Современные психологические модели суицидального поведения в подростковом возрасте

Представлен обзор основных психологических подходов к суицидальному поведению, в том числе применительно к самоубийствам подростков. Рассмотрены основные психологические модели суицидального поведения, разработанные в последние годы, и возможности их применения для анализа в подростковом возрасте. Выделены модели, уделяющие внимание факторам, которые являются ключевыми в переходе от мыслей о суициде к потенциально летальной суицидальной попытке (интерперсо­нальная теория, интегративная мотивационно-волевая модель, трехшаго­вая теория). Приведены исследования среди подростков, выполненные на базе психологических моделей суицидального поведения. Обозначены основные специфические особенности современных моделей суицидального поведения.

Введение

Проблема суицидального поведения среди подростков остается одной из наиболее актуальных для специалистов в области психического здоровья [10]. Будучи нетипичным для предподросткового и раннего подросткового периода, распространение суицидального поведения значительно возрастает в подростковом возрасте, причем особенно драматичным оказывается период от 15 до 19 лет [15]. Статистические данные показывают, что в настоящее время суицид является четвертой причиной смерти среди мальчиков и третьей — среди девочек 15—19 лет [40].

При оценке причин и профилактике подростковых суицидов учитываются теоретические модели и подходы к феномену суицидального поведения у подростков. Целый ряд вопросов, таких как возможности апробации и адаптации базовых концепций суицидального поведения, эмпирическая проверка существующих моделей на подростковых выборках, учет новых факторов (в том числе современных способов коммуникации и получения информации), встает перед исследователями при изучении проблемы суицидального поведения в подростковом возрасте. За последнее время в отечественных публикациях не раз подробно анализировались как подходы к суицидальному поведению в целом [3; 12; 13], так и исследования подростковой суицидальности [4; 5; 6; 8; 9]. В настоящей работе мы бы хотели сосредоточиться на современных теоретических моделях суицидального поведения в подростковом возрасте.

Специфические особенности подросткового возраста обусловливают особый подход к формированию концепций суицидального поведения. Кризисный характер подросткового возрастного периода в сочетании с несовершенством эмоционально-волевой регуляции, высокой эмоциональной и личностной уязвимостью, актуальность процесса формирования идентичности и картины мира, а также особая роль межличностных отношений и социальных связей — данные факторы необходимо учитывать при рассмотрении современных психологических моделей суицидального поведения у подростков.

Отечественные подходы к проблеме суицидального поведения

Традиционные отечественные подходы преимущественно акцентируют внимание на клинико-психологических механизмах суицидального поведения. А.Г. Амбрумова рассматривала суицид как результат «... социально-психологической дезадаптации в условиях микросоциаль- ного конфликта» [1]. Согласно А.Г. Амбрумовой, отличительные черты подростковой суицидальности — недостаточно критичная оценка подростками последствий суицида, недооценка родителями серьезности их мотивов и поводов для совершения самоубийства, связь суицида и суицидальных попыток с другими видами девиантного поведения [2].

Важным вкладом в подростковую суицидологию стало использование А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян (1998) разработанной ими многофакторной психосоциальной модели расстройств аффективного спектра при анализе факторов суицидального риска у подростков. В соответствии с выделенными в этой модели блоками (макросоциальным, семейным, личностным и интерперсональным) А.Б. Холмогорова и С.В. Воликова выделили значимые для суицидального поведения подростков факторы: в макросоциальной группе — массовая алкоголизация, в семейной — утрата близких, а также насилие и жестокое обращение, в личностной — перфекционизм, социальная тревожность, неспособность совладать со стрессом, в интерперсональной — проблемы во взаимоотношениях со сверстниками и школьная дезадаптация [11].

Особенность еще одного отечественного подхода к трактовке подросткового суицида состоит в выделении «аддиктивной» формы суицидального поведения, при которой повторяющиеся суицидальные попытки становятся для подростка привычной формой реагирования на стресс [7].

