Метод формулирования случая в практико-ориентированном исследовании

1466

Аннотация

Рассматривается метод анализа и формулирования индивидуального случая в рамках практико-ориентированного исследования. Представлен опыт применения данного метода в работе с ребенком с ОНР. Симптомы неблагополучия в сочетании с биографической информацией о ребенке, данными наблюдения и результатами понимания особенностей его внутреннего мира, самосознания рассматриваются в целостности и единстве. Подчеркивается необходимость не только изучения объективно-внешних обстоятельств ситуации развития, но также и специальной разработки процедур анализа переживаемого личного опыта, самосознания, идентификаций, которые проявляются, в том числе, и в поведении ребенка. Показана перспективность применения метода для глубокого понимания сложностей в жизни ребенка, механизмов возникновения его эмоциональных и поведенческих проблем, что определяет цели и стратегию построения помощи.

Общая информация

Ключевые слова: дети с общим недоразвитием речи (ОНР), метод анализа и формулирования индивидуального случая, самосознание, психокоррекция, психологическое консультирование

Рубрика издания: История, архив

Тип материала: научная статья

DOI: https://doi.org/10.17759/cpp.2016240108

Для цитаты: Бурлакова Н.С., Федорова Ю.Н. Метод формулирования случая в практико-ориентированном исследовании // Консультативная психология и психотерапия. 2016. Том 24. № 1. С. 109–129. DOI: 10.17759/cpp.2016240108

Полный текст


Рассматривается метод анализа и формулирования индивидуального случая в рамках практико-ориентированного исследования. Представлен опыт приме- нения данного метода в работе с ребенком с ОНР. Симптомы неблагополучия в сочетании с биографической информацией о ребенке, данными наблюдения и результатами понимания особенностей его внутреннего мира, самосознания рас- сматриваются в целостности и единстве. Подчеркивается необходимость не толь- ко изучения объективно-внешних обстоятельств ситуации развития, но также и специальной разработки процедур анализа переживаемого личного опыта, само- сознания, идентификаций, которые проявляются, в том числе, и в поведении ре- бенка. Показана перспективность применения метода для глубокого понимания сложностей в жизни ребенка, механизмов возникновения его эмоциональных и поведенческих проблем, что определяет цели и стратегию построения помощи.

Введение

Различные способы работы с индивидуальным случаем складывались прежде всего в психотерапевтической практике. Необходимость описания этой практики, ее научного исследования, а также планирования характера помощи пациенту подтолкнула исследователей к разработке различных ва- риантов методов анализа и формулирования индивидуального случая.
В психоаналитической психотерапии со взрослыми анализ и формули- рование индивидуального случая подразумевает методы выделения цен- тральной темы конфликтных отношений [25], конфигурационного анализа [24] и др., что определяет вектор последующей работы с пациентом. Среди разработок в отечественной психотерапии представлен метод диалогиче- ского анализа случая [3; 20]. Среди недавних работ интегративного характе- ра можно выделить книгу К. Манассис (K. Manassis), посвященную страте- гии формулирования своеобразия случая в работе с детьми и подростками с нарушениями психического и психологического здоровья [26].

Метод формулирования случая как способ исследования

 Большое количество вариаций метода формулирования случая (case formulation) рассматривается в едином смысловом поле, где экспертами выделяются три наиболее важных аспекта. К ним относятся: 1) формулировка случая как выявление гипотез о факторах, внося- щих свой вклад в эмоциональные и поведенческие проблемы личности; 2) формулировка случая как организация комплексной и иногда про- тиворечивой информации об испытываемых личностью трудностях; 3) формулировка случая как ключ для последующего лечения и пси- хологической помощи [22].
Отметим, что метод анализа и формулирования случая является также и особым способом исследования, который, с одной стороны, ориентирован на практику, позволяет спланировать цели и направления последующей конкретной помощи, а с другой — открывает доступ к тем данным, кото- рые невозможно получить при работе с выборками испытуемых. Данная особенность метода представляется очень важной, поскольку во многих ис- следованиях изучают корреляционные связи, сочетания того или иного на- рушения с сопутствующими ему отдельными психологическими свойствами и признаками (когнитивными, эмоциональными, поведенческими). Выде- ленные свойства опосредованы также и тем психологическим инструмен- тарием, который был применен для их измерения. В результате полученные данные при попытке их рассмотрения оказываются крайне неоднородными, зачастую противоречивыми и фрагментарными. Вопросы возникнут сразу же, если, исходя из требований практики или исследовательского интереса, психолог попытается понять выделенные психологические свойства в рам- ках какого-то целого. Сделать это можно лишь умозрительно-абстрактно, пытаясь связать различные параметры и отдельные качества разве что в бо- лее крупные единицы, создав конструкты, которые могут оказаться весьма далеко отстоящими от «живой» реальности, а тем более от конкретного ин- дивидуального случая. Скрытым останется и механизм когнитивных, эмоци- ональных и поведенческих отклонений, а также их иерархическая структура.
Именно такое положение дел сложилось, в том числе, и примени- тельно к исследованиям детей с различными нарушениями развития речи, в частности, с общим недоразвитием речи (ОНР).

