Диалог с пациентом при угнетении сознания после глубоких повреждений головного мозга

Статья посвящена исследованию возможностей общения и коммуникации детей, длительно находящихся в глубоких измененных состояниях сознания (ИСС) после тяжелых повреждений головного мозга. Авторами разработана шкала, которая может применяться медицинскими психологами для оценки сигнальных возможностей пациентов в вегетативном состоянии, минимальном сознании и других глубоких ИСС. Шкала коммуникативной активности Быковой, Лукьянова (Scale Сommunication Аctivity, Bykova, Lukianov (SCABL)) имеет значимую корреляцию со шкалой Уровни когнитивных функций, медицинский центр Ранхо Лос Амогос (RLAS-LCF-R) и со шкалой восстановления сознания Доброхотовой-Зайцева. Шкала фиксирует значимое количество коммуникативных сиг¬налов (104 сигнала), меру их проявленности, являясь чувствительным инструментом для объективизации восстановления сознания у детей как с вербальной коммуникацией, так и без нее. Всего в исследовании участвовало 28 детей от 3 до 16 лет, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, гипоксическое поражение головного мозга и разрыв артериовенозной мальформации. С каждым ребенком, начиная с этапа ста-билизации его витальных функций в остром периоде восстановления и без медикаментозной седации, было проведено 3—5 тестирований. Дан¬ное исследование позволяет увидеть не только картину восстановления различных сигналов коммуникации (телесных, вегетативных, мимических, жестовых, вербальных) после церебральных травм, но и изменение самих возможностей контакта детей с окружающим их миром. Исследование выявляет разницу в восстановлении коммуникации у двух групп детей, восстановившихся до ясного сознания и оставшихся глубокими инвалидами.

Введение

В разных психологических школах на протяжении всей истории развития психологии понятие личности рассматривалось по-разному.

В конце XIX века Зигмунд Фрейд говорил о личности как о совокупности сознания (Супер-ЭГО) и личностного бессознательного, в котором либидо и агрессия были Китами или узловыми точками, на которых выстраивается здание бессознательного [Фрейд, 1991].

Г. Лейбниц определил «бессознательное» как совокупность психических процессов, в отношении которых отсутствует контроль сознания [Лейбниц, 1982]. К бессознательному в этом контексте относят:

1.    неосознаваемые мотивы;

2.    поведенческие автоматизмы, стереотипы;

3.    надсознательные процессы (интуиция, вдохновение, сны, инсайты);

4.    подпороговое восприятие при большом объёме информации;

5.    предсознание — мысли и воспоминания, находящиеся не в фокусе внимания на данный момент, но при желании возможные для осознанного восприятия.

В дальнейшем ученик Фрейда Карл Густав Юнг предположил, что структуру личности («Самости» — в рамках аналитической психологии) определяют не только сознание и личное бессознательное, но и коллективное бессознательное, располагающееся в более глубоких пластах Самости [Юнг, 2010]. Юнг считал, что коллективное бессознательное проявляется в виде архетипических содержаний и имплицитных смыслов. Заслуга Юнга именно в том, что он подчеркнул глубину, сложность и красоту внутреннего мира личности (Самости), выведя ее из ограниченного круга рефлексологии, инстинктуализма и рационализма.

Учения о бессознательном Фрейда и Юнга строились на наблюдениях за людьми с относительно сохранными коммуникационными возможностями. Пациенты психоаналитиков являлись «носителями» психических свидетельств и отклонений, демонстрирующих реальность и непосредственность проявлении бессознательных процессов (личностных или коллективных), и манифестировали это словесно (вербально). В данном контексте феномен бессознательного предстает в виде сложно организованной структуры при реальных возможностях экспрессии и демонстрации эмоциональных реакций. Бессознательные содержания имеют определенный психологический скрытый смысл, они корректируются, «фильтруются», отражаются и транслируются в языке сознанием.

После тяжелых повреждений головного мозга при угнетении сознания у пациентов могут отсутствовать возможности словесного самовыражения, нет контроля над своими действиями, отсутствует произвольность, возникают значительные (а иногда и тотальные) проблемы установления контакта с окружающим их миром.

Перед психологами, работающими с такими тяжелыми пациентами, встает вопрос: с чем (или с кем) после повреждений головного мозга можно «говорить», с кем происходит встреча, установление контакта — если это не сознание, то с каким бессознательным (личным или коллективным, или каким-либо еще) [Братусь, 1993]? Появляется ли на сцене театра общения сама Личность, или мы видим только ее предтече?