Зарубежные подходы к проблеме суицидального поведения

Среди зарубежных теорий суицидального поведения одной из наиболее влиятельных остается концепция «психической боли» Э. Шнейдма- на. Суицид рассматривается им как средство избавления от психической боли. Выделяется особая роль неудовлетворенных потребностей (в любви, автономии, позитивном самовосприятии, поддержании отношений), а также чувства безнадежности. Кроме того, в концепции Э. Шнейдмана описываются когнитивные ограничения как способ снижения чувствительности к возрастающей амбивалентности [14]. Концепция «психической боли» повлияла на формирование целого ряда других моделей: теория избегания [16], модель «плача от боли» [42] и др.

Еще одним крупным направлением, в котором разрабатывались проблемы понимания суицидального поведения, является когнитивный подход. В рамках когнитивного подхода основным является понятие «безнадежности» как ключевой характеристики такого поведения [17; 18]. На основе концепции когнитивной триады при депрессии А. Бек описал возникновение суицидального кризиса при переживании безнадежности и невыносимости. Была специально разработана шкала «безнадежности», что позволило провести исследование на группах пациентов с депрессивными расстройствами и выявить роль безнадежности как медиатора между тяжестью депрессивного состояния и суицидальными мыслями и поведением [19]. Когнитивная триада в сочетании с когнитивной ригидностью, дихотомическим мышлением, селективностью внимания и сверхгенерализацией ведут к переживанию боли безнадежности, снижению возможностей совладания со стрессом и решения проблем, что способствует суицидальному поведению [29].

Другие концепции в рамках когнитивного подхода расширяют представление о возможных когнитивных факторах суицидального поведения. Так, в концепции дезадаптивных схем выделяется два типа схем: при неимпульсивных попытках — хроническая безнадежность, при импульсивных — воспринимаемая непереносимость [41]. В теории гибкой уязвимости предполагается возможность включения временного «суицидального модуса» на фоне повышенной уязвимости (когнитивной, эмоциональной и поведенческой) [35], также подчеркивается роль когнитивных искажений в формировании суицидального поведения [23].

В когнитивном подходе была разработана концептуальная когни­тивно-поведенческая модель суицидального поведения у подростков, кроме того, на модель оказал влияние «диатез-стресс» подход. Спирито (A. Spirito) и соавторы включили в модель диатез-стресса уязвимость, обусловленную сочетанием врожденной предрасположенности к психопатологическим проявлениям и раннего травматического опыта в семье и среди сверстников. С учетом высокого уровня уязвимости для подростка более вероятными становятся дезадаптивные когнитивные, эмоциональные и поведенческие реакции на стрессовые события. Искаженные когнитивные процессы, трудности восприятия адаптивных решений и повышенный уровень аффективного возбуждения способствуют вовлечению подростка в дезадаптивное поведение с целью совладать со стрессовой ситуацией. Нарушения регуляции аффективных процессов, когнитивные проблемы и поведенческие дисфункции снижают устойчивость подростка в сложных жизненных ситуациях, что способствует появлению суицидальных мыслей и приводит к суицидальной попытке [36].

В рамках диалектико-поведенческого подхода Миллер (A. Miller) с соавторами, рассматривая проблему подросткового саморазрушающе- го и суицидального поведения, продолжают традицию трактовки суицидального и парасуицидального поведения, принятой для взрослых пациентов, как проявления пограничного личностного расстройства.

Осознавая сложность и препятствия для диагностики пограничного личностного расстройства в подростковом возрасте, они утверждают, что проявления данного расстройства у подростков схожи с взрослыми пациентами. Авторы предлагают разделение на более тяжелые ситуации, со стабильным диагнозом, и более легкие, с преходящими проявлениями ПРЛ, и считают поведенческие признаки пограничного расстройства личности (самоповреждение, спутанность идентичности, склонность к нанесению самоповреждений, употреблению алкоголя и нарушения пищевого поведения) наиболее актуальными для подросткового возраста [31].