Общее недоразвитие речи: особенности и подходы к исследованию

 Общее недоразвитие речи, согласно психолого-педагогической клас- сификации [14], характеризуется нарушением формирования всех ком- понентов речевой системы. Возникновение данного нарушения, как, впрочем, и иных форм нарушений и задержек речевого развития, тради- ционно связывается с различными эндогенными и экзогенными источ- никами: наследственными и внутриутробными отклонениями, родовой травмой, асфиксией, заболеваниями ребенка в ранний постнатальный период, травмами головы и т. д. [13; 15; 16].
Отмечается негативная роль неблагоприятных условий воспитания ре- бенка, различных психотравмирующих воздействий. Во всех этих случаях возможно отставание в развитии речевой функции, либо стойкие ее наруше- ния. В большинстве исследований ОНР подчеркивается, что при наличии собственно недостаточности функции речи у ребенка отсутствуют признаки интеллектуальной недостаточности, нарушения слуха или зрения, а уровень психического развития колеблется в границах нормативных пределов [14; 16]. Однако, по мнению других авторов, группа детей с ОНР неоднородна по своим проявлениям и механизму возникновения нарушений и является «сборной» [10], в детской патопсихологии этих детей рассматривают чаще всего как демонстрирующих отставание (по типу задержки) в развитии [1; 12].
Во многих исследованиях представлены весьма неоднородные, а ино- гда и противоречивые данные о разной степени интеллектуально-мне- стической недостаточности или вовсе отсутствии таковой у детей с ОНР, о характере их познавательной мотивации, индивидуально-личностных особенностях и пр. Выделенные в корреляционных исследованиях чер- ты и свойства детей с ОНР дают незначительную область эвристики, если рассматривать их в практическом аспекте. Они могут выступить разве что общим ориентиром в построении психокоррекционной работы, а часть из них может вовсе не иметь практико-прикладного значения, от- ражая нередко «искусственный мир» исследовательских проектов.
Указание на природу возникновения ОНР в виде общей органиче- ской основы нарушения (например, источник церебрально-органиче- ского происхождения, или «генетическую мутацию», «нарушение ми- грации нейронов во время развития плода» и др.) не отменяет того факта, что на уровне психики ребенка мы имеем дело со сложным системным дефектом, который невозможно рассматривать в отрыве от социальной ситуации развития [8; 12; 18]. Известно, что собственно нарушения речи могут сопровождаться или быть следствием более существенных орга- нических и психогенных нарушений.
Дети отличаются и по индивидуальным компенсаторным возможно- стям, как в силу особенностей их организма, так и в силу истории жизни ребенка в конкретных культурных условиях его воспитания и развития [19]. Разнообразная палитра органических предпосылок при врастании ребенка в культуру получает ту или иную оценку, подкрепление, стимули- рование или, напротив, подавление. Только в анализе индивидуального случая исследователь может иметь возможность проникнуть в индивиду- альное сплетение психоорганической основы и характеристик культурно- го развития ребенка, выявить механизмы возникновения отклонений.
В отечественной науке подчеркивается принцип учета индивиду- альных особенностей развития с точки зрения проведения диагностики высших психических функций (ВПФ) и в плане дальнейшей коррек- ции нарушений [2; 10; 11; 17]. Акцентируется важность учета оценки самим ребенком трудностей речевого самовыражения, необходимость рассмотрения ребенка как субъекта коррекционного обучения, что по- прежнему учитывается недостаточно [10]. В зарубежной клинической психологии применительно к детям с речевыми нарушениями все на- стойчивее осознается необходимость включения более тонкой диагно- стики, позволяющей учесть индивидуальные различия для дальнейшего осуществления комплексной помощи, в широком смысле слова психо- коррекционной работы [23; 27; 28]. Таким образом, задача по выявлению специфики отдельного случая все чаще рассматривается психологами в качестве самостоятельной профессиональной задачи.