Нарушение человеческой целостности после тяжелой травмы головного мозга проявляется не только деформацией тела (нарушение схемы тела, парезы и др.) [Коновалов, Лихтерман, Потапов, 1998], но и регрессом личностной структуры до уровня индивида; личность (и тем более индивидуальность) исчезают из поля диалога с другим [Пахальская, 2012].

В ситуации глубоких повреждений головного мозга наблюдаемые поведенческие, эмоциональные и коммуникативные возможности пациентов есть не что иное, как погружение их человеческого существования в архаические досознательные глубинные и фундаментальные пласты. Здесь отсутствуют собственно сами бессознательные содержания или смыслы, но имеют место пока лишь их части, элементарные частицы, кирпичики, из которых впоследствии и будут формироваться сами содержания [Быкова, Семенова, Фуфаева, Львова, 2012; Bykova V.I, Fufaeva E.V., Lvova E.A., 2013].

Термин «досознательное» был предложен К. Юнгом: «Первобытные представления побуждают к проведению различия по отношению к бессознательному материалу, существенного различия между «досозна- тельным» и «бессознательным» или «подсознательным» и «бессознательным» [Юнг, 2010, с. 157].

Для понимания и дифференциации досознательных проявлений после повреждений головного мозга необходимо рассмотреть особо такую психологическую категорию как «общение» или «коммуникация», т.к. взаимодействие человека с окружающим миром происходит в большей степени благодаря его способности к коммуникации.

Формирование личности ребенка из индивида происходит под воздействием внешней активной среды, социального взаимодействия с мамой и другими людьми [Горянина, 2002; Рубинштейн, 2002]. Внешняя среда в данном контексте является структурным элементом личности.

Многочисленные исследования показали, что накопление индивидуального опыта через общение приводит к значительным изменениям даже в химической структуре головного мозга [Дельгадо, 1971]. Данные факты позволяют рассматривать человеческую коммуникацию с окружающим миром как некий феномен, в котором общение — это не только способность, повышающая возможность адаптации к условиям среды [Томаселло, 2011], но и непременное условие развития личности.

Коммуникация — это обмен информацией [Горянина, 2002]. В процессе своей жизни человек приобретает, осваивает, развивает различные психические механизмы и функции, строя тем самым свою индивидуальную структуру личности.

В ситуации тяжелых повреждений головного мозга (тяжелая черепно-мозговая травма, гипоксия, разрывы артерио-венозных мальформа­ций и пр.) происходит существенный, значительный регресс всей психологической структуры, деформация личности, депривация способности к общению, к коммуникации с другими и окружающим миром. Собственно восстановление и реабилитация таких пациентов должны быть направлены на «воспоминание» прежнего накопленного опыта через возвращение психической, личностной и телесной целостности.

Опыт клинической психологической работы с детьми, находящимися в глубоких измененных состояниях сознания после тяжелых повреждений головного мозга, показывает, что, несмотря на отсутствие вербального контакта и грубейшие двигательные нарушения, диалог с маленькими пациентами тем не менее продолжается. Однако этот диалог имеет качественно другие характеристики — прерывистость (неустойчивость), непостоянство, искаженность (трансформированность), в нем теряется тренсцендентность и глубинные смыслы.

Для более подробного и детального понимания всего вышесказанного рассмотрим собственно характеристики коммуникации. Рассуждая о коммуникациях, мы не рассматриваем отдельно фактор произвольности как феномен и не учитываем его в данном исследовании.

Выделяют вербальную коммуникацию и невербальную [Большой энциклопедический словарь, 2002; Горянина, 2002]. К вербальной коммуникации относятся речевые ответы и возможности интонирования речи. Невербальная коммуникация — это процесс обмена информацией без помощи речевых и языковых средств, которые выполняют функции дополнения или замещения речи [Быкова, Семенова, Фуфаева, Львова, 2012].

А. Минделл считает, что единовременно при акте коммуникации каждый человек «производит» до 300 сигналов [Минделл, 2005]. После тяжелых повреждений головного мозга общение в ракурсе обмена действиями и социальной перцепции прекращается, количество сигналов коммуникации резко падает и не только за счет отсутствия речи, но и из-за сокращения количества и интенсивности невербальных сигналов. Тем не менее, диалог болеющего человека с внешним миром продолжается [Быкова, Семенова, Фуфаева, Львова, 2012; Brown, et al, 2013].