Группа исследователей, задавшись вопросом о предпочтительности концепции «психической боли» и когнитивного подхода, сформулировала гипотезы о том, что переживание «психической боли» будет опосредовать (в сочетании с депрессией и безнадежностью) появление суицидальных мыслей, а преобладание «психической боли» позволит лучше предсказывать манифестацию суицидального поведения. На большой выборке студентов (средний возраст 18 лет) подтвердилась значимость трех факторов — депрессии, безнадежности и «психической боли», при этом в отношении суицидальной мотивации большим весом обладал фактор безнадежности, а фактор «психической боли» значимо лучше предсказывал появление суицидального поведения и подготовки к самоубийству [38].

Длительное время после публикации теории Э. Шнейдмана и исследований в когнитивном подходе разработки моделей аналогичного уровня в рамках новых подходов не появлялось. Однако ситуация изменилась с появлением интерперсональной теории Томаса Джойнера (T. Joiner), которая не только сместила фокус внимания в понимании суицидального поведения с внутриличностных переживаний на межличностную ситуацию и ее индивидуальное осмысление, но и вдохновила множество исследователей на эмпирическую проверку и верификацию этой концепции.

Интерперсональная теория Джойнера обращает внимание на специфическое переживание человеком отделенности от других людей [24; 39]. В интерперсональной теории суицида суицидальное поведение формируется в условиях сочетания желания и готовности умереть. Желание умереть определяется базовыми понятиями интерперсональной теории — воспринимаемой обременительностью для окружающих (субъект воспринимает себя как бремя для окружающих, особенно близких) и утраченным чувством принадлежности к группе. Готовность умереть формируется при повторяющейся экспозиции к рискованному поведению, влияющей на привыкание к чувству риска и переживанию боли (рис. 1) [25].

Рис. 1. Интерперсональная теория Томаса Джойнера

Интерперсональная теория Джойнера подвергалась многочисленным эмпирическим проверкам, в том числе с участием групп подростков [37]. Исследования применимости интерперсональной теории к подросткам показали возможность использования конструктов теории, однако большую согласованность продемонстрировали на выборках с уже имеющимися проблемами. На выборке подростков с повышенным уровнем суицидального риска вследствие межличностных проблем [34] было показано, что утраченное чувство принадлежности (в том числе в семье) в сочетании с высоким уровнем воспринимаемой обременительности ассоциируется с более высокой частотой и тяжестью мыслей о суициде. Исследование, проведенное на выборке подростков групп риска, показало, что утраченное чувство принадлежности и приобретенная способность к суициду не являются монокомпонентными конструктами и не позволяют предсказывать появление суицидальных идей. Специфические факторы риска и построение траекторий возрастания риска обладают лучшими характеристиками прогнозирования риска суицида [28].

Исследование, проведенное на клинической выборке госпитализированных подростков c выраженными тревожными и депрессивными расстройствами и суицидальным поведением, показало, что воспринимаемая собственная обременительность может влиять на актуальную су­ицидальность, а утраченное чувство принадлежности может усиливать симптомы депрессии. Вместе с тем согласованности компонентов в рассматриваемой модели не выявлено, и модель интерперсональной теории может быть признана действенной лишь отчасти [30].

В ряде современных теоретических подходов к исследованию суицидального поведения подчеркивается необходимость дифференциации факторов, обусловливающих возникновение суицидальных мыслей, и факторов, связанных с суицидальными действиями. Помимо интерперсональной теории Джойнера, к этой группе подходов относится интегративная мотивационно-волевая модель Рори О’Коннора (R. O’Connor) и трехшаговая модель Дэвида Клонски (E.D. Klonsky). Они сосредоточены на анализе факторов, которые являются ключевыми в переходе от мыслей о суициде к потенциально летальной суицидальной попытке, а также обстоятельств, когда и как осуществляется этот переход [22; 27].