Методологические аспекты работы со случаем

Обратимся к обсуждению методологических аспектов работы со случаем. Психологический анализ и формулирование сути индивиду- ального случая достаточно сложный и трудоемкий процесс в целом, и применительно к детям с ОНР — в частности. Нужно выйти за преде- лы первичного диагноза, общих знаний и представлений, оценочных шкал и иных формальных процедур, обратиться к данным наблюдения за ребенком в разных контекстах его повседневной жизни, качеству и особенностям контакта с разными людьми (детьми и взрослыми), уметь интегрировать разную, подчас весьма противоречивую, информацию об особенностях семьи ребенка и его развитии внутри этой системы, вла- деть методами психологической диагностики, прежде всего теми, где с учетом нередко стойких и выраженных речевых трудностей детей отно- сительно невелик вклад речи.
В разработке подходов к анализу индивидуального случая и выявле- нию его специфики, по нашему мнению, представляется важным дви- гаться в двух направлениях.
Первое направление определяется необходимостью создания специ- альных методов такой работы, которые бы позволяли «ухватить» инди- видуальность маленького пациента, не втискивая случай в ту или иную известную теоретическую конструкцию, но помещая его в максимально широкую рамку. Необходимость действовать в реальной практической ра- боте по логике «живого» случая, а не какой-либо определенной концепции требует особого типа работы — работы понимания. В цикле проведенных нами исследований мы пытались разработать методы такой работы. Задача была реализована применительно к случаям психотерапии [3] и диагно- стики с помощью проективных методов, с ориентацией на последующее оказание консультативной и психотерапевтической помощи [6; 7].
Второе направление предполагает описание и рефлексивно-психоло- гический анализ профессионального опыта работы с индивидуальным случаем известных клинических психологов. Аналитическое выделение психологических процессов, структуры действий и их функций в работе опытного психолога-диагноста на материале отдельного случая позво- ляет уяснить, в том числе, и возможные их следствия для последующей организации психологической помощи [4; 5].
Необходимо подчеркнуть различия между диагнозом и формулиров- кой случая, на которые указывают зарубежные авторы. Диагноз базиру- ется на симптоматологии; он более объективен, преимущественно осно- вывается на соответствующих измерениях и результатах исследований; более опасен в плане стигматизации, но позволяет профессионалам бы- стро понимать друг друга. В отличие от диагноза формулировка случая основывается на синтезе, причем как на феноменологии нарушений, так и на включении данных об этиологии трудностей («объяснительная модель»); здесь в меньшей степени выражена опасность стигматизации; основное преимущество — это возможность более полного понимания и рассмотрения каждого отдельного ребенка и испытываемых им труд- ностей как уникальных, что имеет значение для последующего создания плана психологической помощи, коррекции, психотерапии и определяет их эффективность. Вместе с тем обсуждение формулировки случая с про- фессионалами может потребовать гораздо больше времени, нежели об- суждение диагноза, и в целом это значительно более трудоемкий процесс.
В свою очередь добавим, что важно подходить к каждому случаю не только с объективной позиции, когда трудности ребенка объясняются его психоорганической конституцией, биологически обусловленными ограничениями, а также социальными условиями его развития и воспи- тания. Для работы со случаем не менее важна внутренняя феноменоло- гическая точка зрения, точка зрения самосознания ребенка, выражаю- щая то, каким образом и в каком направлении происходит интеграция условно «органического» и «культурного», как осуществляются процес- сы интериоризации и интроекции и каково их содержание. И здесь важ- но стремиться к точным определениям динамики развития самосозна- ния, его структуры, обращаясь к изучению идентификаций, внутренних позиций Я и Другого, как в речевой продукции, рисунках и пр., так и на уровне особых характерологических привычек, устойчивых паттернов поведения и пр., в которых работа самосознания «погасла», приобретя устойчивые и фиксированные формы. Таким образом, диалогические структуры самосознания можно обнаружить и в поведении ребенка.
Всякое поведение осуществляется в определенной коммуникативной ситуации и опирается на определенные идентификации самосознания.
Анализируя архитектонику и динамику поведенческих актов ребенка в определенной ситуации, можно феноменологически реконструиро- вать структуру и динамику его самосознания. Например, когда ребенок входит в кабинет и тесно прижимается к матери, прячется за нее, затем выглядывает из-за ее спины и т. п., то за этими поведенческими актами психолог может усмотреть определенные идентификации, инициирую- щие соответствующие поведенческие акты, динамику этих идентифика- ций, например, их взаимодействие, оттеснение друг друга, способы их деятельной или поведенческой реализации, динамики взаимоотноше- ний Я и Другого внутри каждой идентификации и пр. Предварительная беседа с матерью или родителями позволяет получить данные о ситуации в семье и истории развития ребенка. Последующее сопоставление этой информации с наблюдениями за поведением ребенка, таким образом, дополняется оценкой генетических условий его развития, что позволяет более содержательно и глубоко понять и объяснить причины наблюда- емого поведения. Данная феноменологическая точка зрения дополняет объективистский взгляд и нуждается в специальной разработке и в анали- зе для дальнейшего планирования успешной психологической помощи применительно к каждому индивидуальному случаю.
Психологу, имеющему дело с детьми с ОНР, для оптимальной организа- ции своей работы важно владеть умением анализировать и формулировать индивидуальный случай. Благодаря этому способу профессиональной дея- тельности, специалист получает возможность построить целостное описа- ние ребенка (включая и уяснение мира его переживаний), где в контексте целого станут понятными и имеющиеся речевые нарушения. Понимание тако- го рода делает возможным оказание прицельно ориентированной помощи, определяет ее процесс, что противостоит нередко стандартизированным, генерализованным и непластичным коррекционным программам, сфоку- сированным исключительно на динамике формирования и тренировке ре- чевых умений без учета своеобразия случая [9]. В перспективе такая работа на основе постепенно складывающейся объяснительной модели имеющих- ся сложностей и нарушений развития делает возможной системную орга- низацию психокоррекционной, консультативной и психотерапевтической помощи конкретному ребенку и его окружению.
Покажем работу методом анализа и формулирования индивидуаль- ного случая на примере случая пятилетней девочки с ОНР II уровня с достаточно болезненной реакцией на испытываемые речевые трудности.
Ребенок наблюдался в условиях коррекционно-логопедической группы детского сада в 2007 г., куда был определен по заключению медико-педа- гогической комиссии. Родителями было дано согласие на психокоррек- ционную работу с девочкой и последующую публикацию при условиях сохранения анонимности.


