Lewis YD, Conti C, Mutwalli H, et al.; WFSBP Task Force on Eating Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines update 2023 on the pharmacological treatment of eating disorders. World J Biol Psychiatry. 2023:1–64. doi: 10.1080/15622975.2023.2179663
52. Insel TR. The NIMH research domain criteria (RDoC) project: precision medicine for psychiatry. Am J Psychiatry. 2014;171(4):395–397. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.14020138
53. Chakraborty N. The importance of embedding psychopathology and phenomenology in clinical practice and training in psychiatry. BJPsych Advances. 2020;26(5):287–295. doi: 10.1192/bja.2020.