В мировой практике для оценки когнитивных возможностей у пациентов после повреждений головного мозга стала использоваться шкала- Уровни когнитивных функций, медицинский центр Ранхо Лос Амогос (Rancho Los Amiqos Medical Center Level of Cognitive Functioning (RLAS- LCF-R)) [Tate, 2010]. Oдновременно с ней в России ТА. Доброхотовой была предложена классификация синдромальных уровней угнетения сознания, приведенных в соответствии с оценками по ШКГ (Шкала комы Глазго) [Белова, 2002].

Несмотря на то, что данные шкалы широко применяются врачами в клинической работе, возникла острая необходимость в создании специализированной «психологической» шкалы, которая позволяла бы более тонко и детализировано фиксировать возможности коммуникативной активности пациентов, находящихся в глубоких измененных состояниях сознания (ИСС). Такая шкала не должна противоречить медицинским шкалам оценки угнетения и восстановления сознания.

Авторы данной статьи предлагают психологическую шкалу для оценки коммуникативных возможностей у детей, переживших тяжелое поражение головного мозга. Шкала коммуникативной активности Бы­ковой, Лукьянова (ШКАБЛ)/Scale Сommunication А^гуйу, — Bykova, Lukjanov (SCABL) может фиксировать как вербальные проявления коммуникации, так и невербальные сигналы. Она является чувствительным инструментом оценки сигнальных возможностей больных в ситуации глубоких ИИС (вегетативное состояние, минимальное сознание и др.).

Шкала содержит 104 утверждения. Данное число в значительной степени обусловлено депривацией сигнальных возможностей у пациентов, находящихся в глубоких измененных состояниях сознания, и снижением интенсивности их коммуникативной активности.

Шкала учитывает вербальные и невербальные сигналы коммуникации, к которым относятся:

1.    Телесные сигналы — знаковые элементы движений различных частей тела.

2.    Вегетативные реакции — не контролируемые и непроизвольные реакции тела в ответ на стимулы из окружающей среды, которые являются составной частью эмоций.

3.    Мимика — выразительные движения мышц лица, являющиеся одной из форм проявления тех или иных чувств человека [Большая советская энциклопедия, 1974].

4.    Жесты (от лат. gestus — движение тела), поза — некоторое действие или движение человеческого тела или его части, имеющее определённое значение или смысл [Большой энциклопедический словарь, 2002].

Отдельно учитываются общие реакции детей на взаимодействие с окружающими их людьми (близкими, грудными детьми, тяжело инва- лидизированными детьми и др.) [Быкова, Семенова, Фуфаева, Львова, ; Bykova, Fufaeva, and Lvova, 2013].

Каждый сигнал оценивается по 3-х балльной оценке, в зависимости от его наличия, регулярности и интенсивности: «0» — полное отсутствие сигнала коммуникации, «1» — нерегулярный, эпизодический или слабый сигнал, «2» — сигнал коммуникации повторяем и максимально возможно интенсивен.

Целью нашего исследования было — введение в методический арсенал клинического психолога наравне с другими методами работы (включенного наблюдения, интервью, беседы) метода шкальной оценки коммуникативной активности Быковой, Лукьянова (Scale Communication А^туйу, Bykova, Lukianov (SCABL)) для пациентов с отсутствием вербального самовыражения после тяжелых повреждений головного мозга. Метод должен позволять фиксировать и объективизировать при контакте с пациентом любые изменения его сигнальных (коммуникативных) возможностей.

В исследовании принимали участие 28 детей (17 мальчиков и 11 девочек) в возрасте от 3 до 16 лет. Средний возраст по всей выборке составил 12 ± 4 года.

Все дети, участвующие в исследовании, имели тяжелые повреждения головного мозга различной этиологии: тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ), гипоксическое поражение мозга и последствия разрыва артериовенозных мальформаций.

С каждым ребенком было проведено от 3-х до 5-ти исследований. Обследования проводились, начиная с этапа стабилизации витальных функций в остром периоде восстановления после повреждений головного мозга в ситуации отсутствия медикаментозной седации. Среднее время между исследованиями составляло примерно 14 дней (2 недели).

В зависимости от динамики и степени восстановления сознания в первые шесть месяцев после повреждения мозга, дети были распределены в две группы. В группу А вошли 17 детей, которые не восстановили сознание до ясного в первые шесть месяцев после травмы. В группу В вошли 11 детей с восстановлением сознания до ясного в первые шесть месяцев после травмы.

Полученные данные обрабатывались методами непараметрической статистики с помощью программы Statistica v.6.