Анализ случая


Данные истории жизни. Характер нарушения речевой функции Анализ семейного окружения и реконструкция развития. Девочка первая из двойни, рожденная от 3-ей беременности несколько раньше срока, роды самостоятельные. Рост и вес ребенка, с учетом одновременного рождения второго ребенка, находись в рамках нормативных показателей. Отметим, что старший брат девочки (ученик начальной школы) в дошкольном воз- расте имел речевые трудности (ОНР III уровня). Таким образом, в качестве органических предпосылок трудностей речевого развития можно отметить как особенности протекания беременности, в частности, рождение раньше срока, так и возможную наследственную предрасположенность.
Девочка имеет серьезные речевые трудности (ОНР II уровня), что про- является в значительных сложностях, связанных с продуцированием речи.
Очень слабо сформирован «звуковой каркас» речи, слова представляют собой скорее размытую, внешнюю звуковую оболочку практически без дифференциации на слоги. Отмечается бедность речи, предложения одно- сложны. При этом у ее сестры-двойняшки (родившейся второй) речевые сложности выражены в меньшей степени — ОНР III уровня, на фоне других детей в группе нарушения речи наиболее легкие. На фоне слабо выражен- ной речевой спонтанности и серьезных трудностей вербального самовы- ражения Галя1, вместе с тем, не производит впечатление ребенка с огра- ниченными интеллектуальными возможностями. У девочки отмечается музыкальная одаренность, достаточно быстрое схватывание нового мате- риала, а также соответствующие среднему диапазону возрастной нормы по- казатели невербального интеллекта. Галя успешна на многих видах занятий, раньше других детей в группе стала предпочитать логические игры и даже играть в них самостоятельно (оценка воспитателей, данные наблюдений).
Описанные речевые сложности весьма болезненно воспринимаются самой девочкой, что травмирует ее самооценку, влияет на восприятие себя в окру- жении сверстников и взрослых, оценку своих возможностей и пр.
Девочка — из многодетной семьи (старший брат и сестра-двойняшка), и это с неизбежностью влечет за собой различные конфликтные ситуа- ции и переживания, связанные с сиблинговыми взаимоотношениями.
Девочка пребывает в своего рода «удвоенных» конкурентных и достаточ- но агрессивных отношениях со старшим братом и со своей сестрой-близне- цом. Среди детей часты драки, особенно между мальчиком и девочками, в результате чего девочки часто имеют синяки и ссадины. Сестра Гали более активна, даже доминантна, успешна, прежде всего, за счет речи, хотя ей также поставлен диагноз ОНР. В условиях конкуренции за вни- мание матери и отца относительно беспроблемная сестра явно опережа- ет Галю, заставляя последнюю испытывать большую фрустрацию и, как следствие, чувство обиды. Естественно, девочка проигрывает и в сравне- нии с другим, более старшим ребенком, который к тому же еще и стре- мящийся к лидерству мальчик. Эти данные заставляют предположить, что базовое отношение матери к сестре иное, нежели к Гале во внешне предположительно равных условиях. Как показывают наблюдения и ма- териалы рисуночных проективных методов, девочка явно недополучает непосредственного любящего отклика со стороны матери, чувственного понимания с ее стороны; по всей видимости, мать может проявлять по отношению к ней скрытое неприятие, видеть в выраженных сложностях девочки источник лишних проблем и тягот.
1 Имя девочки, а также некоторые детали биографии изменены.
Мать не работает, посвящая все свое время детям и домашним делам.
По данным предварительного общения с нею, встает вопрос о снижен- ности настроения в сочетании с тревогой в связи с проблемами детей, возможно, усталости, поскольку с момента рождения двойни женщи- на преимущественно осуществляла уход за девочками сама, без помощи родственников. Подчеркивая на словах желание «привить детям правила поведения», мать не испытывает достаточных сил, чтобы настоять на чем- то, преимущественно подчиняясь требованиям дочерей. Отец занимает престижную должность, очень много работает и мало времени бывает дома, скучает по общению с детьми, но испытывает серьезные затрудне- ния в урегулировании их конфликтных взаимоотношений. Вместе с тем брак достаточно прочен, семья не испытывает выраженных материальных затруднений, что является важным как с точки зрения общего семейно- го климата, так и поддержания стабильности в усилиях помощи ребенку.
Однако у обоих взрослых, придерживающихся скорее либерального стиля воспитания, в публичных условиях выражена замкнутость, внутренняя скованность, проявляющаяся в стеснительности, сдержанности в выра- жении эмоций, в попытках воздействовать на детей авторитетом. Где-то понимая скованность родителей в условиях детского сада, Галя пользуется этим и может оказывать на них психологическое давление (например, от- казываться уходить домой, настаивать на выполнении своего требования, и т. п.). Дальше в анализе будет заметно, что проявления желания управ- лять действиями родителей (условно одна «часть» самосознания) сосед- ствует со скованностью (условно другая «часть» самосознания), что по- рождает внутреннюю неустойчивость и напряжение.
Поведенческие характеристики и их анализ (данные наблюдения) Девочка —любознательная, с интересом наблюдает за другими детьми, но ярко выраженной потребности в  игре и постоянном общении с ними не проявляет, демонстрируя неуверенность в условиях необходимости проявлять активность (в том числе и речевую). Отмечается, в отличие от других детей группы, хорошо развитая для возраста способность к самоор- ганизации, как во время занятий (ориентирована на самостоятельное вы- полнение, старается), так и в свободное время (может длительное время самостоятельно играть, рисовать). Присутствует ориентация на достиже- ние хорошего результата, особенно в ситуации занятий, в результате чего оказывается одной из самых успешных при выполнении заданий.
На фоне сильно выраженного речевого недоразвития, ограниченно- сти спонтанной речи, значительных сложностей при произнесении слов, артикуляторных нарушений, связанных с недостаточной автоматизацией речевого аппарата, в общении преимущественно со взрослым заблаговре- менно отмечается проявление подавленности, дискомфорта, недовольства собой, уныния (что в такой степени не наблюдается при общении с детским коллективом). Отмечается выраженное проявление тревожности при необходимости говорить, отвечать, что влияет на снижение громкости речи, актуализирует стремление прикрыть рот руками, возможно в силу испытываемого чувства стыда и стеснения. Одновременно с этим чув- ствуется большой внутренний потенциал в стремлении «исправиться», компенсировать свой недостаток, что выражается в реакциях недоволь- ства собой, ярко выраженной тенденции к упорному преодолению слож- ностей и физически ощущаемых не только девочкой, но и наблюдателем усилий при «выстраивании» архитектоники звука, слова, предложения.
С учетом всех описанных сложностей характерно постоянное стремление к субъективному «уравниванию» себя с другими детьми; переживаемые неудачи, связанные с неполноценностью речи, «подстегивают» внутрен- нюю активность, заставляя упорно выполнять упражнения, предложен- ные логопедом, для исправления речи. Это свидетельствует об актуаль- ном процессе гиперкомпенсации, что выражено столь явно только у крайне малочисленной группы наблюдаемых нами детей2.
Таким образом, на уровне самосознания наблюдается, с одной стороны, идентификация с авторитетным, занимающимся с ней и другими детьми взрослым, в занятиях с которым девочка видит особую ценность, действуя как «правильный» ребенок и проявляя гиперответственность. С другой сто- роны, задаваемая в данной идентификации высокая планка требований погружает девочку в уныние при сложностях и возможных неудачах, указы- вает на выраженную чувствительность к оценке, рождает усиление чувства неадекватности, источник которого лежит в семейных отношениях.
На фоне незначительно проявляющейся потребности в тесном сотруд- ничестве и общении с другими детьми (недостаток речевой инициативы в какой-то степени сковывает активность) ярко проявляется эмоциональная лабильность (что выражается то в стремительной легкости, готовности пе- ревоплощаться в животных, играть, то в угнетенности, выраженной грусти, тоске, погруженности в себя, возможно вследствие пережитых ранее кон- фликтных отношений с членами семейного окружения, либо неудовлетво- ренности отношениями с детьми группы) с сильно выраженной внешней лицевой и телесной экспрессией. Заострение эмоциональной лабильности чаще всего происходит на глазах взрослого при осознании девочкой его присутствия, когда усиливается предвосхищение возможной оценки, страх