Один из ведущих специалистов в современной суицидологии Р. О’Коннор разработал интегративную мотивационно-волевую модель суицидального поведения. Это трехчастная модель, предполагающая, что суицидальное поведение является следствием сложного взаимодействия факторов, предиктором которого является намерение участвовать в суицидальном поведении. Намерение, в свою очередь, определяется ощущением «ловушки», при котором суицид рассматривается как основной способ решения проблем в сложных жизненных обстоятельствах. Ощущение «ловушки», в свою очередь, вызвано переживанием поражений или унижений, которые часто связаны с хроническими или острыми стрессорами. Переходы от стадии поражения и унижения до ощущения «ловушки», от «ловушки» до суицидальных мыслей и намерений и от намерения к суицидальному поведению определяются модераторами (факторами, которые облегчают или препятствуют продвижению между этапами). На фазе предварительной мотивации фоновые факторы (например, лишения, уязвимости) и жизненные события (например, кризис отношений) обеспечивают более широкий биосоциаль­ный контекст для самоубийства. Три части модели можно резюмировать следующим образом: предварительная мотивационная фаза (фоновые факторы, контекст), мотивационная фаза (развитие суицидальных мыслей) и волевая фаза (попытка самоубийства) (рис. 2). Следует отметить, что данная модель нацелена на решение одного из ключевых вопросов — это выделение факторов, определяющих именно суицидальное поведение, а не мысли [32].

Рис. 2. Интегративная мотивационно-волевая модель Рори О’Коннора

Интегративная мотивационно-волевая модель послужила основой для ряда исследований, в том числе с участием подростков с самопо- вреждающим поведением. В ходе исследования было обнаружено, что мотивационные и предмотивационные переменные личности не различались у подростков, которые серьезно думали о самоповреждении, но никогда не действовали, и тех, кто фактически реализовал самопо- вреждения; тогда как волевые переменные (такие, как импульсивность и имитация) были выражены именно в группе подростков с самоповреж- дением [33].

Еще одной современной моделью суицидального поведения является трехшаговая теория суицида Дэвида Клонски (E.D. Klonsky). На первом этапе происходит формирование суицидальных мыслей, которое начинается с переживания боли, преимущественно (но не обязательно) психической или эмоциональной. Одним из важных моментов является то, что природа боли не имеет принципиального значения. Переживание боли — не единственное, что приводит человека к мыслям о суициде, принципиальное значение имеет наличие или отсутствие надежды на улучшение ситуации. Именно комбинация боли и безнадежности приводит к размышлениям о суициде. На втором этапе принципиальным является наличие у субъекта связей с внешним миром, присутствие которых позволяет сохранить средний уровень выраженности размышлений о суициде, а отсутствие связей повышает интенсивность мыслей (рис. 3) [26].

Рис. 3. Трехшаговая теория суицида Дэвида Клонски

Отсутствие связей в теории Клонски — параметр, сходный с воспринимаемой обременительностью для окружающих и утраченным чувством принадлежности к группе в теории Джойнера. Однако в отличие от последней она не определяет появление суицидальных мыслей, а способствует их усилению. На третьем этапе ключевым в переходе к суицидальной попытке является возможность совершить суицид (как и в теории Джойнера) [26].

Не будучи отмеченной в качестве одной из базовых, модель траекторий, разработанная Бридж (J.A. Bridge), Голдштейн (T.R. Goldstein ) и Брент (D.A. Brent), учитывает динамический и возрастной факторы, а также факторы допубертатного и пубертатного этапов развития. В качестве важных допубертатных факторов учитываются особенности родителей, в том числе, психические расстройства в двух основных вариантах. При депрессивном расстройстве родителя у ребенка впоследствии развивается нейротизм, тревожность и безнадежность; при импульсивности и агрессии родителей (с возможными суицидальными попытками) у ребенка формируется импульсивность. В пубертатной фазе в первом варианте у подростка происходит формирование депрессии с включением суицидальных убеждений, во втором — импульсивности и агрессивности как личностных черт. На следующем этапе данные варианты траекторий сближаются, а дальнейшее развитие в сторону суицидального поведения определяется сочетанием стрессовых и защитных факторов, а также наличием таких дополнительных факторов, как алкогольная интоксикация, опосредованное воздействие через средства массовой информации или суицидальная попытка у сверстника. Наступлению завершенной суицидальной попытки способствует доступность средств совершения суицида [20; 21].

Заключение

Таким образом, спецификой современных моделей суицидального поведения является оценка суицида как результата взаимодействия различных групп факторов, в основном в рамках биопсихосоциально- го подхода. Специалисты учитывают динамический фактор и пытаются выстроить траекторию суицидального поведения.