Таблица 1

Распределение по выборке

 

Первичное заполнение SCABL проводилось на этапе вегетативного состояния после повреждения головного мозга. Заполнение опросника SCABL проводил медицинский психолог после общения с ребенком и его осмотра.

По результатам заполнения бланка вычислялись общая сумма баллов по SKABL и суммы по каждому отдельному разделу сигнальных систем (телесные ответы, жесты, вегетативные реакции, мимика, речь, уровень контакта). В опроснике имеются 4 утверждения с отрицательным знаком и 9 утверждений условно отрицательных. Чем выше сумма баллов при заполнении, тем диагностируется более высокий уровень сознания и способности ребенка к общению с окружающим миром.

Приведенный в Приложении 1 Бланк заполнен для условно «абсолютной» нормы (191 балл).

Шкала содержит 6 подшкал для оценки вербальных и невербальных сигналов коммуникации: телесные ответы (ТО), мимика и эмоции (М), вегетативные реакции (ВР), жесты и поза (Ж), контакт с миром (К), речь и интонации (Р).

Для возможности сравнивать разнозначимые компоненты расчет производился по формуле: 1*ТО + 1.5*М + 2.9*ВР + 4.3*Ж + 2.9*К + + 2.7*Р = суммарный балл SCABL.

На каждую сигнальную систему отводится максимально 64 балла и тогда уровень «абсолютного здоровья» (ясного сознания) равен 384 баллам.

Для выявления непротиворечивости и сочетанности SCABL и RLAS выявлялась динамика средних значений, как это показано на рис. 1 и 2.

В группе А на всех временных этапах была выявлена высокая значимая положительная корреляции (r = 0,80, p < 0.05, коэффициент корреляции Спирмана).

Рис. 1. Динамика изменений средних значений RLAS и SCABL для группы А

 

 

Рис. 2. Динамика изменений средних значений RLAS и SCABL в группе В

Для группы В корреляция по Спирману значима и имеет положительное значение только на первых трех этапах оценки.

Для оценки динамики изменений SCABL во времени мы применили дисперсионный анализ ANOVA по Фридману. На графиках 3 и 4 показаны распределения средних значений во времени для двух групп А и В с ± 95 % доверительным интервалом.

На рис. 3 и 4 показаны характерные особенности динамики изменений SCABL для групп А и В. Рисунки приведены в разных масштабах для лучшей наглядности картины. По оси Х отмечены временные срезы проведенных измерений, по оси Y — значения SCABL в баллах.

Имеют место статистически значимые различия в динамике шкалы SCABL для групп А и В. Для детализации этих различий мы использовали Знаковый Тест (Sign Test). Для групп А и В характерно статистически значимое различие (p < 0.5) первого, второго и третьего этапов. В то время как четвертый и пятый этапы статистически не различаются.

Обращает на себя внимание, что в группе В восстановление (скорость изменения по шкале SCABL) было значимо выше на первых этапах, чем в группе А. К четвертому временному срезу скорость изменений показателей стабилизировалась.

В группе А скорость изменения по SCABL была существенно ниже, чем в группе В. В целом, она оставалась постоянной, за исключением «провала» на четвертом временном срезе.

Рис. 3. Оценка динамики изменений SCABL во времени по Группе А

Рис. 4. Оценка динамики изменений SCABL во времени по Группе В

Для оценки чувствительности шкалы SCABL в группах А и В построен график зависимости изменения скорости изменения баллов за единицу времени: скорость = (среднее значение (i) — среднее значение (М))/единица времени. В нашем исследовании была принята единица времени, которая в среднем равнялась 14 дням (2 недели). Результаты расчетов показаны на рис. 5.

Рис. 5. Общее распределение двух шкал по всей выборке

На рисунке 5 видно, что линейная зависимость значений SCABL от RLAS лежит в диапазоне от 2-й до 5-й стадии.

Для оценки особенности группы с RLAS (6—7 стадий) использовали F тест Фишера сравнения дисперсий SCABL с групп RLAS (2—5 стадий).

Таблица 2

Двухвыборочный F-тест для дисперсии

Статистически значимое различие дисперсий может быть связано с другой внутренней структурой группы или с некорректностью использования SCABL на уровнях ясного сознания.

Второй задачей данной работы было выявление особенностей в восстановлении сигнальных (коммуникативных) систем в группе пациентов с тяжелыми нарушениями и в группе больных, восстановивших ясное сознание.

В группе А динамика восстановления сигналов коммуникации имела нелинейную зависимость.