2 Отметим, что в большинстве источников применительно к детям с ОНР дошкольного возраста, не рассматривается (по причине якобы недоступности в силу возраста) возможность достаточно ярких проявлений у пятилетних детей болезненного эмоционального отношения к имеющимся речевым сложностям.
Данный случай проблематизирует эту точку зрения.


что что-то может не получиться в общении. В этот момент эмоциональный подъем, свидетельствующий об интенциях самосознания «Я могу, Я хочу, Я есть», сменяется ощущением подавленности «Я не такой, плохой».
При общении с детьми и взрослыми в условиях выраженных затрудне- ний активной речи компенсаторно подключаются другие способы поддер- жания контакта помимо вербального (глазной, варьирование дистанции, привлечение различных невербальных средств общения). Отмечается по- требность (иногда доходящая до состояния открытого требования) в частом тактильном контакте с знакомым взрослым (воспитателем, психологом), в действиях, подразумевающих ласку и внимание по отношению к себе. Со- кращение телесной дистанции между Я-Другим (взрослым), которая не проявляется по отношению к детям, свидетельствует о различии в самосо- знании и общении девочки дистанции психологической и дистанции теле- сной, что указывает и на особый характер внутреннего диалога, стоящего за внешними действиями. Привлечение тактильного контакта в общении (здесь у детей существует своя градация: от прикосновения до объятий) у Гали становится усиленным, некоторое средство (прикосновение как спо- соб позвать кого-то) становится самостоятельным, обособленным, указы- вающим на регрессивную цель телесного слияния с «материнским» Другим.
Кроме этого, отмечаются проявления аутоэротических действий: пе- риодический онанизм во время дневного сна и в ситуации потенциаль- ного стресса (например, наблюдался при уговоре съесть то, что девочка не любит), частые целования собственных предплечий, обнимание себя с замыканием рук за спиной, покусывание пальцев; девочка тем самым как будто пытается установить и контакт с самой собой. Подобное может характеризовать дефицит эмоциональной близости, нарушения объект- ных отношений со значимым Другим на более раннем этапе развития, что может приводить к компенсации и восполнению любви по отношению к себе. Сложности в базовом отношении с Другим и, как следствие, труд- ности идентификации с матерью, приводят к ощущению нестабильности внутреннего присутствия любящего Другого, к неуверенности в том, что можно опереться на него и, как следствие, к компенсаторному развитию по типу «рассчитываю только на себя». Это подтверждают как аутоэроти- ческие действия девочки, так и отчасти ее общая поведенческая стратегия.
С учетом сформированности авторитета взрослого-воспитателя, гра- ницы своего Я и Другого подвижны, быстро ситуативно смещаются, в ре- зультате чего знакомый взрослый воспринимается девочкой эмоциональ- но подпитывающим, удовлетворяющим нарциссическую потребность в позитивном внимании, любовании. При этом в отношении к матери (наблюдение ее взаимодействия с дочерью в детском саду) часто прояв- ляется двойственный, неустойчивый контакт: реакции отвержения, избе- гания, агрессии (вплоть до того, что может ударить мать), игнорирование ее авторитета; характерны выраженные амбивалентные чувства, прояв- ляющиеся то в отстранении и отвержении матери, замыкании на игре в ущерб общению с ней, то в проявлении резко теплых и нежных чувств в ее адрес. Заметно, что мать каждый раз находится в тревожном неведении, как будет вести себя дочь. Подобное поведение может свидетельствовать о возможных трудностях контакта с матерью на более ранних стадиях раз- вития, вследствие чего ее образ может вызывать у девочки тревожные, ам- бивалентные чувства, что находит выражение в поведении.
Во взаимоотношениях с сестрой (которая посещает ту же группу) лю- бовные и родственные чувства имеют тот же модус трансляции, что и агрессивные (и в том и другом случае сестра может приподнять Галю и затем сбросить ее на пол, или очень сильно толкнуть, так что та, буду- чи меньше ростом, далеко отлетает и т. д.). Любой конфликт, который обычно может возникнуть в группе детского сада, как правило, только с сестрой, практически постоянно разрешается дракой из-за отказа и той и другой отступать от своей позиции, вновь указывая на двойствен- ность — смесь привязанности и агрессии (один из источников тревоги).
Подобное отношение сестры и также нередко агрессивное поведение брата в отношении девочек отражается во внутренней и внешней скован- ности Гали, напряженности, недоверии, готовности защитить себя даже в ситуации отсутствия открытой угрозы агрессии со стороны другого ре- бенка или взрослого. С этим же связано беспокойство быть непонятой в условиях, когда от Другого непонятно чего ждать. Скованность указывает на ограничение спонтанной активности и ведет к механичности, упраж- няемости с постоянной внутренней оглядкой на оценивающего Другого.
Анализ данных обследования при помощи проективных методов Структура самосознания. Использовались графические методики с минимальной речевой активностью: «Рисунок семьи» с инструкцией «Нарисуй свою семью» [21]; «Рисунок семьи животных» c инструкцией «Нарисуй семью животных». В отличие от первой более реалистичной инструкции, вторая инструкция более нейтральна, что облегчает воз- можность идентификации и воображения (вспомним также, что девоч- ка в играх в детском саду часто перевоплощается в животных); вместе с тем используемое слово «семья» косвенно указывает «на мир людей».
В контексте ранее разработанного методологического подхода к проек- тивной диагностике [6; 7] в неразрывной связи с качеством и структурой полученных изображений анализировались условия, в которых были по- лучены рисунки (в частности, характер складывающихся отношений с психологом и его позиция, возникающие коммуникативные нюансы по ходу развития проективной ситуации, восприятие инструкции). Это по- зволило понять характер образов Я и Другого в самосознании ребенка, оценить направление, в котором происходит переживание и внутренняя переработка отношений с близкими ему людьми.