Рис. 6. Динамика восстановления в группе А

Корреляция, измеренная с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмана, на каждом временном срезе в данной группе в среднем составляла 0,75 (p < 0,05) и охватывала все составляющие SCABL. Коэффициент конкордации по Кенделлу на всех этапах превышал 0,73, что свидетельствует о связанности восстановления всех сигнальных процессов.

В группе В значение коэффициента корреляции Спирмана не имеет статистически значимой выраженности. Однако наблюдается единственная устойчивая значимая корреляция r = 0,8 (p < 0,05) для шкал «Мимика», «Речь» и «Уровень Контакта» на всех временных срезах кроме последнего.

Рис. 7. Динамика восстановления в группе В

 

Коэффициент конкордации по Кенделлу в группе В только на первом этапе равен 0,7, а в дальнейшем падает в среднем до 0,45. Данный факт может говорить о том, что восстановление сигнальных процессов в группе В происходит относительно независимо друг от друга.

Анализ полученных результатов

На рисунке, приведенном ниже, показаны линейные тренды 25 % и 75 % квартилей распределения шкалы SCABL в зависимости от баллов RLAS по всей выборке от 2 до 5 стадии и значения коэффициентов детерминации R2.

Количество параметров (сигналов) по SCABL значительно превышает количество учитываемых сигналов по RLAS, что увеличивает чувствительность и детализацию SCABL Необходимо еще раз отметить, что шкала SCABL не противоречит RLAS, но предназначена именно для психологической оценки.

Рис. 8. Распределение RLAS (2—5) и SCABL

 

Исследование компонентов SCABL по различным коммуникативным каналам для детей с длительно нарушенным сознанием показало, что телесные ответы и вегетативные реакции наиболее значимы в их коммуникативной активности и появляются ранее всех прочих. При невозможности вербальных ответов именно телесные ответы и вегетативные реакции являются «носителями», каналами трансляции информации от пациента при его общении и взаимодействии с окружающим миром.

При сравнении восстановления двух групп пациентов — пациентов с длительными нарушениями сознания после повреждений головного мозга и пациентов, восстановивших сознание до «ясного» — выявились разные сценарии восстановления коммуникативных систем.

Речевой канал в «тяжелой» группе детей (А) является наиболее запаздывающим при восстановлении коммуникации с «внешним миром» и актуализируется примерно через 8 недель после травмы мозга. С его появлением во всех других каналах коммуникации вначале происходит «остановка», стагнация с прекращением прироста количества сигналов и их интенсивности. В дальнейшем при возрастании внутренних ресурсов пациентов происходит общее «дружественное» увеличение по количеству и проявленности всех сигналов коммуникации. Наиболее значимые изменения происходят в каналах «Мимика» и «Контакт», и наименее динамически изменяемым в этой картине является параметр «Жесты и поза».

Данное наблюдение позволяет нам предположить, что именно речевая активность, как специфическая человеческая функция, требует максимального энергетического ресурса и является доминирующей, «основной» в акте коммуникации человека с окружающим его миром.

Восстановление в группе В, фиксируемое по SCABL, протекало по значимо другому сценарию. Здесь наблюдается общий быстрый подъем по всем каналам коммуникации к 4-ой неделе после травмы мозга. В дальнейшем происходит замедление и стабилизация (6 неделя). Обращает на себя внимание и тот факт, что скорость восстановления всех каналов относительно одинакова, т.е. не выделяется отдельно быстрое восстановление по каналам «Телесные ответы» и «Вегетативные реакции», как это было отмечено в первой группе пациентов.

Заключение

Таким образом, на основании проведенных исследований авторы предлагают для психологической оценки и фиксации досознательных элементов (в ракурсе теории бессознательного) при тяжелых повреждениях головного мозга шкалу SCABL, которая имеет статистически значимую корреляцию с другими медицинскими шкалами (RLAS, ШКГ).

В отличие от медицинских шкал, SCABL более чувствительна и подробна. Она может использоваться для оценки сигналов коммуникации пациентов с различной степенью угнетения сознания как с вербальными возможностями, так и без таковых.

Однако необходимо учитывать, что данная шкала не может быть использована для оценки общения у пациентов, вышедших в относительно «ясное» сознание (или по классификации Доброхотовой-Зайцева на стадию «Спутанности»).

Анализ сценария восстановления сигналов коммуникации с внешним миром в группе детей, длительно находящихся в глубоких измененных состояниях сознания показал, что телесные ответы и вегетативные реакции восстанавливаются первыми и только лишь в дальнейшем, при появлении речевых ответов, происходит сочетанная полифония всех возможных коммуникативных каналов. В более легкой группе, восстановившихся до «ясного» сознания, происходит одновременное, мало связанное по временным срезам, выстраивание всех сигнальных систем.

Авторы предполагают, что SCABL сможет быть информативна и полезна при использовании ее не только в работе с детьми, перенесших тяжелые повреждения головного мозга, но и со взрослыми пациентами.

Являясь психологической шкалой, SCABL позволяет фиксировать досознательные проявления и элементарные составляющие, из которых впоследствии с восстановлением и будут сформированы как бессознательные содержания, так и манифестации сознания.

Авторы надеются, что представленная работа может принести пользу как медицинским (клиническим), так и общим психологам в их трудной работе с пациентами в глубоких измененных состояниях сознания после тяжелых повреждений головного мозга.

Приложение 1

Бланк SCABL

 

Приложение 2

Сводная таблица синдромальных уровней угнетения сознания
и оценок по шкалам RLAS и SCABL (нормированное значение)

 

1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / М.: Из­дательство Антидор, 2002. 440 с.
2. Большая советская энциклопедия: В 30 т. Т. 16 / 3-е изд. М.: 1974. 791 с.
3. Братусь Б.С. От гуманитарной парадигмы в психологии к парадигме эсхатоло­гической. Психология и новые идеалы научности. Материалы «круглого стола» // Вопросы философии, 1993. № 5. С. 3—43.
4. Быкова В.И., Семенова Ж.Б., Фуфаева Е.В., Львова Е.А. Психологическая реаби­литация детей после тяжелой черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия и неврология детского возраста, 2012, № 2—3 (32—33), с. 161—167.
5. Большой энциклопедический словарь // Под редакцией акад. А.М. Прохорова. 2-е издание, переработанное и дополненное. М.: «Большая Российская эн­циклопедия», 2002. 456 с.
6. Горянина В.А. Психология общения / М.: Издательский центр «Академия», 2002. 416 с.
7. Дельгадо X. Мозг и сознание / Перевод с анг. Л. Я. Белопольского. Под редакци­ей и с предисловием профессора Г. Д. Смирнова. М.: Мир, 1971. 264 с.
8. Зайцев О.С. Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы / М.: МЕД­пресс-информ, 2011. 336 с.
9. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма. Кли­ническое руководство: В т. 1 / М.: Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бур­денко, 1998—2002 гг.
10. Лейбниц Г.В. Метафизика. Монадология. Собрание сочинений: В 4 т. Т.1. Серия: Философское наследие / М.: Мысль, 1982. 636 с.
11. Минделл А. Кома: ключ к пробуждению. Самостоятельная работа над собой: Внутренняя работа со сновидящим телом / Пер. с англ. В. Самойлова. М.: АСТ и др., 2005. 284 с.
12. Пахальска М. Природа сознания: нейропсихологическая перспектива // Мос­ковский международный конгресс, посвященный 110-летию со дня рожде­ния А. Р. Лурия. Тезисы сообщений / МГУ. 2012. С. 15, 124, 125.
13. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии / СПб.: Питер, 2002. 720 с.
14. Томаселло М. Истоки человеческого общения / Пер. с англ. Фаликман М.В., Пе­ченковой Е.В., Синицыной М.В., Кибрик А.А., Карпухиной А.И. / М.: Язы­ки славянских культур, 2011. 323 с.
15. Фрейд З. «Я» и «Оно». Труды разных лет: В 2 т. / Тб.: «Мерани», 1991.
16. Юнг К.Г. Очерки по психологии бессознательного / М.: «Когито-Центр», 2010. 352 с.
17. Bykova V.I., Fufaeva E.V., Lvova E.A. The specific nature of psychological rehabilita­tion for children after severe traumatic brain injury at the early stages of recovering consciousness // Acta Neuropsychologica. 2013. Vol. 11. №. 3. Pp. 249—253.
18. Brown F.L., Whittingham K., Boyd R., Sofronoff K. A Systematic Review of Parenting Interventions for Traumatic Brain Injury: Child and Parent Outcomes // J Head Trauma Rehabilitation. 2013. Vol. 28. № 5. Pp. 349—360.
19. Tate R.L. A Compendium of Tests, Scales and Questionnaires // The Practitioner's Guide to Measuring Outcomes after Acquired Brain Impairment / Psychology Press. Taylor and Francis Group. Hove and New York. 2010. 746 p.

PlumX

Метрики публикации