В ситуации проективного обследования при анализе всех имеющихся в распоряжении данных обращает на себя внимание ярко проявляющееся беспокойство девочки, скованность, повышение тревожности, особен- но перед началом выполнения графических методик. Отмечаются слож- ности реализации спонтанной деятельности (в частности, рисования, что присутствует у большинства детей данной группы).
Выполнение рисунков девочка сопровождает комментариями, которые все же в большей степени адресуются взрослому. Отметим, что девочке тре- буются своевременная эмоционально-положительная поддержка, одобре- ние, похвала, что облегчает процесс погружения в задание. Подобное девоч- ка ищет во взрослом, обращаясь к нему с вопросами, с просьбами помочь, подсказать, привлекая его внимание к деталям рисунка. Предложение соз- дать рисунок, первоначально воспринимаемое как фрустрирующее и давя- щее, смягчается и нивелируется благодаря получаемой извне поддержке.
Общая характеристика рисунков. Вся графическая проективная про- дукция девочки обедненно-схематичная, бледная, «безжизненная», вы- полнена с помощью простого карандаша без использования цвета, что делает рисунки будто «прозрачными», кукольными и бестелесными.
Это можно истолковать как отражение некоторой угрозы уверенности в себе, тревожной неопределенности в контексте отношений. Пере- живание собственной «неспособности», неполноценности, частично компенсируется (в рисунке) путем постепенно разворачивающихся во- вне внутренних диалогов, продуцируемых в ответ на проецируемое кон- фликтное содержание, выраженное в графической форме рисунка.
Предложение нарисовать свою семью первоначально вызывает види- мые сложности, скованность и подавленность. В дальнейшем постепен- ное выражение внутреннего содержания в рисунке во многом помогает преодолению «страха что-то сделать не так», нивелирует чувство вины и ответственности, при этом во многом обнажая актуальные конфликт- ные зоны в семейных взаимоотношениях.
Проективная продукция с задействованием воображения. В ней можно увидеть, как «производится» тревожность. Все рисунки содержат только по одному образу «родителя», который в зависимости от условий создания рисунка замещается другой фигурой. При этом с максимальным эмоцио- нальным напряжением выполняется первый рисунок (изображение лю- дей), который отражает более близкую, однако, фрустрированную, иден- тификацию с матерью, но размер и порядок рисования которой (рисует в первую очередь) подтверждает ее значимость для девочки. В этих усло- виях мгновенно актуализируется комплекс неполноценности девочки на фоне более успешной и активной сестры, что приводит к переживанию чувств непризнанности, эмоциональной отгороженности, к ощущению «непосильного» соперничества, что как бы выводит девочку «за пределы» рисунка, на позицию наблюдателя. Сестра и брат изображаются рядом с матерью, но фрустрированная потребность в материнском внимании и любви приводит к необходимости поиска поддержки у более эмоциональ- но близкого и принимающего взрослого. В связи с этим кроме изобража- емой группы (мать, сестра-двойняшка и брат) потенциально присутству- ет скрытая группа, которой, по словам девочки, «нет места», и к которой Галя причисляет себя и отца. Таким образом, рисунки и комментарии к ним свидетельствуют о жесткой внутренней оппозиционности, напряжен- ном конфликте идентификаций и связанной с этим тревоге.
Подобное находит отражение и в рисунке семьи животных (выполнен- ном спустя день после рисунка семьи). В условиях привлечения абстракт- ного (отдаленного) концепта семьи проявляется сильная идентификация со значимым материнским объектом, который, в свою очередь, пережива- ется как далекий, эмоционально отстраненный. Вновь положение девоч- ки завистливо-отдаленное, наблюдательское (защитная позиция опоры на себя). Вследствие стремительного вхождения в задание привлекательный и эмоционально насыщенный образ первоначально выбранного тигра стано- вится пугающим в силу тесной идентификации с животным. В оппозицию первоначальному мощному и сильному животному появляется зайчик-мать и два ребенка зайчика (сиблинги). Подобное может характеризовать пере- живание образа матери как субъективно расщепленного и неустойчивого, далекого, что актуализирует амбивалентные образы силы, мощи, власти (тигр) и в то же время мягкости, слабости, спокойствия и дружелюбности (заяц). Можно предположить, что в данном рисунке происходит наиболее ярко выраженное оттеснение наиболее конфликтных, далеких, возможно угрожающих, фигур (два сиблинга), контакт с которыми болезнен или де- фицитарен, что находит выражение в приемлемом и «мягком» образе зайца.
Затем следует изображение быстро выбранного девочкой «жирафа- папы», что создает более комфортное и надежное пространство (девочка с большим удовольствием и любованием изображает это животное). Тем самым происходит стремительное вытеснение женского образа матери, который первоначально обозначается девочкой, образом отца, после чего совершается на речевом уровне попытка единоличного сближения с ним, «перетягивания» его внимания и ревностного «устранения» остальных де- тей (называет ненастоящее имя брата и никак не обозначает девочку — просто «дочка»). Изображение своего образа в самом конце рисования очень неуверенное, «скромное», находящееся по другую сторону от отца (что отгораживает девочку от остальных детей). Наряду с первоначальным вытеснением образа матери это характеризует выраженный конфликт между внутренним Я и отталкивающим, вызывающим тревогу Другим.
Болезненность «прямого» соприкосновения с матерью, страх остаться с ней и, возможно, обида вследствие переживаемой фрустрации более тес- ного контакта с ней заставляет занимать защитно-отстраненную, «наблю- дательскую» позицию по отношению к матери, актуализирует желание девочки отдалиться, замкнуться в эмоционально близком, принимающем и безопасном пространстве воображаемого «животного мира», актуализи- рует поиск объекта привязанности и поддержки в лице отца.


Заключение

Таким образом, принимая во внимание результаты анализа семейной ситуации, данные наблюдения, а также анализа поведения ребенка в си- туации обследования и собственно проективных материалов можно ут- верждать, что неблагополучие ребенка, проявляющееся, в том числе, и в высокой тревожности, определяется особенностями и структурой его са- мосознания в целом. Еще до речевого общения ребенок погружен в диа- логические отношения со значимыми Другими, которые особым образом окрашены, вплоть до того, что чувственное недопонимание ребенка со стороны матери может тормозить собственно речевую функцию. Впо- следствии имеющиеся массивные нарушения в развитии речи могут при- водить к затруднениям в контакте с Другим, к стремлению, с одной сторо- ны, к доречевому контакту посредством тела, когда желания понимаются «сразу», а с другой — к тревоге, раздражению, закрытости и неуверенно- сти в условиях более зрелого контакта, дополнительно осложненного си- туацией сравнения с более успешными детьми и конкуренции.
Выраженная неполноценность, ригидность, «застывшесть» внутрен- него Я в результате нарушения объектных отношений на более ранних стадиях развития (вследствие недостаточно интроецированных эмоцио- нально благополучных, надежных, поддерживающих проявлений со сто- роны матери) составляет постоянный источник тревоги (невозможности опоры), что вторично может ослаблять и так неустойчивое качество от- ношений с матерью. Подобное приводит к возникновению компенса- торного аутоэротического поведения девочки, а также к смещенному из плоскости отношений с матерью (по отношению к которой проявляются амбивалентные чувства любви и агрессии) поиску поддерживающего, за- щищающего и безопасного Другого. Неуверенность в возможности поло- житься на Другого приводит к отчетливой позиции в самосознании «рас- считывать только на себя». В результате формируется образ «хорошего» Я, более социально ориентированный, «адаптированный» к окружающей действительности, принимаемый самой девочкой, существующий в боль- шей мере для Другого, в свою очередь, нуждающийся в поддержке, признании и принятии, но надстраивающийся над более беззащитной, хруп- кой, сомневающейся, ущемленной и неуверенной частью внутреннего Я.
Таким образом, случай демонстрирует, что ребенок страдает прежде всего от особого характера отношений, которые разворачиваются в се- мье, от отсутствия полноценного контакта с матерью, дополнительно осложненного наличием сиблингов. Было прослежено, как связаны внешние особенности социальной ситуации развития с внутренним миром переживаний ребенка, его самосознанием, в каком направлении происходит интериоризация и интроекция отношений со значимыми Другими, какова «механика» этого процесса.
Применительно к данному случаю ОНР ребенка из коррекционно- логопедической группы становится очевидным тот факт, что нарушен- ная речевая функция отнюдь не является центральной проблемой девоч- ки. Речь становится здесь лишь одним из симптомов неблагополучия в контексте выделенного и проанализированного нами более широкого целого, прежде всего, семейного окружения. Соответственно, иными должны стать и фокусы индивидуально направленной психокоррекци- онной работы. Применительно к работе с этим ребенком необходимо сдвинуться от заострения внимания специалистов исключительно на нарушенной речевой функции и ее логопедической коррекции к прове- дению комплексной психолого-консультативной работы, направленной на проблемы и механизмы, выявленные при формулировке случая.
Метод анализа и формулирования случая представляет собой практи- ко-ориентированное исследование, которое может быть противопоставле- но «ремесленному», мало рефлексивному использованию в практической работе сложившегося когда-то набора знаний и навыков. Исследователь- ская установка, актуализированная в методе анализа и формулирования индивидуального случая, дает возможность думающему практикующему специалисту объемно и всесторонне оценить специфику случая каждого пациента, в том числе с опорой на понимание внутреннего мира ребенка.
Результатом применения метода можно считать общую ориентировку, а также уверенный выбор целей и направлений последующей организации индивидуально-ориентированной помощи конкретному ребенку, что яв- ляется необходимым условием ее продуктивности.

Литература

  1. Агранович З.Е. Речевая патология в структуре психического дизонтогенеза у детей // Идеи Виктора Васильевича Лебединского в психологии аномального развития / Под ред. М.К. Бардышевской, Л.С. Печниковой, А.Л. Рыжова. М.: Акрополь, 2012. C. 170—178.
  2. Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Преодоление трудностей учения: нейропсихоло- гический подход. СПб.: Питер, 2008. 320 с.
  3. Бурлакова Н.С. Внутренний диалог в структуре самосознания и его динамика в процессе психотерапии: дисс. канд. психол. наук. М., 1996. 256 с.
  4. Бурлакова Н.С. Функционально-структурный анализ деятельности психотерапевта на модели психотерапии пограничных личностных расстройств // Журнал практического психолога. 1997. № 5. C. 84—99.
  5. Бурлакова Н.С. К проблеме сохранения и рефлексии профессионального опыта: фрагменты клинико-психологической работы В.В. Лебединского // Идеи Виктора Васильевича Лебединского в психологии аномального раз- вития / Под ред. М.К. Бардышевской, Л.С. Печниковой, А.Л. Рыжова. М.: Акрополь, 2012. C. 395—428.
  6. Бурлакова Н.С., Олешкевич В.И. Проективные методы: теория, практика при- менения к исследованию личности ребенка. М.: Ин-т общегуманитарных ис- следований, 2001. 352 с.
  7. Бурлакова Н.С., Федорова Ю.Н. Сравнительный анализ группового и индиви- дуального проведения методики «Рисунок семьи»: результаты и перспекти- вы [Электронный ресурс] // Психологические исследования PSYSTUDY.ru. 2013. Т. 6. № 31. С. 5. URL: http://psystudy.ru/index.php/num/2013v6n31/888- burlakova31.html (дата обращения: 15.12.2015).
  8. Выготский Л.С. Собрание сочинений: в 6 т. Т. 3. Проблемы развития психики. М.: Педагогика. 1983. 368 с.
  9. Глухов В.П. Формирование связной речи детей дошкольного возраста с об- щим недоразвитием речи. 2-е изд., испр. и доп. М.: АРКТИ, 2004. 168 с.
  10. Корнев А.Н. Основы логопатологии детского возраста: клинические и психо- логические аспекты. СПб.: Речь, 2006. 380 с.
  11. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети: Нейроп- сихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М.: Роспедагентство, 1997. 124 с.
  12. Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте. М.: Издательский центр «Академия», 2003. 144 с.
  13. Лебединская К.С., Лебединский В.В. Нарушения психического развития в дет- ском и подростковом возрасте. М.: Академический Проект: Трикста, 2013. 303 с.
  14. Левина Р.Е. Основы теории и практики логопедии. М.: Просвещение, 1968. 368 с.
  15. Логопедия: учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. 680 с.
  16. Мастюкова Е.М. Ребенок с отклонениями в развитии: Ранняя диагностика и коррекция. М.: Просвещение, 1992. 95 с.
  17. Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста. СПб.: Питер, 2008. 288 с.
  18. Печникова Л.С. Фундаментальные принципы структурно-функциональной модели дизонтогенеза, сформулированные В.С. Лебединским // Идеи Вик- тора Васильевича Лебединского в психологии аномального развития. М.: Акрополь, 2012. С. 23—32.
  19. Смирнова Е.О. Современная детская субкультура // Консультативная психо- логия и психотерапия. 2015. № 4. С. 25—35. doi:10.17759/cpp.2015230403
  20. Соколова Е.Т., Бурлакова Н.С. К вопросу об обосновании метода диалогиче- ского анализа случая // Вопросы психологии. 1997. № 2. С. 61—76.
  21. Хоментаускас Г.Т. Методика «Рисунок семьи» // Общая психодиагностика / Под ред. А.А. Бодалева, В.В. Столина. М.: Изд-во МГУ, 1987. С. 206—220.
  22. Eells T.D. Handbook of psychotherapy Case Formulation. N.Y.; London: Guilford Press, 2006. 448 p.
  23. Henry L.A., Messer D.J., Nash G. Executive functioning in children with specific language impairment // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012. Vol. 53 (1). P. 37—45. doi: 10.1111/j.1469-7610.2011.02430.x
  24. Horowitz M.J. Formulation as a Basis for Planning Psychotherapy Treatment. Wash- ington, DC: American Psychiatric Press, 1997. 97 р.
  25. Luborsky L., Barret M.S. The Core Conflictual Relationship Theme. A basic re- formulation method // Handbook of psychotherapy Case Formulation / T.D. Eells (Ed.). N.Y., London: Guilford Press. 2007. Р. 105—134.
  26. Manassis K. Case Formulation with Children and Adolescents. N.Y.; London: Guil- ford Press, 2014. 244 p.
  27. Snowling M.J., Bishop D.V.M., Stothard S.E., Chipchase B. and Kaplan C. Psycho- social outcomes at 15 years of children with a preschool history of speech-language impairment // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2006. Vol. 47 (8). Р. 759—765. doi: 10.1111/j.1469-7610.2006.01631.x
  28. Van Hulle C.A., Schmidt N.L., Goldsmith H.H. Is sensory over-responsivity distin- guishable from childhood behavior problems? A phenotypic and genetic analy- sis // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012. Vol. 53 (1). P. 64—72. doi: 10.1111/j.1469-7610.2011.02432.x

Информация об авторах

Бурлакова Наталья Семеновна, кандидат психологических наук, Доцент кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии, Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7244-6509, e-mail: naburlakova@yandex.ru

Федорова Юлия Николаевна, ассистент кафедры клинической психологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова (ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1906-3234, e-mail: yulka_fedorova_n@mail.ru

Метрики

Просмотров

Всего: 3069
В прошлом месяце: 11
В текущем месяце: 5

Скачиваний

Всего: 1466
В прошлом месяце: 2
В текущем месяце: 0